3.1 Sammendrag
Det vises til at St.meld. nr. 36 (1989-1990) « Røynsler med lova med helsetenesta i kommunene » anbefalte at det skulle prøves ut et listepasientsystem i Norge slik at hver allmennlege har ansvar for å gi tjenester til en gitt del av befolkningen.
Etter lovvedtak i Stortinget i juli 1991 startet i mai 1993 et 3-årig forsøk i Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes. Hovedtrekkene i prøveordningen var at alle innbyggerne i de fire kommunene skulle få velge en fastlege. Legenes avlønning skulle bestå av et fast kronebeløp for hver person legen hadde på sin liste (ca 50 %), refusjoner fra folketrygden og egenbetaling fra pasientene.
Prøveordningen er evaluert av flere forskningsinstitutter. De viktigste erfaringene blir i meldingen oppsummert slik:
| - |
Det viste seg fullt mulig å tilpasse et listepasientsystem også i Norge. De aller fleste fikk fast lege og brukte denne. Legene skaffet vikar ved fravær. |
| - |
De fleste brukerne var godt fornøyd med ordningen, følte seg trygge på at de fikk hjelp ved behov. Dette gjaldt også menneskene med stort behov for legetjenester, men for disse var det av avgjørende betydning at de fant den « rette » legen. Restriksjonene som var lagt på mulighetene for å bytte lege, ble opplevd som for store. |
| - |
Et flertall av legene var fornøyde med ordningen og ønsket at den skulle bli permanent. Ordningen bedret mulighetene for å planlegge praksisen og gi pasientene på egen liste et godt tilbud. Men ikke alle legene var like fornøyd. Noen - særlig kvinnelige leger - opplevde at arbeidsbyrden og ansvaret økte, og noen leger syntes det var vanskelig å skulle stille vikar ved fravær. |
| - |
Noen av legenes samarbeidspartnere i kommunene mente samarbeidet om den enkelte pasient hadde bedret seg. Andre mente at det grupperettede samarbeidet led når legene gikk over fra å være fastlønte til selvstendig næringsdrivende. Spesialisthelsetjenesten opplevde at samarbeidet over forvaltingsgrensene ble bedre. |
| - |
Forsøkskommunene var stort sett fornøyd med ordningen. Det ga dem bedre muligheter for planlegging, styring og oppfølging av legetjenesten. |
| - |
Det var liten mulighet for «doctorshopping». Legevaktforbruket gikk noe ned. |
| - |
De fleste legene ble avlønnet ut fra ett avlønningssystem, og de fleste fikk bedre inntekt. Ordningen ble dermed totalt sett dyrere for det offentlige. |
| - |
Bl.a. fordi refusjonskomponenten i legenes avlønning var redusert, fikk staten reduserte utgifter, mens kommunene fikk økte. Kommunenes økte utgifter ble imidlertid i forsøket kompensert med statlige overføringer. |
Det uttales at det er vanskelig å tilbakeføre resultatene til enten listepasientsystemet i seg selv eller til avlønningsformen. Et viktig spørsmål man ikke fikk svar på gjennom forsøket, var hvordan en fastlegeordning ville fungere i utkantkommuner med lavt folketall. I disse kommunene er det nødvendig med spesielt høy legenormering pga store avstander og behov for å dekke vakter. Det påpekes at en avlønningsmodell som i forsøket ville føre til at legenes inntektsgrunnlag ble dårligere enn i dag med økte problemer med rekruttering og stabilitet i legestillingene.
Departementet konkluderer med at fastlegeordningen slik den ble utprøvet i forsøket, kan bidra til å løse mange problemer, men en ordning nøyaktig lik den som ble prøvet ut, er ikke aktuell å innføre på landsbasis. Det vil være behov for justeringer og tilleggsordninger slik som skissert i kap. 4.
