Innhold

       Til Stortinget.

1. Meldingens formål og verdigrunnlag

1.1. Sammendrag

       Det framholdes i meldingen at Regjeringens mål er å sikre hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted, god tilgang på helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor.

       Meldingen tar utgangspunkt i de ulike styringsvirkemidlene i helsesektoren - med hovedvekt på prioritering og mål- og resultatstyring, organisering av tjenestetilbudet, finansieringsordninger og rettigheter - for å vurdere hvordan disse kan forbedres. Siktemålet er å videreutvikle dagens helsetjeneste på grunnlag av de erfaringer man har høstet med drift, omstillinger og ulike forsøk. Erfaringer fra andre land blir også vurdert.

       Det påpekes at utviklingen i medisinen skjer raskt, og stiller krav til samarbeid, styring og dynamikk i helsetjenesten. Regjeringen vil satse på følgende virkemidler i styringen og utviklingen av framtidens helsetjeneste:

       Under Stortingets behandling av St.meld. nr. 23 (1992-1993) Om statens forhold til kommunesektoren, ble det ikke lagt opp til endringer i forvaltningsstrukturen. Det framholdes at samarbeid, funksjonsdeling og nettverksløsninger mellom sykehus innenfor og på tvers av fylkesgrenser, og mellom sykehus og kommunehelsetjeneste - er viktige virkemidler for å sikre kvaliteten og møte utfordringene i helsetjenesten. Regjeringen legger derfor til grunn hovedtrekkene i dagens oppgavefordeling i helsesektoren mellom stat, fylkeskommuner og kommuner.

       Det understrekes i meldingen at helsetjenesten angår alle, og at dens oppgave er å sikre trygghet for at alle får hjelp til å diagnostisere og - så langt det er mulig - behandle sykdommer som måtte ramme. Videre skal helsetjenesten sikre rehabilitering - samt pleie og omsorg.

       Fellesskapets ansvar for de samlede helsetilbudene har gitt en helsetjeneste som omfatter hele befolkningen. Etter Regjeringens syn sikrer dette rettferdighet, idet ingen står uten tilbud fordi de ikke kan betale for seg, og god kvalitet, fordi det først og fremst er behovene som styrer ressursene. Det framholdes at det også sikrer effektivitet fordi det gir bedre kontroll med kostnadene enn det markedsbaserte løsninger gir, og det styrker arbeidslinja fordi en unngår en utvikling der grupper settes utenfor. For å ta vare på disse verdiene, vil Regjeringen holde fast ved at utviklingen av helsetjenesten fortsatt skal være underlagt offentlig styring.

       Helsevesenet er gradvis bygget ut fra den allmennpraktiserende lege og til de høyt spesialiserte sykehustjenester. I tillegg har organisasjoner og frivillige krefter ofte gått foran og skapt tilbud på nye områder. Gradvis har fellesskapet overtatt ansvaret, fordi helsetilbudene er så viktige for alle.

       Det vises til at en i enkelte land med blandede finansieringsordninger og friere markedsløsninger i helsetjenesten, har fått en sterk kostnadsvekst på grunn av omfattende byråkrati og utgifter knyttet til kompliserte betalingsordninger. Dette har tvunget fram drastiske reformer og nedskjæringer. Land med et mer sentralstyrt og offentlig helsevesen som omfatter alle, kan ha mer synlige kapasitetsproblemer enn andre land hvor dette skjules i forskjeller i folks betalingsevne. Etter Regjeringens syn vil et markedsbasert helsevesen ikke kunne sikre alle den samme rett til et likeverdig tilbud.

       Et begrenset tilbud av kommersielle, private helsetjenester, skal fortsatt bare være et supplement til det offentlige helsetilbudet, og vil først og fremst være aktuelt på områder som har lav prioritet. Myndighetene skal fortsatt beholde kontrollen med utviklingen og etableringen av slike tilbud for at de ikke skal svekke grunnlaget for den likhetsideologien som har stått og fortsatt skal stå sentralt på dette viktige velferdsområdet. Hensynet til personelltilgang og sykehusberedskapen i utkantområder samt tilgang på visse spesialistgrupper må også stå sentralt i denne vurderingen.

       Det gis innledningsvis i meldingen en oversikt over viktige reformtiltak i helsevesenet. Det pekes bl.a. på at før sykehusloven som trådte i kraft i 1970, skjedde utbyggingen av landets sykehus og andre større helseinstitusjoner uten at man hadde bestemmelser om hvem som hadde plikt til å bygge og drive slike institusjoner. Med sykehusloven og behandlingen av St.meld. nr. 9 (1974-1975) Om sykehusutbygging i et regionalisert helsevesen, ble det lagt et fundament og en prinsippplan for helsetjenesten i Norge. Denne stortingsmeldingen la grunnlaget for den nåværende sykehusstruktur og nivåinndeling.

       Overgangen fra kurpengesystemet til rammefinansiering av sykehustjenester i 1980, understreket ytterligere det desentraliserte ansvar for tjenestetilbudene.

       Etter iverksettingen av lov om kommunehelsetjenesten i 1984, har det vært en bevisst satsing på primærhelsetjenesten. Det framholdes at dette har gitt en solid førstelinjetjeneste som sikrer god tilgjengelighet og prioritering før henvisning til spesialisert behandling, og at Norge i internasjonalt perspektiv har en meget godt utbygget primærhelsetjeneste.

       Ved behandlingen av St.meld. nr. 41 (1987-1988) Nasjonal helseplan, drøftet Stortinget prioritering, finansiering og organisering av helsetjenesten i sin fulle bredde. Lønning-utvalgets prioriteringskriterier fikk tilslutning og ble lagt til grunn for utforming av ventetidsforskriften slik den gjelder i dag.

       Stortinget ga også ved behandling av samme stortingsmelding sin tilslutning til iverksetting av stykkprisforsøket . Hensikten var å prøve ut og finne fram til en finansieringsordning for somatiske sykehus som stimulerte sykehusene til økt produktivitet.

       Sykehusenes eierforhold og det fylkeskommunale driftsansvar for institusjonshelsetjenesten ble også drøftet i forbindelse med Stortingets behandling av St.meld. nr. 41. Statlig sykehusdrift ble foreslått av et mindretall i Eilertsen-utvalget ( NOU 1987:25 Sykehustjenester i Norge), og avvist av Stortinget.

       Erfaringer med kommunehelsereformen er omtalt i St.meld. nr. 36 (1989-1990) og er fulgt opp i Ot.prp. nr. 60 (1993-1994) og Innst.O.nr.65 (1993-1994). I tråd med omtalen av primærlegetjenesten i den meldingen, er det vedtatt å iverksette forsøk med fastlegesystem i fire kommuner. Systemet skal sikre kontinuiteten i tilbudet, bedre tilgjengeligheten og gi jevnere legedekning i kommunene. Forsøket avsluttes i 1995, og utgjør et viktig erfaringsgrunnlag for den framtidige organisering av primærlegetjenesten.

       Utfordringer innen bioteknologi og retningslinjer på dette området er behandlet i St.meld. nr. 25 (1992-1993) Om mennesker og bioteknologi, jf. Innst.S.nr.214 (1992-1993). Det vises også til Ot.prp. nr. 37 (1993-1994) Om lov om medisinsk bruk av bioteknologi. Regjeringen vil høsten 1995 legge fram en melding om erfaringene med abortloven med særlig vekt på de utfordringer som moderne fosterdiagnostikk og biomedisin stiller oss overfor.

1.2. Komiteens generelle merknader

       Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, lederen, Bjørnstad, Bæivi, Hornslien, Kristoffersen, og Øye, medlemmene fra Senterpartiet, Gløtvold, Kvalbukt og Viken, medlemmene fra Høyre, Gabrielsen og Høegh, medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, Nyhuus, medlemmet fra Kristelig Folkeparti, Svarstad Haugland, og medlemmet fra Fremskrittspartiet, Alvheim, vil legge vekt på at god tilgjengelighet og høy kvalitet i helsetilbudet er av helt avgjørende betydning for velferdssamfunnets fremtid. Et helsevesen med høy kvalitet har som mål å forebygge og tilby behandling for sykdom. Et godt offentlig helsevesen må organiseres slik at det kan tilby rask og god behandling for alle uansett økonomi, bosted, kjønn og alder. For å sikre et slikt likeverdig tilbud og rask behandling må det prioriteres klart mellom oppgaver.

       Komiteen vil understreke nødvendigheten av å sette brukernes behov i sentrum når retningslinjer og rammer for framtidas helsepolitikk skal fastlegges. En slik vektlegging er avgjørende for befolkningens tillit til helsevesenet når organisering og finansiering av de neste års helsetjenester nå blir vurdert. Meldingens fokus på pasientrettigheter, signaler om økte bevilgninger til helsesektoren og et ønske fra Regjeringen om en sterkere statlig styring, er alle viktige bidrag for å kunne sikre en slik tillit i framtida.

       Komiteen viser til at vårt helsevesen står overfor store utfordringer. Ved siden av økte ressurser, så må disse utfordringene møtes med stadig bedre behandlingsmetoder, bl.a. ved å ta i bruk de medisinsk-tekniske nyvinninger som i mange tilfeller sparer pasientene for smertefull og langvarig behandling. Komiteen støtter derfor økt forskningsinnsats. All medisinsk forskning må være basert på et klart etisk fundament der menneskeverdet settes i fokus.

       Helsemeldinga gir klart uttrykk for ei oppprioritering av pasienter med sammensatte og diffuse lidelser. Dette er lidelser som i særlig grad rammer kvinner.

       Kunnskapen om disse sykdommer og behandlingen av disse er ofte mangelfulle. Komiteen mener derfor at forskningsinnsatsen på disse områder må styrkes vesentlig.

       Komiteen mener at selv om en øker ressursinnsatsen for behandling av pasienter, så må en forvente at en også i framtida må fordele ressursene etter et prioriteringssystem som oppfattes som rimelig og rettferdig. Det er et nasjonalt ansvar å klargjøre prioriteringsprinsippene og fastsette og fordele ressursene.

       Vårt prioriteringssystem bygger på verdier som likeverd og rettferdig fordeling av tilbudene mest mulig solidarisk. Selv om vi i vårt land er kommet lengre enn andre land i utviklingen av ventelistesystemer, så viser ulik praksis fra fylke til fylke at vi fortsatt må arbeide for å gjøre prioriteringskriteriene mer entydige.

       Komiteen sier seg ellers tilfreds med at prioriteringsområdene utvides, og at det planlegges økte tilbud til kreftpasienter, psykiatriske pasienter, kronikere, pasienter med sammensatte lidelser i muskel og skjelett, ortopedi og øre-nese-hals-pasienter. Dette vil bl.a. gjøre at spesielle kvinnelidelser i større grad enn i dag vil bli prioritert.

       Komiteen er opptatt av å befeste og styrke primærhelsetjenestetilbudet. Komiteen har merket seg at fastlegeforsøket så langt har gitt interessante erfaringer, og ser fram til en systematisk evaluering av forsøket.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Fremskrittspartiet, vil fastslå at den overordnede helsepolitiske målsetting må være at alle skal være sikret livsnødvendige helsetjenester uavhengig av sosial status, geografi og økonomi.

       Flertallet mener at de grunnleggende helsetjenester må bygge på universelle ordninger som sikrer at ingen blir tapere i forhold til helsevesenet. Det er viktig å ha særskilt oppmerksomhet rettet mot svake grupper og individer som ikke selv er i stand til å ivareta sine interesser. All helsetjeneste må ta hensyn til enkeltmenneskets krav på respekt og integritet.

       Flertallet vil understreke viktigheten av å ha pleieordninger som sikrer god omsorg og trygghet i livets siste fase.

       Det er påvist klar sammenheng mellom levekår og helse. Flertallet vil peke på at en viktig del av det forebyggende helsearbeidet er å bedre oppvekstmiljø og levekår. Gode levekår er avhengig av godt fysisk miljø og sosialt nettverk. Det sosiale nettverket er viktig for å skape trygghet og tilhørighet for folk.

       Flertallet vil peke på sammenhengen mellom livsstil, forbrukermønster, kosthold og helse. Økt satsing på opplysning og forebyggende arbeid vil redusere kostnadene på andre områder. Livsstilsykdommer dominerer etterhvert sykdomsbildet. Hvert enkelt menneske har selv ansvaret for sin egen helse. Å bevisstgjøre folk om dette er etter flertallets oppfatning en av de viktigste utfordringene vi står overfor. Flertallet vil i denne sammenheng særlig understreke betydningen av å få redusert alkoholforbruket og tobakksrøykingen.

       Helseopplysninger og økte kunnskaper bør føre til endret adferd og dermed gi bedre helse. Ren mat, ren luft og rent vann er selvsagte krav. Ernæringspolitikken er en viktig side ved det forebyggende arbeidet.

       Flertallet mener det er behov for sterkere nasjonal styring og fordeling av funksjoner til de ulike sykehus. En slik styring vil sikre bedre utnyttelse av de samlede ressursene.

       Flertallet mener psykisk helsevern og kroniske sykdommer må prioriteres høyere i fremtiden. Det er behov for økte ressurser og økt kompetanse innen psykiatrien, og flertallet mener det må satses på styrking av det forebyggende arbeid og rehabilitering blant barn og unge. Det er behov for et utstrakt samarbeid mellom psykiatri, barnevern og rusomsorg. Flertallet er imot å tvangsflytte eldre psykiatriske pasienter. De må få bo der de føler tilhørighet og trygghet, enten det er i privat pleie eller på psykiatriske sykehjem. Det er ikke forsvarlig med en ytterligere nedbygging av institusjonsplasser for denne gruppen.

       Flertallet vil fremheve de pårørendes innsats overfor pleietrengende familiemedlemmer, og vil understreke kommunenes plikt til å følge opp bestemmelsene i sosialtjenesteloven om omsorgslønn til personer som har særlig tyngende omsorgsarbeid. Staten må på sin side følge opp med tilstrekkelige økonomiske midler slik at kommunene kan praktisere ordningen.

       Flertallet mener det er behov for en sterk helse- og sosialtjeneste på kommunenivå. Et bedre og mer differensiert tilbud med vekt på pleie, omsorg og rehabilitering vil være en forutsetning for et tilfredsstillende tilbud til den enkelte, og det vil gi mulighet til bedre utnyttelse av eksisterende sykehuskapasitet.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil understreke betydningen av at de mål og virkemidler en velger for vår framtidige helsetjeneste, gir hele befolkningen lik og rettferdig tilgjengelighet til kvalitetsmessig gode og likeverdige tjenester uavhengig av bosettingsstruktur og personlig økonomi. Samtidig må pasientene sikres bedre innsyn og mer innflytelse over egen situasjon. Dersom det offentlige helsevesen ikke makter å løse de utfordringer som ligger i økende etterspørsel etter helsetjenester, vil framvoksten av private og markedsbaserte løsninger lettere få legalitet.

       Dette flertallet mener derfor at det er grunnleggende med faglig samarbeid og oppgavefordeling, finansieringsordninger som fremmer effektivitet og god ressursutnyttelse, ufravikelige krav til kvalitet, sterkere statlig styring og kontroll med at tjenesteyterne gjennomfører vår nasjonale helsepolitikk.

       Dette flertallet ser at en analyse av framtidas utfordringer viser at behov og etterspørsel etter helsetjenester vil øke fordi sykdomsbilde og befolkningssammensetning vil endres, ikke minst pga. økende antall eldre mennesker. Dessuten vil nye medisinske og tekniske metoder gi økte muligheter for tidlig og forbedret diagnose, behandling og helbredelse.

       Dette flertallet er derfor enig med helsemeldingas strategi som innebærer:

       Dette flertallet mener at virkemidlene må knytte seg til prioriteringer basert på klare faglige og etiske retningslinjer, målstyring, organisering av sykehusstruktur og tjenester, finansieringsordninger basert på riktige og kvalitative tilbud og pasientenes rettssikkerhet og rettsstilling. I en helhetlig helsepolitikk med politisk styring basert på likeverdighet, rettferdighet og kostnadskontroll må en se sammenhengen mellom alle disse virkemidlene.

       Offentlig styring er nødvendig for å få til effektiv og rettferdig utnyttelse av våre samlede ressurser til helsetjenester. Land som har satset på markedsbaserte og konkurransepregede løsninger, har liten kostnadskontroll og høy grad av ulikhet i tjenestene overfor befolkningsgrupper og distrikter.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil understreke at meldingen gir et for dårlig beslutningsgrunnlag for alternative valg både når det gjelder organisering og finansiering. Det burde vært utredet alternative modeller for eierskap og vært utredet ulike finansieringsmodeller.

       Disse medlemmer mener at mål og ambisjoner må settes klarere enn det meldingen legger opp til. Selv om en rekke viktige problemer påpekes og drøftes, vil sannsynligvis ikke de antydede løsninger være gode nok. Dersom ambisjonene defineres mer presis, kan en også drøfte om staten har virkemidler som kan benyttes for å gjennomføre dem. I motsetning til St.meld. nr. 41 (1987-1988) - Nasjonal helseplan - konsentrerer meldingen seg først og fremst om de somatiske sykehusene. Disse medlemmer vil påpeke at sentrale ledd i helsevesenet som eldreomsorgen, primærhelsetjenesten, psykiatrien og personalsituasjonen i svært liten grad er drøftet som en del av en helhetlig helse- og omsorgspolitikk. Dette kunne vært gjort grundigere selv om det skal komme egne meldinger om noen av deltjenestene.

       Disse medlemmer vil understreke at helsevesenet med dagens finansierings- og organisasjonsformer ikke hittil har maktet å gi hele befolkningen et tilfredsstillende helsetilbud innen rimelig tid. Problemene i helsevesenet har bl.a. sammenheng både med finansieringsordningene, organiseringen av tjenestene, for små bevilgninger, totaløkonomien i fylkeskommunen/kommunen og/eller bruken av pengene. Det vil være nødvendig å se kritisk på dagens måter å løse problemene på, for å få et mer likeverdig helsetilbud i hele landet. Hvilke ordninger og løsninger som gir pasientene det beste tilbudet, må ligge til grunn for vurderingene.

       Disse medlemmer vil understreke at det er pasientenes behov for helsetjenester som må være det viktigste styringsredskapet i utviklingen av helsevesenet. Mange pasienter opplever store problemer i dagens helsevesen, for lang ventetid, problemer med å få behandling utenfor eget fylke eller region når det er nødvendig, for dårlig service og vekslende kvalitet på tjenestene.

       Disse medlemmer har merket seg at det i meldingen blir opplyst at antall behandlede pasienter ved norske sykehus, korrigert for befolkningens størrelse og alders- og kjønnssammensetning, er redusert med ca 2 % siden 1988. Selv om det i samme periode har vært en økning i den polikliniske behandlingen, viser disse tallene at behandlingskapasiteten i sykehus ikke er tilstrekkelig til å møte behovet. Dette må også sees i sammenheng med at utgiftene til sykepenger, medisinsk attføring og uføretrygd i samme periode har steget.

       Endringer i befolkningsstrukturen og sykdomspanoramaet og utvikling av nye behandlingstilbud øker presset på behandlingskapasiteten. For å øke denne, er det etter disse medlemmers oppfatning nødvendig med finansieringsordninger som stimulerer til økt aktivitet og rasjonell drift.

       Disse medlemmer mener det er av stor betydning at det med jevne mellomrom legges frem en samlet statusrapport og plan over fremtidig dimensjonering og styring av helsevesenet. En Nasjonal helseplan ble sist lagt frem i 1988, og Stortinget pekte den gang på at ved å sette opp klare helsepolitiske mål vil det være mulig å få forbedret, koordinert og rasjonalisert norsk helsevesen.

       Etter disse medlemmers syn er Regjeringens helsemelding i for stor grad et forsvar for det bestående. Det legges imidlertid opp til noe mer statlig styring, mer regionalt samarbeid, nettverksordninger skal bygges ut og telemedisin brukes mer. Både pasienter og personell skal bli mer mobile. Disse medlemmer mener dette kan føre til bedret behandlingstilbud.

       Disse medlemmer vil framholde at private helsetilbud utgjør et viktig supplement til de offentlige tilbud, og at den private og offentlige innsatsen i helsevesenet utfyller hverandre. Ved siden av å øke det totale helsetilbudet, og øke valgfriheten for pasientene, gir privat virksomhet det offentlige nyttig konkurranse og er med på å utvikle større brukerinnflytelse i helsevesenet.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil understreke at et helsevesen som ikke makter å tilfredsstille folks behov for en rask og god behandling når helsen svikter, over tid står i fare for å miste legitimitet og oppslutning. Dette er den viktigste årsaken til et voksende privat helsetilbud og vil, om ikke tilstrekkelig med midler stilles til disposisjon for det offentlige helsevesen i årene som kommer, kunne øke i omfang og dermed undergrave den likhetsideologien norsk helsevesen har vært tuftet på.

       Disse medlemmer vil understreke Regjeringens ansvar for å motvirke en slik utvikling.

       Disse medlemmer mener det er viktig å slå fast at de siste års problemer i helsevesenet først og fremst skyldes mangel på økonomiske ressurser - ikke mangel på nye organisatoriske løsninger. Det er mer en pengekrise enn en modellkrise som har forårsaket at pasienter ikke får behandling når de trenger det. I en tid med stadig flere eldre, et endret sykdomsbilde i befolkningen og tilbud om ny og bedre behandling for ulike lidelser, har etterspørselen etter helsetjenester økt. En slik endring av behov kan ikke løses bare ved ulike organisatoriske grep - økte bevilgninger er også nødvendig om en god pleie og behandling skal kunne gis.

       Selv om helsevesenet i dag viser mange mangler, tror disse medlemmer at den beste måten å realisere målet om et likeverdig og godt helsetilbud til alle på, uavhengig av bosted, kjønn og økonomi, er et helsevesen fortsatt underlagt offentlig styring. Økt privatisering av helsetjenester vil etter disse medlemmers oppfatning kun bidra til en sterkere konkurranse om helsepersonell og helsekroner, samtidig som det vil skape et voksende skille mellom pasienter med god og dårlig økonomi og mellom pasienter i by- og distriktskommuner.

       Tall fra andre vestlige land som har valgt å satse på et større privat innslag for å løse oppgavene i helsevesenet, viser at det verken blir samfunnsmessig billigere, eller at helsetilbudet for befolkningen som helhet blir bedre. Mange av disse landene bruker faktisk mer av BNP til helseformål enn det Norge gjør i dag. Imidlertid er konsekvensene av en slik organisering et todelt helsevesen - et resultat fjernt fra de helsepolitiske mål det har vært brei enighet om i Norge.

       Disse medlemmer er derfor enig med Regjeringen i at hovedlinjene i helsepolitikken bør videreføres, noe som må innebærer at det fortsatt vil være viktig å begrense private, profittbaserte helseklinikker/senter, til fordel for et godt og velutviklet offentlig helsetilbud til alle.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet er av den oppfatning at det må legges til rette for private som ønsker å tilby faglig og etisk forsvarlige helsetjenester. I utforming av lovverk, finansieringsordninger og andre rammebetingelser som regulerer forholdet mellom offentlige og private tilbud, må hensynet til pasientens ønsker og behov gå foran ønsker om styring av tilbudet basert på ideologiske prinsipper. Det bør være en lovfestet rett til å etablere private sykehus når medisinske og faglige krav er oppfylt. Den enkelte må ha rett til å bruke penger på egen helse.

       Disse medlemmer har merket seg at meldingen legger stor vekt på at større grad av samarbeid mellom institusjonene, med utvikling av nettverk og styrket regional og statlig styring, vil bidra til økt effektivitet og kvalitet på behandlingen. Disse medlemmer vil peke på at et mer aktivitetsbasert finansieringssystem i større grad vil sikre at denne utviklingen finner sted. Disse medlemmer mener at vi trenger mer samarbeid og styring mellom nivåene og profesjonene i helsevesenet, men deler ikke Regjeringens syn på at et aktivitetsbasert finansieringssystem som åpner for konkurranse mellom sykehusene, er uforenlig med gode samarbeidsløsninger.

1.3. Generelle merknader fra Arbeiderpartiet

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet har merket seg at strategien for å få til et sykehustilbud som skal ivareta kravene til kvalitet, effektiv ressursutnyttelse og likeverdige tilbud til alle, tenkes oppnådd gjennom samarbeid, funksjonsfordeling, fortsatt fylkeskommunalt eierskap og driftsansvar og sterkere statlig styring.

       Disse medlemmer sier seg enig i dette. Disse medlemmer har også merket seg at regionsykehusene gjennom økning av regionsykehustilskuddene bedre blir satt i stand til å ivareta sine spesielle oppgaver innenfor forskning, utdanning, høykostmedisin m.m. Disse medlemmer har også merket seg at det arbeides med ny lov om psykisk helsevern.

       Disse medlemmer vil understreke betydningen av helhetlige og sektorovergripende behandlingskjeder, og vil bemerke at behandlings- og rehabiliteringskapasiteten må styrkes vesentlig. I denne sammenheng er det viktig å avklare ansvarsforhold mellom 1. og 2. linjetjeneste.

       Disse medlemmer går i likhet med helsemeldinga inn for at helsetjenesten fremdeles i hovedsak skal finansieres gjennom rammetilskudd. Resultater både fra forsøk i vårt land og erfaringer fra land som har stykkprisfinansiering, tilsier ikke at denne finansieringsformen gir bedre og riktigere ressursutnytting. Grunnleggende for valg av finansieringsform er at den bidrar til at de riktige tjenestene blir tilbudt, at de er av god kvalitet, at de ytes hensiktsmessig og likeverdig og at de er minst mulig ressurskrevende. Andre element i et rammebasert system er omstillings- og stimuleringstilskudd som ikke minst skal sette de mindre sykehusene i stand til å tilrettelegge sin virksomhet i et stadig mer krevende spesialisthelsemarked. Det legges også vekt på bonusordninger for innfrielse av ventetidsgarantiene.

       Disse medlemmer sier seg enig i at fylkeskommunene må få mulighet til å styre utgiftsveksten innenfor bruken av private laboratorier og røntgeninstitutter og støtter derfor den foreslåtte omlegging av finansieringsordningene for disse.

       Disse medlemmer støtter de tiltak som foreslås for å gi pasientene bedre rettigheter gjennom bedre innsyn og mer innflytelse. Det er nødvendig med bedre kjøreregler for å sikre kvalitet og likebehandling av alle pasientgrupper.

1.4. Generelle merknader fra Senterpartiet

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet vil understreke den viktige funksjonen lokalsykehusene har for å sikre befolkningen i hele landet en rimelig grad av trygghet for medisinsk hjelp i kritiske situasjoner. I denne sammenheng er lokalsykehusenes akuttmedisinske beredskap av uvurderlig betydning, og kan bare i svært begrensede tilfeller erstattes av en god ambulansetjeneste.

       Disse medlemmer mener derfor at lokalsykehusenes akuttberedskap må holdes på et høgt nivå. Disse medlemmer mener lokalsykehusenes virksomhet bør bygge på en kjerne som inneholder en medisinsk avdeling, en kirurgiske avdeling og fødestue. Ut over dette må spesialisttjenestene fordeles etter en regional plan.

       Endringer i alderssammensetning, økning av livsstilssykdommer og ny teknologi gjør at den fremtidige etterspørselen etter helsetjenester vil øke. Senterpartiet foreslår derfor økt folketrygdavgift for å sikre folketrygdens økonomi i fremtiden. Det vil være nødvendig med egenbetaling på helsetjenester, men ordningen må utformes slik at en skjermer de som bruker mest helse- og sosialtjenester.

       Disse medlemmer vil peke på at helsevesenets kanskje største utfordring er den økende mangel på kompetanse. Dette gjelder alle typer helsepersonell, deriblant leger, sykepleiere, fysioterapeuter og vernepleiere. Disse medlemmer viser til Dok.nr.8:55 (1994-1995), der Senterpartiet foreslår at det må utarbeides en handlingsplan for legeutdanningen og at departementet må ta over ansvaret for utdanning og godkjenning av legespesialister. Disse medlemmer mener det er nødvendig med en kraftig økning av utdanningskapasiteten for helsepersonell.

1.5. Generelle merknader fra Høyre

       Komiteens medlemmer fra Høyre vil gjøre Norge til ett helserike ved å la pasientenes behov og ønsker ligge til grunn ved organisering og dimensjonering av helsetilbudet. Slik sikres alle et likeverdig helsetilbud uavhengig av bosted og økonomi. For å sikre høy kvalitet, redusert ventetid på behandling og større valgmuligheter for pasientene må ressursene økes, pengene følge pasientene og private supplementer stimuleres. Uten en klar prioritering, klargjøring og avgrensning av det offentlige ansvaret vil den enkelte ikke føle trygghet for nødvendig hjelp ved sykdom.

       Disse medlemmer mener det er lite tilfredsstillende at meldingen i stor grad innskrenker seg til å beskrive dagens helsevesen, og at det er lagt lite vekt på å forbedre organisering og finansieringssystemer. Problemene i helsevesenet er tenkt løst ved bedre samarbeid og uforpliktende regional planlegging. Det er ikke presentert noen konkrete oversikter over dimensjonering eller vekstbehov i årene fremover. Etter disse medlemmers syn bør dette være en sentral del av nasjonal helseplanlegging.

       Disse medlemmer ønsker å fremme en alternativ helsepolitikk. Pasientene skal gis direkte innflytelse over utviklingen av helsevesenet ved rett til behandling innen fastsatte frister, rett til fritt sykehusvalg og behandling, ved at en del av pengene følger pasienten til det sykehus hun eller han velger.

       Disse medlemmer vil legge vekt på at finansieringsordningene i helsevesenet må stimulere til rasjonell drift og økt aktivitet. Et aktivitetsbasert system kombinert med en nasjonal sykehusplan vil kunne øke effektiviteten i helsevesenet, øke kvaliteten på behandlingen, og medføre at pasientenes behov for behandling vil styre utviklingen.

1.6. Generelle merknader fra Sosialistisk Venstreparti

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil påpeke at når man ser bort fra primærhelsetjenesten og psykiatrien, bevilger offentlig myndighet hele 20 mrd. kroner til somatiske sykehus. Samtidig vil dette medlem vise til den kontinuerlige politiske debatt som sykehusvesenet er gjenstand for. Til tross for dette tyder mye på at politiske myndigheter innefor dagens system har relativt begrenset mulighet til styring.

       Det er imidlertid en kjensgjerning at profesjonsgrupper i helsevesenet har stor makt og innflytelse over utdannelse av helsepersonell, etablering av nye stillinger i helsevesenet, den daglige virksomheten i helsesektoren og gjennom sentrale posisjoner og stillinger i den lokale såvel som den sentrale helseadministrasjon. Dette medlem vil i den forbindelse vise til Dok.nr.8:55 (1994-1995) fra Senterpartiet der noen av disse områdene som her omtales, blir grundigere utdypet.

       Dette medlem vil spesielt fremheve Den norske lægeforenings sterke stilling i det norske helsevesenet. Sentralt plasserte helseadministratorer og helsepolitikere lokalt har gitt uttrykk for samme holdning, bl.a. direktøren ved landets største sykehus.

       Et ønske om mer statlig kontroll og styring av helsevesenet, slik meldinga nå tar til orde for, mener dette medlem neppe kan gjennomføres uten at man samtidig er villig til å foreta en kritisk gjennomgang av privilegier og posisjoner i det norske helsevesenet.

       Dette medlem mener at følgende endringer må til:

       Dette medlem ser videre behovet for å sette ned en egen gruppe som skal vurdere maktstrukturer ved norske sykehus, den sentrale og lokale helseadministrasjon og helsevesenet generelt. En slik maktutredning er nødvendig om den reelle situasjonen i det norske helsevesen skal kunne kartlegges og nødvendige endringer foretas for at et mer brukervennlig og offentlig styrt helsevesen skal kunne prege denne sektoren i årene som kommer.

       Dette medlem fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen sette ned et utvalg som skal vurdere maktstrukturen ved norske sjukehus, den sentrale og lokale helseadministrasjon og helsevesenet generelt. »

1.7. Generelle merknader fra Kristelig Folkeparti

       Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti vil understreke at pasientenes behov for behandling må settes i sentrum for helsepolitikken. Dette er nødvendig for å nå målet om at alle skal ha samme rett til helsehjelp uavhengig av personlig økonomi, alder og bosted. Hensynet til pasientene må være overordnet forvaltningsnivå, fylkesgrenser og organisering.

       Dette medlem vil peke på at Norge må sees på som ett sykehusrike. Alle sykehus kan ikke tilby alle typer behandling. Funksjonsfordelingen mellom sykehusene må baseres på nasjonale vurderinger. Hensynet til kvaliteten på tjenestene må gå foran ønsket om å ha flest mulig behandlingstyper overalt. Finansieringsordningene må derfor ivareta behovet for behandling utenfor eget fylke/egen region.

       Dette medlem mener det ikke er akseptabelt at mange pasienter venter lenge i sykehuskø, samtidig som avdelinger på sykehus står tomme fordi fylkeskommunene ikke har økonomi til å drive dem. Bevilgningene til sykehusene er i dag helt avhengig av fylkeskommunenes totaløkonomi. Det bør derfor vurderes om det igjen bør gis øremerkede rammeoverføringer til fylkeskommunenes helsetjenester som forutsettes å dekke en viss andel av sykehusutgiftene. Dette må baseres på hvilke oppgaver og funksjoner som skal ivaretas ved det enkelte sykehus og i hvert enkelt fylke, enten gjennom en statlig fullfinansiering eller ved at fylkene fra sine øvrige inntekter skal dekke en viss andel av utgiftene til sykehusene.

       Dette medlem vil peke på at det fortsatt gjenstår en del før helsevesenet fungerer tilfredsstillende. Det er derfor nødvendig å vurdere alternative måter å organisere sykehusene på, og å få vurdert og utprøvd ulike finansieringsmåter. I denne sammenheng må det legges vekt på at sykehuseierne har en forutsigbar økonomi som gjør det mulig å planlegge på lengre sikt. Overføringer som gis til spesielle tiltak, må vare over noen tid, slik at sykehusene vet at de vil ha økonomi til å fortsette nødvendige aktiviteter også neste budsjettår.

       Dette medlem mener det er nødvendig å bevilge mere penger til helsesektoren i årene framover. Samtidig er det viktig å få til en god utnyttelse av de bevilgede midler til beste for pasientene. Effektiviteten i sykehusene må ikke gå så langt at det går utover både pasienter og personell.

       Dette medlem legger til grunn at det må være et godt samarbeid mellom nivåene i helsevesenet. Pasienter må f.eks. ikke skrives ut fra sykehus uten at det er et hjelpeaparat i kommunehelsetjenesten som kan ta seg av pasienten når det er nødvendig.

1.8. Generelle merknader fra Fremskrittspartiet

1. Helse- og omsorgsvesenet er en prioritert samfunnsoppgave

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil hevde at et godt og trygt samfunn å leve i er betinget av at dette samfunnet er i stand til å gi nødvendig, kvalitetsmessig og likeverdige behandlings- og omsorgstilbud til alle til rett tid og på rett sted, uavhengig av alder, kjønn, personlig økonomi og bosted. Skal imidlertid helse- og omsorgsvesenet kunne oppfylle sine prioriterte oppgaver må det skjermes for konkurranse om ressurser fra andre samfunnsområder. Å sette helse- og omsorgsvesenet i en slik særstilling var det tydeligvis enighet om i Stortinget da man behandlet Ot.prp. nr. 36 (1967-1968) om Sykehusloven hvor det ble fastslått at syketrygden senere folketrygden skulle dekke godkjente helseutgifter.

       Dette medlem tillater seg i denne forbindelse å sitere deler av innlegget til saksordfører til Ot.prp. nr. 36, « sykehusloven », som gir en klar oppfatning av hvordan Stortinget den gang så på helsevesenet som en skjermet og særlig prioritert oppgave i vårt samfunn. Jeg tillater meg å sitere følgende fra saksordfører, den gang stortingsrepresentant Jo Benkow:

       Dette ble uttalt i en tid da det norske samfunn ikke hadde oljeinntekter. Uttalelsene innebærer en tilslutning til daværende helsedirektør Karl Evangs ønske om en dreining i retning av at i helsesektoren er det utgiftene som skal bestemme inntektene og ikke omvendt. Beklageligvis endret Stortingets flertall noen år senere sitt syn på at helse- og omsorgsvesenet skulle ha en overordnet særstilling i forhold til andre samfunnsoppgaver.

       Under debatten om St.meld. nr. 8 (1974-1975) gav Jo Benkow på en illustrerende måte uttrykk for Stortingets helomvending:

       Dette ble sagt etter at vi visste at Norge ville få betydelige oljeinntekter.

2. Helse- og omsorgsvesenet sidestilles med andre samfunnsoppgaver

       Under behandlingen av St.meld. nr. 9 - vedtok et flertall i Sosialkomiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Høyre, ikke å trappe opp refusjonssatsen fra 75 til 80 % som var forutsatt av Stortinget i sitt vedtak om Sykehusloven fra 1967, innstillingen til Ot.prp. nr. 36. Fra det tidspunkt St.meld. nr. 9 blir behandlet i Stortinget og frem til dags dato har således helse- og omsorgssektoren måtte konkurrere om resursene med andre viktige samfunnsformål. Og som en direkte konsekvens av det fikk man da noe senere innført en rammefinansiering, eller sagt med andre ord, en rasjonering på helsetjenester som også i St.meld. nr. 50. opprettholdes som den eneste finansieringsform.

3. Fremskrittspartiets prioritering av helse- og omsorgsvesenet i forhold til andre samfunnsoppgaver

       I et godt og trygt samfunn hvor alle mennesker betraktes som likeverdige, må det være det enkelte menneskes behov for behandling og omsorg som skal styre og bestemme ressurstilgangen til helse- og omsorgssektoren. Dette medlem viser til at det er den stikk motsatte politikk som Helsemeldingen legger opp til, idet det fortsatt der hevdes at det er ressursene som skal styre tilbudet, eller sagt med andre ord; det skal fortsatt også i fremtiden være sterk rasjonering på helse- og omsorgstjenester. Dette medlem vil peke på at investering i helse- og omsorgstjenester er kanskje den offentlige investeringen som gir den beste samfunnsmessige avkastning. Dette medlem vil videre påpeke at helse- og omsorgsvesenet står for en betydelig verdiskapning i samfunnet, en verdiskapning som frem til dags dato har vært lite påaktet, og ikke har vært tatt med når en har beregnet den totale verdiskapning for landet..

       Sett på bakgrunn av den alvorlige krise som det seneste år har utviklet seg i norsk helse- og omsorgsvesen, med helsekøer på 250.000 og omsorgskøer på 15.000, hadde dette medlem forventet at den lenge bebudede helsemelding - når den endelig kom - i det minste hadde noen nye konstruktive tanker og forslag på hvordan kapasiteten i helsetilbudene skulle kunne økes, og likeledes forslag om økede omsorgstilbud for pleietrengende eldre samt helt nødvendig kvalitetshevning både i institusjonsomsorgen og i den åpne omsorgen.

4. Fremskrittspartiets generelle syn på St.meld. nr. 50. « Helsemeldingen ».

       Dette medlem kan ikke se at helsemeldingen (St.meld. nr. 50) på noe vesentlig område viser hvordan man kan løse kapasitetskrisen i helse- og omsorgsvesenet, hverken på kort eller lang sikt. Dette synes da heller ikke å ha vært departementets målsetning med helsemeldingen da det fortsatt skal være bevilgningene som styrer tilbudet og ikke behovene. (Altså fortsatt rasjonering på disse tjenestene.)

       I motsetning til alle andre vestlige land det er rimelig å sammenligne seg med, og som har gått nye veier både når det gjelder organisering og finansiering av helsevesenet for å øke kapasiteten, er St.meld. nr. 50 - etter dette medlems skjønn nærmest fri for nytenkning når det gjelder organisering og finansiering. St.meld. nr. 50 er i stor grad en sementering av det bestående, og meldingen synes på alle vesentlige punkter å være laget på fylkeskommunenes premisser.

       Hovedelementene i St.meld. nr. 50 er etter dette medlems skjønn blant annet følgende:

       Med unntak av punkt 10, om økte resurser, kan dette medlem ikke se at de øvrige punkter enkeltvis eller samlet vil bedre kapasiteten hverken i det somatiske eller det psykiatriske helsevesenet på kort eller lang sikt. Hvis Regjeringens moderate påplussing av helsebudsjettet for 1995 er representativ for det meldingen mener med økte resurser til helsevesenet i fremtiden, er det selvfølgelig helt utilstrekkelig.

       Når St.meld. nr. 50 - eller Helsemeldingen - i så liten grad legger opp til å løse de store alvorlige problemene norsk helse- og omsorgsvesen i øyeblikket har, kan dette - etter dette medlems skjønn - skyldes at Regjering og departement ikke er seg bevisst, eller nekter å akseptere tingenes tilstand i dagens helse- og omsorgsvesen. Den situasjonsbeskrivelse som Helsemeldingen gir over forholdene i helse- og omsorgsvesenet, der helsevesenet betraktes som godt, rettferdig, med like og enhetlige tilbud over alt, og at ingen står uten tilbud på grunn av manglende personlig økonomi, kan tyde på manglende erkjennelse av virkeligheten fra departementets side.

       St.meld. nr. 50 er med rette opptatt av kvalitetssikring i helsevesenet, men dette medlem synes at meldingen for ukritisk tar Kvinnsland-rapportens budskap om at kvaliteten øker med større pasientvolum for bokstavelig når denne rapporten i meldingen indirekte benyttes som et anslag mot våre vel drevne tredelte lokalsykehus. Så lenge helsevesenets største problem er mangel på behandlingskapasitet, kan ikke dette medlem gi sin tilslutning til at et stort antall vel drevne lokalsykehus foreslåes nedlagt eller omdisponert til andre formål som eksempelvis etterbehandlingsavdelinger, sykestuer o.l. Dette medlem kan heller ikke si seg enig i at nærhet til behandlingsapparatet betyr mindre for den enkelte pasient, selv om transportmulighetene i dag er langt bedre enn tidligere. Nærhet gir trygghet, både for den enkelte pasient og ikke minst for de pårørende. En kan heller ikke etter dette medlems skjønn, slik som Helsemeldingen legger opp til, ensidig se på befolkningsgrunnlaget og avstandene sykehusene imellom når en skal vurdere hvorvidt et lokalsykehus skal opprettholdes som et akuttsykehus eller ikke. Her er det mange forhold som spiller inn, ikke minst geografi, transportmuligheter under ekstreme værforhold o.l. Meldingen legger også opp til en annen finansieringsform for private laboratorier og røntgeninstitutter, noe som dette medlem ikke kan gi sin støtte, idet en slik omlegging - slik dette medlem ser det - ville måtte føre til at et betydelig antall røntgeninstitutter og laboratorier står i fare for å måtte nedlegge driften. Dette medlem bestrider at det offentlige helsevesenet har kapasitet stor nok til å overta de private laboratorier og røntgeninstitutters virksomhet, noe som dette medlem har fått bekreftet under de tidligere omtalte 9 helsehøringene rundt omkring i landet. Så lenge det offentlige helsevesenet har et alvorlig kapasitetsproblem, er det uforståelig for dette medlem at Helsemeldingen fremmer forslag som åpenbart vil vanskeliggjøre driften for en rekke private helsetilbud som i dag eksisterer, og som er et godt og nødvendig supplement til det offentlige helsevesen.

       Helsemeldingen omtaler rehabilitering som særlig viktig i helsevesenet, noe som dette medlem gir sin tilslutning til. Men dette medlem er skuffet over at meldingen ikke anviser mere konkrete tiltak for å bedre rehabiliteringstjenesten. Rehabiliteringsopplegget er høyst forskjellig fra kommune til kommune, noe som i første rekke skyldes mangel på ressurser og ikke minst på kvalifisert helsepersonell til å drive rehabilitering. Etter dette medlems skjønn burde rehabiliteringstjenesten, særlig i mindre kommuner, være et interkommunalt ansvar, da mange kommuner er så små at det blir vanskelig både faglig og ressursmessig å få til skikkelige rehabiliteringstiltak i alle kommuner.

       Dette medlem vil i denne sammenheng vise til et enstemmig forslag fra sosialkomiteen under behandlingen av siste års statsbudsjett, der komiteen ba Regjeringen utrede spørsmålet om interkommunale rehabiliterings- og omsorgsinstitusjoner for unge trafikkskadde og for andre som blir funksjonshemmet i ung alder.

       I tillegg til at St.meld. nr. 50 synes å bygge på en gal situasjonsbeskrivelse av helse- og omsorgsvesenet, er det etter dette medlems skjønn en vesentlig svakhet ved meldingen at den ikke vurderer alternative løsninger både når det gjelder eier- og driverstruktur, pasientrettigheter og ikke minst finansieringsformer. Dette medlem finner det også lite tilfredsstillende at meldingen ikke fremlegger alternative løsninger når det gjelder organisajon og finansiering av helse- og omsorgsvesenet eller konsekvensanalyser av de organisatoriske og finansielle endringer som foreslås.

       Videre vil dette medlem bemerke at primærhelsetjenesten som er basisen for all helsetjeneste i dette land, har fått en stemoderlig behandling i helsemeldingen, idet meldingen stort sett dreier seg om spesialisthelsetjenesten og sykehushelsetjenesten. Det er etter dette medlems skjønn rett og slett utidig at departementet for tredje gang kommer tilbake til Stortinget med forslag om å endre avlønningssystemet for primærleger. Det synes for dette medlem helt åpenbart at ved å redusere refusjonssatsen til avtaleleger til fordel for faste driftstilskudd, vil dette redusere antallet behandlede pasienter og dermed tilgjengeligheten og øke ventetiden for pasienter til primærlege. Det er dessverre ellers gjennomgående i hele meldingen, at Regjeringen ikke ønsker å legge opp til en finansiering av helsevesenet som gir incitament til større aktivitet og øket pasientbehandling. Kontrollen med resursene synes for departementet mere vesentlig, enn god tilgjengelighet til behandlingsapparatet.

       St.meld. nr. 50 legger opp til at man fortsatt skal finansiere norske sykehus med rammefinansiering og avviser stykkprisfinansiering. Dette medlem vil vise til at med denne meldingen synes Norge å være det eneste land i Vest-Europa som ikke har innsett svakhetene med en rammefinansiering, og endret betalingsformene for helsetjenester i form av en eller annen ordning med stykkpris. Dette medlem viser til at departementet i meldingen bruker som begrunnelse at forsøkene med stykkprisfinansiering ved sykehusene i to av våre fylkeskommuner ikke gav noe entydig signal om at stykkprisfinansiering ville være en bedre finansieringsordning enn rammer. Dette medlem ønsker å imøtegå departementets foreløpige konklusjon når det gjelder evalueringen av stykkprisfinansieringsordningen. Dette medlem vil for det først hevde at evalueringen ikke er sluttført og for det andre er det liten uenighet om at stykkprisfinansieringen førte til langt flere behandlede pasienter ved samtlige sykehus hvor ordningen var etablert, men at stykkprisfinansieringsordningen ikke førte til rimeligere behandling. Dette trodde da heller ikke dette medlem var hensikten med innføring av stykkprisfinansieringsordningen, - men hensikten var vel at man skulle få behandlet flere pasienter i det enkelte sykehus og at sykehusene skulle få et positivt incitament til å effektivisere sin drift. Ved stykkprisfinansiering blir en pasient en inntektspost for sykehuset, ikke som nå, - en utgiftspost som man forsøker å unngå.

       Dette medlem viser ellers i denne forbindelse til at fylkeskommunene var sterke motstandere av stykkprisfinansieringsforsøkene slik de ble gjennomført og det anføres da også i meldingen at stykkprisfinansiering vil svekke fylkeskommunenes stilling overfor sykehusene. Det hevdes videre at generell stykkprisfinansiering kunne være til hinder for en strukturendring av sykehussektoren med det formål å bedre kvaliteten. Dette medlem skjønner begrunnelsen sett fra fylkeskommunens side, som for øvrig i denne forbindelse kjemper for sin egen eksistens, men stiller seg totalt uforstående til at departementet kan bruke en slik begrunnelse for å la være å akseptere noen form for stykkprisfinansiering. Dette medlem vil hevde at det motsatte ville være tilfelle; ved at man fikk stykkpris og konkurranse sykehusene imellom ville dette åpenbart også måtte føre til en bedre kvalitet på tjenestetilbudene, da konkurransemomentet ville nødvendiggjøre dette.

5. Konklusjonen fra Fremskrittspartiets omfattende helsehøring i 9 store byer.

       Fremskrittspartiet ved dette medlem har i februar/mars måned gjennomført høringer om Helsemeldingen i 9 av landets største bykommuner. Til disse høringene møtte, foruten departementets representant ved fylkeslegene, representanter for overordnede leger, primærleger, sykepleiere, hjelpepleiere, fysioterapeuter og forbrukerorganisasjonene Norsk Pensjonistforbund, FFO og Norsk Pasientforening. I tillegg er det avviklet separate besøk på fire av landets fem regionsykehus. Evalueringsarbeidet fra høringene viser at så langt kan følgende konklusjon trekkes:

       Andre forhold som ble trukket frem under Fremskrittspartiets omfattende helsehøringer både fra helsepersonell og brukerorganisasjonene, var følgende:

       Dette medlem viser i denne forbindelse til Dok.nr.8:34 (1993-1994) om forslag om å fjerne gjestepasientordningen da den ordningen etter dette medlems skjønn aldri har fungert etter hensikten og at utgiftene fylkeskommunene har til gjestepasientordningen ofte blir brukt mot pasientene når det er spørsmål om behandling og etterbehandling utenfor eget fylke.

       Fremskrittspartiet har som utgangspunkt for sin helse- og omsorgspolitikk at Norge også skal være ett helserike, og at helse og omsorg skal være et overordnet prioritert offentlig ansvar. Ressurstilførselen til helse og omsorg må derfor settes i en særstilling og skal være skjermet for konkurranse om resurser i forhold til de øvrige samfunnsoppgaver. Det må åpnes for større innslag av private helsetilbud, - også sykehus.

6. Fremskrittspartiets helse- og omsorgspolitikk (Dok.nr.8:11 (1985-1986) og Dok.nr.8:54 (1990-1991))

       Dette medlem viser til at Fremskrittspartiets helse- og omsorgspolitikk er fastlagt, først gjennom Dok.nr.8:11 (1985-1986), om « et behovsstyrt helsevesen » og senere utdypet og forklart ytterligere i Dok.nr.8:54 (1990-1991) om et « pasientstyrt helsevesen ». Fremskrittspartiets helse- og omsorgsmanifest slik det er utformet i Dok.nr.8:54 tar utgangspunkt i målsetningen fra « Nasjonal Helseplan », vedtatt av Stortinget i 1988 hvor det uttrykkelig slås fast at alle mennesker i landet, uavhengig av bosted, sosial status og privat økonomi, skulle få ens og likeverdig behandlings- og omsorgstilbud.

       Det burde etter dette medlems skjønn være åpenbart for alle at de målsetninger og intensjoner som er nedfelt i « Nasjonal Helseplan » ikke lar seg gjennomføre med den organisering som en i dag har for helse- og omsorgsvesenet. Vi kan ikke, samtidig som vi skal ha en nasjonal helsepolitikk, ha en regional ansvarsfordeling av utøvelsen av denne. Dette fører til en unaturlig oppstykking av ansvarsforholdene, noe som igjen fører til en dårlig resursutnyttelse. Skal det etter dette medlems mening være noen hensikt med en nasjonal helsepolitikk hvor mål og prinsipper for helsepolitikken er vedtatt av Stortinget er det helt nødvendig med en endring av ansvarsforholdene i helsevesenet. En slik omorganisering må ha som mål at ansvaret for et tilfredsstillende helse- og omsorgstilbud over hele landet blir samlet på et forvaltningsnivå, nemlig hos staten, mens utøvingen av tjenestene må bli reelt desentralisert ned til det enkelte sykehus/institusjon. Likeledes må finansieringen skje på den måten at midlene følger pasientene til behandlings- og omsorgsstedet og automatisk utbetales av Folketrygden som en juridisk plikt på linje med sykepenger og arbeidsledighetstrygd. Fremskrittspartiet ser dagens finansieringsform med rammefinansiering som direkte hemmende for en rasjonell og effektiv drift på sykehus og i omsorgsinstitusjoner. Rammefinansieringssystemet er egentlig etter dette medlems mening en bevist underfinansiering av helsevesenet som igjen i praksis betyr rasjonering på helsetjenester med økende behandlings- og omsorgskøer som et naturlig resultat.

       Dette medlem vil våge den påstand at den helse- og omsorgspolitikk som i dag føres og som foreslås videreført i St.meld. nr. 50, tar mer hensyn til fylkeskommunenes fremtidige eksistens enn til behovet for behandling og omsorg av pasienter. En slik påstand mener dette medlem kan underbygges med at fjerner man driften fra fylkeskommunene vil dette forvaltningsorganet falle sammen av mangel på reelle oppgaver. Spørsmålet blir da etter dette medlems skjønn, hvor lenge skal syke og omsorgstrengende mennesker måtte betale med egen helse for å opprettholde et forvaltningsorgan som er helt unødvendig i et land med en befolkning på 4 millioner mennesker?

       Dette medlem mener at helse- og omsorgskrisen i Norge i dag kan løses på relativt kort tid ved en omorganisering, ny finansieringsform og lovfestete pasientrettigheter.

       Dette medlem mener at følgende endringer må skje:

       Dette medlem viser også til at Fremskrittspartiets Dok.nr.8:54 (1990-1991) om et «pasientstyrt helsevesen» også behandler problemet med manglende tilgang på kvalifisert helsepersonell av ulike kategorier. Dette medlem ser det slik at mangelen på kvalifisert helsepersonell også i stor grad skylles det desentraliserte helsevesen med ulike prioriteringer fra fylkeskommune til fylkeskommune og hvor det er opp til den enkelte fylkeskommune å prioritere utdannelsesstillinger både når det gjelder leger, sykepleiere og andre kategorier. Dette medlem vil heller ikke se bort fra at organisasjonene, både når det gjelder leger og sykepleiere, i for stor grad styrer utdannelseskapasiteten. Utdannelse av helsepersonell av ulike kategorier mener dette medlem bør være et enhetlig statlig ansvar og det blir også lettere å styre utdannelseshyppigheten i det staten til enhver tid da sitter inne med de nødvendige behov for helsepersonell i sykehus og omsorgsinstitusjoner. Denne oversikten mener dette medlem de sentrale myndigheter i dag ikke har og derfor er grunnen til utilstrekkelig utdannelseskapasitet både for leger og annet spesialisert helsepersonell.

       Dette medlem mener at den todelte medisinske ledelse i sykehus må opphøre. Det er legene som har ansvaret for pasientbehandlingen. Alle andre helseprofesjoner gir sine tjenester som et ledd i den totale behandling. Profesjonsstriden mellom sykepleiere og hjelpepleiere i dag, har etter dette medlems skjønn sin rot i den todelte medisinske ledelse.

7. Forslag

       Dette medlem viser for øvrig til Dok.nr.8:54 (1990-1991) om et « pasientstyrt helsevesen » og ber om at dette forslaget tas inn som utrykt vedlegg til innstillingen. Med henvisning til dette forslag, fremmer dette medlem følgende prinsipale forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen sette iverk forberedende arbeid med sikte på å omorganisere helsevesenet til et behovsstyrt og pasientstyrt helsevesen i tråd med intensjonene i Dok.nr.8:54 (1990-1991) om et « pasientstyrt helsevesen ». »

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om lovendring slik at det overordnede ansvar for det totale helsevesenet, inklusiv eldreomsorgen og omsorgen for de funksjonshemmede, blir overført fra kommuner og fylker til staten. Det daglige operative ansvaret desentraliseres ned til den enkelte institusjon og utøver. »

       « Det etableres et statens sykehusverk for koordinering og kontroll av et enhetlig sykehusvesen. »

       « Stortinget ber Regjeringen iverksette arbeid med å omdanne alle offentlige helseinstitusjoner til selveide stiftelser eller aksjeselskap med selvstendig drift og økonomi. »

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en gradvis overgang til et stykkprisfinansiert helsevesen etter følgende opptrappingsplan:

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om innføring av en lovfestet rett til behandling og omsorg med automatisk utbetaling fra Folketrygden etter en på forhånd fastsatt stykkpris. Det stedlige trygdekontoret administrerer utbetalingene til sykehusene og gjøres også ansvarlig for kjøp av andre helsetjenester hos produsentene av slike. »

       « Stortinget ber Regjeringen gjennomgå kapasiteten og kvaliteten på utdanningen innen helsevesenet sett i lys av forventede behov. Gjennomgangen forelegges Stortinget som melding. »

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om endringer i kommunehelseloven med sikte på en avvikling av regulering av og driftsavtaleordningen for privat legevirksomhet. »

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en endring av Folketrygdens organisering slik at det innføres en helsedel med øremerkede innbetalinger som kun skal gå til behandling og pleie i helse og omsorgsvesenet. »

2. Helsetjenesten i Norge. Dagens situasjon og utfordringer framover

2.1 Sammendrag

       Erfaringene så langt i utbyggingen av helsetjenestetilbudet i Norge er ifølge meldingen at vi gjennomgående har et godt og effektivt helsevesen som sikrer behandling, pleie og omsorg etter behov. Det framholdes at kostnadskontrollen er god, og at utbyggingen av primærhelsetjenesten i kommunene sikrer trygghet og nærhet til tilbudene og riktig prioritering i samsvar med prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå.

       Det vises til at bevilgningene til helsetjenesten har økt fra i underkant av 37 mrd. kroner i 1980 til 53 mrd. kroner i 1992 (målt i faste 1992-kroner), og at offentlige utgifter til helseformål har økt fra 6,4 % av BNP til 7,6 % i samme tidsrom. Veksten har vært størst i kommunehelsetjenesten - hvor det har vært en betydelig økning i antall årsverk bl.a. for å dekke pleie- og omsorgsbehovet hos den økende andelen eldre, og til å gjennomføre ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming.

       Det behandles flere pasienter ved norske sykehus enn noen gang. I 1992 var antallet sykehusopphold 616.991 og antall polikliniske konsultasjoner var 2.745.403. Øyeblikkelig-hjelp innleggelsene utgjorde i 1990 54 prosent, og i 1992 59 prosent av innleggelsene ved indremedisinske og kirurgiske avdelinger. 94 prosent av pasientene med ventetidsgaranti får behandling innen seks måneder.

       Det framholdes at det for enkelte pasientgrupper - særlig mennesker med kroniske lidelser og med psykiske lidelser, men også andre grupper - er behov for økt behandlingskapasitet.

       Det har vært gjennomført betydelige omstillingstiltak ved sykehusene. Dette har bidratt til at sykehusene er blitt mer kostnadseffektive. Bruken av poliklinisk behandling og dagbehandling har økt og liggetiden er gått ned. Sykehusstrukturen er forskjellig fra fylke til fylke, og det er forskjeller i behandlings- og innleggelsesrutiner. Det er derfor behov for å utvikle en mer hensiktsmessig sykehusstruktur og faglige rutiner som kan sikre god kvalitet, tilgjengelighet og økt kapasitet.

       Innen psykisk helsevern har det skjedd en endring i retning av kortere liggetid og mer aktive behandlingstiltak. Det har vært en nedgang på 24 % i antall heldøgnsplasser ved psykiatriske institusjoner fra 1988 til 1993. I samme tidsrom sank gjennomsnittlig oppholdstid fra 137 til 99 dager i de voksenpsykiatriske institusjonene. Omstillingsprosessene på dette området har ikke kommet like langt i alle fylker. Det understrekes at det blir viktig å finne fram til en riktig og balansert dimensjonering av det psykiatriske behandlingstilbudet; både antallet institusjonsplasser i psykiatriske sykehus/sykehusavdelinger, poliklinikker, bo- og behandlingssentre og i langtidsomsorgen. Enkelte kommuner har kommet i gang med å bygge ut tilbudet til mennesker med psykiske lidelser, men i de fleste kommuner er tilbudet til denne gruppen mangelfullt.

       I et internasjonalt perspektiv bruker Norge en litt større andel av den samlede innenlandske bruk av varer og tjenester til helseformål enn gjennomsnittet i OECD og Europa, og omtrent tilsvarende som de øvrige nordeuropeiske landene. I OECD-sammenheng ligger Norge omtrent midt på treet når det gjelder utgifter, kapasitet og liggetider ved somatiske sykehus. Medisinforbruket er lavt i Norge sammenliknet med andre OECD-land.

       Det framholdes i meldingen at Norge i likhet med andre land står overfor store utfordringer i helsepolitikken. Den medisinske utvikling går raskt og gir nye behandlingsmuligheter for lidelser vi tidligere sto maktesløse overfor. Dette øker presset mot helsetjenesten og krever økte ressurser. På andre områder skaper utviklingen enklere og billigere behandlingsformer og frigjør ressurser til andre oppgaver. Denne utviklingen skaper stadig større forventninger til hva helsetjenesten skal utføre.

       I tillegg endres sykdomsbildet i befolkningen slik at vi vil få relativt flere med kroniske og sammensatte lidelser, og vi får stadig flere av de eldste eldre som har større behov for helsetjenester, pleie og omsorg enn andre grupper. Denne utviklingen skaper press på helsetjenesten i alle utviklede land, - både i land med sterke private innslag i helsetjenesten og i land med sterk offentlig styring.

       Meldingen oppsummerer de viktigste ytre utfordringene for helsetjenesten framover slik:

       De viktigste indre utfordringer for helsetjenesten blir oppsummert slik:

       For å kunne møte alle disse utfordringene som utviklingen skaper, vil Regjeringen tilføre helsevesenet større ressurser i årene framover.

2.2 Komiteens merknader

       Komiteen vil påpeke at den medisinsk-teknologiske utvikling og et stadig høyere kompetansenivå i både primær- og spesialisthelsetjenesten gjør at en i framtida stadig kan behandle flere lidelser, samtidig som medisin- og medikamentutviklinga stort sett gir oss effektive men til dels svært dyre medisiner.

       Det er med bakgrunn i forskning og dokumentasjon god grunn til å tro at flere sykdomsgrupper bl.a. forårsaket av uheldige livsstilsvaner vil øke i omfang og utbredelse. Komiteen mener at den varslede ressursøkning til helseformål er helt nødvendig.

       Avansert teknikk og høyspesialiserte behandlingsmetoder, som f.eks. organtransplantasjon, telemedisin og genteknologiske behandlingsformer, gir oss både kompetansemessige og økonomiske utfordringer.

       Komiteen viser til at det ifølge meldingen er mange brutte ventelistegarantier innenfor øre-nese-hals, urologi og ortopedi. Når det gjelder fremtidig dimensjonering av helsetilbudet, påpeker Regjeringen at kreft, allergier og luftveissykdommer vil øke fremover, og at dette tilsier et økt behandlingstilbud. Befolkningsutviklingen med flere eldre tilsier også et økt behandlingsbehov. Videre legges det vekt på utviklingen innen den høyteknologiske behandlingsutviklingen som også vil generere sterkere etterspørsel.

       Komiteen mener det er behov for større kvantifisering av vekstbehovet innenfor visse områder enn det meldingen legger opp til. Slike kvantifiseringer kan danne grunnlaget for opptrappingsplaner og funksjonsfordelinger, og vil sikre at utviklingen i tilbudet i større grad følger behovet for behandling. Naturlige områder for slik kvantifisering vil være kreftbehandling, ortopedi og psykiatri. Dette er områder der mangel på fagfolk eller spesialutstyr har medført at tilbudet ikke har vært godt nok, og der utviklingen i en viss grad har vært preget av strakstiltak og ad hoc-aksjoner.

       Komiteen vil vise til at det i meldingen blir opplyst at ca 5 mrd. kroner av de totale utgiftene til uførepensjon kan henvises til psykiske lidelser, og slike lidelser representerer ca 14 % av langtidsfraværet i norsk arbeidsliv. Det er dermed et betydelig potensial for innsparing i trygdeutbetalingene, dersom det lykkes å redusere disse lidelsene. Ved siden av forebyggende arbeid, er det nødvendig å øke behandlingskapasiteten, slik at behandlingen kan starte så raskt som mulig.

       Komiteen vil peke på at antall kreftpasienter sannsyligvis vil øke sterkt i årene fremover. Økningen skyldes både at det blir flere eldre i samfunnet, og at kreftrisikoen øker. En kvantifisering av vekstbehovet innenfor diagnostisering, behandling og omsorg gjør det mulig å se ulike tiltak i sammenheng, og kan danne grunnlag for investeringer og utdanning av spesialpersonell. Komiteen mener at det må utarbeides en nasjonal kreftplan som inneholder både planer for forebyggende arbeid på individuelt plan og ved screening, samt planer for behandling og omsorg. Planen bør ta sikte på å få til en funksjonsfordeling mellom sykehusene som sikrer pasientene høy kvalitet i behandlingen.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utarbeide en nasjonal kreftplan som inneholder både planer for forebyggende arbeid på individuelt nivå og ved screening, samt planer for behandling og omsorg. Planen bør ta sikte på å få til en funksjonsfordeling mellom sykehusene som sikrer pasientene høy kvalitet i behandlingen. »

       Komiteen ber om at departementet finner en akseptabel refusjonsordning for de meget kostbare cellegiftpreparatene som er kommet på markedet.