3.2 Komiteens merknader
Komiteen har merket seg at bare Tromsø av forsøksbyene hadde turnuskandidater, og bare vanligvis én pr. halvår. Dette betyr i realiteten at turnusleger ikke er blitt forsøkt innordnet i fastlegeordningen, og kan sies å være utprøvd. Turnuslegers utplassering i primærhelsetjenesten er svært viktig som forberedelse for fremtidig legegjerning, og ikke minst som rekrutteringsfaktor til primærhelsetjenesten. Det er derfor viktig å tilrettelegge turnustjenesten slik at det blir en positiv opplevelse for legekandidaten. Det må sees nærmere på hvordan turnusleger skal innpasses i systemet. Komiteen understreker at det må legges til rette for å opprette så mange turnusplasser at både de legestudenter som studerer innenlands, og de som studerer utenlands, kan være sikret turnustjeneste.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det er foretatt en bred evaluering av fastlegeforsøket basert på egenevaluering og ved at fem forskjellige forskningsmiljøer ble engasjert til å foreta den løpende evaluering av forsøket langs følgende tre dimensjoner: Kvalitative, kvantitative og ressursmessige konsekvenser.
Flertallet vil på denne bakgrunn mene at sluttrapportene så langt det er mulig, tilkjennegir objektive og uavhengige konklusjoner. Flertallet vil samtidig understreke at de deltakende forsøkskommuner ikke fullt ut representerer et tverrsnitt av norske kommuner, spesielt fordi ingen utpregete utkantkommuner deltok i forsøket.
Flertallet vil vise til at erfaringene fra forsøket er verdifulle for vurderingen av ein landsomfattende fastlegeordning.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil trekke fram følgende relevante konklusjoner fra forsøket:
| - |
Fastlegeordningen ser ut til å skape større trygghet for at man får legehjelp når man trenger det. |
| - |
Samarbeidet mellom første- og annenlinjetilbudet om psykiatriske pasienter og rusmisbrukere synes å ha blitt styrket som følge av ordningen, bl.a. er allmennlegeansvaret klart ved sammensetning av ansvarsgrupper rundt den enkelte pasient. |
| - |
Akuttilbudet til psykiatriske pasienter er også bedre ivaretatt fordi det nå er kjent hvilken allmennlege som har ansvar i akutte kriser. |
| - |
Prosjektlederne rapporterer at mennesker med kroniske lidelser og eldre med sviktende funksjoner ble bedre fulgt opp i forsøket enn tidligere. |
| - |
Det er lettere å få time hos legen på kort varsel. |
| - |
Det har skjedd en viss bedring i telefontilgjengeligheten der hvor denne ikke har vært god. |
| - |
Legevaktforbruket i Trondheim sank med 15 % og hjemmebesøkstjenesten sank med 30 %. |
| - |
Erfaringen viser at det er vanskelig å tilpasse listene når de først er etablert. |
| - |
Stabiliteten i legetjenesten har vært stor under forsøket, også der den tidligere ikke var det. |
| - |
Våren 1996 ble synspunkter på fastlegeordningen hos de legene som deltok i forsøket, kartlagt. Av samtlige spurte svarte 60 % at de alt i alt er «fornøyd» med fastlegeordningen. 7 % var «misfornøyd». 33 % krysset av for alternativet «både/og». |
| - |
Særlig i Trondheim var det mange kvinnelige leger som ga uttrykk for at deres arbeidssituasjon var blitt forverret. De knyttet det i særlig grad til at listene deres var for lange. |
| - |
Erfaringene fra Tromsø viser at det er enkelt å innpasse turnuskandidater i fastlegeordningen. |
| - |
Fastlegeforsøket var ikke spesielt innrettet mot reformer i det samfunnsmedisinske arbeidet. |
| - |
Allmennlegen er blitt synlig og kontaktbar. Fastlegens rolle som portåpner og koordinator i helsekjeden er blitt tydeligere. |
| - |
Samarbeidet med legen i forbindelse med styrking av omsorgen for psykiatriske pasienter i kommunen er blitt meget bra på grunn av mulighetene for ansvarsplassering. |
| - |
Analyser tyder på at antallet inneliggende pasienter på sykehus har steget mindre i forsøkskommunene enn det som har vært tilfelle i sammenligningsområdene. |
Dette flertallet viser til at disse evalueringsutsagnene klart tyder på at en fastlegeordning oppleves som positiv både fra pasientenes og legenes side.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, har merket seg at det for gjennomsnittskommunen i utvalget ble beregnet en total kostnadsvekst i de offentlige utgiftene på 12 %. En antar at de økte kostnadene i allmennlegetjenesten oppveies av koordineringsgevinster i forhold til helsetjenestens øvrige nivåer og av bedre samarbeid mellom allmennlegetjeneste, omsorgstjeneste og andrelinjetjeneste.