       Komiteen viser til problemet med korridorpasienter særlig ved sentralsykehusenes medisinske avdelinger. Dette utgjør et stort problem både for pasientene og deres pårørende. Komiteen ønsker at avansert smertebehandling til eksempelvis kreftpasienter og andre pasientkategorier i terminalfasen bør bygges videre ut.. Det bør også etter komiteens mening bygges opp kompetanse på moderne smertebehandling ved sentralsykehusene. Det bør videre stimuleres til at primærleger gjennom kortere hospiteringer ved sentralsykehusene kan sette seg inn i smertebehandling og dermed bli bedre i stand til å gi adekvat smertebehandling i den hjemmebaserte omsorg og i syke- og pleiehjemsomsorgen.

       Komiteen registrerer med bekymring at man forventer en betydelig økning av mentale lidelser og som resultat av dette en fortsatt økning av selvmordene i landet. Denne utviklingen som har vært og synes å fortsette kan også tyde på at det psykiatriske helsevesenet ikke er bra nok og ikke makter å gi fullgod behandling eller forebyggende behandling for mennesker med mentale lidelser.

       Komiteen er også bekymret for at tuberkulosen på nytt synes å være på fremgang i Norge.

       Komiteen er kjent med at ventetiden for besøk hos primærleger i mange kommuner var svært høy, helt opp til 3 måneder, og komiteen viser videre til opplysningene om at de færreste kommuner hadde utarbeidet virksomhetsplaner for ivaretagelse av de psykiatriske tjenestene i kommunene.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Fremskrittspartiet, har merket seg at dokumentasjonene av statusen i helsetjenesten viser at vi har et helsevesen med god effektivitet og et økende behandlings-, pleie- og omsorgstilbud. Et økende antall eldre og nye behandlingsmuligheter gjør imidlertid at kapasitet og ressursinnsats må økes ytterligere. Norsk helsevesen kjennetegnes også av gjennomgående høy kvalitet på tjenestene og nærhet til disse gjennom et desentralisert helsetilbud som omfatter hele befolkningen.

       Flertallet vil vise til at vi gjennom flere år stadig har behandlet flere pasienter ved våre sykehus, og ser dessuten en økning i antall årsverk i både fylkes- og kommunehelsetjenesten.

       Flertallet er opptatt av at det likevel er knapphet på ressurser i helsevesenet, noe som bl.a. gir seg utslag i altfor lang ventetid ved en del behandlingsformer. I tillegg dokumenterer meldinga at vi står overfor en rekke nye utfordringer i årene framover.

       Et annet flertall, alle unntatt komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, registrerer at den økende tilgang på personalressurser til sykehusene i vesentlig grad har skjedd ved den polikliniske virksomhet, og at personalressursene pr. innlagt pasient ikke har vist særlig økning. Dette til tross for at utvidet og øket poliklinisk behandling og dagbehandling har medvirket til at innlagte pasienter har et større og tyngre pleiebehov enn tidligere. Dette flertallet har merket seg at personellet ved sykehusavdelingene har en meget stresset arbeidssituasjon nettopp på grunn av økt pleietyngde for innlagte pasienter. Det synes for dette flertallet som om det for sykehusene har vært nødvendig å øke den polikliniske tjeneste for å hjelpe på økonomien, noe som etter dette flertallets skjønn i for stor grad har gått ut over helsepersonellets oppgaver i sykepostene.

       Dette flertallet viser til at hjemmesykepleien de seneste år har hatt en sterk vekst både i antall brukere av tjenesten og tilførsel av økte personalressurser. Naturlig nok har denne utviklingen vært nødvendig i forbindelse med utbyggingen av den åpne omsorg. Nettotilførselen av ressurser i den hjemmebaserte omsorg er imidlertid etter dette flertallets skjønn ikke så stor som det tilsynelatende kan se ut for idet et betydelig antall nåværende brukere av hjemmetjenestene tidligere fikk sine behov dekket av familiepleie og familieomsorg, og hertil kommer at antall eldre pleietrengende over 80 år har økt. Dette flertallet må derfor konkludere med at ressursene heller ikke til den hjemmebaserte omsorg har vært tilstrekkelig for å dekke et kvalitativt godt nok tilbud i denne tjenesten.

       Dette flertallet viser til den ubalanse som har oppstått mellom den åpne omsorg og institusjonsomsorgen idet det har vært en stagnasjon og en direkte nedbygging av institusjonsplasser de siste 10 år.

       Dette flertallet har merket seg at det har vært en gunstig utvikling i produktiviteten ved norske sykehus de seneste år, mens netto driftsutgifter pr. behandlet pasient har gått ned. Dette flertallet ser dette som positivt, men vil likevel advare mot at effektiviteten i norske sykehus ytterligere skjerpes slik at det går ut over kvaliteten på tjenestene. På bakgrunn av at det nå antas å være ca 20 % reinnleggelser til norske sykehus, er det betimelig å stille spørsmål om ikke effektiviseringen nå faktisk har gått for langt og direkte gått ut over kvaliteten på behandlingen og at dette kan skyldes den radikale nedgangen i liggetid vi har sett de seneste år. I særlig grad synes dette å være tilfelle når det gjelder reinnleggelser innen psykiatrien.

       Dette flertallet vil også gjøre oppmerksom på at den korte liggetiden rent mentalt kan være en stor belastning for den enkelte pasient, særlig for pasienter som raskt skrives ut fra sykehusene uten at det står et faglig tilstrekkelig omsorgsapparat til å ta imot dem. En god trygghetsfølelse i behandlingssituasjon er etter dette flertallets skjønn viktig for det totale behandlingsresultat.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet viser til at det i den seneste tid er avdekket alvorlige mangler ved omsorg og pleien i et betydelig antall av norske sykehjem. Disse medlemmer viser i denne forbindelse til den rapport som konsulentfirma Defacto utarbeidet for Norsk Hjelpepleierforbund i 1993 og som konkluderte med at over 20 % av innlagte pasienter i norske sykehjem ikke fikk dekket de mest basale behov i institusjonen, som å få tid til å kunne spise seg mett, gå på toalettet ved behov, får dusje etter behov eller fikk nødvendig hjelp til å komme opp av sengene daglig. Disse medlemmer er kjent med at denne rapporten førte til nedsetting av et arbeidsutvalg i departementet, det såkalte « Strengehagen-utvalget » som avga en konklusjon i 1994, « Kvaliteten i eldreomsorgen ». Så langt disse medlemmer er gjort kjent med rapporten, konkluderte den med at man foreslo en betydelig del av forbedringer når det gjelder omsorgen i institusjonene. Rapporten har så langt disse medlemmer har kjennskap til, imidlertid ikke ført til noe pålegg til kommunene om å bedre situasjonen, men har gått ut til kommunene i form av et rundskriv som en henstilling. Disse medlemmer mener at dette ikke er tilfredsstillende, og vil på denne bakgrunn fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utarbeide minstestandarder for pleie og omsorg inklusiv standarder for minstebemanning i norske sykehjem. Normsettingen må vurderes i beregningsgrunnlaget som legges til grunn for rammetilskuddet, slik at økonomien blir tilstrekkelig for å oppfylle disse krav. »

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Kristelig Folkeparti understreker at tilbudet på kommunenivå må utformes ut i fra lokale forhold og forutsetninger. Det vil bety at det blir lokale variasjoner i tilbudet. Disse medlemmer aksepterer dette, men vil peke på at det er viktig å sikre mest mulig likeverdig tilbud. Det kan være behov for mer rettighetsorienterte tilbud og nasjonale minstenormer.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet mener det er viktig at en med grunnlag i behovene sikrer likeverdige helsetilbud til befolkningen i alle fylker og regioner, og at dette må ivaretas gjennom rammeoverføringssystemet og de totale ressurser fylkene disponerer over.

       Nasjonale trekk slik de statistisk kommer fram i « Samdata Sykehus » 1993 viser at behandlete pasienter ved innleggelser har gått opp fra 616.991 til 629.578 pasienter. For perioden 1988 til 1993 er det en økning på ca 30.000 innleggelser, dvs. 5 %. For poliklinisk konsultasjon er veksten fra 1988 til 1993 på ca 325.000, dvs. fra 2.508.087 til 2.833.486. Nasjonale utviklingstrekk fra 1992 til 1993 viser ellers at legetettheten økte ved at det er færre pasienter pr. årsverk, forbruksraten har økt fra 143 til 146 utskrivinger pr. 1.000 innbyggere. For samme periode økte personellinnsatsen med 2,1 %, økning i brutto driftsutgifter med 1,9 % i faste priser. Dette viser alt i alt en positiv utvikling for pasientene.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet vil hevde at det ikke finnes belegg for at sykehusdriften ved lokalsykehus verken er mer kostbar eller har dårligere kvalitet enn ved sentralsykehus og regionsykehus. Dette forutsetter da imidlertid etter disse medlemmers mening at lokalsykehusene ikke påtar seg medisinske oppgaver som en ikke har hjelpeapparat til å mestre, det være seg i den preoperative og den postoperative fase av behandlingen. Det finnes etter disse medlemmers mening heller ingen dokumentasjon på at så ikke er tilfelle i dag ved de lokale tredelte akuttsykehus.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet har merket seg at meldingen legger stor vekt på å beskrive organiseringen og dimensjoneringen av dagens somatiske helsevesen, og at det er lagt mindre vekt på å kvantifisere behovet for behandling i årene fremover. Dimensjonering av behandlingstilbudet har stor betydning for utdanning av spesialister, for investeringer og funksjonsfordelingen i helsevesenet, og bør være en viktig del av den nasjonale helseplanleggingen.

       Disse medlemmer konstaterer at Norge er det nordiske landet som bruker minst til helseformål. Når det gjelder kapasitet og liggetider på somatiske sykehus, ligger Norge midt på treet i OECD. Antall behandlede pasienter ved norske sykehus, korrigert for befolkningens størrelse og alders- og kjønnssammensetning, er redusert med ca 2 % siden 1988.

       Disse medlemmer er betenkt over de store geografiske forskjellene i behandlingstilbudet som meldingen beskriver. Det opplyses f.eks. at når det gjelder sykehusbehandling, ligger Oslo/Akershus 11 % under landsgjennomsnittet, mens Nordland, Finnmark og Sogn og Fjordane ligger 20 % over.

       Disse medlemmer vil påpeke at en kvantifisering av behovet basert på faglige utredninger vil kunne danne grunnlaget for ressurstilgang og ressurstildeling. Disse medlemmer mener at det er et klart behov for vekst i behandlingskapasitet, og at veksten hovedsaklig må finansieres innenfor offentlige budsjetter. Disse medlemmer støtter derfor meldingens konklusjon om at helsetjenesten må få tilført økte ressurser i årene fremover. Endrede behandlingsmetoder, bedre funksjonsfordeling og andre typer finansieringssystemer vil imidlertid medføre at kostnadene ved behandlingstilbudene kan endres i årene fremover. De offentlige utgiftene til helseformål vil også påvirkes av arbeidsdelingen mellom offentlig og privat sektor, og av egenbetalingssystemene.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet vil peke på at den medisinsk-tekniske utviklingen og økende forventninger til helsetjenester vil medføre et press på tjenestetilbudet som ikke bare kan møtes med økte offentlige bevilgninger. Disse medlemmer vil peke på at den offentlige og private innsatsen i helsevesenet utfyller hverandre. Det offentlige har hovedansvaret for å utvikle et helsevesen med høy kvalitet, der alle kan få hjelp uavhengig av personlig økonomi og bosted. Samtidig må det legges til rette for private som ønsker å tilby faglig og etisk forsvarlige helsetjenester. Private helsetjenester bidrar til å øke tilbudet og gi alternativer. Det stimulerer til konkurranse og er dermed med på å utvikle mer effektivitet og brukerinnflytelse i helsevesenet. Etter disse medlemmers oppfatning bør det være en generell lovfestet rett til etablering av private sykehus når medisinske og faglige krav er oppfylt. Den enkelte må ha rett til å bruke penger på egen helse.

       Disse medlemmer vil derfor fremme følgende forslag:

       « Private sykehus skal etter søknad gis offentlig godkjennelse når faglige og medisinske krav er oppfylt. »

       Komiteen viser til at det siden 1994 er bevilget investeringstilskudd til bygging av nye sykehjemsplasser og omsorgshjemplasser og til ombygging av flersengsrom til ensengsrom i våre eldreinstitusjoner. Komiteen mener det er viktig å fortsette med disse tilskuddene, og vil særlig understreke viktigheten av at alle som ønsker det, får enerom.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet viser til Fremskrittspartiets forslag i 1993 om å bevilge investeringstilskudd til bygging av nye sykehjemsplasser og ombygging av flersengsrom til ensengsrom i våre aldersinstitusjoner. Dette medlem ser positivt på at dette forslaget er videreført av Regjeringen, og at de investeringstilskudd som i dag tilbys, synes å stimulere både til bygging av nye sykehjemsplasser og ombygging av flersengsrom til ensengsrom.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil vise til Dok.nr.8:05 (1993-1994) fra Sosialistisk Venstreparti der det ble fremmet forslag om minstestandarder for sosial- og helsetjenestene i kommunene, herunder lovfestet rett til enerom for alle beboere på institusjon.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen sørge for at alle institusjonstrengende pasienter som ønsker det, får enerom ved opphold i institusjon innen år 2005. Staten må gjøre dette økonomisk mulig for kommunene gjennom en tiårig økonomisk opptrappingsplan. »

       Komiteens medlemmer fra Høyre mener at eksisterende institusjoner bør bygges om for å øke tallet på enkeltrom, slik at alle som ønsker det, skal få eget rom.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil vise til at selv om antall primærlegers årsverk har økt med ca 10 % fra 1986 til 1993, synes primærlegedekningen å være sterkt varierende fra kommune til kommune, noe som selvfølgelig gir seg utslag i lengre ventetid for besøk hos primærlege. Dette medlem konstaterer ikke særlig overraskende at det yrkesforbudet som ble vedtatt av et flertall i Stortinget i 1992 om at primærleger som etablerte seg etter 10. oktober 1992 ikke skulle kunne drive med refusjon fra folketrygden, ikke har ført til bedre legedekning i distriktene.

       Forslag i helsemeldingen om å endre lønnsforholdene for avtaleleger, vil ytterligere forverre situasjonen når det gjelder pasienttilgjengelighet og Fremskrittspartiet kan ikke støtte dette forslaget.

       Dette medlem mener at flertallsvedtaket i Stortinget nylig om å omdefinere den ansvarlige kommunelege til medisinskfaglig rådgiver i betydelig grad har svekket primærhelsetjenestens kvalitet i primærkommunene.

       Dette medlem mener at rehabiliteringsoppgavene i mange kommuner i dag er svært utilfredsstillende og bør prioriteres sterkere. Det bør også stimuleres til at mindre kommuner går sammen om rehabiliteringsoppgavene i nært samarbeid med de lokale sykehus. De mange og ulike opptreningsinstitusjonene i landet er etter dette medlems skjønn nå faglig i stand til å ta seg av større rehabiliteringsoppgaver, og bør derfor få en annen finansieringsform med stykkprisrefusjon fra folketrygden for rehabiliteringsoppgaver.

       Dette medlem vil bemerke at selv om sykehusstrukturen har utviklet seg forskjellig i ulike deler av landet, med forholdsvis mange sykehus i enkelte fylker, betyr ikke dette at Norge totalt sett har en overkapasitet på somatiske sykehussenger, snarere er forholdet tvert om. Problemet i dag er etter dette medlems skjønn at en ved en fylkeskommunal sykehusdrift har fått tette fylkesgrenser som hindrer pasientflyt over grensene til sykehus hvor det til enhver tid måtte være ledig kapasitet. Dette medlem mener, i motsetning til meldingen som går ut på å redusere antall sykehus i form av svekket beredskap og omgjøring til sykestuer, bør det være fri flyt over fylkesgrensene for pasientbehandling, dette for å utnytte kapasiteten også ved lokalsykehusene. Dette medlem viser for øvrig til sine generelle merknader der Fremskrittspartiet vil gå imot enhver form for reduksjon av akuttberedskap og nedleggelse av somatiske sykehussenger ved lokalsykehusene, men dette medlem er selvfølgelig positiv til en bedre samordning av sykehustjenestene sykehusene imellom på tvers av fylkesgrensene.

       Dette medlem viser til at det i kapitlet opplyses at Norge er det nordiske land som benytter minst til helseformål, og at Norge i nordisk sammenheng i 1990 hadde færrest plasser og færrest utskriving pr. 1.000 innbyggere ved sykehus. En slik beskrivelse burde etter dette medlems mening medvirke til at kapasiteten i norsk helsevesen blir økt betydelig og ikke ytterligere redusert slik helsemeldingen faktisk legger opp til.

       Dette medlem vil påpeke at det blir et sterkere og sterkere krav fra brukerne av helse- og omsorgsvesenet om medbestemmelsesrett. En sterkere brukermedvirkning vil også føre til at man får større rettssikkerhet inn i både helse- og omsorgsvesenet. Dette medlem mener at i tillegg til pasientombud i helsetjenesten bør det også opprettes et eldreombud for å ivareta rettssikkerheten for eldre, syke og funksjonshemmede som er under offentlig omsorg og pleie. Dette medlem viser i denne forbindelse til Dok.nr.8:56 som ligger til behandling i Stortinget.

       Dette medlem vil ellers vise til de helsehøringer Fremskrittspartiet har gjennomført, hvor et krav om bedre rettssikkerhet og brukermedvirkning var absolutt, fra samtlige brukerorganisasjoner. Dette medlem mener for øvrig at man må forvente at kommende generasjoner vil stille langt større krav til både helse- og omsorgsvesenet i tiden som kommer og dette må samfunnet ta hensyn til når en planlegger helse- og omsorgsvesenet for fremtiden.

       Dette medlem avviser meldingens konklusjon om at norske sykehus i dag i noen grad konkurrerer med hverandre og at dette skulle være negativt. Det er etter dette medlems skjønn stimulerende og positivt at offentlige sykehus konkurrerer med hverandre, og at offentlige sykehus konkurrerer med private helsetilbud. Konkurranse generelt gir bedre effektivitet, og vil også gjøre det i helsevesenet.

2.2.1. Utprøvende behandling

       Komiteen har merket seg at Regjeringen legger vekt på å sikre hele befolkningen tilgang til de nye muligheter som den medisinske utvikling skaper, og at kvaliteten skal sikres, samtidig som det er viktig å hindre overforbruk av helsetjenester. For å nå disse målene mener Regjeringen at det er nødvendig med offentlig styring av den nye teknologien. Etter komiteens oppfatning bør målet med den offentlige styringen være å stimulere utviklingen av den utprøvende behandlingen innenfor klare etiske rammer, slik at behandlingen blir på høyde med slik virksomhet i andre land. Utprøvende behandling er en viktig del av den medisinske utviklingen, og for mange pasienter representerer den en siste mulighet for å bli frisk. Komiteen vil derfor peke på at man bør være varsom med å sette strenge økonomiske kriterier på slik behandling. På bakgrunn av faglige råd må det offentliges rolle være å trekke opp kriterier for utvelgelse av prosjekter og pasienter som skal delta i slik behandling. For å gi rom for og stimulere slik utprøving, bør det vurderes å videreføre og utvide ordninger med øremerkede midler knyttet til konkrete prosjekter.

       Komiteen vil peke på at for en del pasienter vil nye effektive behandlingsformer være den eneste mulighet for å redde livet, og det er uakseptabelt at for trange bevilgninger fører til at effektiv behandling ikke blir tatt i bruk. Fylkesgrenser må heller ikke i denne sammenheng være en barriere.

       Komiteen vil også understreke betydningen av at det dannes faglig konsensus om slik behandling der en bygger på likeverdighet. Dette bør gjøres uavhengig av vurderinger av enkeltsaker.

       Komiteen vil vise til at det innenfor kreftbehandlingen nå er utarbeidet et forslag til faglig prioritering der 200 pasienter fordelt på syv diagnosegrupper skal få delta i et utprøvende opplegg. Etter komiteens mening vil en slik opptrapping og faglig prioritering være et godt utgangspunkt for en utviklingen innenfor utprøvende medisin. Komiteen er likevel kjent med at det vil være andre diagnosegrupper og pasientgrupper som vil falle utenfor dette opplegget, og vil peke på at det må være en kontinuerlig debatt om omfanget og prioriteringen innenfor slike tilbud.

       Komiteen mener at høyteknologisk medisin og spesialutstyr i sykehusene bør finansieres ved øremerkede midler.

       Komiteen mener også det bør vurderes en statlig bevilgning som sykehusene etter behov kan søke støtte fra til anskaffelse av nytt utstyr. Slik kan det unngås at mangel på bevilgninger til nødvendig utstyrsanskaffelse forhindrer effektiv behandling i enkeltfylker.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge fram som egen sak prinsipper for høyteknologisk og utprøvende behandling for aktuelle pasientgrupper både innenlands og i utlandet. Det bør også vurderes øremerkede bevilgninger til denne virksomheten. »

2.2.2. Endoskopisk kirurgi

       Komiteen har merket seg at det nå i økende grad er tatt i bruk endoskopisk kirurgisk teknikk, der video-assisterte operasjoner utføres gjennom at tynne stive eller fleksible rør føres inn i kroppen, enten gjennom naturlige åpninger i kroppen eller ved små operasjonsåpninger.

       Fra kompetent norsk faglig medisinsk hold blir det vist til at endoskopisk kirurgi kan erstatte en stor andel av åpne operasjoner, noe som også er bekreftet av undersøkelser knyttet til erfaringer vi allerede har i Norge.

       Denne nye operasjonsteknikken fører til mindre inngrep, mindre smerte for pasientene, mindre fysiske arr, langt kortere liggetid, mindre pleiebehov, kortere ventelister, kortere sykemeldingstid, og dermed også store samfunnsmessige besparelser.

       Komiteen er kjent med at gjestepasientoppgjørene ikke fanger opp reell utgiftsdekning for endoskopisk kirurgi, og ber departementet sette i verk de nødvendige endringer i oppgjørsformene som kan fremme bruk av slik metode.

       Komiteen ser også at endoskopisk kirurgi kan gå inn som et av mange element i den nettverksordninga som helsemeldinga legger opp til, ved at kvalifisert helsepersonell på endoskopisk kirurgi ambulerer mellom flere sykehus, samtidig som andre får gjennomgå opplæringsprogrammer.

       Komiteen ber departementet vurdere økte ressurser til investering i dagkirurgiske avdelinger med endoskopisk utstyr, noe som totalt sett kan gi forbedret ressursbruk.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet vil understreke den nasjonale målsettingen om å fordele spisskompetanse til alle regioner. Disse medlemmer mener at det nye Rikshospitalet omfatter spisskompetanse på de fleste områder og vil derfor gå inn for at kompetansesenter for endoskopisk kirurgi lokaliseres til et av de andre regionsykehusene.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti, viser til at disse partier har støttet å bruke sykepenger for å øke behandlingskapasiteten, og mener dette ut fra erfaringene fortsatt er en vei å gå ved å rette tiltakene mot samlede pasientgrupper uavhengig av om pasientene er yrkesaktive eller ikke. Slik bruk av sykepenger skal ikke føre til at ikke-yrkesaktive som står i sykehuskø, skal måtte vente lengre tid på behandling. Behandlingstilbudet må i stedet økes totalt sett.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil vise til at Sosialistisk Venstreparti allerede i Innst.S.nr.11 (1993-1994) gikk imot en ordning som innebærer at en forskjellsbehandler dem som har jobb, fra dem som ikke har jobb på en slik måte at det ikke er sykdommen i seg selv eller smerten som skal avgjøre om du får prioritert behandling, men hvorvidt man er arbeidstaker med opparbeidede rettigheter i sykelønnsordningen.

       Dette medlem kan ikke akseptere at man nå åpner opp for en ytterligere utvidelse av en ordning som betyr at de arbeidsledige, ungdom under utdanning, hjemmeværende og våre trygdede faller utenom. Dette bryter med prinsippet om et likeverdig og rettferdig helsevesen, et prinsipp Regjeringen selv fastslår innledningsvis i helsemeldingen.

       Dette medlem vil videre vise til Innst.S.nr.120 (1988-1989) (Nasjonal helseplan) der flertallet bestående av Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti bl.a. uttalte:

2.2.3. Personalpolitikk

       Komiteen viser til at meldingen i liten grad har vurdert betydningen av en aktiv og målrettet personalpolitikk for utviklingen av et brukerrettet og effektivt helsevesen. Profesjonsgrenser og profesjonskamp rammer i første rekke pasientene. Den kan også forverre arbeidsmiljøet og føre til mindre effektivitet og produktivitet. Meldingen mangler også forslag til tiltak som kan forebygge profesjonsmotsetninger og sikre en god utnyttelse av personellressursene.

       Komiteen viser til at meldingen drøfter meget kort (s. 29) produktivitetsutviklingen i sykehusene. Her henvises det bl.a. til at « De senere årene har det vært en økning i antall leger og sykepleiere ved somatiske sykehus, mens antallet av annet pleiepersonell er redusert. » Det blir imidlertid ikke foretatt noen drøfting av den betydningen personalpolitikken har for et effektivt sykehusvesen og hvilke personellgrupper brukerne er tjent med.

       Komiteen ber Regjeringen vurdere tiltak som bidrar til at arbeidsmiljø og ressursutnyttelse i sykehusene blir bedre.

       Komiteen konstaterer at sykehusene må ansette de personellgrupper som er nødvendig for en god og rasjonell drift og for en faglig forsvarlig behandling av pasientene.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Arbeiderpartiet, ber departementet vurdere hvordan stridigheter mellom yrkesgrupper kan reduseres, slik at både ressursutnyttelsen og arbeidsmiljøet kan bli bedre. Flertallet antar at det ved de somatiske sykehusene fortsatt bør være pleiere med og uten praktisk høyskoleutdanning, og at alle yrkesgrupper må ha mulighet til å kvalifisere seg faglig gjennom videreutdanning og etterutdanning.

       Flertallet mener det kan være grunn til å vurdere dagens system med en todelt medisinsk ledelse.

       De sykepleiefaglige oppgavene henger nøye sammen med den medisinske behandlingen. Oppsplittingen i medisinsk og sykepleiefaglig ledelse kan gi en lite kostnadseffektiv ledelse. Dette betyr at det er åpent for at søkere med ulik utdanning, men med relevant kompetanse, kan tilsettes. Ved en rekke sykehus har det i de senere år vært en betydelig økning i administrative stillinger.

       Komiteen ber departementet komme tilbake til Stortinget med en evaluering og drøfting av dagens organisering av medisinsk faglige ledelse ved sykehusene.

       Komiteen vil vise til at et godt fungerende helsevesen krever samarbeid mellom helsepersonellgrupper, og mulighet for å kunne utnytte ressursene ved f.eks. videreutdanning.

       Komiteen vil på denne bakgrunn vise til at Stortinget i 1987 gjorde vedtak om at det skulle iverksettes en videreutdanning av hjelpepleiere i operasjonsteknikk. Dette er blitt forsøkt satt i gang, først i Harstad og senere ved andre sykehus, men er hele tiden blitt boikottet av sykepleierne.

       Komiteen forutsetter at statsråden så snart som mulig finner en løsning slik at dette videreutdanningstilbudet blir realisert.

2.2.4. Kvinnehelse

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Fremskrittspartiet, vil peke på at forskning tyder på at en del kvinner blir diskriminert i møte med helsevesenet. Kvinners helse får mindre oppmerksomhet både når det gjelder forskning og behandling. Dette skjer til tross for at kvinner er i flertall i befolkningen - et utsatt flertall med en større sykelighet enn menn.

       Flertallet vil vise til nødvendigheten av forsterkede tiltak for å bekjempe kreftformer som rammer kvinner spesielt.

       Flertallet vil vise til at det i 1993 ble utgitt en bok med tittelen « Kvinnemedisin » der en rekke kvinneforskere fra alle våre fire universiteter og medisinske hovedområder var representert. Boka ga et godt innsyn i hvilke konsekvenser forskjellsbehandling av kvinner og menn i helsevesenet fører til.

       Selv om det både fra myndighetenes side og fra forskerhold er igangsatt en del prosjekter og forskningsprogram på dette området, er det mye som gjenstår, tatt i betraktning det omfanget problemet har, og de alvorlige konsekvensene dette får for den enkelte kvinne og samfunnet som sådan.

       I Sverige har man lagt stor vekt på det offentliges ansvar for å forebygge og behandle seksualisert vold - et av de største helseproblemer for kvinner. I Norge antar man at det forekommer kvinne- eller barnemishandling i hvert tiende hjem. Hvert år er det mellom 5-6.000 kvinner og barn som oppsøker krisesentrene, i tillegg oppsøker ca 10.000 kvinner lege for behandling av skader forårsaket av vold i hjemmet.

       Flertallet mener at selv om det norske helsevesen er blitt bedre til å forebygge og behandle kvinner med store fysiske og psykiske helseskader som følge av vold, er det mye som gjenstår. I Sverige har mange sykehus opprettet egne voldsmottak. Dette bør også etableres ved norske sykehus.

       Selv om krisesentrene gjør en utmerket og uvurderlig innsats på dette området, mener flertallet det ikke er tilfredsstillende at krisesentrene i så stor grad har hatt ansvaret alene for dette store og omfattende helseproblemet. Det offentlige helsevesenet må på en helt annen måte enn i dag prioritere dette området og tilrettelegge for både forbygging og behandling av denne type vold.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen avsette flere midler til en større forskningsinnsats på kvinnehelse gjennom bl.a. Norges Forskningsråd »

       « Stortinget ber Regjeringen vurdere å iverksette modeller/forsøk etter mønster fra Sverige for bedre å ivareta kvinners helse »

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen vurdere hvordan Statens helsetilsyn kan ta klarere ansvar for kvinnehelsespørsmålene. Egen sekretariatsfunksjon kan i denne sammenheng vurderes. »

       Komiteens medlem fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen gi Statens helsetilsyn et klarere ansvar for kvinnehelsespørsmål, i første omgang gjennom å opprette en egen stilling som kvinnekoordinator. »

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet mener at norsk helse- og omsorgsvesen skal gi likeverdige tilbud om behandling og omsorg uavhengig av kjønn, sosial status og personlig økonomi. Helsetilbudet må være faglig tilpasset alle lidelser såvel av psykisk som fysisk art, herunder forebygging og behandling av mennesker som har vært utsatt for psykisk og fysisk vold, inklusive seksuell vold.

       Dette medlem kan ikke se nødvendigheten av at det ved norske sykehus etableres spesielle avsnitt for « kvinnemedisin » utover den spesialkompetanse som i dag finnes i forhold til spesielle kvinnesykdommer og enkelte kreftformer i somatiske sykehus, og spesialtilbud i psykiatriske institusjoner for psykisk traumatiske sykdommer/påkjenninger.

       Dette medlem vil støtte sterkere forskningsinnsats på området forebygging av vold generelt og seksuell vold spesielt.

2.2.5. Helsetjeneste for den samiske befolkning

       Komiteen har merket seg NOU 1995:6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge.

       Initiativet og grunnlaget for denne planen ble tatt av Norsk Sameråd som i 1985 påviste at helse- og sosialtilbudet for den samiske befolkning ikke fungerte tilfredsstillende. Dette rådet tok spørsmålet opp med Sosialdepartementet. Etter et samarbeid mellom Sametinget, Finnmark fylkeskommune og Sosial- og helsedepartementet ble planarbeidet realisert.

       Komiteen har merket seg den klare begrunnelse for en slik plan og viser bl.a. til

       Komiteen har merket seg at Sosial- og helsedepartementet vil ha det overordnede ansvar for å innarbeide de etisk-kulturelle aspekter i den ordinære helse- og sosialtjenesten og sikre samordning og framdrift av planens tilrådninger i et nært samarbeid med Sametinget.

2.2.6. Alternativ medisin

       Komiteen vil påpeke at stadig flere pasienter benytter alternativ medisin, men vil understreke at det er viktig å skille mellom seriøs og useriøs behandling. Mange opplever at de blir kvitt lidelser skolemedisinen ikke har klart å kurere.

       Blant helsepersonell er det også økende interesse for å kombinere skolemedisin med alternativ behandling, spesielt innenfor områdene akupunktur og homøopati. Med den økning i utdannelsesinstitusjoner og kursvirksomhet som nå skjer innenfor dette feltet, vil tilbudet kunne vokse sterkt i årene fremover. Komiteen mener at en melding om helsetjenesten også burde drøftet forholdet mellom den ordinære helsetjenesten og de mange alternative tilbudene. Komiteen forutsetter at spørsmålet vil bli vurdert i forbindelse med den kommende loven om helsepersonell.

       Komiteen vil vise til at ved behandling av Nasjonal helseplan i 1989 ba en samlet komite om en utredning av hvilken plass alternativ medisin bør ha innenfor det samlede helsevesen.

       Komiteen vil også vise til at Regjeringen har igangsatt et eget forskningsprogram for alternativ medisin. Hensikten med dette forskningsprogrammet i regi av Norges forskningsråd er i første rekke å stimulere til forskning innen alternativ medisin for å vurdere effekt, eventuelt mangel på effekt, av alternativ medisinsk behandling. Programmet går over årene 1993 - 1996 og finansieres av Sosial- og helsedepartementet med 1,5 mill. kroner årlig.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen om å opprette egnede samarbeidsfora bestående av helsepolitikere, fagfolk og representanter for fagforbund innenfor alternativ medisin. Arbeidet med å skille ut de seriøse utøvere av alternativ medsin i et eget register må intensiveres. »

       « Stortinget ber Regjeringen oppnevne et helsepolitisk utvalg sammensatt av representanter fra fagdepartement og utvalgte organisasjoner innenfor alternativ medisin for å utrede hvilken plass alternativ medisin skal ha innenfor det samlede helsevesen, både sentralt og lokalt »

       « Stortinget ber Regjeringen vurdere en godkjenningsordning av utdanningen innen alternativ medisin i forbindelse med det videre arbeidet med lov om helsepersonell. »

       « Stortinget ber Regjeringen sørge for at arbeidet med å dokumentere effekten av ulike former for alternativ medisin intensiveres. På dette grunnlaget bør det defineres krav til kriterier for seriøse former for alternativ medisin. »

       Komiteen er kjent med at kosttilskudd og naturmidler som brukes av en stor del av befolkningen til forebygging av sykdommer, ikke er regulert i Legemiddelloven eller i Næringsmiddelloven. Komiteen ser at det kan ligge en fare for at helseskadelige preparater omsettes og forbrukes uten at brukerne er kjent med de potensielle skadevirkningene.

       Komiteen vil på denne bakgrunn be om at departementet kommer tilbake til Stortinget med forslag til hvordan omsetning av kosttilskudd og naturmidler kan bli omfattet av lovverket, f.eks. i forbindelse med sak om legemiddelområdet.

3. Prioritering: Prinsipper og prosesser

3.1 Sammendrag

       I kapitlet som drøfter prioriteringsspørsmål, framholdes det at det vil være behov for prioriteringer også i et helsevesen med stor kapasitet. Hvem som har behov for helsetjenester på de ulike nivåer, krever en kvalifisert vurdering og et samspill mellom pasient og fagpersonell. Etterspørsel alene skal ikke være det endelige kriterium for behov. Tilbudene og fordelingen av disse må baseres på faglig vurdering.

       Det er ingen enkel oppgave å bestemme hvilke behov og hvilken etterspørsel etter helsetjenester som det offentlige helsevesen først og fremst bør imøtekomme. Samfunnsborgernes lykke eller fullstendige fysiske og psykiske velvære er ifølge meldingen for altomfattende som helsebegrep og blir lett uhensiktsmessig som et praktisk styringsredskap for helsesektoren som sådan. Det påpekes dessuten at et slikt helsebegrep kan bevirke sykeliggjøring av livets vanlige plager og problemer.

       Helsevesenet kan ikke alene ha ansvaret for befolkningens helsetilstand. Det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid må inngå i andre samfunnssektorer for å redusere omfanget av helseproblemene. Godt arbeidsmiljø, mindre luftforurensning, høy sysselsetting etc. er eksempler på forhold som påvirker befolkningens helsetilstand. Det vises til St.meld. nr. 37 (1992-1993) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid, hvor dette er bredt omtalt.

       Kjernen i helsevesenets ansvar må være å yte nødvendig hjelp til enkeltmennesker som på grunn av sykdom eller risiko for sykdom, har betydelige plager og/eller redusert funksjonsnivå i fysisk, psykisk eller sosial forstand. Sykdommens alvorlighetsgrad skal ha avgjørende betydning. Den primære oppgaven for helsevesenet bør dermed knyttes til sykdomskontroll som omfatter diagnostiske, prognostiske, kurative, lindrende, rehabiliterende og forebyggende medisinske tiltak.

       Lønning-utvalgets prioriteringskriterier er behandlet i St.meld. nr. 41 (1988-1989), Nasjonal helseplan, og ligger bl.a. til grunn for ventetidsgarantien. Det påpekes at den norske prioriteringsmodellen har vakt interesse utover landets grenser. Regjeringen legger opp til at disse retningslinjene i hovedsak videreføres, men klargjøres og justeres på noen punkter.

       Tilstandenes alvorlighetsgrad skal fortsatt være det viktigste kriterium ved prioritering, men skal omfatte en samlet vurdering av graden av fysiske og psykiske plager, grad av funksjonshemming og risiko for død, invaliditet eller store plager ved manglende eller utsatt behandling. Forventet effekt av tiltaket skal gis relativt mer vekt enn tidligere - spesielt overfor pasientgrupper eller enkeltpasienter som ikke er svært alvorlig syke. Regjeringen mener at kostnader ikke kan være et prioriteringskriterium som kan gis vekt alene. Hensynet til en mer fleksibel utnyttelse av de samlede ressurser tilsier ifølge meldingen at tiltak som kan bidra til å redusere unødvendige sykepengeutbetalinger, bør prioriteres når tiltak skal dimensjoneres. Det framholdes at nytte/kostnadsanalyser bør anvendes på områder der det foreligger flere behandlingsalternativ, og at der man kan oppnå samme resultat, skal billigste alternativ velges.

       Under drøftingen av prioriteringsprosesser foretas det en gjennomgang av ventelistesystemet og ventetidsgarantien. Det refereres bl.a. til utvalget som har vært nedsatt for å utarbeide forslag for å styrke innholdet i ventetidsgarantien. Som en oppfølging av dette utvalgets rapport arbeider departementet med innskjerping av registreringsprosedyrer med hensyn til beregning av ventetid, institusjonenes informasjonsplikt til pasientene og kravet om edb-registrering av data. Det er opprettet egne ventelisteråd i alle fylkeskommuner. Departementet vil bruke ekspertutvalg, konsensuskonferanse, Statens fagråd for helsetjenesten, Statens helsetilsyn og Statens sykehusråd som aktører for å sikre framdrift og samordning.

       Avslutningsvis i kapitlet framholdes det at departementet vil be Helsetilsynet starte en prosess der primærhelsetjenesten og hvert enkelt fagområde foretar en kritisk gjennomgang av prioriteringer ut fra de retningslinjer som er skissert i meldingen.

       Departementet mener at det bør legges større vekt på å utrede samfunnsøkonomisk nytteverdi av behandlingstiltak enn tilfelle er i dag. Departementet går videre inn for at det tas hensyn til visse tilleggskriterier ved prioritering av enkeltpasienter. Det nevnes at sosiale behov skal tillegges større vekt, og at en skal unngå å bruke konkret aldersangivelse som selvstendig prioriteringskriterium. Kriterier som selvforskyldthet og samarbeidsvilje annet enn ved vurdering av behandlingseffekt skal også unngås når prioritering skal foretas.

       Departementet vil vurdere tiltak for å bedre forskning og kompetanseoppbygging, spesielt med hensyn til legemidlers nytte og dokumentasjon av ulike helsetiltaks effekt. Videre vil departementet invitere til forsøk med fylkesbaserte eller regionale prioriteringshøringer.

       Endelig vil departementet be Helsetilsynet spesielt vurdere dimensjoneringen av ressurser til tiltak for kronikere - spesielt muskel- og skjelettlidelser; psykiatrien - spesielt barne- og ungdomspsykiatrien; behandlende og lindrende kreftbehandling; ortopedifaget og øre-nese-hals-faget.

3.2. Komiteens merknader

       Komiteen viser til at meldingen her tar utgangspunkt i at behovet for helsetjenester ikke kan måles og beskrives ut fra etterspørselen alene, blant annet fordi tilbudet i seg selv skaper eller reduserer etterspørselen. Ofte finnes ingen naturlig grense der det er absolutt riktig å påbegynne eller avslutte en behandling. Etter komiteens oppfatning vil imidlertid en godt utbygget primærhelsetjeneste som styrer etterspørselen, samt større kunnskap om helse og behandling i befolkningen, tilsi at det legges større vekt på etterspørselssiden enn tidligere.

       Komiteen mener staten har et hovedansvar når det gjelder å fastsette nasjonale kriterier for prioriteringene i helsevesenet. Helsetilbudene må dimensjoneres slik at ikke bare de som omfattes av ventetidsgarantien sikres behandling innen en fastsatt tid. Kronisk syke må bl.a opprioriteres. Det må legges vekt på at behandlingstilbud gis så raskt at det i større grad unngås at ventetiden fører til forverret allmenntilstand og akutte innleggelser.

       Komiteen vil understreke at alle fortsatt skal være sikret helsetjenester, og alle skal ha rett til øyeblikkelig hjelp ved alvorlig sykdom. Selv om vi fortsatt vil gjøre vårt helsevern mer effektivt og tilføre helsevesenet flere ressurser, så vil etterspørselen likevel kunne komme til å ligge høyere enn tilgjengelig kapasitet. Dette betyr at vi til enhver tid må gjøre prioriteringer etter anerkjente og gjennomførbare prinsipper der det for hvert fagområde er retningslinjer for prioriteringer basert på faglig enighet. En må gjennom et kontinuerlig faglig og politisk arbeid for å sikre en selvkorrigerende prosess. Bak et slikt system må ligge både faglige vurderinger, menneskelige hensyn og økonomiske avveininger.

       Prioriteringssystemet må være åpent og forståelig også for pasienten, og det må oppleves som rimelig og rettferdig. På denne måten kan en regne med aksept for vanskelige valg som må tas av helsepersonell, administrasjon og politikere.

       Komiteen er kjent med at Norge så langt er det eneste land i verden som har et nasjonalt utbygd system for registrering og prioritering av pasienters behandlingsbehov. Komiteen vil understreke betydningen av at den veilederen som er utarbeidet i et samarbeid mellom spesialistforeningen i Den norske lægeforening, Statens helsetilsyn og departementet stadig må vurderes ut fra behov og prioriteringsprinsipper og behovet for ensartet tolkning og praksis. Komiteen vil også understreke at en ikke skal prioritere mellom alvorlig syke. Alle skal få behandling så sant det finnes behandlingsformer som gir god effekt.

       Komiteen mener at Lønning-utvalgets arbeid med prioriteringer var meget viktig, men er enig i kritikken som tar utgangspunkt i at retningslinjene er for lite operasjonaliserbare for bruk på lavere nivå. En viktig del av dette arbeidet vil være å intensivere arbeidet med ventelistesystemet og en mer ensartet fortolkning av retningslinjene. Det er også viktig at fagmiljøene enes mer om indikasjonsgrenser og effekt av behandlingstilbud. Komiteen har merket seg at Regjeringen foreslår fylkesbaserte eller regionale prioriteringshøringer, og at både Helsetilsynet og de regionale rådene skal vurdere prioritering og dimensjonering av forskjellige behandlingstilbud. Etter komiteens oppfatning må imidlertid de endelige prioriteringene i utgangspunktet være nasjonale.

       Komiteen viser til den brede enighet det er omkring Lønning-utvalgets prioriteringskriterier med størst vekt på tilstandens alvorlighetsgrad. Komiteen ser slik det kommer fram i helsemeldinga, behovet for å utvide alvorlighetsbegrepet. Foruten å knytte det til tilstanden for pasienter i øyeblikket, må en også vurdere pasientens framtidige forventede tilstand.

       Komiteen sier seg også enig i økt vektlegging på behandlingens forventede effekt. Dette tilsier at det ikke er noe til hinder for å nytte alternative behandlingsformer når behandlingen har dokumentert nytteverdi.

       Vektlegging på behandlingens kostnader får bare betydning der en ved å anvende billigste alternativ, får samme gode effekt som ved å nytte et dyrere opplegg.

       Komiteen har merket seg at departementet nå arbeider med at det skal stilles krav til legemiddelindustrien om å framlegge nytte-kostanalyser før refusjonsspørsmålet skal avgjøres. Komiteen mener det er viktig at dette vurderes, og viser til at andre land, f.eks. Australia, har oppnådd positive resultat.

       Komiteen har også merket seg at eldre pasienter skal prioriteres etter samme kriterier som andre bare behandlingen har effekt og virker meningsfull og ikke reduserer livskvaliteten. Komiteen har også merket seg at selvforskyldthet ikke skal trekkes inn ved prioritering, men kun i de tilfeller hvor gjentatt behandling krever endret adferd dersom behandlingen skal få effekt.

       Komiteen har registrert at en gjennom ventelistesystemet har avdekket pasientgrupper som ikke alltid har et godt nok tilbud, og har merket seg at en vil øke ressurstilgangen til følgende:

       Komiteen er innforstått med at det fortsatt bør vurderes å utarbeide mer nyanserte og presise prioriteringskriterier innenfor ventetidsgarantiordningen for de mest alvorlige sykdomstilfeller.

       Komiteen har merket seg at i forbindelse med den medisinske og medisinsk-tekniske utvikling så er en rekke nye behandlingsmetoder og nytt teknisk utstyr tatt i bruk. Dette er alt overveiende positivt for pasientene. Det har imidlertid reist seg spørsmål om all bruk av utstyr og tiltak er nødvendige, og dokumentasjon av dette mangler.

       Leger og andre helsearbeidere blir utsatt for en sterk informasjonsstrøm innenfor de medisinske fag, og en må forvente at det er vanskelig å holde seg à jour. Komiteen har merket seg at forskere over hele verden har innledet et samarbeid gjennom The Cochrane Collaboration i Oxford, der man samler, gransker og gir anbefalinger vedrørende klinisk forskning og praksis. Denne etablerte databasen gir oversikt over den vitenskapelige dokumentasjon som foreligger om effekt av ulike helsetiltak. Komiteen er kjent med at Statens Helsetilsyn og Folkehelsa arbeider med i hvilken grad vi kan bidra til og utnytte den tilgjengelige informasjon.

       Komiteen vil derfor understreke viktigheten av at denne informasjonen på en lett tilgjengelig måte når ut til våre helsearbeidere både i primær- og spesialisthelsetjenesten.

       Komiteen er enig i at ventetidsgarantien er et viktig prioriteringsinstrument i helsevesenet, og at det har gitt aksept for at pasienter med størst behov gis fortrinnsrett fremfor andre.

       Komiteen vil understreke at registrering av pasienter til ulike ventelister ikke må være et mål i seg selv, men et middel for at den enkelte pasient skal få behandling til rett tid på rett sted.

       Komiteen har merket seg de mange tiltaksforbedringer som Strengehagen-utvalget har foreslått med hensyn til ventetidsgarantien for å gjøre ventelistesystemet til et sentralt planleggings- og prioriteringsverktøy. Dette gjelder videreutvikling av et operativt system som gir grunnlag for effektiv og rettferdig fordeling av ressurser, identifisering av kapasitetsproblem, skjevheter i prioriteringspraksis og informasjoner til eksisterende og potensielle pasienter.

       Komiteen har merket seg at ventetidslistene for psykiatriske pasienter ikke fungerer tilfredsstillende, og vil påpeke behovet for at denne pasientgruppen blir stilt likt med andre prioriterte pasientgrupper.

       Komiteen har med en viss grad av undring registrert at ventelistesystemet fungerer nokså ulikt i de forskjellige fylkeskommuner fra fylkeskommuner der det knapt nok er noen koordinering mellom sykehusene og ingen målrettet utveksling av pasienter mellom sykehusene, til fylkeskommuner hvor alle sykehusene ses på som en felles ressurs som f.eks. i Møre og Romsdal. I sistnevnte tilfelle tar sykehusene del i den medisinsk-faglige samordning, pasientene kategoriseres og registreres på avdelingsnivå og pasientstrømmen styres i forhold til kompetanse og kapasitet. Denne mer prinsipielle handlemåte gjør også at pasientene fordeles til småsykehusene og pasientenes rettigheter ivaretas ved at de får tilbud om behandling der adekvat behandling finnes. Komiteen mener at registreringsrutinene stadig må skjerpes og forbedres, og det må være en absolutt selvfølge at en har dataførte ventelister. Uten et slikt redskap kan neppe pasientflyten mellom sykehus og avdelinger bli som forutsatt.

       Komiteen er bl.a. kjent med at ventelisterådet i Møre og Romsdal (der kalt koordineringsorganet) over lang tid har utviklet et dataverktøy for registrering og pasientflyt som flere andre fylkeskommuner ville hatt nytte av å implementere i sitt arbeid.

       Komiteen er også kjent med at en i helseregion IV er i ferd med å utvikle fylkesomfattende ventelister til regionale lister. En regional ventelisteordning gir muligheter for å spille på hele regionen med styring og flyt av pasienten etter hvor kompetanse, kvalitet og kapasitet finnes. Komiteen vil formode at et slikt arbeid også kommer i gang i de øvrige helseregioner snarest.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at risiko for langvarig sykemelding bør betraktes som et element i vurderingen av alvorlighet ved prioritering av enkeltpasienter, bl.a. ut fra erkjennelsen av at langtidssykemelding uten oppfølging vil kunne gjøre enkelte tilstander enda mer alvorlige og kroniske og derved svekke evnen til å mestre hverdagen.

       Komiteen vil i tråd med hva en samlet komité har uttalt bl.a. om ventelistesystemet og en bedre registrering av pasientene, fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utrede og tilrettelegge for et kommunikasjons- og informasjonssystem innen helsevesenet slik at registrering/ henvisning og bekreftelse kan gjøres bedre og mer effektivt. »

       Komiteen, har merket seg at antall garantibrudd varierer mellom 3.000 og 7.000 pr. registrering. Antall langtidsventere uten garanti har økt. Samtidig viser Samdata Sykehus at hovedtyngden av såvel garantipasienter som pasienter uten garanti blir behandlet i løpet av 3 måneder. 20 % av garantipasientene blir behandlet i løpet av 3-6 måneder, og 8 % må vente mer enn 6 måneder. For mange pasienter kommer denne ventetiden i tillegg til venting på primærhelsetjeneste og polikliniske undersøkelser. Lang ventetid kan ha sammenheng med sykehusenes organisering av pasientbehandling, men mye tyder på at sykehuskapasiteten ikke er riktig dimensjonert i forhold til de behov som primærhelsetjenesten påviser.

       Komiteen vil på denne bakgrunn foreslå at ventetidsgarantien forbedres ved at de som i dag omfattes av garantien, skal ha rett til behandling innen 3 måneder. Samtidig må det vurderes å innføre rettigheter til behandling innen en viss tidsfrist for pasientgrupper som i dag ikke omfattes av noen garantiordning. Komiteen vil be Regjeringen om å legge frem en oversikt over konsekvenser i form av personell, utnyttelse av utstyr og investeringer en slik redukjon i ventetiden vil ha.

       Komiteen fremmer derfor følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Arbeiderpartiet, er også enig i at alvorlighetsgraden ved sykdom er tillagt for stor vekt på bekostning av tiltakets nytte, men er skeptisk til den vekt Regjeringen legger på å utrede og benytte samfunnsøkonomisk nytteverdi av behandlingstiltak. Å få hjelp ved alvorlig sykdom og bevare liv må være en prioritert oppgave, selv om det ikke kan påvises at tiltaket har noen samfunnsøkonomisk verdi. Alle pasienter må ha samme rett til behandling ved alvorlig sykdom, uten å måtte bevise sin egen verdi. Flertallet er for øvrig enig i at alder og det at sykdommen kanskje er selvforskyldt, ikke skal tillegges vekt.

       Flertallet er av den oppfatning at det er lite hensiktsmessig å innskrenke garantibegrepet ved å lage strengere inngangskriterier. Det bør heller være et mål å garantere en maksimal ventetid for flere pasientgrupper.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet er i utgangspunktet skeptiske til at det ved prioritering av enkeltpasienter skal tas hensyn til sosiale behov som mangel på nære pårørende eller omsorgsansvar, når det skal tilbys behandling. Ett slikt kriterium vil skape nye etisk uholdbare situasjoner, der pasienten skal vurderes etter den sosiale verdi de i øyeblikket har.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet mener at alvorlighetsgraden ved sykdom må betraktes ut fra en samlet vurdering av graden av fysiske og psykiske plager, graden av fysisk, psykisk og sosialt funksjonsnivå og risikoen for død, invaliditet og/eller store plager ved manglende behandling, eller hvis behandling utsettes.

       Disse medlemmer ser nødvendigheten at av prioriteringsprosessene må fremgå i et samarbeid mellom ulike myndighetsnivå, brukere og fagmiljø. Nasjonale myndigheter må gi rammene og foreta nasjonale prioriteringer. Fylkeskommunene skal spre kunnskap om disse og gi befolkningen spesialisthelsetjeneste i samsvar med dette. Kommunene skal drive forebyggende og helsefremmende arbeid, der primærhelsetjenesten gir behandling, henviser til spesialisttjeneste og står for etterbehandling og oppfølging.

       Disse medlemmer sier seg også enig i den sentrale rolle som de regionale helseutvalg skal ha i å drøfte dimensjonering av tiltak, fordeling mellom pasientgrupper og balansering av tiltakskjeder i regionen og det samordningsansvar som departementet skal ha på nasjonalt plan.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti vil peke på at barnløshet ikke er en sykdom. Tiltak mot barnløshet som f.eks. in vitro fertilisering er i dag plassert som prioritet 3 på prioriteringslisten, mens Lønning-utvalget i sin tid foreslo dette som prioritet 4. Disse medlemmer mener dette er behandlingstilbud som kan nedprioriteres, og går derfor inn for å følge Lønning-utvalgets innstilling på dette området.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet mener det må vurderes å øke egenbetalingen for denne gruppen. Prøverørsbefruktning må fortsatt være et tilbud ved offentlige sykehus. Det er viktig at slik virksomhet er under streng offentlig kontroll.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet tar utgangspunkt i at barnløshet ikke er en sykdom. Med stadig bedre behandlingstilbud, er det økende etterspørsel etter hjelp ved barnløshet, og slik hjelp bør være en del av det totale helsetilbud. Disse medlemmer vil vise til at Lønning-utvalget foreslår å gi dette tilbudet lav prioritet ved tildeling av offentlige ressurser. Disse medlemmer støtter dette synet, men mener at den ekspertise innenfor assistert befruktning som er bygget opp i offentlig regi, fortsatt bør gis utviklingsmuligheter. Disse medlemmer anser at tilbudene om slik behandling i det offentlige helsevesenet til enhver tid må være oppdatert på et faglig internasjonalt nivå.

       Disse medlemmer vil vise til at behandlingstilbudet til barnløse nå foregår både i offentlig og privat regi, og at egenbetalingen varierer sterkt. Ved tilbud om assistert befruktning ved offentlige sykehus, bør egenbetalingen øke og dekke de reelle omkostningene ved behandlingen.

       Komiteen ser positivt på at departementet etablerer en sterkere legemiddeløkonomisk kompetanse i den statlige helseforvaltning. Komiteen vil i den forbindelse peke på det store antall norske borgere som i dag lider av benskjørhet og som har betydelige utgifter til medikamenter for å forebygge eller holde benskjørhetsutviklingen i sjakk. Det bør snarest overveies om ikke medisiner med effekt mot benskjørhet bør inn på blå resept.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen medvirke til at relevant medisin med effekt mot benskjørhet blir tilvist på blå resept. »

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet vil presisere at målsettingen for landets helse- og omsorgspolitikk er trukket opp i Nasjonal Helseplan som ble behandlet av Stortinget i 1989 og hvor det er klart og utvetydig presisert at alle mennesker i landet, uavhengig av bosted, sosial status og privat økonomi, skulle få ens og likeverdig behandlings- og omsorgstilbud. Disse medlemmer vil presisere at nasjonale mål for helse- og omsorgstjenesten må være absolutte i forhold til den enkelte primærkommune og i forhold til fylkeskommunen som spesielt ansvarlig for sykehustilbudene.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet kan ikke akseptere lokale tilpasninger når det gjelder helse- og omsorgstilbud basert på den enkelte kommune og fylkeskommunes økonomi og ressurser. Med fortsatt desentralisert helse- og omsorgsvesen mener dette medlem at de nasjonale målsetninger trukket opp i Nasjonal Helseplan av Stortinget i 1989 ikke kan realiseres.

       Dette medlem viser til at Lønning-utvalgets presisering av et rettferdig helsetilbud var operasjonalisert som fordeling etter tilstands- og alvorlighetsgrad og tiltakets nytte. Denne defineringen bør etter dette medlems skjønn fortsatt ligge fast og være et nasjonalt mål.

       Dette medlem mener at Lønning-utvalgets innstilling når det gjelder prioritering fortsatt er aktuelt for fremtiden. Dette medlem kan ikke se at St.meld. nr. 50 har dokumentert noen bedre fremtidig prioritering enn hva Lønning-utvalget frembragte.

       Dette medlem vil dog påpeke at ventelistegarantiordningen på en meget uheldig måte og av økonomiske grunner har prioritert bort et betydelig antall pasienter fra prioriteringskategori 2 til prioriteringskategori 3 i dagens helsevesen. Dette medlem vil sterkt understreke at fagfolkene i helsevesenet i samarbeid med pasienten fortsatt må stå helt fritt i prioritering av den enkelte pasient uten å skjele til den fylkeskommunale eller den kommunale økonomi. Dette medlem avviser tanken om en mer eller mindre regional prioritering da det er nasjonale helsepolitiske målsetninger som skal gjelde.

       Dette medlem vil sterkt advare mot at et kriterium for prioriteringen skal være samfunnsøkonomisk nytteverdi av behandlingstiltak og omsorg. Dette medlem vil til syvende og sist poengtere at tilbudet om behandling, pleie og omsorg skal være et tilbud til det enkelte menneske og det skal i minst mulig grad være bestemt av sosiale eller økonomiske forhold.

       Dette medlem er glad for at meldingen i utgangspunktet presiserer at personer som har behov for kostbar behandling, har like stort legitimt krav på behandling som andre. Dette medlem sier seg også enig i at forsøkene med en behandling for sykepenger bør fortsette og utvides, dette for å motvirke senutvikling av sykdom, men også for å spare sykepengeutbetalinger som kan benyttes til behandling av pasienter i helsekøene.

       Dette medlem vil advare mot for stor innblanding av politiske myndigheter når det gjelder prioritering mot den enkelte pasient og grupper av pasienter. Dette bør i hovedsak overlates til brukerne og fagmiljøene.

       Det er særdeles viktig etter dette medlems skjønn at primærhelsetjenesten styrkes både økonomisk og personalmessig, slik at denne gjøres i stand til en bedre « siling » av pasienter enn hittil, dette for å avlaste sykehusinnleggelser og tjenester ved sykehuspoliklinikkene.

       I den grad en god ajourført venteliste er et mål i seg selv, kan dette medlem si seg enig med meldingens budskap om at Norge ligger langt fremme når det gjelder å føre ventelister og ha oversikt over pasienter som venter på behandling og omsorg. Dette medlem mener imidlertid at ventelistegarantiordningen har vært pasientmanipulerende i den forstand at mange pasienter med like lidelser blir skilt i forhold til gruppe 2 og gruppe 3, dette bekreftes av en sterk økning av gruppe 3 pasienter de seneste år.

       Dette medlem vil ellers presisere at ventelistegarantiordningen ikke er en juridisk rettighetsordning for den enkelte pasient, da den ikke er koblet opp mot økonomi slik Fremskrittspartiet vil ha en pasientrettighetslov. Dette medlem mener at en med fordel kan avvikle hele ventelistegarantiordningen og forholde seg til Lønning-utvalgets innstilling, slik man tidligere gjorde. Det ville i større grad synliggjøre de problemer den enkelte pasient har i vår lange helsekø.

       Dette medlem tar avstand fra et hvilket som helst forslag om en innskjerping av kriteriene for å komme i prioriteringsgruppe 2, da dette ytterligere vil forsterke manipuleringen med alvorlig syke mennesker.

4. Mål- og resultatstyring

4.1. Sammendrag

       Økt satsing på mål- og resultatstyring står sentralt i Regjeringens samlede virksomhet for bedre styring og ressursbruk. Utvikling og bruk av bedre og mer samordnede statistikk- og informasjonssystemer er av stor betydning for å sikre effektiv styring og prioritering i helsetjenesten.

       Det redegjøres i meldingen for ulike hjelpemidler som er utviklet med dette for øye som Styrings- og informasjonssystemet for kommunehelsetjenesten, Samdata og DRG-systemet.

       Sosial- og helsedepartementet vil øke innsatsen for å sikre og utvikle kvaliteten i helsetjenesten. Departementet har i samarbeid med Statens helsetilsyn tatt initiativ til å utarbeide en nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Det redegjøres i meldingen for igangsatte tiltak for å sikre/utvikle kvaliteten på innholdet i tjenesten som internkontrollforskrift, meldesentral for uhell og nestenuhell, kvalitetsrådgivere, kvalitetsutvalg og diverse prosjekter.

       Når det gjelder forsknings- og utviklingsarbeid, understrekes særlig behovet for mer forskningsbasert kunnskap innen prioritering og prioriteringsprinsipper, medbestemmelse, helseøkonomi og finansieringsordninger, helsetjenestens etikk, store sykdomsgrupper og profesjonsorganisasjonenes innflytelse. Områdene psykisk helsevern og muskel-skjelettlidelser framheves spesielt som satsingsområder både for forsknings- og utviklingsarbeid og for forsøksvirksomhet

       Sosial- og helsedepartementet vil arbeide systematisk for å utvikle et mer samordnet informasjonssystem for styring av helsetjenesten (forkortet « SISYFOS »). Det vil bygge bl.a. på indikatorsystemet for helsetilstanden som er omtalt i St.meld. nr. 37 (1993-1994), Styrings- og informasjonssystemet for kommunehelsetjenesten, Samdata og andre relevante registre. Det uttales at det også er behov for å utvikle bedre registreringer på en rekke delområder. Disse vil en utnytte planmessig som grunnlag for tverrgående studier omkring sammenhengene mellom behov og tiltak på ulike sektorer, og til forskning bl.a. omkring nytteverdi, kostnader og effektivitet av helsetiltak.

4.2 Komiteens merknader

       Komiteen støtter arbeidet med å samordne datagrunnlaget for å bedre beslutningsgrunnlaget i helsesektoren, bl.a. ved å utrede nytteverdi, kostnader og effektivitet av helsetiltak. En oppbygging av slik forskning og utvikling av administrative helsetiltak må ikke gå på bekostning av arbeidet med å øke behandlingskapasiteten. Helsetilbudet vil og skal være påvirket av pasientenes etterspørsel, av internasjonal og nasjonal medisinsk forskning, og av etiske avgjørelser som må tas i løpende kontakt med den enkelte pasient. Nytteverdier, kostnader og effektivitet kan derfor aldri utgjøre hele beslutningsgrunnlaget for helsesektoren.

       Komiteen er enig i vektleggingen av forsknings- og utviklingsarbeid. Både den medisinske og medisinsk-tekniske utvikling går meget raskt i helsesektoren. Det er viktig at en gjennom forskning, dokumentasjon og utprøving kan få det nødvendige vurderingsgrunnlag før nye diagnostiserings- og behandlingsmetoder tas i bruk. Disse vurderingene må også gjøres med hensyntagen til kvalitetssikring og nytteverdi for pasientene.

       Komiteen vil også understreke den betydning forsknings- og utviklingsarbeid har som grunnlag for statlig helsepolitikkutforming og lovendringer. Helse- og sosialsektoren er stor og komplisert, og konsekvenser av slike tiltak er ofte vanskelig å overskue. Forsøk og evaluering av disse kan gi den nødvendige kunnskap før tiltak blir iverksatt i større bredde.

       Forsknings- og utviklingsarbeid kan også virke styrende i helsesektoren ved at vellykkete prosjekt har smitteeffekt. Komiteen ser også den betydning som forsknings- og utviklingsarbeid kan ha for å få utprøvd og gjennomført nasjonalt vedtatte løsninger og standarder.

       Komiteen vil videre understreke betydningen av forsterket forskningsinnsats på vedtatte satsingsområder innen forebyggende helsearbeid slik det kommer fram i Innst.S.nr.118 (1993-1994), dvs. mentale lidelser, psykososiale problemer, belastningslidelser, ulykker, astma og allergi og inneklimasykdommer.

       Komiteen vil understreke at astma og allergi er et økende helseproblem som først og fremst rammer barn og ungdom. Komiteen er kjent med at sykelighet og dødelighet av astma er tredoblet de siste 30 - 40 åra.

       Komiteen vil peke på at denne utviklingen må ses i sammenheng med bl.a. inneklima og utemiljø både i skolen, på arbeidsplassen og hjemme. Komiteen mener derfor at det er nødvendig med tiltak for å motvirke denne utviklingen så raskt som mulig, og vil i denne forbindelse vise til sine merknader og forslag i Innst.S.nr.118 (1993-1994).