Flertallet viser til forslag til løsning under andre kapitler for de områder som fastlegeforsøket ikke gikk inn på eller ga svar på. Det vises her til:
| - |
kvinnelige legers opplevelse av arbeidssituasjonen |
| - |
utkantkommuner med lavt folketall |
| - |
samfunnsmedisinske oppgaver |
Flertallet vil derfor mene at alle elementene i forsøksordningen ikke skal kopieres i den permanente fastlegeordningen.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet har merket seg at departementet mener at evalueringen av fastlegeforsøket i det alt vesentlige var positiv så vel for pasienter som leger. De fleste opplevde at behandlingen ble bedre, fordi de kunne holde seg til en lege som hadde det fulle ansvar for dem. Disse medlemmer vil imidlertid peke på at i de kommunene som deltok i forsøket, var legedekningen på forhånd rimelig god, slik at forsøket ikke sier noe om behovet for flere ansatte offentlige leger. Likevel viste forsøket at veksten i de kommunale utgifter ble anslått til 59 %. Når en kompenserer for reduksjonen i statlige refusjoner, ble totaleffekten 12 % vekst i de offentlige utgiftene til allmennlegetjenesten. Hernes' fastlegeordning vil totalt sett bli langt dyrere enn den frie legeordning vi har i dag. Disse medlemmer vil også understreke at behovet for nye avtalehjemler vil måtte styrkes kraftig i de sentrale strøk, der antall pasienter pr. lege i dag er høyest. Det er dessuten i de største bykommunene at antallet avtaleløse leger er størst, slik at det er mer enn tvilsomt om en vil oppnå at flere allmennleger blir tilgjengelig for utkantkommunene.
Forsøket har heller ikke vist hvordan ordningen ville fungere for pasienter som befinner seg i kommuner der det er stor legesøkning over kommunegrensene, da dette ikke var tilfelle i noen av forsøkskommunene. I fastlegeforsøket var det heller ikke med noen utkantkommuner med lavt folketall. Disse medlemmer mener dette er en stor mangel fordi flertallet av norske kommuner har lavere folketall enn den minste forsøkskommunen. Departementets forslag til fastlegesystem tar heller ikke dette alvorlig og fremmer ikke fyllestgjørende forslag til hvordan et fastlegesystem kan fungere i Distrikts-Norge.
Etter disse medlemmers oppfatning er det også en alvorlig innvending at avlønningssystemet i fastlegeforsøket ikke løser de problemene de kvinnelige legene møtte. Det viser seg at kvinnelige leger ofte behandler kronikere og kvinnelige pasienter, som ofte har sammensatte og vanskelig diagnostiserbare tilstander. Det høye basistilskuddet (pr. capita tilskudd på ca 50 %) gjør at leger med mange pasienter med sammensatte og kroniske tilstander, som ofte kommer til konsultasjon, ikke får betalt for innsatsen.
En 50/50-fordeling mellom basistilskudd og refusjon/stykkpris gjør at det lønner seg å ha en lang liste med unge, friske pasienter som sjelden oppsøker lege. Det er denne erfaring som har ført til at man i Danmark har redusert basistilskuddet til ca 30 %. Disse medlemmer mener derfor det ikke går an å bruke den danske ordning som sannhetsvitne for at fastlegeordningen fungerer bra, når den norske fastlegeordningen skiller seg fra den danske på et så vesentlig punkt.