       Komiteen vil spesielt nevne den forsterkete forskningsinnsats for å redusere spedbarnsdødeligheten, bl.a. initiert av « Handlingsplan for redusert spedbarnsdødelighet » med offentlige innsatsmidler på 88 mill. kroner over 3 år, og særlig vil komiteen peke på det 4-årige forskningsprogrammet om krybbedød. I Norge har vi i løpet av årene 1989 til 1993 hatt en nedgang i dødelighet av barn i første leveår fra 468 barn til 305. Denne nedgangen kan i all hovedsak statistisk forklares med nedgang i antallet krybbedødsfall. Det er imidlertid god grunn til fortsatt å ha et høyt forskningsnivå spesielt på krybbedødsårsakene. På tross av nedgang i dødstallene er krybbedødgåten fortsatt uløst. En kjenner noen risikofaktorer som kan være medvirkende, men ennå altfor lite om de mekanismer som gjør risikofaktorene farlige. Krybbedød er trolig de eneste dødsfall der en på tross av grundig obduksjon ikke kan gi noen adekvat dødsårsak. Dette forsterker de etterlattes påkjenninger.

       Komiteen har også merket seg og vil understreke den betydning som Regjeringen legger i å få til en forbedret mål- og resultatstyring. Ettersom statlige vedtatte oppgaver i stor grad er lagt til kommunesektoren å gjennomføre, er det grunnleggende viktig at resultatrapporteringssystemet fungerer slik at en har en felles forståelse innenfor de forskjellige forvaltningsnivå når omforente standardkrav for tjenesteproduksjonen skal vurderes. På samme måte må en også ha oversikt over akseptable lokale variasjoner i et desentralisert forvaltningssystem. Det er imidlertid viktig at styrings- og informasjonssystemene er så detaljerte at uforklarlige variasjoner gir grunnlag for statlig oppfølging i hovedsak gjennom fylkesmann og fylkeslege.

       Komiteen har registrert at Sosial- og helsedepartementet vil få til et mer samordnet informasjonssystem for styring av hele helsetjenesten gjennom et system kalt SISYFOS, som er en videreutvikling og sammenkopling av allerede eksisterende og til dels velfungerende registre. Komiteen ser i likhet med departementet store gevinster i å se sammenhenger mellom data fra flere registre, og dermed vil dette kunne gi bedre beslutningsgrunnlag for en samlet helsepolitikk.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til at den medisinske og genetiske forskningen i utgangspunktet har et livreddende og helbredende formål. Slik forskning åpner imidlertid også for muligheter til å sortere mennesker på fosterstadiet og for å endre på arveanlegg hos mennesker. Disse medlemmer vil understreke at medisinsk forskning og teknologi må brukes på en etisk forsvarlig måte med den hensikt å redde liv og helbrede sykdom og lidelse.

       Disse medlemmer mener videre at det i denne forbindelse er viktig å se den offentlige forskningsinnsatsen på bio- og genteknologi og helsevesenets samlede ressursinnsats på dette området i sammenheng med debatten om prioriteringer i helsevesenet. Forskning, anskaffelser og bruk av denne teknologien legger allerede i dag beslag på relativt store menneskelige og økonomiske ressurser innen helsesektoren.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, vil understreke den betydning som DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper) har som statistikk- og informasjonssystem for klassifisering av sykehuspasienter etter sykdomstype og behandlingsomfang. Med den gode tilpasning dette systemet har fått til norske forhold, ser en på dette som et godt grunnlag for planlegging og budsjettering både internt i det enkelte sykehus, mellom sykehus i fylkene og som veiledningsredskap for ressurstildeling fra staten til de enkelte fylkeskommunene gjennom inntekts- og utjevningstilskuddene som ligger i bunnen for rammefinansieringen. Det er imidlertid nødvendig med en kontinuerlig videreutvikling av systemet for å fange opp endringer i behandlingsformer samt ulikheter i kostnadsgrunnlaget for DRG-ene som f.eks. store forskjeller i satsene for arbeidsgiveravgift fra 0 til 14,3 %

       Slike forskjeller i faktisk kostnadsgrunnlag kan virke ufordelaktig inn på tilliten til DRG-systemet. Dette må søkes opprettet og tas med i betraktningen ved statlige overføringer. Flertallet har merket seg at det påpekes at omsorg og pleie ikke er tatt hensyn til i tilstrekkelig grad ved utarbeidelse av DRG.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti er glad for at Regjeringen nå nedtoner stykkprisfinansiering som et egnet finansieringssystem innen helsevesenet, men er samtidig forundret over at Arbeiderpartiets stortingsgruppe nå åpner opp for et prøveprosjekt der stykkprisfinansiering får en sentral rolle.

       Dette medlem vil vise til at Sosialistisk Venstreparti har vært skeptisk til en forventet positiv effekt ved DRG-systemet som en del av forsøk med stykkprisfinansiering ved flere norske sykehus, noe evalueringen av disse prosjektene nå bekrefter.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet mener en er kommet relativt langt når det gjelder kvalitetssikring i sykehus og i annenlinjetjenesten, men det står mye ugjort når det gjelder kvalitetssikringen av primærhelsetjenesten, ikke minst gjelder dette eldreomsorgen, både den åpne omsorgen og institusjonsomsorgen. Dette medlem mener i motsetning til Helsemelding 50 at reformen i kommune- og helsetjenesten de seneste år i for stor utstrekning har gått på desentralisering og såkalt demokratisering av politiske avgjørelser hvor kontroll og effektivitet har vært et mål i seg selv. Dette har etter dette medlems skjønn svekket den faglige del av primærhelsetjenesten og dette medlem kan på ingen måte underskrive påstanden i helsemeldingen om at denne desentraliseringen har vært til pasientenes fordel.

       Primærhelsetjenesten har de seneste år blitt pålagt en rekke nye oppgaver, uten at dette er fulgt opp i tilstrekkelig grad med ressurser, verken når det gjelder personale eller økonomi. Det er tilstrekkelig her å nevne gjennomføringen av HVPU-reformen hvor staten ennå skylder primærkommunene godt over en halv milliard kroner. Faglig administrativt er primærhelsetjenesten betydelig svekket etter at et flertall i Stortinget våren 1994 endret kommune- og helseloven slik at begrepet « legens medisinskfaglige ansvar » ble forandret til « medisinskfaglig rådgiver ». I virkeligheten sidestilles helsetjenesten hermed kultur, skole osv. Den faglige delen av helsetjenesten, både den kurative og den forebyggende, var etter dette medlems skjønn langt bedre ivaretatt da vi hadde ordningen med distriktsleger som kunne gi pålegg til kommunene når kommunene ikke oppfylte lover og bestemmelser i forhold til den enkelte pasient og grupper av pasienter. I dag er det etter dette medlems skjønn opp til den enkelte kommuneforvaltning og lokalpolitikerne å bestemme hvorvidt man skal ta hensyn til medisinskfaglig råd eller ikke, og primærhelsetjenesten må nå i større grad konkurrere med andre oppgaver kommunen er satt til å ivareta.

5. Organisering av primærhelsetjenesten

5.1. Sammendrag

       Det framholdes at sentrale elementer i de reformene som har funnet sted i kommunehelsetjenesten i Norge de siste 10 årene, er desentralisering og demokratisering av politiske avgjørelser og målet om en mest mulig effektiv utnytting av ressursene. Det understrekes at kommunehelsetjenesten er grunnmuren i norsk helsevesen, og at et offensivt forebyggende arbeid, god behandling, god eldreomsorg og nøye overvåking av helsetilstanden er avgjørende i praktisk helsearbeid. Svikter det her, blir hele helsetjenesten satt under press, og man må ty til dyrere løsninger i spesialisthelsetjenesten.

       En fortsatt rammefinansiering forutsettes å ta vare ta på den kommunale handlefriheten. Departementet påpeker at det likevel kan være aktuelt å bruke øremerkede midler innen avgrensede områder for å prioritere virksomheten i en tidsavgrenset periode.

       Nasjonale informasjonssystemer har dokumentert variasjoner innen sentrale deltjenester i kommunene som ifølge meldingen kan gi grunn til bekymring. Regjeringen vil arbeide for å justere de variasjoner som ikke er uttrykk for forskjeller i behov - gjennom statlige tilsynsordninger og veiledning.

       Helsefremmende og forebyggende arbeid er viktige satsingsområder for kommunehelsetjenesten i årene framover, og det tverrfaglige fagområdet samfunnsmedisin synes å være i en positiv utvikling. Regjeringen vil støtte denne utviklingen.

       Allmennlegen skal ha et samlet ansvar for å vurdere helheten i pasientenes situasjon og har en viktig rolle som portvakt - bl.a. for å vurdere om og når pasienten trenger spesialisthjelp. Allmennlegen har to viktige funksjoner ved både å være ansvarlig for diagnostisering og behandling, og samtidig unngå medikalisering eller sykeliggjøring av de av hverdagslivets problemer som ligger utenfor helsetjenestens ansvarsområde.

       Det framholdes at regulering av legemarkedet er nødvendig for å sikre tilgangen til kommuner med ledige stillinger.

       Det redegjøres for fastlegeforsøket som startet i mai 1993, og det framholdes at det har gitt interessante og positive erfaringer. Etter departementets vurdering vil fastlegeordning gi en bedre allmennlegetjeneste til befolkningen gjennom trygghet, tilgjengelighet og kontinuitet. Ordningen gir mulighet for bedre prioritering og bedre styring av ressursene. Så snart man har høstet tilstrekkelige erfaringer fra forsøket, vil saken bli lagt fram for Stortinget.

       Om fysioterapitjenesten heter det bl.a. at det er ønskelig at denne blir sterkere samordnet og integrert i den øvrige kommunehelsetjenesten, og at fordelingen blir bedre på landsbasis.

       Det redegjøres videre for svangerskaps- og abortforebyggende tiltak, handlingsprogram for redusert spedbarnsdødelighet, virksomheten ved helsestasjonene og i skolehelsetjenesten og for jordmortjenesten i kommunene som er blitt obligatorisk fra og med 1995.

       Det påpekes at rehabiliteringsvirksomheten har vært tilfeldig og lite målrettet i mange kommuner. Selv om dette er en lovpålagt oppgave, er det forholdsvis få av landets kommuner som har egne planer på dette området. Stortinget bevilget 70 mill. kroner til omstillingstiltak for å styrke rehabilitering i 1994. Regjeringen vil fortsatt prioritere denne sektoren. Departementet vurderer å utarbeide forskrifter for medisinsk habilitering/rehabilitering.

       I omtalen av eldreomsorgen vises det bl.a. til at den relative dekningen av institusjonstilbud (institusjoner for heldøgns omsorg og pleie) og hjemmehjelp til eldre er gått noe ned i perioden 1980 til 1992, mens den relative dekningen av aldersboliger og hjemmesykepleie er gått opp. Bemanningen i institusjonene er blitt bedre i denne perioden. De offentlige hjelpetilbudene er blitt mer målrettet. Det er variasjon mellom kommunene både når det gjelder institusjonstilbudet og hjemmetjenestetilbudet til eldre. Et virkemiddel for å moderere uønskede forskjeller i kommunenes helsetjenester er departementets Styrings- og informasjonssystem for helse- og sosialtjenestene i kommunene. Det økende antall eldre over 80 år sammen med økt antall aleneboende eldre og mulig redusert omfang av familie- og husholdsbasert omsorg vil kunne bidra til økt etterspørsel etter omsorgstjenester i framtiden. Spesielt vil den forventede økningen i antallet senil demente være en stor utfordring. Regjeringen vil satse mer på eldreomsorgen for å rette opp de siste årenes svake utvikling i tallet på boformer med heldøgns omsorg og pleie, herunder sykehjem. Regjeringen vil samtidig øke den hjemmebaserte omsorgen med sikte på å bedre levekår for eldre og funksjonshemmede.

       I omtalen av tiltak for funksjonshemmede legges det særlig vekt på brukerstyrt personlig assistanse som en ny fleksibel omsorgstjeneste som er spesielt egnet for funksjonshemmede med omfattende behov for hjelp. Kommunenes ansvar for å sikre en god helsetjeneste for psykisk utviklingshemmede understrekes.

       Det påpekes at tilbudet til mennesker med psykiske lidelser er mangelfullt utbygget i kommunene. Spesielt er psykiatriske langtidspasienter en stor utfordring - både fordi gruppen er så stor og fordi et godt tilbud krever samordning på tvers av etatene. De aller fleste personer med langvarige psykiske lidelser befinner seg utenfor institusjon. Regjeringen vil komme tilbake med forslag til organisatoriske løsninger og innhold i tiltak for å bedre tilbudet til personer med alvorlige og langvarige psykiske lidelser. Bedriftshelsetjenesten har en viktig rolle i det forebyggende helsearbeid. Utviklingen av tjenesten må ses i sammenheng med tilgangen på helsepersonell og helsetjenesten som helhet.

5.2. Komiteens merknader

       Komiteen mener primærhelsetjenesten har en svært viktig rolle. Norge har bevisst satset på primærhelsetjenesten som en hjørnesten i helsetjenesten både ut fra likhetsbetraktninger og for å sikre befolkningen god tilgang til de helsetjenester som det er faglig behov for.

       Etter komiteens oppfatning har ikke primærhelsetjenesten fått den omtale den burde ha hatt i meldingen. Primærhelsetjenesten tar i dag også hånd om pasientgrupper som tidligere fikk behandlingstilbud i institusjoner, og kravet til rehabilitering og habilitering øker. En god primærhelsetjeneste er viktig for dimensjoneringen av sykehustjenester. Det bør fortsatt være et mål at folk skal få behandling ut fra det såkalte LEON-prinsippet, d.v.s. behandling på lavest effektive omsorgsnivå.

       Komiteen har merket seg at helsemeldinga slår fast at kommunehelsetjenesten er grunnmuren i norsk helsevesen, men at meldinga ikke tar opp alle sider ved tjenesten nå. En har videre merket seg at kommunehelsetjenestereformen nylig ble evaluert gjennom behandlinga av St.meld. nr. 36 (1989-1990) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane.

       Komiteen vil understreke den økende betydning kommunehelsetjenesten har fått og klarere markering av det kommunale ansvaret ved at flere oppgaver er overført kommunene. På denne måten bygges det opp til en god primærhelsetjeneste som er tilgjengelig der folk bor.

       Komiteen viser til at utredningsrapport nr. U1 - 1993 fra Folkehelsa utført av Norges allmennvitenskapelige forskningsråd og rapport 2/94 « Tilbud og etterspørsel etter ulike typer arbeidskraft » fra Statistisk sentralbyrå, begge konkluderer med at vi i år 2010 vil ha en underdekning på mellom 2.000 og 3.000 leger. I samme statistikkmateriale opererer begge med at vi i 1995 har en underdekning på 500-1.000 leger på landsbasis. Prognosen bygger på noen makroøkonomiske forutsetninger knyttet til vekst i bruttonasjonalproduktet. Om tallene ikke er absolutte, viser de likevel en retning som krever forsterkede tiltak.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Fremskrittspartiet, ønsker å se nærmere på fastlegeforsøket og vil understreke at et nærmere forhold til behandlende lege, samt sikring av rask tilgjengelighet er av stor betydning for et godt og riktig tilrettelagt helsevesen. En « huslegeordning » slik den gamle distriktslegeordningen i mange tilfeller fungerte, vil være en både trivselsmessig og kvalitativ styrking av primærhelsetjenesten.

       Flertallet vil understreke behovet for andre faggrupper som må få prioritet om primærhelsetjenesten skal ha den bredde og trygghet som er nødvendig. Dette gjelder bl.a. fysioterapeuter, ergoterapeuter og spesialsykepleiere. Antall mennesker med muskel- og skjelettlidelser øker sterkt, det samme gjør gruppen med psykososiale lidelser, og dette sett bl.a. i sammenheng med økningen i de eldste aldersgruppene øker behovet for fagpersonell. Ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede og større behov for både forebyggende, behandlende og habiliterende/rehabiliterende arbeid innen psykiatrien på kommuneplanet setter krav til faglig innsikt og handling. Utdanningskapasiteten for fagpersonell innen helsesektoren vil derfor måtte økes, og dette er en av de største utfordringene for sentrale myndigheter om ressurstilgangen til vårt helsevesen skal kunne sikres. Både personalsiden og økonomien må styrkes om vi skal kunne møte de store utfordringene.

       Flertallet mener at helsestasjonenes plass i primærhelsetjenesten må styrkes og oppvurderes. Arbeidet for gravide, barn og unge kan best ivaretas gjennom et aktivt arbeid innen helsestasjonene og skolehelsetjenesten.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener at helsestasjonene også må bli kompetanse- og samordningsstasjoner for offentlig helse og omsorg. Tverrsektorielt samarbeid, bl.a. med PP-tjenesten og barnevernet, er av stor betydning. Medisinsk habilitering/rehabilitering må få en sterke plass i kommunehelsetjenesten, helsestasjonene og helsesøsterfunksjonen kan i denne sammenheng være et godt koordineringspunkt for større samhandling og organisatoriske løsninger.

       Dette flertallet vil i denne sammenhengen også rette søkelyset mot eldregruppen og det medisinskfaglige ansvaret kommunene har overfor disse før de blir så i behov av pleie og omsorg at det offentlige må gå inn med store ressurser. Dette gjelder ikke minst i forhold til slagpasienter. Forebygging og rehabilitering på et tidligere tidspunkt vil kunne bety store kvalitetsforbedringer for den enkelte eldre og bedre bruk av ressursene samfunnsmessig sett. En styrking og utvidelse av helsestasjonenes arbeid i denne sammenheng bør vurderes og utredes, og helsestasjonenes arbeid i forhold til pleie- og omsorgstjenesten må bl.a. stå sentralt i den forbindelse. Et viktig moment i dette er at det geriatriske fagområdet må oppvurderes og den tverrfaglige geriatriske kompetansen styrkes.

       Dette flertallet vil understreke at samarbeid og samordning er viktig innen helsevesenet. Mellom faggrupper, institusjoner og også forvaltningsnivåene må det være kommunikasjon og samspill. Primærkommunene og fylkeskommunen må ha dialog og samordning. Bl.a. må primærhelsetjenesten « følge » pasienten ved videre behandling og omsorg. Andrelinjetjenesten må på sin side informere tilbake og gi de faglige signaler som er nødvendig for oppfølging, rehabilitering og pleie. Kompetansegiving og faglig/administrativ oppdatering er det viktig å få ut til dem som står i fremste rekke når det gjelder behandling, pleie og omsorg. Fylkeskommunale og interkommunale, gjerne tverrfaglige kompetansesentra, må kunne gi den spisskompetansen kommunene ikke kan sitte inne med, bl.a. gjennom ambulerende virksomhet. Hospitering for førstelinjepersonell på annenlinjenivået er også viktig for faglig utvikling og oppdatering.

       Dette flertallet vil påpeke at slik kommunikasjon og samhandling også i noen grad må skje mellom primærhelsetjenesten og de regionale/statlige nivåene.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet vil understreke kommunehelsetjenestens betydning når det gjelder forebygging, behandling, oppfølging for viderebehandling, rehabilitering, pleie og omsorg. Samtidig har kommunehelsetjenesten en viktig funksjon når det gjelder samfunnsutviklingen generelt i forhold til å skape et miljømessig og kvalitativt bedre samfunn gjennom den mer generelle planlegging og samfunnsutforming.

       Disse medlemmer vil allikevel påpeke at den viktigste oppgaven må være å gi innbyggerne skikkelig behandling, pleie og omsorg. Oppgavene i kommunenes helse- og omsorgsarbeid har økt sterkt i senere tid. Dette sammen med nye oppgaver som vil komme, samt den samfunnsutviklingen vi ser med sterk økning av bl.a. psykiske lidelser og en eldrebølge som vil kreve mye, gjør at kommunesektoren og primærhelsetjenesten må tilføres langt større ressurser både når det gjelder økonomi og personell.

       Regjeringen forutsetter i meldinga at den kommunale handlefriheten fortsatt skal ivaretas gjennom rammefinansieringen. Dette betinger etter disse medlemmers mening at hele rammefinansieringens forutsetninger gjennomgås bl.a. for å få fram om det er tilbake noe til kommunal handlefrihet og sjølstyre når de forutsatte og pålagte oppgavene skal dekkes opp av rammetilskuddet.

       Disse medlemmer mener det er av overordnet betydning at primærhelsetjenesten fungerer skikkelig slik at bl.a. intensjonene om laveste effektive omsorgsnivå kan praktiseres. Dette har stor betydning både for pasientene og den offentlige forvaltningen. Skal dette være mulig, er det viktig at både de økonomiske og faglige ressursene er til stede. Bl.a. legemangelen må det da gjøres noe med, og disse medlemmer vil i den sammenheng vise til Senterpartiets forslag i Dok.nr.8:55 (1994-1995) der en ber om en utvidelse av og bedre styring med utdanningskapasiteten for leger. Det vil allikevel også i de kommende år fortsatt være behov for stimuleringstiltak for å besette vakante stillinger.

5.2.1. Trygderefusjon for leger og fysioterapeuter uten driftsavtale

       Komiteen viser til at bl.a.leger og fysioterapeuter som har etablert privat praksis uten driftsavtale med kommunen eller fylkeskommunen etter 10. oktober 1992, ikke har rett på trygderefusjon. Ved behandlingen av statsbudsjettet for 1995 vedtok Stortinget at Regjeringen enten som egen sak eller senest i statsbudsjettet for 1996 skal fremlegge en oversikt over hvordan effekten av dette vedtaket har blitt, både med hensyn til hvordan disse stillinger og driftsavtaler fordeler seg mellom fylker og mellom byer og distriktskommuner. Komiteen avventer denne gjennomgangen.

       Komiteen har merket seg at det nå er kapasitetsøkning for utdanning av medisinere, men konstaterer at legemangelen fortsatt er foruroligende og legedekningen skjev mellom ulike deler at landet.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, ser det som nødvendig med en fortsatt regulering av legemarkedet og viser for øvrig til kap. 6 pkt. 6.8.8. om utdanning og fordeling av leger og til merknad og forslag i forbindelse med Dok.nr.8:55 (1994-1995).

       Flertallet støtter Stortingets vedtak om å ta bort retten til trygderefusjon for privatpraktiserende leger uten avtale med kommune eller fylkeskommune for å motvirke overetablering i sentrale strøk på bekostning av legedekningen i mer perifere strøk.

       Flertallet har imidlertid registrert en økende oppmerksomhet spesielt omkring spesialistmangelen. Det kan synes som de sperrer som var lagt inn for å hindre fortsatt etablering i sentrale strøk, ikke har gitt seg nevneverdige positive utslag av legespesialister i mer perifere strøk. Flertallet ser derfor gjerne at en får en vurdering av den usikkerhet som knytter seg til effekten av dagens ordning og minner om Stortingets vedtak i forbindelse med budsjett 1995 der følgende ble vedtatt - XXII:

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet er enig i at allmennlegetjenesten er en hjørnesten i kommunehelsetjenesten. Primærlegenes oppgaver er mangesidige både av kurativ og forebyggende art. Allmennlegenes oppgaver er å være portvoktere, samtidig skal de også være portåpnere for de pasienter som har behov for tjenester på annet nivå. Oppgavene for allmennlegene har dessuten økt i omfang og endret seg vesentlig dels som en følge av bedre utstyr slik at flere prosedyrer og utredning kan utføres forsvarlig på dette nivå. Dessuten blir flere tjenester ved sykehusene utført poliklinisk og sykehusene skriver ut pasientene langt tidligere enn før for å imøtekomme høyere effektivitetskrav. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at det har skjedd en betydelig bedring av legedekningen i kommunehelsetjenesten i perioden 1986 til 1992. Sterkest økning har det vært i de nordligste fylker mens det i Oslo har vært en reell nedgang i denne perioden.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti viser til at de i 1992 stemte imot forslaget om at leger og fysioterapeuter m.m. som etablerte privat praksis etter 10. oktober 1992 uten driftsavtale ikke skulle ha rett på trygderefusjon. Disse medlemmer mener det er gode grunner for å gjeninnføre slik refusjon, men vil avvente resultatet av gjennomgangen Stortinget har bedt om.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet kan ikke på noen måte si seg enig i at reformene i kommunehelsetjenesten med sterkere desentralisering, også kalt demokratisering av politiske avgjørelser, har ført til en vesentlig bedret primærhelsetjeneste. At demokratisering og politisering av primærhelsetjenesten har ført til bedre ressurskontroll hvis det var målet i seg selv, er dette medlem selvfølgelig enig i. Dette medlem kan heller ikke si seg enig i at desentralisert kommunalt ansvar gir det beste grunnlaget for behandling av lidelser og faglig forsvarlig omsorg. Det er etter dette medlems skjønn fremdeles betydelige mangler, eksempelvis i eldreomsorgen i en rekke kommuner og større byer.

       Dette medlem vil advare mot at enda flere helse- og omsorgsoppgaver flyttes over til primærkommunene uten at dette følges opp av nødvendige ressurser. Dette medlem vil i denne forbindelse peke på de entydige uttalelsene som kom fra helsepersonell og brukergrupper i partiets helsehøringer om ressursknapphet i kommunene, og hvor samtlige ga uttrykk for at man måtte tilbake til øremerkete midler, eksempelvis til eldreomsorgen og omsorgen for de funksjonshemmete.

       Dette medlem vil påpeke at allmennlegetjenesten i primærkommunene i dag ikke er god nok, og at ventetiden for besøk hos primærlegen mange steder er helt oppe i tre måneder, en ventetid som etter dette medlems skjønn er uakseptabel. Dette medlem vil videre påpeke at tilgjengeligheten til primærlege ytterligere vil bli vanskeliggjort med lengre ventetid om forslaget i meldingen om å endre lønnsfastsettelsen for avtaleleger skulle bli vedtatt. Dette medlem vil videre påpeke at tilgjengeligheten til pasientene til primærlege ville bli betydelig forbedret om Stortinget omgjorde sitt tidligere vedtak fra 1992 om ikke å tillate privatpraksis med trygderefusjon for leger.

       Dette medlem støtter forslaget om at man beholder ordningen med stimuleringstiltak for å få tilstrekkelig med helsepersonell til utkantstrøkene. Utover stimuleringstiltak stiller dette medlem seg meget skeptisk til noen form for regulering av legemarkedet. Man har fra tidligere dårlig erfaring med denne type reguleringer.

       Dette medlem så helst at Legefordelingsutvalget ble fjernet, og at den enkelte fylkeskommune/kommune sto fritt i å opprette legestillinger etter behov. Dette medlem er kjent med at mange fylkeskommuner i dag benytter Legefordelingsutvalget som en bremsekloss for opprettelse av nødvendige stillinger i sykehusene.

       Under Fremskrittspartiets helsehøringer kom det frem opplysninger om at de ulike avlønningssystemer som særlig private fysioterapeuter i dag har, virker forvirrende og kompliserende i forhold til pasientbehandling. Det ble også opplyst under disse høringene fra Norske Fysioterapeuters Forbund at henvisningspraksisen til fysioterapeut burde legges om, i den forstand at man i større grad overlot til fysioterapeuten å bestemme hvilken type behandling den enkelte pasient trengte.

       Dette medlem fremmer følgende forslag:

       « Tidligere vedtak fra 1992 om ikke å tillate refusjon for nyetableringer av privatpraksis for leger fra oktober -92, oppheves. »

5.2.2. Fastlegeforsøket

       Komiteen har merket seg at fastlegeforsøket i kommunene Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes så langt har gitt interessante erfaringer og mange positive tilbakemeldinger i likhet med lignende ordninger i noen andre europeiske land, men at det fortsatt også er enkelte uløste problemer.

       Komiteen mener det likevel er avdekket noen svakheter ved ordninga med, bl.a. sterkt varierende antall pasienter fra lege til lege. Videre er det slik at kvinner ofte søker kvinnelig lege. Dette fører til større pasienttyngde fordi kvinner gjerne oppsøker lege oftere enn menn og kvinner har større grad av sammensatte problemer.

       Komiteen mener at systemet må tilpasses disse forhold med en bedre balanse mellom antall og type pasienter. De nevnte forhold vil også lett kunne slå lønnsmessig negativt ut for kvinnelige leger.

       Komiteen ber om at ordninga vurderes som nasjonal ordning med de tilpasninger som er nevnt og så snart erfaringene fra forsøket gir tilstrekkelig evalueringsgrunnlag.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener at privatpraktiserende leger og fysioterapeuter fortsatt har en viktig plass i helsetjenesten, og at det er fordelaktig at avlønningen oppmuntrer til å behandle flest mulig hjelpetrengende. Disse medlemmer vil vise til fastlegeforsøket som skal evalueres i 1996, og er kjent med at Stortinget får seg forelagt en proposisjon om fastlegeforsøket der Stortinget skal ta standpunkt til organisering og finansiering. Eventuelle endringer i finansieringen av primærlegetjenesten må derfor ses i sammenheng med evalueringen av fastlegeforsøket.

       Komiteens medlem fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil vise til Innst.S.nr.118 (1993-1994) der Stortinget vektla betydningen av forebyggende helsearbeid, og der primærhelsetjenesten ble tillagt en viktig å sentral rolle i dette arbeidet.

       Disse medlemmer mener det er viktig at man finner fram til avlønningsordninger som balanserer mellom det å drive et godt forebyggende helsearbeid og det å skulle drive en effektiv kurrativ behandling.

5.2.3. Habilitering/Rehabilitering

       Komiteen vil påpeke at medisinsk rehabilitering er en lovfestet tjeneste i kommunene, og at kommunen har ansvar for å identifisere behov og plassere ansvar og tilrettelegge for faglig og tverretatlig samarbeid innen kommunen og mellom forvaltningsnivåene.

       Det opplyses i meldingen at selv om dette er en lovpålagt oppgave, er det forholdsvis få av landets kommuner som har egne planer på dette området. Etter komiteens oppfatning er rehabiliteringstilbudene og det medisinske attføringsarbeidet fortsatt for dårlig organisert og tilbudene gis tilfeldig. Etter komiteens mening står sykehusene, primærlegene og trygdekontorene helt sentralt når det gjelder etterspørsel og utvikling av rehabiliteringstilbudene. Rehabiliteringen må knyttes tett til den medisinske behandlingen, og få høyere prioritet i arbeidet med å redusere utbetalinger av sykepenger og trygdeytelser. Utvikling av tilbud og kompetanseutbygging bør ikke først og fremst følge kommunegrenser, men utvikles på nasjonalt eller regionalt nivå.

       Finansieringsansvaret er i dag delt mellom fylkeskommunen og kommuner. For en rekke rehabiliteringsinstitusjoner utgjør også statstilskudd og egenbetaling en viktig del av finansieringen. Et mer enhetlig finansieringssystem vil kunne medføre at pasienter med rehabiliteringsbehov kan få et bedre tilpasset tilbud. I denne sammenheng mener komiteen at trygdekontorene bør få større muligheter til å kjøpe tjenester og dermed påvirke tilbudene.

       Komiteen har merket seg at departementet vil komme tilbake til den utfordringen som ligger i å få unge funksjonshemmede ut av eldreinstitusjonene og inn i mer egnede omsorgs- og boformer.

       Komiteen mener at det må satses mer på brukerstyrt personlig assistanse slik også funksjonshemmedes organisasjoner har bedt om.

       Markedet for rehabiliteringstjenester er i dag svært uoversiktlig, og bruk av institusjoner varierer sterkt fra kommune til kommune. Mange pasienter får tilbud først og fremst fordi de selv tar initiativ overfor primærlegen eller spesialisttjenesten. Komiteen vil be departementet utarbeide en oversikt over offentlig godkjente private tilbud samt de offentlige rehabiliteringsinstitusjonene. En slik oversikt, supplert med priser og evt. ledige plasser, vil være til stor nytte for såvel primærleger som kommunene. Spesielt når det gjelder rehabiliteringstilbud for pasienter med mer sjeldne lidelser, vil bedre informasjon til helsepersonell og kommuner gi pasientene et bedre tilbud enn i dag.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, viser til at innenfor rehabilitering er egenandelssystemet svært forskjellig. For enkelte pasienter kan opphold på de tradisjonelle rekonvalesenthjemmene være svært kostbart, mens rehabilitering i fylkeskommunal regi er helt ut offentlig betalt. Etter flertallets oppfatning haster det med å finne frem til et mer enhetlig egenandelssystem på dette området.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge frem forslag til et helhetlig finansieringssystem innenfor folketrygden for rehabilitering samt et felles egenbetalingssystem. »

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti har merket seg forskjellen i egenbetaling ved ulike rekonvalesenthjem. Dette medlem har forståelse for at en slik ulikhet ikke er ønskelig, men mener at staten og ikke den enkelte pasient bør ta hovedansvaret for å løse dette problemet. Dette medlem mener at rehabilitering/opptrening som en viktig del av helsetjenestens samlede tilbud i prinsippet bør være fri for egenandeler. Dette medlem kan derfor ikke støtte et forslag om nytt finansieringssystem for rekonvalsenthjem som i realiteten innebærer at skjermede brukergrupper blir pålagt en ny helseskatt.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, mener det er viktig å legge til rette for en god behandlingslinje hvor rehabilitering/opptrening må få en sentral plass. Opptreningsinstitusjonene utgjør en vesentlig og nødvendig del av den medisinske attføringen.

       Disse institusjonene er en viktig samarbeidspartner til fylkeskommunal helsetjeneste ved at de i stor grad bidrar til å redusere ventelistene ved norske sykehus idet de er istand til å overta etterbehandlingen av pasientene etter meget kort tid på sykehus. Opptreningsinstitusjonene er også en viktig samarbeidspartner til kommunal helsetjeneste ved at pasientene blir bedre i stand til å ta vare på seg selv, og de trenger ingen eller mindre hjelp fra kommunehelsetjenesten etter et behandlingsopphold.

       Flertallet mener at behandlingen ved opptreningsinstitusjoner fortsatt skal finansieres gjennom direkte refusjon fra folketrygden samt egenandeler.

       Det må arbeides for å få en mer lik egenandel ved institusjonene slik at det ikke blir urimelige kostnader for den enkelte. Staten har i dag ulike refusjonssatser for ulike institusjoner i samme kategori selv om behandlingen er tilnærmet lik.

       Flertallet mener at beslektede helseinstitusjoner bør ha lik refusjon. Dette tilsier at institusjonene bør vurderes under ett.

       Attføringsmeldingen omtaler opptreningsinstitusjonene som sentrale i forhold til medisinsk attføring.

       Revmatikerne er en svært belastet gruppe som har store utgifter til behandling. Det er nødvendig å se på den samlede egenandelbyrden for kronikere.

       Flertallet vil vise til B.innst.S.nr.11 (1994-1995) der en samlet komité ba Regjeringen på ny vurdere egenandelen på behandlingsreiser til utlandet og en mer lik egenandel for behandlingsreiser til utlandet, og tilsvarende behandlingstilbud i Norge.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil vise til at opptreningsinstitusjonene i stor grad er privat eid, og finansieres dels ved statstilskudd, dels ved at kommuner kjøper behandlingskapasitet, dels ved egenbetaling. En slik eier- og finansieringsmodell bør kunne ligge til grunn ved utvikling av nye tilbud, der også trygdekontorene kan gå inn og kjøpe rehabiliteringsopplegg for langtidssykmeldte. Drift av rehabiliteringsinstitusjoner etter en slik modell krever ingen administrasjon i kommune- og fylkeshelsetjenesten, og det offentlige vil stå fritt til å kjøpe inn de tilbud som det til enhver tid er behov for.

       Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet har registrert at habilitering og rehabiliteringsoppgavene som kommunene ifølge lov nå er pålagt i svært mange kommuner, er utilfredsstillende. Det er også etter disse medlemmers mening store variasjoner når det gjelder rehabiliteringstilbud fra kommune til kommune. Disse medlemmer mener at særlig mindre kommuner alene ikke er i stand til å gi et faglig godt nok rehabiliteringstilbud, og disse medlemmer mener derfor at det må tillates at mindre kommuner slår seg sammen og etablerer interkommunale rehabiliteringstilbud. Generelt mener også disse medlemmer at ressurstilførselen til kommunene for etablering av gode rehabiliteringstilbud har vært for dårlig, og at tilgangen på spesialpersonell til rehabiliteringsopplegg har vært utilstrekkelig.

       Disse medlemmer vil vise til at de ulike opptreningsinstitusjonene i de seneste år er betydelig oppgradert i forhold til bygningsmasse og fagpersonell, og er i dag i stand til å gjøre et langt bedre rehabiliteringsarbeid enn tidligere. Denne faglige opprustningen av de fleste rekonvalesenthjem, nå kalt opptreningsinstitusjoner, ble gjort i forbindelse med Statens helsetilsyns arbeid med gruppering av institusjonene. Disse medlemmer er kjent med at enkelte fylkeskommuner med full refusjon fra Rikstrygdeverket bruker enkelte opptreningsinstitusjoner til etterbehandling av ortopediske pasienter. Det er etter disse medlemmers mening også et stort behov for rehabilitering og opptrening av pasienter som har gjennomgått hjerteoperasjoner, men disse får ikke refusjon for opphold i opptreningsinstitusjonene. Disse medlemmer er videre kjent med at flere av de nevnte opptreningsinstitusjoner i dag sliter med sin drift fordi egenbetalingen er nå satt så høyt at flere rehabiliteringstrengende pasienter ikke ser seg råd til å ta opphold i disse institusjonene. Særlig gjelder dette som nevnt nyopererte hjertepasienter og andre pasientkategorier som revmatikere og leddgiktpasienter.

5.2.4. Eldreomsorgen

       Komiteen finner omtalen av eldreomsorgstjenesten svært generell og savner en klargjøring av hvordan kommunehelsetjenesten for eldre i fremtiden vil kunne imøtekomme de økte behov som vil oppstå på grunn av demografiske forhold og den medisinsk-teknologiske utvikling.

       Komiteen mener disse to forhold understreker et langt sterkere samarbeid mellom første og annen linjetjenesten enn det som eksisterer i dag, selv om ikke samarbeid alene vil kunne løse problemene.

       Behovene for offentlige tjenester, både i sykehjem og i hjemmesykepleie for de eldste og mest pleietrengende eldre vil øke i årene som kommer. I meldingen vises det til (s. 83) at dette tallet vil øke fra 159.000 i 1991 til 200.0000 i 2010. Statistisk sentralbyrås prognoser viser imidlertid en fortsatt meget sterk vekst, til ca 300.000 i 2030 og til ca 400.000 i 2050. Økningen er på mellom 2 og 3 pst pr. år i gjennomsnitt. Veksten i antall eldre over 90 år er relativt enda sterkere enn for dem over 80, og det er også en kraftig vekst i antall aleneboende eldre i disse aldersgruppene. Komiteen mener derfor kommunene står overfor svært store utfordringer for å kunne gi et tilfredsstillende helse/omsorgstilbud til de eldste eldre. Meldingen fastslår at « utvikling av gode modeller for samarbeid mellom sykehus og kommunehelsetjenesten forutsetter adekvat pleie- og omsorgstilbud etter at behandling er avsluttet », men inneholder likevel ikke nærmere drøftinger eller forslag til tiltak for å møte disse utfordringene. Den reduserte liggetiden ved sykehusene forsterker ytterligere behovet for økte pleie- og omsorgstjenester i kommunene.

       Komiteen vil rette oppmerksomheten mot de eldste eldre slik også meldinga gjør. Med en økning av antall personer over 80 år fra 159.000 i 1991 til ca 200.000 i år 2010, så må en forutsette at antall aldersdemente vil øke sterkt, noe som krever utvidet kapasitet og differensierte tilbud alt etter hvilket sykdomsstadium den eldre befinner seg på.

       Komiteen ser derfor for seg en fortsatt styrking av kompetanseoppbygging i kommunene og den nasjonale forskningen.

       Komiteen viser til at pleie- og omsorgstjenestene til de eldre er et rent kommunalt ansvar. Komiteen har merket seg at det er lagt inn øremerkede stimuleringstiltak for enerom og nybygg av sykehjemsplasser og omsorgsboliger og øremerkede midler til omsorg for de eldste eldre, samt utviklingsmidler innenfor fagområdet geriatri.

       Komiteen viser til at Regjeringen i St.meld. nr. 50 slår fast at en av de største utfordringene for helsevesenet i årene som kommer, er at « vi får stadig flere av de eldste eldre i befolkningen som har større behov for helsetjenester, pleie og omsorg enn andre grupper ». En av disse utfordringene, som komiteen nå ser viktigheten av å vektlegge, er knyttet spesielt til gruppen aldersdemente.

       Komiteen vil vise til at det i dag er ca 55.000 aldersdemente pasienter i Norge. Knapt halvparten bor i vanlige sykehjem, resten får omsorg av familien og hjemmebasert omsorg. Kostnadene forbundet med omsorgen til aldersdemente er av fagfolk beregnet til 14 mrd. pr. år. Ettersom antall eldre og antall aldersdemente vil øke, vil også kostnadene til omsorgen øke. Innen 2025 vil man kunne forvente en kostnadsøkning til 20 mrd. 1995-kroner.

       Aldersdemente pasienter trenger ulike omsorgstilbud på ulike stadier i sin sykdom. Personell trenger kunnskap om hvorledes aldersdemente pasienter skal behandles. Komiteen har i den sammenheng merket seg at det fins få differensierte omsorgstilbud, at det foreligger et stort behov for kontinuerlig opplæring av personell i kommunehelsetjenesten, og at effekten av ulike tilbud i liten grad er evaluert.

       Komiteen har merket seg at Sosial- og helsedepartementet i tidsrommet 1990-95 har vært ansvarlig for å ha gitt økonomisk støtte til et « Nasjonalt utviklingsprogram for aldersdemens ». Hele 30 ulike prosjekter er gjennomført, evaluert og tildels publisert. Fra 1992-95 har det også vært gjennomført et « Nasjonalt utviklingsprogram for alderspsykiatri », med hele 8 ulike prosjekter under ledelse av Statens Helsetilsyn.

       Komiteen er kjent med at det gjennom disse to utviklingsprogram er bygget opp en nasjonal infobank om aldersdemens som formidler litteratur til ulike grupper helsearbeidere og pårørende. Infobanken driver også kursvirksomhet for kommuner og enkeltpersoner.

       Gjennom arbeidet i de to utviklingsprogram har det vist seg at det fortsatt er et stort og udekket behov for satsing på tiltak som kommer den aldersdemente pasient og deres pårørende til gode. Dette er spesielt viktig i en tid der omsorgen for aldersdemente er forflyttet fra annenlinje til førstelinjetjenesten uten at tilstrekkelig faglig kompetanse følger med. Dette skaper store forskjeller kommunene imellom.

       For å forhindre svikt overfor denne gruppen eldre pleietrengende i årene som kommer mener komiteen at denne alvorlige situasjonen tilsier at de sentrale myndigheter bør ha et større ansvar i forhold til kvalitetssikring i behandlingen og omsorg av aldersdemente. Dette kan gjøres ved å samle spisskompetansen sentralt med sikte på å bistå kommunene i kompetanseutbygging på lokalt nivå. Hver enkelt kommune kan vanskelig gi et godt og tilfredstillende tilbud alene til en slik omsorgskrevende pleiegruppe, uten at faglig hjelp og bistand blir stilt til disposisjon fra statlige myndigheter. Komiteen vil derfor vektlegge følgende forhold i det framtidige arbeid med aldersdemens:

       Komiteen mener at for at kommunehelsetjenesten skal kunne oppfylle sine forpliktelser ifølge kommunehelsetjenesteloven, må den kunne tilby de demente pasientene og deres pårørende en utredning, diagnostisering og et differensiert behandlings- og omsorgstilbud. Hver enkelt kommune har i dag ikke kunnskaper og muligheter til å ha oversikt over feltet.

       Komiteen mener derfor det vil være både hensiktsmessig, ressursbesparende og effektivt å opprette et nasjonalt kompetansesenter om aldersdemens. Et slikt senter må være knyttet til et universitetsmiljø og et klinisk miljø hvor man behandler aldersdemente og hvor det drives forskning. Infobanken må inkluderes i senterets virksomhet. På denne bakgrunn vil komiteen fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen ta initiativ til at det opprettes et nasjonalt kompetansesenter om aldersdemens. »

5.2.5. Brukerstyring - eldreinstitusjoner

       I dag bor det på aldershjem tusenvis av mennesker som ikke blir tatt med på råd eller deltar i beslutninger som berører deres egen livssituasjon - deres egen hverdag. Dette står i skarp kontrast til beboernes rett til styrerepresentasjon på sykehjem.

       Vedtak som blir fattet av styret ved institusjonen, får ofte store konsekvenser for den enkelte beboer. Ut fra erkjennelsen av at eldreinstitusjoner er til for de gamle og ikke omvendt, mener komiteen det er naturlig at brukerne selv er representert i styret. Dermed kan man sikre at de problemene beboerne opplever ved institusjonen, kommer de som fatter beslutningene, for øret. Deres mulighet til å påvirke ved direkte brukerinnflytelse vil trolig styrke engasjementet og øke trivselen blant beboere og ansatte.

       Komiteen vil i den sammenheng vise til at statsråden overfor Stortinget har uttalt seg svært positivt til en slik brukerreform, og fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utarbeide forskrifter som sikrer beboere på eldreinstitusjoner innflytelse over egen hverdag. »

       Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet vil peke på at det de seneste år er avdekket alvorlige omsorgsmangler i eldreomsorgen i en rekke kommuner. Disse medlemmer viser i denne forbindelse til sine merknader under kap. 2. Disse medlemmer vil her særlig understreke den ubalanse man de seneste år har fått mellom åpen omsorg og institusjonsomsorg av ulik art. Det må fra disse medlemmers side sterkt advares mot at kommunene velger billige løsninger i form av en stadig utvidet åpen omsorg som ikke gir tilstrekkelig tilsyn og pleie for de som trenger dette 24 timer i døgnet. Det må etter disse medlemmers skjønn fortsatt stimuleres til etablering av flere heldøgnsomsorgsplasser i primærkommunene. Disse medlemmer vil også understreke nødvendigheten av å få en tettere offentlig oppfølging av omsorgstilbudene som tilbys i primærkommunene, og det er også etter disse medlemmers skjønn viktig å styrke rettssikkerheten for mennesker under offentlig omsorg. Disse medlemmer vil i denne forbindelse påpeke at Statens helsetilsyn ved fylkeslegene må gjøres bedre i stand til å skjøtte sin tilsynsfunksjon enn tilfellet er i dag. Det minste en må kunne forlange, er at fylkeslegen gjennomfører uanmeldte besøk i pleieinstitusjonene 1 gang årlig. Helsetilsynet må også etter disse medlemmers mening tillegges større myndighet til å gi pålegg til den enkelte kommune hvor pasienter ikke får den omsorg, pleie og tilsyn som de etter kommunehelsetjenesteloven har krav på.

5.2.6. Jordmortjenesten

       Komiteen vil påpeke at jordmortjenesten nå er en obligatorisk tjeneste i kommunene, og denne tjenesten skal bidra til en ytterligere forbedring av svangerskapsomsorgen. Komiteen mener at ulike modeller for svangerskapsomsorg og fødselshjelp vil sikre gravide kvinner en større valgmulighet. I 1991 ble det innført en trygderefusjon for svangerskapskontroll og familieplanlegging som utføres på helsestasjoner av jordmødre. I år er det innført samme refusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor som er ansatt hos privatpraktiserende lege.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil be om at jordmødre også må få en selvstendig takst for svangerskapskontroll, familieplanlegging og hjemmebesøk, slik de har for følgetjeneste, vendereis/blindalarm og fødselshjelp. På den måten vil gravide kvinner sikres et helhetlig tilbud dersom de velger et annet tilbud enn det helsestasjonen gir.

5.2.7. Helsetjeneste for gravide, barn og unge

       Komiteen viser til at gjennom den lovpålagte obligatoriske jordmortjenesten i kommunene, vil en kunne styrke både abortforebyggende arbeid og svangerskapsomsorg. Det må også være et mål å styrke helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten synes å fungere svært ulikt fra kommune til kommune. Komiteen vil be departementet legge inn sterkere føringer overfor kommunene og kommunehelsetjenesten med sikte på å få til de nødvendige forbedringer. En kvalitativ og kontinuerlig tjeneste har stor medisinsk betydning for elevene. Helsepersonell er ofte viktige kontaktpersoner og samtalepartnere for mange elever. Det er også ønskelig å videreføre og spre erfaringer fra prosjekt med foreldreveiledning knyttet til helsestasjoner.

       Komiteen har grunn til å tro at seksualundervisninga i både grunnskole og videregående skole for mange skolers vedkommende er mangelfull. Som en følge av dette må det legges en helhetlig strategi med forpliktende deltakelse fra alle som har helse- og opplæringsansvar for barn og ungdom, dvs. førskolelærere, lærere, helsesøstre, skoleleger og jordmødre. Planen må inneholde opplæring og kompetansehevning av aktuelt personale og ansvarspålegging for gjennomføring av tiltakene.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet viser til målet om å redusere antall svangerskapsavbrudd. Disse medlemmer er enig med Regjeringen i at helsestasjonene, legene og jordmødrene har en viktig rolle i denne sammenheng, og at det også er ønskelig med samarbeid med AAN-kontorene. Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet har et bestemt inntrykk av at helsestasjonene, de tidligere helserådenes funksjon, er vesentlig svekket etter at man gjennomførte primærhelsetjenesteloven og fjernet distriktslegeordningen. Dette medlem mener derfor at primærkommunene nå i større grad enn tidligere må prioritere helsestasjonene, og særlig skolehelsetjenesten.

5.2.8. Bedriftshelsetjeneste

       Komiteen viser til at bedriftshelsetjenesten kan være et godt redskap for å bedre helse og arbeidsmiljø i bedriftene. Men det er grunn til å se nærmere på hvilke yrkesutøvere det er behov for til dette arbeidet. Komiteen vil understreke at en oppbygging av bedriftshelsetjenesten utover dagens planer vil legge beslag på personellressurser fra det offentlige helsevesenet, bl.a. leger som det er stor mangel på. Det er viktig å se en videre oppbygging i sammenheng med mangel på helsepersonell i primærhelsetjenesten.

       Komiteen mener at en eventuell videre utbygging av bedriftshelsetjenesten må ses i sammenheng med andre utfordringer i helsevesenet.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil peke på at den yrkesbaserte velferden bare omfatter personer med lønnet arbeid, og at en videre utbygging kan medføre et dårligere offentlig helsetilbud til dem som ikke er yrkesaktive.

6. Organisering av spesialisthelsetjenesten

6.1. Sammendrag

       Som bakgrunn for drøftingen av hvordan spesialisthelsetjenesten best kan organiseres, påpekes det at dagens sykehusstruktur i stor grad er blitt fastlagt under andre betingelser enn i dag og uten noen overordnet plan eller godkjenning. Den største utfordringen i organiseringen av det framtidige sykehustilbud er ifølge meldingen å ivareta kravene til faglig kvalitet, samtidig som en sikrer en effektiv ressursutnyttelse og befolkningens behov for en tilgjengelig helsetjeneste. Kvalitetsutvikling og organisering av sykehusvirksomhet er derfor nødvendige deler av den samme utviklingsprosess. Det uttales at fylkene i mange sammenhenger vil være for små enheter, slik at det er nødvendig å se de samlede sykehusressurser ut over fylkesgrensene. Selv om også de større sykehusene må delta i endringsarbeidet, påpekes det at problemene i sykehussektoren særlig er knyttet til de små og mest sårbare sykehusene der rekruttering og kvalitetskrav er de mest framtredende begrensende faktorer.

       Som hovedelementer i en strategi for bedre sykehusstruktur nevnes faglig nettverkssamarbeid mellom primærhelsetjenesten, lokalsykehus, sentral- og regionsykehus; at spesialister i større grad må se behandlingsoppgavene i hele fylkeskommunen/ regionen som sitt ansvarsområde; utarbeiding av regionale helseplaner for å samordne og beskrive dette; en klarere oppgavefordeling mellom sykehusene i regionen og med primærhelsetjenesten; videreutvikling av regionsykehusenes oppgaver som kompetansesenter for fagutvikling, forskning og undervisning; en landsomfattende strategisk plan for akuttberedskap og endelig omdisponering av ressurser fra beredskap som er av marginal nytte eller ikke er faglig nødvendig, til behandling, rehabilitering eller psykiatri.

       Det legges stor vekt på funksjonsdeling som kan skje ved at enkelte sykehus får ansvar for bestemte oppgaver innen fylkeskommunen eller helseregionen - eller gjennom en nettverksorganisering hvor ressurser og kompetanse kan utveksles mellom sykehusene og mellom sykehusene og kommunehelsetjenesten. Ambulante spesialister og nisjespesialisering nevnes som aktuelle virkemidler. Sykestuer som bygger på primærhelsetjenesten, og er en mellomting mellom førstelinjetjenesten og lokalsykehusnivå, framholdes også som aktuelle alternativer. Departementet vil arbeide videre med avklaring av juridiske og økonomiske spørsmål knyttet til drift av sykestuer.

       Det understrekes i meldingen at telemedisin i økt grad kan brukes i undersøkelse, overvåking og behandling av pasienter for å gi tilgang til ekspertise og informasjon uavhengig av hvor pasienten, eksperten eller informasjonen befinner seg. Dette kan også erstatte ambulerende spesialister eller lange reiser for pasientene.

       Regionsykehusene skal fortsatt være kompetansesentra for fagutvikling, forskning, utprøving av ny teknologi og undervisning. For å styrke samordningen av ressursene og få til samarbeid og en bedre funksjonsdeling, ønsker Regjeringen at de regionale helseutvalg skal ha en mer aktiv rolle i planleggingen av helsetjenestene framover. Målet er at de regionale utvalgene utvikler et forpliktende samarbeid i spørsmål som gjelder planlegging, utbygging og organisering særlig innenfor de regionale helsetjenestene.

       Det understrekes at strukturen for utdanning av leger må forenkles. Departementet har tatt initiativ til en sterkere statlig styring av legeutdanningen. Statens helsetilsyn har etter oppfordring fra departementet nedsatt en arbeidsgruppe som vurderer krav til morgendagens spesialister innen indremedisin og kirurgi ut fra endringer i medisinsk teknologi og i sykehusstruktur. Departementet har også tatt initiativ til å gjennomgå avtaleverket som regulerer utdanning og fordeling, på nytt. Det er departementets mening at det fortsatt er behov for å regulere oppretting av legestillinger for å sikre en geografisk fordeling. Departementet vil vurdere hvorvidt en vil innarbeide og støtte opp under nettverksmodeller ved å endre tilsettingskriterier. En mulighet er at ansettelser knyttes til fylkeskommunen og ikke til det enkelte sykehus.

       Regjeringen vil foreslå en lovhjemmel for kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter ved somatiske sykehus i særlige tilfeller.

       Det vises i meldingen til tidligere drøftinger av spørsmålet om staten bør overta institusjonshelsetjenesten. Regjeringen har på nytt vurdert de ulike sider ved at staten skulle overta eier- og driftsansvaret ved sykehussektoren. Regjeringen vil ikke foreslå dette, men i stedet vurdere de styringshjemler og virkemidler som kan forbedre en fortsatt fylkeskommunal drift. I tillegg vil det bli lagt vekt på bedre samordning på regionalt nivå og en modernisering av sykehusstrukturen.

       Det påpekes at eksisterende sykehuslov ikke er formet etter dagens praksis og krav. Det vil bli vurdert hvilke styringshjemler som er aktuelle for å sikre rasjonell struktur, prioritering og ressursutnyttelse. Regjeringen foreslår at det utarbeides en ny lov om spesialisthelsetjenesten.

       Om det psykiske helsevern uttales det i meldingen bl.a. at det i tråd med politiske og faglige mål har skjedd en nedbygging av institusjonsplasser. I 1992 disponerte den psykiatriske helsetjenesten 7.410 heldøgnsplasser, mot ca 12.000 i 1980. Samlet antall behandlede pasienter i den psykiatriske institusjonshelsetjenesten er omlag 5 prosent høyere i 1992 enn i 1980. Dette har sammenheng med reduserte liggetider ved psykiatriske institusjoner. Det påpekes at det i de ulike fylkeskommuner er variasjoner i det psykiatriske tilbudet som ikke kan forklares med ulikheter i behov.

       Omstillingen i den fylkeskommunale spesialisthelsetjeneste bør følges opp med et bedre tjenestetilbud til denne gruppen i kommunene, og spesialisthelsetjenesten bør legge større vekt på utadrettet virksomhet rettet mot kommunehelsetjenesten.

       Det arbeides med å presisere ansvarsdelingen mellom første- og annenlinjetjenesten i forhold til de psykiatriske langtidspasientene. I denne sammenheng blir også privatpleie som psykiatrisk forpleiningsform vurdert. Regjeringen vil legge forslag til løsninger fram for Stortinget som egen sak

       Sosial- og helsedepartementet vil prioritere arbeidet med ny lov om psykisk helsevern. Dette vil bli gjort i sammenheng med arbeid med ny lov om spesialisthelsetjenestene.

       Også i forhold til pasienter i somatiske spesialsykehjem arbeides det med å presisere ansvarsdelingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Regjeringen vil legge dette fram for Stortinget som egen sak.

6.2. Komiteens merknader

       Komiteen legger stor vekt på nettverksorganiseringa mellom sykehusene og mellom sykehusene og primærhelsetjenesten. Dette vil bety at leger fra store sykehus må kunne arbeide enkeltdager eller i perioder ved små sykehus, såvel som leger ved småsykehus bør hospitere ved større sykehus for enten å arbeide i større og bedre faglige miljø for å lære eller for å utøve sin eventuelle spesialkompetanse.

       Komiteen støtter opp om meldingas sterke presisering av at utviklingen av den medisinske kunnskap krever økt spesialisering og funksjonsfordeling. « Øvelse gjør mester » gjelder også innenfor medisinske fag. Det vil være uheldig om f.eks. kompliserte inngrep og operasjoner skal utføres ved sykehus hvor en gjennomfører dette kun på noen få pasienter årlig.

       Ved at vi i økende grad tar i bruk spesialiserte og kompliserte behandlingsmetoder, krever dette høy kompetanse hos helsepersonalet. Sykehusene må organiseres og drives ut fra erkjennelsen av at alle sykehusene ikke kan ha samme kompetanse og gi de samme tilbud. Kravet til funksjonsfordeling blir viktig for å sikre kvaliteten på tjenestene.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti, legger i likhet med meldinga stor vekt på at småsykehusene i større grad må satse på felt de har høy kompetanse på, og på oppgaver i nært samarbeid med primærhelsetjenesten slik at disse sykehusene i noen tilfeller kan bli mellomstasjoner mellom kommunene og de store og spesialiserte sykehus.

       Det er i dag på lokalt sykehusnivå utviklet gode samarbeidsmodeller mellom annenlinjetjeneste og primærhelsetjeneste, dvs. mellom fylkeskommunens og kommunens ansvarsområde. Dette gir god personell- og ressursmessig utnytting. Et av flere eksempler er « Halden-modellen ».

       Flertallet ser sykestuemodellen slik den er i f.eks. Alta og Ål som effektive og gode alternativer.

       Flertallet har merket seg at Regjeringen legger vekt på at forbedret sykehusstruktur er nødvendig pga. økt spesialisering og høyteknologiske tjenester.

       Alle sykehus skal ikke utføre de fleste typer behandling. Det må bli mer vanlig at de ulike sykehus i en region spesialiserer seg på enkelte typer behandling. Små sykehus må i større grad kunne utføre funksjoner enten på nisjeområder eller på områder der en mer generell spesialistutdannelse kan gjøre tilstrekkelig nytte. Operasjoner og behandling som krever et visst øvelsesnivå bør bare legges til enkelte sykehus slik at kravene til kvalitet kan ivaretas.

       Flertallet vil støtte forslaget om at spesialistene bør være ansatt i fylket, og ambulere mellom sykehus som en del av sin ordinære tjeneste.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, vil understreke at vårt framtidige sykehustilbud må ivareta kravene til kvalitet, effektiv ressursutnyttelse og befolkningens behov for tilgjengelig helsetjeneste. Strategien for å nå dette er tettere samarbeid, funksjonsfordeling og fortsatt fylkeskommunalt eierskap, men med sterkere statlig styring gjennom bruk av økonomiske virkemidler, lover og godkjenning av planer innenfor rammen av sykehuslovens § 9a. Dette flertallet mener at konkurranse mellom sykehus ofte fører til at det bygges opp uønskete parallelle tilbud, og at det i en konkurransesituasjon lett kan utvikles strategier mot samarbeid og en sykehusstruktur i motsetning til politisk vedtatte mål. Dette flertallet ser derfor at småsykehusene fort vil kunne bli tapere i et markedsorientert system som igjen gir uhensiktsmessige sentraliserte tjenester.

       Dette flertallet mener, slik det går fram av meldinga, at en styring av sykehusstrukturen går gjennom funksjonsfordeling ut fra planer for både fylkeskommuner og helseregioner og med godkjenning av departementet. Dette bidrar også til å gi mulighet for en sterkere statlig styring av sykehusene som helsemeldinga legger opp til.

       Dette flertallet legger i likhet med meldinga stor vekt på de regionale helseutvalgenes forpliktende arbeid i planleggingen av helsetjenesten i helseregionene, både når det gjelder funksjonsfordeling, ressursutnyttelse og strukturforbedringer.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet støtter også den nåværende sammensetning av utvalgene og den plassering utvalgene har i forvaltningssystemet.

       Disse medlemmer er oppmerksom på at uønsket dublering av høyspesialiserte tilbud styres gjennom Sosial- og helsedepartementets godkjenningsordning av lands-, flerregionale- og regionale funksjoner etter faglig råd og tilråding av Statens helsetilsyn og råd fra departementets rådgivende utvalg for statlig styring av sykehusvirksomheten. Arbeidet med planene og iverksettinga blir stimulert gjennom statlige omstillingsmidler som går til tiltak som gir behandling til flere pasienter innenfor de prioriterte områdene.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet er usikre på om uforpliktende regional planlegging er den beste veien å gå for å endre sykehusstrukturen. Slik planlegging kan tvert imot komme inn som et ekstra, byråkratisk forvaltningsledd i helsetjenesten.

       Disse medlemmer vil imidlertid understreke at regionalt samarbeid kan være nødvendig for å få til en tjenlig sykehusstruktur på tvers av fylkesgrenser. For at et slikt samarbeid skal fungere er det nødvendig at alle har som målsetting å finne løsninger som vil være tjenlig for regionen som helhet ut fra pasientenes behov, og ikke hva den enkelte fylkeskommune ser som best for sitt fylke. Disse medlemmer legger til grunn at funksjonsfordelingen mellom sykehusene må baseres på nasjonale vurderinger. Dette er nødvendig for å få en god utnyttelse av landets totale helseressurser samtidig som pasientene skal få et kvalitativt best mulig tilbud.

       Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen vil arbeide for større statlig styring av spesialisthelsetjenesten og en ny sykehusstruktur, men vil beholde fylkeskommunen som eier og politisk ansvarlig for sykehusene. I arbeidet med meldingen har komiteen fått ulike synspunkter på eierforholdene fra organisasjoner og aktører i helsevesenet. Mens Kommunenes Sentralforbund mener dagens eierform fungerer godt, og at problemene med gjestepasientordningen er overdrevne, har flere pasientorganisasjoner og helsepersonellgrupper gitt uttrykk for at problemene med fylkeskommunalt eierskap er store, og at staten bør overta for å sikre en nasjonal standard.

       Disse medlemmer viser til at Regjeringen fremhever at fordelene med fortsatt fylkeskommunalt eierskap er at befolkningen har større mulighet til å påvirke beslutninger om sykehustjenester der hvor de bor. Forholdet til primærtjenesten blir lettere ivaretatt, og lokal kjennskap gir større mulighet for lokal tilpasning og effektiv ressursutnyttelse. Økonomistyring og produktivitetsforbedring har vist seg å være god etter at fylkene overtok eierskapet.

       Etter disse medlemmers oppfatning er det behov for vurdering av ulike alternative modeller for drift og eierforhold i forbindelse med en sterkere nasjonal styring av sykehusene. Det bør også drøftes nærmere om det vil være hensiktsmessig å overføre alle regionsykehusene til staten. Disse sykehusene skal forvalte spisskompetanse innen medisinsk behandling, diagnostikk, undervisning, forskning og faglig utviklingsarbeid. Dette er i stor grad funksjoner som er nært knyttet til universitetsklinikkfunksjonene. Ved et statlig eierskap kunne klinikk-, undervisnings- og forskningsdelen i større grad bli sett på som en helhet.

       Fordelen med å endre eier- og driftsansvaret, er at det kan lette gjennomføringen av nasjonale mål om bedre struktur og høyere kvalitet. Det vil gi et mer likeverdig tilbud uansett hvor i landet en bor hvis det er én eier, ikke 20. Det vil lette gjennomføringen av en bedre funksjonsfordeling mellom sykehusene, og man unngår dublering av høyspesialiserte tilbud. Det kan lettere gjennomføres fritt sykehusvalg, og man kan avskaffe gjestepasientsystemet. Pasientenes behov for behandling vil gå foran oppgjørsordninger mellom fylkene. Det blir lettere å ivareta regionsykehusenes forsknings- og utdanningsoppgaver fordi universitetene og universitetssykehusene får samme eier. En ny eierform må imidlertid ikke være preget av detaljstyring av det enkelte sykehus. Innenfor en felles struktur må det enkelte sykehus ledes av profesjonelle styrer med stor frihet.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utarbeide en nasjonal sykehusplan som fastlegger funksjonsfordelingen mellom sykehusene i landet slik at den politiske styring med sykehusene i særlig grad knyttes til dimensjonering og kvalitetskontroll. »

       « Stortinget ber Regjeringen utrede alternative modeller for nasjonal styring/eierskap av sykehusene. Aktuelle modeller kan være:

       Komiteens medlem fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil vise til den pågående debatten om en eventuell statlig overtakelse av eier- og driftsansvar for regionsykehusene. Disse medlemmer kan ikke se at en slik overtakelse nå er aktuell, men ser imidlertid behovet for å utrede alle konsekvenser av en slik endring i drifts- og eieransvaret. Dette vil kunne synliggjøre de fordeler og ulemper det nåværende fylkeskommunale eierskap har, i en strategi for en nasjonal og helhetlig helsepolitikk.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Arbeiderpartiet, fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utrede konsekvensene av en statlig overtakelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene og en statlig overtakelse av hele drifts- og eieransvaret for disse sykehusene. En slik vurdering må ses i lys av Stortingets ønske om en nasjonal og helhetlig helsepolitikk. »

       Komiteen vil sterkt understreke ambulansetjenestens betydning, som første del av akuttmedisinsk beredskap og behandling. Avstand mellom stasjoneringssted for ambulanse og de den skal betjene, bør være kortest mulig. Det er viktig at denne delen av akuttmedisinen ivaretas på en faglig forsvarlig måte. Målsettingen bør være å øke kompetansen hos ambulansepersonellet. Skal dette være mulig, må staten øke sitt utdanningstilbud innen dette feltet, og kommunene og fylkeskommunene må være villige til samarbeid og samhandling når det gjelder tilsetting og bruk av fagpersonell.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil peke på at en av hovedutfordringene i helsevesenet er hvordan vil skal få utdannet nok fagfolk. I områder der det er underdekning av helsepersonell i primærhelsetjenesten, er det et større forbruk av sykehusinnleggelser og annen annenlinjetjeneste.

       Disse medlemmer viser til St.meld. nr. 50 (1993-1994), der det heter:

       Disse medlemmer ber derfor Regjeringen utarbeide handlingsplaner for utvidet utdanningskapasitet for alle typer helsepersonell det er mangel på, slik at vi får dekket livsviktige funksjoner i helsevesenet. Disse medlemmer vil peke på at behovet for helsepersonell er så stort at det er behov for strakstiltak, og mener derfor det er nødvendig å utvide opptaket til helsefaglige studieretninger allerede fra høsten 1995.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       Disse medlemmer vil vise til de nye mulighetene som bl.a. ultralyd, laser og endoskopi gir innen medisinsk behandling. Utviklingen innen moderne medisinsk teknologi må prioriteres høyt da dette kan gi enklere behandling med bl.a. kortere sykdomstid og muligheter for operative inngrep/behandling på et lavere nivå enn i dag.

       Disse medlemmer mener i motsetning til hva Regjeringen uttrykker i meldinga, at det er et mål å behandle flest mulig ved nærmeste sykehus. Selvsagt må medisinskfaglig kvalitet veie tyngst, og dette kan endre seg sterkt gjennom den medisinske utvikling, ikke minst på grunn av den teknologiske gjenvinningen. I framtida vil det derfor bli et viktigere spørsmål om institusjonenes innhold og tjenestetilbud enn om hvor mange institusjoner som skal avvikles og sentraliseres. Det er også viktig å se hva den medisinske utviklingen vil bety for fagpersonellet, fordelingen mellom disse og deres funksjoner og mandat. Dette sammen med bl.a. eldrebølgen og behovene innen psykiatrien må danne grunnlaget for en mer bevisst utdanningspolitikk.

       Disse medlemmer vil rette søkelyset på den kommunikasjon og informasjon som foregår mellom de ulike nivåer og institusjoner innen helsesektoren. En dansk undersøkelse har vist at medisinsk og administrativ dokumentasjon legger beslag på over 30 % av arbeidstiden ved sykehusene, mens ren pasientbehandling står for ca 16 %. Utover dette utveksles det millioner av meldinger hvert år mellom primærleger, apotek, laboratorier, institutt, spesialister og sykehus.

       Disse medlemmer vil være varsomme med for sterk grad av dokumentbehandling og utveksling ved hjelp av det elektroniske systemet før sikkerheten eventuelt er god nok. Men bestillinger og henvisninger burde også innen helsesektoren kunne løses bedre innenfor de muligheter IT i dag gir. Med en god nettverksløsning/sentralkoordinering mellom f.eks. primærlege og spesialist/poliklinikk/sykehus burde henvisning og tilbakemelding om konsultasjon/behandlingstidspunkt gå både raskere og mer effektivt enn i dag. Dessuten ville man gjennom en slik sentralkoordinering ha en mer lik og alltid oppdatert oversikt over ventelister og f.eks. garantipasienter.

       Disse medlemmer mener dette systemet også burde vurderes og utprøves i forhold til bestillinger av laboratorie- og røntgentjenester. Dette vil kunne styre denne virksomhet bedre både ut fra kapasitets- og økonomihensyn og være et godt redskap i forhold til avtaler mellom offentlig og privat sektor.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Fremskrittspartiet vil peke på at så lenge man erkjenner at helsevesenet har et kapasitetsproblem, er det komplett uforståelig at helsemeldingen og departementet legger opp til en ytterligere reduksjon av somatiske akuttsenger ved å foreslå en strukturendring av et betydelig antall lokale 3-delte akuttsykehus. Selv om disse medlemmer langt på vei kan si seg enig med Kvinslandsrapportens konklusjoner at øket volum av pasientbehandling naturlig nok kan gi bedre kvalitet på behandlingen, i hvert fall gjelder dette prinsipp i forhold til større alvorlige spesialiserte kirurgiske inngrep. At øvelse gjør mester må imidlertid etter disse medlemmers mening ikke ensidig brukes mot lokalsykehusene, men er i like stor grad relevant i forhold til sentralsykehus.

       Disse medlemmer vil hevde at helsemeldingen ikke har dokumentert at kvaliteten ved de eksisterende lokale akuttsykehus innen de fagområder disse sykehus behersker er noe dårligere enn kvaliteten på tilsvarende behandling ved et sentralsykehus eller regionsykehus. Disse medlemmer kan heller ikke se at helsemeldingen dokumenterer at driftsutgiftene ved lokale akuttsykehus er vesentlig større enn eksempelvis ved sentralsykehus. Disse medlemmer viser også i denne forbindelse til at de aller fleste sentralsykehus også har en lokalsykehusfunksjon. Ca. 70 % av sentralsykehusenes samlede utførte behandlingstilbud er lokalsykehusfunksjoner.

       Så langt disse medlemmer har kunnet registrere representerer ikke lokalsykehusene de fleste klagesaker på sykehusbehandling, noe som skulle tilsi at kvaliteten på den behandlingen som ble gitt ved lokalsykehus er rimelig god og sikker. Dette selvfølgelig under forutsetning av at enkelte lokalsykehus ikke påtar seg medisinske oppgaver som sykehuset selv ikke har den nødvendige infrastruktur til å takle.

       Selv om St.meld. nr. 50 ikke direkte foreslår nedleggelse av lokalsykehus, påpekes det imidlertid at et betydelig antall lokalsykehus bør omstruktureres og i betydelig grad redusere sine nåværende akutt- og beredskapsfunksjoner. Disse medlemmer mener at et akuttsykehus, det være seg lokalt eller sentralt, må ha en tilfredsstillende akuttberedskap tilsvarende de medisinske aktiviteter sykehuset utfører og må ha en nødvendig akuttberedskap til å takle enhver form for øyeblikkelig hjelp innen kirurgi og indremedisin. En samordning av beredskapen i lokalsykehus med den primære helsetjenestens vaktberedskap er etter disse medlemmers skjønn helt uakseptabel.

       Disse medlemmer har registrert at meldingen anfører mot lokalsykehusene at enkelte av disse har vanskeligheter med faglig bemanning. Dette er nok etter disse medlemmers mening et stykke på vei korrekt, men skulle man svekke akuttberedskapen ved et stort antall av de lokale nåværende akuttsykehus, vil selvfølgelig dette føre til en enda dårligere rekruttering av fagfolk til disse sykehusene. Disse medlemmer vil også i denne forbindelse vise til at norsk helsevesen har en betydelig mangel på helsepersonell av ulik kategori, og at det bør være et statlig ansvar å sørge for at rekrutteringen for helsepersonell blir bedre. Det er for defensivt og helt uakseptabelt at man skal gå den motsatte vei ved å legge ned vel fungerende lokalsykehus fordi det er vanskelig tilgang på kvalifisert helsepersonell.

       Disse medlemmer vil sterkt advare mot forsøk på å redusere akutt- og beredskapsfunksjonen ned på et nivå tilsvarende kommunal legevaktordning. Disse medlemmer viser i denne forbindelse til at medisinske avdelinger ved de aller fleste lokale tredelte sykehus i dag har en øyeblikkelig innleggelsesprosent på hele 85. Tilsvarende tall for kirurgiske avdelinger er 60 % øyeblikkelig hjelp. Disse tall skulle mer enn nok tilsi at det er et sterkt behov for fortsatt å opprettholde akuttberedskapen i lokalsykehusene for å forhindre alvorlige problemer i forhold til pasienter tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Selv med moderne transportmidler som avanserte bemannede legeambulanser og helikoptere kan ikke disse tilbudene likestilles med en forsvarlig god akuttberedskap i et sykehus.

       Disse medlemmer finner heller ikke hold i at transportmulighetene i dag skulle være så mye bedre og rimeligere enn det vil være å opprettholde en forsvarlig akuttberedskap i sykehusene. Skulle akuttberedskapen bli nedlagt på et større antall lokalsykehus, ville vi få transport av et stort antall pasienter og pårørende. Disse medlemmer mener at helsemeldingen i det minste burde lagt frem en analyse også på økonomien når det gjelder den omtalte omstruktureringen av lokalsykehus, som gir som konsekvens store folkeforflytninger.

       Disse medlemmer viser til meldingens budskap om at man i en fremtidig sykehusstruktur legger mindre vekt på nærhet til behandlingsapparatet til fordel for kvalitet. Disse medlemmer kan ikke se at det er noen motsetning mellom nærhet, trygghet og god kvalitet på behandlingstilbudene.

       Disse medlemmer er noe forundret over at helsemeldingen ikke vier problemet med den sterkt økende subspesialiseringen blant leger og øvrig helsepersonell større oppmerksomhet. Det er etter disse medlemmers skjønn betimelig å stille spørsmålstegn ved om den økende subspesialisering tjener pasientene fullt ut. Disse medlemmer vil her peke på at en pasient i en behandlingssituasjon er et helt menneske, og at pasienten i en slik situasjon har behov for at behandlingspersonalet ser helheten. Disse medlemmer mener at man ikke kan lukke øynene for at den ekstremt sterke subspesialisering også har noe med fagprestisje og gjøre, og disse medlemmer mener at det ikke alltid er pasientene som profitterer på den utviklingen. Det er etter disse medlemmers mening åpenbart en belastning for enkelte pasienter i større sentrale sykehus å bli nødt til å forholde seg til flere leger innen samme sykdomsgruppe. En sterkere subspesialisering vil føre til en vanskeligere drift av små lokale sykehus, men det er grunn til å presisere at mellom 70 og 80 % av ulike lidelser utmerket godt kan behandles ved et mindre tredelt lokalsykehus. Den nye datateknologien og telemedisin gjør det nå mulig for fagpersonell ved mindre lokalsykehus å kommunisere med sentrale institusjoner i påkommende tilfelle når dette måtte være nødvendig. Ja, disse medlemmer vil faktisk våge den påstand at den medisinsk-teknologiske utvikling innen medisinen går i småsykehusenes favør. Det er for disse medlemmer således et paradoks at helsemeldingen legger opp til en betydelig større sentralisering av sykehusfunksjoner, og at det legges opp til å redusere eller fjerne det som er vel fungerende i norsk helsevesen, nemlig de lokale tredelte akuttsykehusene.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet støtter forslaget i meldingen om et sterkere formalisert nettverkssamarbeid sykehusene imellom på tvers av fylkesgrenser og regioner. Skal et slikt nettverkssamarbeid som også i dag i høyeste grad praktiseres få full effekt, må de fylkeskommunale sykehusgrenser utviskes. Disse medlemmer mener også at full effekt av en utvidet nettverksmodell er betinget av at gjestepasientordningen opphører, og at man får en annen finansieringsform av sykehusene hvor tilstrekkelig finansiering av helsetilbud ikke er betinget av den enkelte fylkeskommunes økonomi og ressurser.

       Disse medlemmer vil i denne forbindelse påpeke at det er et organisasjonsspørsmål hvorvidt leger og øvrig helsepersonell kan ansettes av den enkelte fylkeskommune med plikt til å tjenestegjøre ved flere sykehus eller institusjoner. Disse medlemmer er noe forundret over at helsemeldingen i forbindelse med sin nettverksmodell ikke tar opp spørsmålet om å øke antall private spesialisthjemler i fylker og kommuner. Disse medlemmer mener at nettverksmodellen må suppleres med etablering av private spesialistavtalehjemler ute i distriktene. Den utrednings- og kontrollfunksjonen som kan drives av privatpraktiserende spesialister, vil kunne avlaste sykehusenes sengeavdelinger og poliklinikker med oppgaver som ikke nødvendigvis bør foregå ved sykehus. I mer effektiv bruk av den private spesialistfunksjonen bør det kunne bidra til å redusere ventetid både for innleggelser og ved sykehusets poliklinikker.

       Effekten av å etablere flere avtalehjemler for ulike private spesialiteter i distriktene vil være følgende:

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil for sin del i tillegg understreke følgende:

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener at de tilsatte spesialister i sykehusene allerede i dag bruker for mye tid til poliklinisk virksomhet og at tidsbruken på poliklinikkene går på bekostning av tilbud og tilsyn med innlagte pasienter, noe som igjen øker ventelistene for innleggelser.

       Disse medlemmer er kjent med at ca 300 privatpraktiserende spesialister i dag driver praksis uten avtale med fylkeskommunene. Dette til tross for at flere fylkeskommuner har disse praktiserende spesialisthjemlene med i sine helseplaner. Disse medlemmer mener at de fylkeskommuner som opererer med disse spesialistene uten driftsavtale snarest bør medvirke til at driftsavtale blir inngått og at spesialistene blir tilgjengelig også for folk flest.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen medvirke til at de privatpraktiserende spesialister som i dag driver uten driftsavtale med fylkeskommunene, men som figurerer på fylkeskommunenes helseplaner, snarest får driftsavtale med sin respektive fylkeskommune. »

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet viser til at selv om Norge har et relativt høyt antall somatiske sykehus for en befolkning på 4 mill. mennesker er like fullt manglende behandlingskapasitet det største problemet i dagens helsevesen. Dette skyldes naturlig nok ikke etter dette medlems mening at vi har for mange sykehus, men at et desentralisert helsevesen med fylkeskommunalt ansvar og fylkeskommunale grenser ikke er i stand til å utnytte kapasiteten ved de mange sykehusene maksimalt. Dette medlem vil ellers gjøre oppmerksom på at antall somatiske sykesenger i forhold til befolkningen ligger lavere enn mange andre land det er naturlig å sammenligne seg med. Norge bruker også relativt mindre ressurser til sitt helsevesen enn eksempelvis våre nordiske naboland. Problemet er ikke slik man kan få inntrykk av i helsemeldingen at Norge har for mange somatiske sykehus, men at den håpløse desentraliserte organisering av helsevesenet ikke er i stand til å utnytte de ressursene som er tilgjengelig. Dette medlem er selvfølgelig enig med meldingen i at vi bør få en bedre funksjonsfordeling sykehusene imellom, men dette medlem har liten tro på at en sterkere regionalisering av helsevesenet alene vil løse kapasitetsproblemene i det somatiske helsevesen.

       Skal en i større grad utvikle og forbedre transportmulighetene for å demme opp for en sviktende akuttberedskap ved et lokalsykehus, vil ikke bare pasientenes liv og helse komme i fare, men dette medlem har svært liten tro på at dette vil bli rimeligere for samfunnet. Økonomien i dette må vurderes samfunnsøkonomisk og ikke opp i mot hva eventuelt en fylkeskommune måtte spare på en svekket beredskap. At fylkeskommunene kan frigjøre seg fra en del transportutgifter som belastes Rikstrygdeverket, er en særdeles dårlig begrunnelse samfunnsmessig sett.

       Slik dette medlem ser det, har ikke norsk helsevesen en eneste somatisk sykehusseng å miste, og dette medlem vil derfor avvise tanken om en omstrukturering av et stort antall lokalsykehus til nisjespesialiteter, kombinerte helseinstitusjoner eller sykestuer.

       Dette medlem fremmer følgende forslag:

       « Det foretas ingen reduksjon av somatiske sykesenger i landets lokalsykehus, og det foretas heller ingen nedbygging av akuttjenesten i de lokale akuttsykehus som kan sette menneskers liv og helse i fare. »

       Dette medlem har merket seg at helsemeldingen vektlegger en fremtidig regional helseplanlegging. Dette medlem kan se positive sider ved det, men er noe skeptisk til at man her kan få etablert et nytt og fjerde helsebyråkrati i regionene. Det er etter dette medlems skjønn viktig at den enkelte fylkeskommune ikke tilstiles vetorett i et regionalt helsesamarbeid. Det er også etter dette medlems sjønn viktig at det regionale helsearbeidet ikke etablerer absolutte grenser for regionen, men at man må kunne utveksle tjenestetilbud også over regiongrensene.

       Forslaget til sammensetning av de regionale helseutvalg bør etter dette medlems mening utvides med en pasientrepresentant fra hver fylkeskommune som er innlemmet i regionen.

6.2.1. Kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter

       Komiteen har merket seg at det foreslås å skaffe lovhjemmel for kommunal betalingsplikt av utskrivningsklare pasienter og bruke denne når en ellers ikke kommer til enighet mellom nivåene. Komiteen støtter dette, men vil understreke at den enkelte fylkeskommune i samarbeid med kommunene bør finne praktiske løsninger med omforente avtaler om når betalingsplikt skal inntre slik det er eksempler på i noen sykehusområder.

       Komiteen er innforstått med at innføring av kommunal betalingsplikt ikke alene vil kunne løse problemene med at utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehus. Hovedproblemet er at det ofte er for dårlig utbygd tilbud i førstelinjetjenesten, noe som medfører at kommunene ikke har mulighet til å ta imot den ferdigbehandlede pasienten. Komiteen støtter derfor Regjeringen når de nå signaliserer økte overføringer til primærhelsetjenesten i årene som kommer.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet har registrert at forslaget til betalingsplikt for såkalte ferdige pasienter i de somatiske fylkessykehusene er møtt med stor skepsis fra primærkommunene, og brukergruppene stiller seg også noe skeptisk til forslaget. Dette medlem viser til at det var Fremskrittspartiet som i sin tid fremmet et lignende forslag i Stortinget som ble oversendt Regjeringen, og dette medlem mener fortsatt at slik betalingsplikt bør innføres som et ris bak speilet for de kommuner som ikke prioriterer utbyggingen av forsvarlige gode omsorgstilbud. Dette medlem stiller seg imidlertid særdeles skeptisk til det byråkrati som meldingen legger opp til når det gjelder å pålegge kommunene betalingsplikt. Betalingspliktpålegget må kunne forenkles og delegeres ned til den enkelte fylkeskommune ved fylkeshelsesjefen i samarbeid med den respektive fylkeslege.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet fremmer følgende forslag:

       « Myndighet til å pålegge betalingsplikt for kommuner som ikke tar imot ferdigbehandlede pasienter i de somatiske sykehus innen rimelig tid, tillegges fylkeslegen. »

6.2.2. Psykisk helsevern

       Komiteen har merket seg at det gjenstår mye før landet har en tilfredsstillende helsetjeneste for pasienter med psykiske lidelser. Komiteen er spesielt opptatt av at psykiske lidelser synes å bli mye lavere prioritert enn somatiske lidelser, både i kommuner og fylkeskommuner. Komiteen ser derfor frem til at problemene og løsninger vil bli lagt frem for Stortinget som egen sak.

       Komiteen har merket seg at departementet med bakgrunn i NOU 1988:8 i løpet av kort tid vil fremme ny lov om psykisk helsevern.

       Komiteen støtter behovet for ny lov som klarere enn nå gir avklaring på helhetlige og sektorovergripende behandlingskjeder og dermed også klarere ansvarsfordeling. Med økende ansvar for pasienter tillagt kommunenivået, er det viktig at kompetansen på kommunenivå bygges opp samtidig som kontakten med spesialisttjenesten er god. Ettersom nyere forskning og ajourført statistikk viser at behandlingsresultatene for ei stor gruppe pasienter med psykiske lidelser ikke gir friske pasienter, vil rehabilitering og langtidsopplegg være viktig i et samspill mellom opphold i kommunene og oppfølging fra spesialisttjenesten. Den store variasjon fylkene imellom når det gjelder bemanning og behandlingskapasitet i annenlinjetjenesten, kan bl.a. forklares med store ulikheter i kommunenes forutsetninger for å ta seg av disse pasientene.

       Komiteen har merket seg at den kapasitetsøkning en har hatt i behandlingen av pasienter med psykiske lidelser knytter seg til kortere liggetid i institusjonene og en økning av behandlingskapasiteten både ved ungdoms- og voksenpsykiatriske poliklinikker.

       Komiteen vil også sterkt understreke at kommunene i øyeblikket ikke er synes å være i stand til å overta det hele og fulle ansvar for langtidspsykiatrien, og komiteen mener derfor at fylkeskommunene ikke må skrive ut langtidspasienter fra de psykiatriske sykehjemmene før et ferdig tilrettelagt tilbud foreligger i kommunene.

       Komiteen mener at det så langt som mulig må tas hensyn til den enkelte pasients ønsker, og at ingen må flyttes mot sin vilje. Før en eventuell nedbygging av institusjonsplasser finner sted på fylkeskommunalt nivå, må denne pasientgruppen være sikret gjennom lovgivning som gir en reell forpliktelse - og økonomisk mulighet - for kommunene til å ivareta disse pasientenes behov.

       Komiteen ser også faren for at sykdommer som psykiske lidelser, diverse sammensatte lidelser m.fl. ikke får den oppmerksomhet og behandling som de etter helsepolitiske prioriteringer skal ha.

       Komiteen ber om at de store ulikheter i kommunenes forutsetninger for å ta seg av pasienter med psykiske lidelser ofres særlig oppmerksomhet i det videre arbeid, og ser derfor positivt på midlene over statsbudsjettet øremerket til bedring av kompetanse for personale og tilbud til heimeboende med psykiske lidelser, og forutsetter at bevilgningen videreføres og trappes opp.

       Komiteen viser til at det har skjedd en betydelig nedbygging av institusjonsplasser i psykiatrien. Mange langtidspasienter er blitt diagnostisert utskrivningsklare, og er tilbakeført eller skal tilbakeføres til hjemkommunene. Dette har skjedd uten klare nasjonale føringer fra Stortinget og samtidig uten at det har foregått en tilsvarende oppbygging av tilbudet innen psykiatri i kommunene. Omorganiseringen av psykiatrien har skapt en gradvis forskyving av ansvar over på kommunene, uten at ansvaret er blitt etterfulgt med bevilgninger og kompetanse. Komiteen har merket seg at liggetiden på psykiatriske institusjoner er blitt redusert, dette har også skapt et økt press på kommunehelsetjenesten.

       I dag går omtrent 90 % av resursene fortsatt til sykehus og sykehjem, mens de fleste pasientene lever største delen av sitt liv utenfor institusjonene. Komiteen mener det er behov for økte bevilgninger for å styrke psykiatritilbudet i kommunene. Det er viktig at en ikke foretar en ytterligere nedbygging av institusjonshelsetjenesten. Komiteen ser behovet for institusjonshelsetjenesten innen psykiatrien også i fremtiden, for pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser som har behov for korte eller langvarige institusjonsopphold. Dessuten vil det være en liten gruppe pasienter som har behov for et mer varig vernet botilbud med psykiatrisk spesialkompetanse. Dette kan organiseres gjennom interkommunale eller fylkeskommunale løsninger.

       Komiteen fastholder at fylkeskommunene fortsatt skal være ansvarlig for spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten må ivareta behovet for poliklinisk og akutt psykiatrisk behandling. Spesialisthelsetjenesten må organiseres slik at den bistår med veiledning overfor kommunene.

       I dag blir under 10 % av resursene brukt innen barne- og ungdomspsykiatri. Undersøkelser viser at om lag hver tiende ungdom har forsøkt å ta sitt eget liv. Komiteen mener en må ta disse signalene på alvor og ser derfor behovet for økte bevilgninger til forebyggende arbeid blant barn og unge. Det er nødvendig med et samarbeid mellom helsestasjon, barnevern, PP-tjeneste, rusomsorg og psykiatri.

       Komiteen vil også be departementet vurdere nøye om den institusjonskapasitet som en nå har for barn og ungdom med psykiske lidelser, er for knapp. Det er uheldig at unger i dag ikke får institusjonsopphold grunngitt i ressurs- og plassmangel, og der en ellers mener at et sammenhengende heldøgnstilbud ville vært et riktig behandlingsalternativ.

       Komiteen vil understreke at det er viktig å bygge opp kompetanse der folk med psykiatriske lidelser bor. Kommunene har ansvaret for forebyggende arbeid, rehabilitering, ettervern og for tilrettelegging av arbeidsplasser. Det er nødvendig med en økning av utdanningskapasiteten av helsepersonell, slik at kommunene kan sikres tilgang på nødvendige fagfolk innen psykiatri. Komiteen mener kommunene må få tilført faglig støtte fra de fylkeskommunale kompetansesentrene og institusjoner i mellomtiden. Undervisning og veiledning fra spesialisthelsetjenesten, gjennom psykiatriske fagteam må komme inn i forhold til de behov som foreligger.

       Komiteen ber Regjeringen prioritere arbeidet med ny lov for psykisk helsevern, slik at ansvaret blir plassert, og det økte ansvar må bli etterfulgt med de nødvendige bevilgninger.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet mener at den reduksjon i antall psykiatriske senger som har skjedd, har vært dramatisk og uforsvarlig. Dette medlem viser i denne forbindelse til rapporten fra Den rettsmedisinske kommisjon for tidsrommet 1980-93 som konkluderer med at hele 22 % av drap eller forsøk på drap var begått av sinnslidende personer.

6.2.3. Utvikling av kompetanse for habilitering og rehabilitering

       Komiteen viser til at ansvaret for rehabilitering etter skader og sykdom er delt mellom en rekke instanser. En del av rehabiliteringen skjer i kommunehelsetjenesten, på somatiske sykehus, ved spesialsykehus, og ved private og offentlige opptreningsinstitusjoner. Innenfor det statlige rehabiliteringsforsøket drives det prosjekter for langtidssykmeldte i noen fylker. Riksrevisjonen har påpekt stor mangel på oppfølging av og rehabiliteringstilbud til langtidssykmeldte. Etter komiteens mening har mangelen på rehabiliteringstilbud sammenheng med at ansvaret for utvikling av tilbud og faglig kompetanse ikke er klart definert, og at det ikke er økonomiske incentiver for rehabilitering.

6.2.4. Etterbehandling for revmatikere

       Komiteen vil peke på at behandlingstilbudet til revmatikere er under omlegging. Komiteen er bekymret for at spisskompetanse for leddgiktpasientene kan bli dårligere ved at behandling og opptrening blir bygd ut i hvert fylke. Større vekt på høyt spesialisert behandling medfører redusert liggetid og mindre tid til opptrening og rehabilitering i institusjon. En del revmatikere har behov for rehabilitering som det kan være vanskelig å få i lokalmiljøet. Komiteen er kjent med at Norsk leddgiktforbund har foreslått at Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus tas i bruk som et spesialisert etterbehandlingssenter i tilknytning til Nytt Rikshospital. Verkstedsdelen fra Statens senter for ortopedi kan også samlokaliseres i lokalene. Det blir pekt på at senteret skal kunne benyttes etter revma-kirurgiske inngrep, og at det skal være et tilbud til pasienter fra hele landet. Senteret er tenkt brukt som et kompetansesenter, hvor helsepersonell fra den enkelte pasients nærmiljø kan henvende seg for assistanse. Et slikt tilbud vil foruten å bedre tilbudet til pasientene, avlaste lokale sykehus. Komiteen vil be om at dette prosjektet utredes, slik at det evt. kan realiseres så raskt som mulig. I utredningen bør det tas sikte på at senteret skal kunne gi tilbud og rehabiliteringsopplegg for pasienter med leddgikt, revmatisme, osteoporose og lignende muskel- og skjelettsykdommer samt andre sykdomsgrupper som naturlig kan falle inn under disse.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utrede prosjekt om at Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus gjøres om til et senter som skal kunne gi tilbud og rehabiliteringsopplegg for pasienter med leddgikt, revmatisme, ortoporose og lignende muskel- og skjelettsykdommer samt andre sykdomsgrupper som naturlig kan falle under disse. »

6.2.5. Spesialsykehus

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil peke på at spesialsykehus og institusjoner som gir tilbud til pasienter fra hele landet, vanskelig lar seg tilpasse til dagens finaniseringssystem. Institusjonene har i dag ulike eierskap og finansieringsordninger, og mange har problemer med å opprettholde jevn drift hele året. Sykehusene har spisskompetanse, og gir tilbud som det ofte ikke er formålstjenlig å bygge opp i hvert fylke.

       Disse medlemmer vil peke på at dagens system med blanding av direkte statlig støtte og gjestepasientbetaling fra fylkene, medfører betydelig skjevhet i tilbudene fra fylke til fylke. Dette gir et svært ulikt behandlingstilbud for pasientene.

       Disse medlemmer vil foreslå at Geilomo barnesykehus, Voksentoppen senter for astma og allergi, Hokksund Barnesykehus, Glittre lungesykehus, Granheim lungesenter og Modum Bads nervesanatorium i hovedsak finansieres av staten slik at gjestepasientbetalingen kan trappes ned eller opphøre. Ved en slik omlegging av finansieringen bør det innføres en medisinsk-faglig inntakskomité slik at fylkene ikke kan skyve det økonomiske ansvaret fra seg for pasienter som ikke trenger den spesialiserte kompetanse disse institusjonene har. I denne sammenheng bør medfinansiering fra organisasjoner og egenbetaling også vurderes. Når det spesielt gjelder Geilomo og Voksentoppen, antar disse medlemmer at det bør være en felles inntakskomité som også ser behandlingstilbudet i sammenheng med behandlingsreiser til utlandet.

       Disse medlemmer fremmer derfor følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen i forbindelse med statsbudsjettet for 1996 legge frem forslag til at Geilomo barnesykehus, Voksentoppen senter for astma og allergi, Hokksund Barnesykehus, Glittre lungesykehus, Granheim lungesenter og Modum Bads nervesanatorium i sin helhet eller hovedsakelig finansieres direkte over folketrygden. Det bør vurderes å opprette medisinsk-faglige inntakskomiteer ved institusjonene. »

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen i forbindelse med statsbudsjettet for 1996 å avklare hvilke konkrete tiltak som må til for å sikre tilbudet og driften ved spesialsykehus for ulike grupper funksjonshemmede, astma- og allergipasienter, psykiatriske pasienter m.fl. »

6.2.6. Feiring-klinikken

       Komiteen er gjort kjent med at Feiring-klinikken har anskaffet apparatur for laserbehandling av hjertesykdommer, og at dette behandlingstilbudet er lagt opp i samarbeid med fagekspertisen ved Rikshospitalet.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen medvirke til at Feiring-klinikken snarest får bevilgning til forskning på utprøvende laserbehandling av hjertepasienter. »

       Komiteens flertall, medlemmene fra Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, vil påpeke at kapasiteten når det gjelder hjerteutredning, ballongbehandling og hjerteoperasjoner, har økt de siste årene. I samme periode har det vært en reduksjon av hjerte- og karsykdommer. Når det gjelder behandlingskapasitet, ligger Norge likevel lavere enn en del europeiske land det er naturlig å sammenligne seg med, og i enkelte helseregioner er det uakseptabel lang ventetid på behandling.

       Flertallet vil advare mot å bygge ned behandlingskapasitet, dersom det fører til at ventetiden for pasientene blir lengre. Dersom det blir aktuelt med nedbygging, mener flertallet at det ikke er naturlig å starte med en spesialklinikk som Feiring. Klinikken er privat organisajonseid og meget veldreven. Den har god faglig standard, og gir et godt totaltilbud til pasientene og deres pårørende.

6.2.7. Kompetansesenter for multippel sklerose

       Komiteen vil peke på at utviklingen av kompetansesentra spesielt for sjeldne sykdomsgrupper gir både økt faglig kompetanse og et bedre tilbud til pasientene. Komiteen er kjent med at Norsk Forening for Multippel Sklerose har bedt departementet om å redegjøre for muligheten for å sentralisere arbeidet med utvikling av forskning og kompetanse for denne sykdommen, og at foreningen har foreslått å konsentrere kompetanse ved Haukeland og Ullevål sykehus. Komiteen vil peke på at denne pasientgruppen er forholdsvis liten, og at det vil være hensiktsmessig både for fagmiljøet og for pasientene med en konsentrasjon av kompetansen. Videre vil komiteen be om å få vurdert opprettelse av et Nasjonalt register over MS-rammede, som et ledd i forskning og utvikling av behandlingstilbud.

       Det kan òg være aktuelt å vurdere lignende tiltak for andre grupper. Komiteen ber derfor om at departementet vurderer opprettelse av nasjonale kompetansesentra for multippel sklerose såvel som for andre sykdomsgrupper.

       Departementet blir også bedt om å vurdere å oprette et nasjonalt register over MS-rammede som et ledd i forskning og utvikling av behandlingstilbudene.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge frem forslag til bevilgning slik at det kan utvikles nasjonale kompetansesentra for multippel sklerose og eventuelt andre mindre sykdomsgrupper. »

6.2.8. Rygglidelser

       Komiteen viser til at muskel-skjellettlidelser - spesielt rygglidelser - er en utbredt folkesykdom. Ryggsykdommer påfører den enkelte redusert livskvalitet og samfunnet store kostnader i form av sykepenger og uføretrygd. Til tross for dette er rygglidelser lavt prioritert innen medisinsk utdanning, forskning og behandling i Norge. Lang ventetid på operasjoner og rehabiltering vil ofte forverre lidelsene. For svært mange yrkesaktive pasienter vil rask behandling gi betydelige gevinster i form av innsparte sykepenger og andre trygdeytelser. En del pasienter velgerå kjøpe behandling i utlandet fremfor lang ventetid eller tilbud om behandling de mener ikke er optimal. Innenfor helseregionene prioriteres behandlingstilbudet forskjellig, og det kan synes som om det legges for liten vekt på felles kompetanseutvikling.

       Komiteen mener at dette behandlingstilbudet må gis større prioritet, og at det først og fremst må vurderes å utvide tilbudet der spesialkompetansen er bygget opp. Videre bør det vurderes å bygge opp et nytt kompetansesenter for rygglidelser. Komiteen mener også at det er grunn til å vurdere å arbeide frem en offentlig utredning for økt satsing på forebygging, forskning og behandling av rygglidelser. I dette arbeidet bør leger, fysioterapeuter, kiropraktorer og representanter for pasientorganisasjonene være representert.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge frem for Stortinget en vurdering av hvordan behandlingstilbudet for rygglidelser kan økes, og kompetansen bedres ved styrking av eksisterende behandlingstilbud. »

       « Stortinget ber Regjeringen igangsette et arbeid med tanke på en plan for økt forebygging, utdanning, behandling og forskning innenfor rygglidelser. »

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen gi trygdekontorene større muligheter for å benytte sykepenger til å kjøpe kapasitet for behandling av rygglidelser i forbindelse med sykepengeforsøket. »

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener at inntil behandlingstilbudet i Norge er blitt akseptabelt, bør det vurderes å gi rett til skattefradrag for nødvendig behandling i utlandet.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen vurdere innføring av rett til skattefradrag for nødvendige ryggoperasjoner i utlandet. »

6.2.9. Poliomyelitt

       Komiteen viser til at det fortsatt lever en del mennesker som fikk poliomyelitt da denne sykdommen var utbredt. Noen av disse har hele livet vært sterkt rammet av sykdommen, og har også fått tilleggssykdommer. Andre som bare har hatt mindre plager, merker nå i ettertid senvirkninger.

       Komiteen vil peke på at selv om dette er en sykdom som ikke lenger er noe problem her i landet, er sykdommen fortsatt virksom for de enkeltpersoner som plages av den. Det er viktig at disse får hjelp til å mestre hverdagen på en best mulig måte ved at de får økt tilgang på nødvendig fysikalsk behandling.

7. Finansieringsordningene i den somatiske helsetjenesten

7.1. Sammendrag

       I kapitlet om finansieringsordningene i den somatiske helsetjenesten legges hovedvekten på å drøfte hvordan økonomiske ressurser skal tilføres de utøvende enheter i helsetjenesten, og om det er en riktig balanse mellom brukerbetaling og skattefinansiering.

       Det redegjøres for nåværende finansiering av kommunehelsetjenesten, fylkeshelsetjenesten og for ordninger med direkte statlig finansieringsansvar som for legemidler, sykepleieartikler, skyssvederlag for leger m.v., syketransport og enkelte institusjoner. Deretter drøftes sterke og svake sider ved henholdsvis rammefinansiering og stykkprisfinansiering.

       Det konkluderes bl.a. med at stykkprisordninger ikke synes å være formålstjenlig for å møte de utfordringene med hensyn til samarbeid og sterkere funksjonsdeling - som er nødvendig for å forbedre det somatiske sykehustilbud. Det vises til at erfaringer så langt - bl.a. ved reformer i Storbritannia og Sverige - heller ikke gir grunnlag for å trekke noen slutninger når det gjelder å anslå effekten av store omlegginger i retning av markedsbaserte løsninger i disse landene - i forhold til de ulike hensyn finansieringsordningene skal ivareta. Forslag til endring av finansieringsordningene som har vært framsatt av Høyre og Fremskrittspartiet, drøftes og avvises.

       Det konkluderes i meldingen med at Regjeringen vil holde fast ved rammefinansieringen som den sentrale finansieringsformen for helsetjenesten i årene framover, og at den ikke vil tilrå en mer omfattende stykkprisreform.

       For å bidra til å gjennomføre nødvendig omstilling i sykehussektoren og bygge ut behandlingskapasiteten på områder der den i dag er mangelfull, og på områder der behovet vil øke, foreslås det at dagens toppfinansieringsordning erstattes av et omstillings- og stimuleringstilskudd. Det foreslås videre å opprette et eget tilskudd til fylkeskommuner som innfrir ventetidsgarantien. Regjeringen vil sikre regionsykehusene kompensasjon ved tildeling av nye oppgaver og sørge for at de kan videreutvikles som baser i regionale nettverksløsninger. Forslagene til endringer av dagens finansieringsordninger bygger alle på fortsatte gjestepasientoppgjør mellom fylkeskommunene.

       I drøftingen av brukerfinansiering vises det til tidligere behandling av dette spørsmålet bl.a. i St.meld. nr. 44 (1989-1990), jf Innst.S.nr.217 (1989-1990). Det legges i denne meldingen ikke opp til noen ny, omfattende vurdering av egenbetalingens plass innenfor helsetjenesten. Det uttales at departementet i årene fremover nøye vil vurdere hvorvidt det vil være aktuelt å se nærmere på finansieringen av en del lavere prioriterte tjenester - hvor økt eller gradert brukerbetaling kan være et alternativ. Prioritert behandling vil imidlertid bli skjermet for brukerbetaling. Det vil bli lagt vekt på de eventuelle fordelingsmessige sidene ved økt brukerbetaling for visse helse- og sosialtjenester.

       Behandling i utlandet skal underlegges de samme prioriteringer som behandling i Norge. For å sikre dette, foreslås det at fylkeskommunen skal gis ansvar og ressurser for å finansiere behandling i utlandet, og det skal utarbeides statlige retningslinjer for slik behandling.

       Regjeringen vil sikre et hensiktsmessig finansieringsgrunnlag for videreutvikling av telemedisin.

       Det påpekes at fylkeskommunene og kommunene selv har de beste forutsetninger for å samordne sine offentlige transport- og helsetilbud, samtidig som det støtter opp om det finansielle ansvarsprinsipp. Regjeringen foreslår derfor at fylkeskommunene får ansvar for å planlegge, utvikle og drive syketransporttjenesten, at ansvar for skyss av leger i den fylkeskommunale helsetjeneste overføres til fylkeskommunen, og at ansvaret for skyss av leger og hjemmesykepleiere i kommunal helsetjeneste, overføres til kommunene.

       På bakgrunn av spesielle forhold med luftambulansetjenesten fremmer ikke Regjeringen forslag om å overføre ansvaret for denne tjenesten til fylkeskommunene i denne meldingen. Departementet vil imidlertid arbeide videre med nærmere avklaring av det forvaltningsmessige ansvaret for luftambulanse fram mot 1998 når transportkontraktene mellom operatørene og staten utløper.

       For å oppnå økt kostnadskontroll og legge forholdene til rette for at kapasiteten blir bedre utnyttet ved de fylkeskommunale laboratoriene og røntgenavdelingene, foreslår Regjeringen å legge om finansieringsordningen for de private medisinske laboratorier og røntgeninstitutter. Folketrygden skal fortsatt gi refusjon for undersøkelser og analyser, men til lavere takster enn i dag. Fylkeskommunens betaling for undersøkelser og analyser skal ikke lenger skje etter sentralt fastsatte takster, men etter avtale mellom fylkeskommunene og de enkelte laboratorier og røntgeninstitutter.

       Under drøftingene av finansiering av tannhelsetjenester konkluderes det med at departementet vil videreføre dagens system med en offentlig og privat tannhelsetjeneste og vurdere å styrke tannhelsetilbudet til kronisk syke/funksjonshemmede med et stort udekket behov i hovedsak innenfor dagens ramme for offentlige utgifter til tannhelse.

       Departementet vil videre utrede konsekvenser av en eventuell utvidet trygderefusjonsordning for periodontitt, men understreker at en eventuell slik utvidet ordning må vurderes i forhold til andre behandlingsbehov. Departementet vil derfor foreta en gjennomgang av trygdeordningene som gjelder for ytelser til tannbehandling, til odontologisk rehabilitering og annen behandling i munnhulen. Prinsippene for trygdeytelser skal vurderes, og herunder trygdeytelser til nye pasientgrupper utover de som får ytelser i dag.

7.2. Komiteens merknader

       Komiteen er enig med Regjeringen i at målet for helsepolitikken er å sikre hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted god tilgang på helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor.

       Komiteen viser til at Regjeringen konkluderer med at den ønsker å fastholde den nåværende praksis for finansiering av helsevesenet basert hovedsakelig på rammefinansiering. Dette må ses i sammenheng med at det heller ikke foreslås omfattende endringer i den generelle organisering av virksomheten. Det foreslås utvidelse av regionsykehusenes ansvarsområde og styrking av virksomheten ved disse institusjonene samt av nettverkssamarbeid mellom ulike institusjoner, for gjennom dette å bedre utnyttelsen av den samlede behandlingskapasitet på tvers av fylkeskommunale grenser. Strukturen og oppbyggingen av rammetilskuddsordningene foreslås justert for å ta hensyn til dette ved at dagens toppfinansieringsordning erstattes av et omstillings- og stimuleringstilskudd. Regjeringen konkluderer også med at den ikke finner grunnlag for å foreslå en omfattende stykkprisreform nå. Regjeringen peker spesielt på at en generell stykkprisfinansiering kan gjøre det vanskeligere for fylkeskommunen å få til endringer i sykehusstrukturen.

       Komiteen sier seg enig i at det innenfor den organisasjonsmodell som gjelder i dag, er viktig med et sterkt statlig engasjement for å tilpasse oppgavefordelingen mellom sykehusene i forhold til løpende behov, samt å sørge for at den samlede kapasitet innenfor helsevesenet blir utnyttet optimalt.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti legger til grunn at en skal videreføre dagens rammefinansieringssystem for den somatiske helsetjenesten, bl.a. ut fra behovet for å fremme bedre samarbeid og funksjonsfordeling mellom sykehusene.

       Et hovedprinsipp for finansiering av helsetjenestene er politikernes ansvar for at ressursbruken er underlagt politisk styring ved at prioriterte områder følges opp med politisk ansvar for bevilgninger. Rammefinansiering er også knyttet til vårt lands desentraliserte og demokratiske styresett. Nasjonalt vedtatte prioriteringer og målsettinger skal ivaretas gjennom en sterkere statlig styring i form av bl.a. spesielle tilskudd til våre sykehus.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, konstaterer og er enig i at regionsykehusenes stilling og oppgaver sikres ved at en i rammeoverføringstilskuddet tar hensyn til sykehusenes oppgaver innenfor høykostmedisin, forskning, universitetsklinikkfunksjonene og ansvaret for behandling av pasienter i utlandet.

       Disse medlemmer sier seg enig i at gjestepasientordningen mellom fylkene fortsetter ut fra den enkelte fylkeskommunes ansvar for spesialisthelsetjenester til sine innbyggere.

       Dette flertallet vil likevel understreke den betydning og ansvar de regionale helseutvalgene har for bedre pasientflyt innenfor hele helseregionen og pasientens nye rett til friere sykehusvalg. Dette flertallet mener at fylkene i den enkelte helseregion skal arbeide videre med nye og mer rammebetingete oppgjørsformer seg imellom for gjestepasienter ut fra de positive erfaringer en har med dette i landets største helseregion. Dette flertallet viser i denne forbindelse til Dok.nr.8:22 (1992-1993) - forslag fra stortingsrepresentantene Magnar Sortåsløkken og Marie Lovise Widnes om å be Regjeringen fremme forslag om fylkeskommunal plikt til å inngå regionale avtaler med sikte på å redusere betydningen av gjestepasientoppgjøret - som ble vedtatt oversendt Regjeringen.

       Dette flertallet har registrert tro på at finansiering av behandling gjennom stykkpris eller en kombinasjon av stykkpris og rammefinansiering vil gi øket pasientbehandling. Både erfaring fra forsøk i vårt land og erfaringer fra andre land gir ikke nå grunnlag for sikre konklusjoner. Rammefinansiering slik som foreslått i meldinga har sin styrke i at den er enkel og billig å administrere, gir geografisk sett likeverdige tilbud, tilbud tilpasset lokale behov og god kostnadskontroll. På den andre side gir rammefinansiering mindre mulighet for statlig styring og inneholder få direkte incentiver til kostnadseffektivitet. Stykkprisfinanseringas sterke side er at inntekten er avhengig av produksjonen forutsatt at stat/fylkeskommune kan betale. En annen styrke er at produksjon kan målrettes og styres mot god ressursutnytting. Dette flertallet mener imidlertid at de negative sider er større enn de positive, og en avviser et slikt finansieringssystem som hovedmodell for finansiering ved innleggelser i sykehus.

       Dette flertallet mener at stykkprisfinansiering vil ha en rekke negative konsekvenser som knytter seg til manglende politisk styring og ressurs- og kostnadskontroll. En vil kunne få utviklet en uhensiktsmessig sykehusstruktur og åpenbart redusert samarbeid mellom sykehusene. Det vil lett kunne oppstå utilsiktede prioriteringsvurderinger og tilsidesetting av pasienter med sammensatt behandlingsbehov, f.eks. psykiatriske pasienter.

       Slike systemer har også vist seg å føre med seg økt byråkrati og større administrasjonskostnader.

       Dette flertallet har også merket seg at det synes å være umulig å innpasse behandling av pasienter med psykiske lidelser i institusjon i et stykkprisfinansiert betalingssystem.

       Dette flertallet er kjent med Ullevål sykehus sitt forslag til finansieringsmodell. Ullevålsmodellen forutsetter en kombinert stykkpris- og rammefinansiering med vesentlig vekt på stykkpriselementet. Dette ligger tett opp til den forlatte toppfinansieringsmodellen, der erfaringene bl.a. var at det var vanskelig å sette nivået for « normalproduksjonen », som når det ble overskredet, skulle utløse statlige stykkpriskroner. Også i denne modellen ser en fare for pasientseleksjon der pasienter med sammensatte lidelser kan komme dårlig ut. Modellen forutsetter et gjestepasientoppgjør som er uklart og med mulighet for at disse pasientene både utløser statlig stykkprisrefusjon og betaling fra pasientens bostedsfylke.

       En annen svakhet ved modellen er at om en forutsetter at behandling utover « normalproduksjon » skal finansieres til det modellen kaller for marginalkostnad, og fullfinansiering av staten, kan dette gi sykehusene incitamenter til å velge inneliggende behandling der poliklinisk behandling er det beste for pasienter og samfunnsøkonomisk det beste behandlingsalternativ.

       Dette flertallet vil be departementet vurdere å gi anledning til at det settes i gang et begrenset forsøk med stykkprisfinansiering avgrenset til en helseregion og basert på frivillighet fra de aktuelle fylkeskommuner, likevel med den forutsetning at alle fylkeskommuner i regionen deltar. Dette må i så tilfelle ses på som et tilbud til disse fylkeskommunene der disse har det fulle finansielle ansvaret innenfor den ordinære rammetildeling og ikke slik som i tidligere stykkprisforsøk og toppfinansieringsmodeller med delt finansieringsansvar mellom fylkeskommunene og stat.

       Dette flertallet mener at det i utforminga av et eventuelt forsøk må legges vekt på de helsepolitiske målene i helsemeldinga, bl.a. basert på fylkeskommunalt eier- og driftsansvar og en desentralisert sykehusstruktur.

       Et slikt forsøk innenfor en region fordrer også et tett samarbeid for effektiv kapasitetsutnytting og funksjonsfordeling for ikke å undergrave pasienters rett til et friere sykehusvalg.

       Med dette som utgangspunkt må en slik alternativ finansieringsform bidra til å oppnå følgende:

       Dette flertallet er kjent med at det på landsbasis henvises ca 3 % av pasientbehandlingene over regionsgrensene når Radiumhospitalet og Rikshospitalet holdes utenfor. En geografisk avgrensning til én helseregion vil følgelig fange opp de fleste gjestepasientene.

       Dette flertallet mener at finansieringsmodellen baseres på dagens ordning med at fylkeskommunene tilføres statlige midler til drift av sykehus via inntektssystemet og har ansvar for drift og finansiering av sykehusbehandling for egne innbyggere. På samme måte skal refusjon fra staten for poliklinisk behandling opprettholdes, likeledes dagens ordning med kapitalrefusjoner, ekstra tilskudd til universitets- og regionfunksjoner, men det tilføres ingen ekstra statlige midler til ordinær pasientbehandling.

       Hovedelementene i finansieringsmodellen vil måtte bygge på en basisfinansiering for alle sykehus i helseregionen og en stykkprisbasert finansiering for pasientbehandling.

       Den stykkpristilknyttete betalingen følger pasienten og utbetales til det sykehus hvor behandlingen er utført.

       Stykkprisene må følgelig fastsettes likt for alle sykehusene i regionen. De må dessuten gjelde for et avtalt pasientvolum for hvert sykehus, dvs. en omforent normalaktivitet.

       I tillegg må incitamentet til økt kapasitetsutnyttelse og innfrielse av ventetidsgaranti komme gjennom et stimuleringstilskudd. Denne forutfastsatte stimuleringspotten vil så etter at behandling er utført, fordeles på sykehusene i forhold til den aktivitet som har vært ved det enkelte sykehus. Dette betyr at utbetalingene følger pasientbehandlingene.

       Denne modellen gir incitament til økt pasientbehandling og makroøkonomisk styring.

       Dette flertallet forutsetter at departementet får mandat til å utforme og fastsette detaljene i finansieringsmodellen og i neste omgang invitere interesserte regioner til å søke på å gjennomføre et slikt forsøk.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet vil vise til at det i finansieringsmodellen ligger omstillings- og stimuleringstilskudd som skal sikre kvalitet, fremme samarbeid, funksjonsfordeling, omorganisering og helhetstekning mellom sykehusene og mellom sykehusene og primærhelsetjenesten. Modellen forutsetter også at en i en overgangsfase gir tilskudd til å videreutvikle og ta i bruk telemedisin der dette er hensiktsmessig. Tilskuddet er ikke ment å skulle brukes til endringer som innebærer at lokalsykehus blir lagt ned. Slike midler skal brukes til økt behandling av pasienter.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil vise til merknader i B.innst.S.nr.11 (1994-1995) der alle partier untatt Arbeiderpartiet gikk inn for å behandle Regjeringens forslag om å opprette en egen tilskuddsordning til omstilling og strukturforbedring i forbindelse med helsemeldinga.

       Etter en grundigere vurdering kan dette medlem vanskelig se at et slikt forslag vil være hensiktsmessig eller et godt verktøy i arbeidet med å sikre kvaliteten og redusere ventelistene ved norske sykehus. En slik ordning gjør situasjonen uforutsigbar og vanskelig med tanke på en god og langsiktig planlegging ved sykehusene.

       Dette medlem er også redd for at en slik finansieringsordning over tid vil kunne få en rekke utilsiktede konsekvenser, noe som bl.a. vil kunne sette driften ved lokalsykehusene i fare.

       Dette medlem mener at en økning av rammefinansieringen kombinert med ulike øremerkede tilskudd, som f.eks. tilskudd til spesialutstyr, gir bedre løsninger på dagens utfordinger i helsevesenet.

       På denne bakgrunn vil dette medlem fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen avvikle finansieringsordningen med et eget tilskudd til omstilling og strukturforbedring ved norske sykehus. »

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener det ville være ønskelig at man i Norge, hvor man har et meget høyt ambisjonsnivå når det gjelder kvaliteten av helsetjenester, inntar en aktiv holdning når det gjelder å videreutvikle organisasjonsformer innenfor rammen av det offentlige helsevesen. Det er viktig å få klargjort hvilke problemstillinger som er spesielle for et land som Norge, og på dette grunnlag utvikle forslag til reformer som er tilpasset de lokale forhold. Etter disse medlemmers syn vil det være mulig å starte forsøk med dette uten å avvente ytterligere oppbygging av erfaringer i andre land. Likevel må en kunne trekke på de erfaringer som er gjort så langt, og også dra nytte av de utrednings- og forskningsmiljøer som har arbeidet med de samme problemstillinger i Norge og internasjonalt.

       Disse medlemmer mener at dagens finansieringssystem - eller de endringer Regjeringen foreslår i meldingen - ikke gir tilstrekkelig incitament til økt behandlingskapasitet. Rammebudsjettering premierer ikke effektive sykehus, men er først og fremst et middel for økonomistyring. Etter disse medlemmers oppfatning må finansieringssystemet kombinere økonomistyring og oppmuntring til å behandle stadig flere, korte ventetiden og fremme effektiv bruk av ressursene. Ved å sette i gang forsøk med at en del av pengene følger pasientene, kan de få mer direkte innflytelse over helsetilbudet. Dette vil i så fall styrke pasientrettighetene. Pasientene vil bli en inntektskilde for sykehusene, ikke bare en utgiftspost som i dag.

       Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen i meldingen (s. 123) påpeker at en ved utelukkende å legge vekt på helsetjenestens krav og hensyn kan komme til andre konklusjoner om hvilke finansieringsordninger som er mest hensiktsmessig enn ved en generell vektlegging av verdien av lokalt selvstyre. Det vil kunne være målkonflikt og uenighet om nødvendige virkemidler for å oppnå nasjonale mål, heter det i meldingen. Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen ser ut til å legge større vekt på hensyn som ligger utenfor helsetjenesten, når den avviser behovet for endringer i helsetjenestens finansieringsordninger. Regjeringen tar mer hensyn til desentralisering og lokal styring enn den helsepolitiske målsetting om likeverdighet i tilbud. Etter disse medlemmers oppfatning bør man her gå lengre enn meldingen gjør og kreve at finansieringsordningene skal bidra til å styrke pasientenes innflytelse over sin egen situasjon i forhold til helsevesenet. Dersom slik innflytelse kan realiseres, vil også behovet for lokal politisk kontroll kunne bli mindre.

       Disse medlemmer vil påpeke at rammefinansieringssystemet kan føre til større variasjoner i helsetjenestetilbudet enn det som kan aksepteres. I et system med 19 forskjellige fylkeskommunale rammebudsjetter vil hensynet til å gi et behandlingstilbud innenfor egne fylkesgrenser ofte veie tyngre enn hensynet til pasientenes behov og til en helhetlig og effektiv utnyttelse av den totale behandlingskapasitet i landet. Rammefinansiering gir heller ingen stimulans til å behandle flere pasienter.

       Disse medlemmer kan ikke slutte seg til den ensidig negative beskrivelse Regjeringen gir av elementer av stykkprisfinansiering enten det dreier seg om de norske forsøkene eller gjennom beskrivelsen av erfaringer fra andre land. De negative erfaringene med forsøkene her i landet kan ha sammenheng med at det var et uferdig system som ble prøvd ut. Det ble stadig lagt nye premisser for forsøket underveis, bl.a. ved at størrelsen på stykkprisen ble endret.

       Disse medlemmer vil peke på at stykkprisfinansiering ikke må stimulere til å behandle lidelser som gir størst økonomisk gevinst for sykehuset. En del kroniske og sammensatte lidelser kan være vanskelig å innpasse i et stykkprissystem. Likeledes synes det å være vanskelig å innpasse behandling av pasienter med psykiske lidelser i et slikt system. Disse medlemmer mener derfor at behandling av psykiske lidelser ikke skal omfattes av stykkprisforsøk.

       Disse medlemmer har merket seg at det i meldingen (s. 125) uttales at den helsepolitiske debatten i forhold til stykkpris og rammestyrte ordninger har vært annerledes i forbindelse med finansieringsordninger for sykehus enn for helsetjenester utenfor institusjon. Det har vært stor grad av enighet om å øke stykkpriselementer for somatiske sykehus, mens det har vært og er stor strid om Regjeringens forslag om å redusere stykkprisdelen av finansieringen av helsetjenester utenfor institusjon.

       Disse medlemmer registrerer at departementet mener det er for tidlig å trekke noen konklusjoner med hensyn til virkningene av stykkprisforsøkene, og at departementet også anfører at forholdene i Norge er så forskjellige fra forholdene i andre land at det uansett vil være tvil om relevansen av slike erfaringer for norsk helsevesen.

       Disse medlemmer er også innforstått med at forholdene i Norge er spesielle i forhold til i mange andre land med hensyn til bosettingsmønster og befolkningsstørrelse, og at omfattende reformer ikke kan gjennomføres uten grundig forutgående utredning og planlegging. Imidlertid ser disse medlemmer ikke dette som et argument for å vente med å utprøve ulike finansieringssystemer til et omfattende materiale av internasjonale erfaringer foreligger. Som meldingen selv påpeker, er det ikke sikkert at de internasjonale erfaringene i alle deler er relevante for norsk virkelighet slik at forslag til reformer i Norge uansett må baseres på en analyse av situasjonen her.

       Disse medlemmer mener at helsemeldingens egen gjennomgang av forsøkene såvel her til lands som i Sverige og England har så mange positive elementer i seg at det ut fra helsepolitiske vurderinger er all mulig grunn til å gjennomføre skikkelige forsøk også her i landet.

       Disse medlemmer viser til at meldingen i kap. 7.3 drøfter hvilke krav som må stilles til et finansieringssystem for at det skal bidra til å realisere de sentrale mål for helsevesenet. Det nevnes krav til kostnadseffektivitet, prioriteringer, god samordning, rasjonell atferd og lokal medbestemmelse. Med utgangspunkt i disse kravene drøftes sterke og svake sider ved henholdsvis rammefinansiering og stykkprisfinansiering. Både de kravene som nevnes i meldingen, og den påfølgende drøftingen av sterke og svake sider ved de to viktigste finansieringsordninger er imidlertid vurdert ut fra den nåværende organiseringsmåte for helsevesenet.

       Meldingen gir derfor etter disse medlemmers oppfatning et utilstrekkelig grunnlag for å bedømme finansieringsordningene i lys av mer omfattende reformer av organisasjonsstrukturen.

       Disse medlemmer vil peke på at dagens finansieringsordninger som i hovedsak er basert på rammefinansiering, ikke har klart å få til et tilfredsstillende helsetilbud i hele landet.

       Disse medlemmer vil understreke at dette bl.a. har sammenheng med at det er fylkeskommunenes totaløkonomi som er avgjørende for hvor mye penger som kan brukes på helse. Økte bevilgninger til helse fra staten, kommer derfor nødvendigvis ikke pasienter og helsevesen til gode. Ulikheter i fylkesøkonomi bidrar på denne måten til å skape ulikhet i helsetilbud fra fylke til fylke. Fremtidige finansieringsformer må gjøre pasientbehandlingen mindre avhengig av den fylkeskommunale økonomi.

       Disse medlemmer vil peke på at et slikt rammefinansieringssystem også kan kombineres med finansieringsordninger som stimuleres til økt behandling, behandling av spesielle lidelser o.l.

       Disse medlemmer mener det bør utprøves ulike ordninger som stimulerer til økt behandlingskapasitet og til å utnytte kapasitet også på tvers av fylkesgrenser.

       Disse medlemmer viser til at gjestepasientordningen har ført til at fylkesgrenser har blitt til hinder for rask behandling og en god nok utnytting av landets totale helsetilbud. Selv om en del fylkeskommuner har blitt flinkere til å samarbeide om pasientbehandling, er fylkenes ønsker om behandling i eget fylke fortsatt til hinder for at pasienter skal få et godt nok tilbud.

       Disse medlemmer mener det må være et mål å få til finansieringsformer som gjør gjestepasientordningen overflødig.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utrede og komme tilbake til Stortinget med forslag til utprøving av ulike finansieringsordninger for sykehusene der følgende elementer må ivaretas:

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Fremskrittspartiet er uenig i at staten skal styre sykehusstrukturen gjennom omstillingstilskudd og stimuleringsmidler. Disse medlemmer er imot ordningen med omstillingstilskudd og stimuleringstilskudd bl.a. fordi det gir en svært uoversiktlig budsjettsituasjon for sykehuseierne.

       Komiteens medlemmer fra Høyre vil understreke at de løsninger Helsemeldingen legger opp til, er lite egnet til å bøte på de geografiske forskjeller i helsetjenestetilbudet.

       Disse medlemmer mener at utviklingen innenfor helsetilbudet, bedre transportmuligheter og økt spesialisering gjør det nødvendig å viske ut de geografiske grensene i helsevesenet. Pasientenes behov for riktig og rask behandling skal komme i første rekke. Pasientene må selv, i samråd med primærlegen, i større grad få velge hvilket behandlingstilbud han eller hun vil bruke. Sykehusene må stå friere til å konkurrere om å få pasienter og leger til å velge deres behandlingstilbud. For å gjøre dette til virkelighet, må pengene følge behandlingsaktiviteten med unntak for en nødvendig basisbevilgning for sykehusene for å dekke bl.a. nasjonale oppgaver, forskning og beredskap.

       Disse medlemmer er skeptisk til å utvide ordningen med omstillingstilskudd og stimuleringstilskudd bl.a. fordi det gir en svært uoversiktelig budsjettsituasjon for sykehuseierne.

       Av de positive erfaringer fra Norge og utlandet som meldingen selv refererer, vil disse medlemmer vise til:

       Disse medlemmer har med interesse merket seg at Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke (LHL), som representerer pasienter med både kroniske og akutte lidelser, anbefaler utredning av og omfattende forsøk med en ny modell som kombinerer ramme- og stykkprisfinansiering. Disse medlemmer har merket seg at LHL:

       Disse medlemmer er enig med Regjeringen i at finansieringssystemet for et offentlig helsevesen alltid vil måtte bestå av både elementer av rammefinansiering og av stykkprisfinansiering, men innenfor en todelt modell hvor f.eks. en kjøperorganisasjon disponerer budsjetter og representerer pasientene vil diskusjonen av disse spørsmålene bli annerledes. Rammefinansiering vil fremdeles kunne spille en rolle i forholdet mellom staten og kjøperorganisasjonene, mens det vil være naturlig å vurdere et sterkere innslag av stykkprisfinansiering mellom kjøperorganisasjon og produsenter. Oppgjørsformenes effektivitet og funksjonsmåte må blant annet vurderes ut fra de kriterier som meldingen selv nevner i kap. 7.3.

       Disse medlemmer vil peke på at dagens finansieringsmodell bruker rammer og køer som rasjonering av spesialisthelsetjenesten, og dette medfører en betydelig grad av kostnadskontroll. Ved overgang til nytt finansieringssystem vil det være behov for annen type kostnadskontroll enn den som baserer seg på køer. Den viktigste formen for kontroll må baseres på henvisningspraksis fra primærhelsetjenesten og medisinske avgjørelser om behandlingsnivå og volum. Foruten dette må en i stykkprisfinansieringsforsøkene legge vekt på ulike former for administrativ kostnadskontroll. Både funksjonsfordeling og dimensjonering av sykehustjenestene, større budsjettansvar for primærlegene, refusjonssatser til sykehusene og « knekkpunkt » når det gjelder sammenhengen mellom refusjon pr. behandling og antall behandlinger, er faktorer som påvirker kostnadskontroll, og som må utredes.

       Disse medlemmer tar til etterretning meldingens teoretiske diskusjon i avsnitt 7.6 av de naturlige begrensinger som gjelder for en omfattende bruk av markedsmekanismen innenfor produksjon og omsetning av helsetjenester. Disse medlemmer er enig i meldingens påpeking av at en markedsmekanisme for denne typen tjenester basert på ren frikonkurranse ikke er forenlig med grunnleggende målsettinger for norsk helsepolitikk. Disse medlemmer savner imidlertid en drøfting av de mer fruktbare forslag basert på styrt marked og offentlig konkurranse som diskuteres og utprøves i en rekke andre land.

       Disse medlemmer fremmer derfor følgende forslag:

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet vil ha et likeverdig helsetilbud til alle uavhengig av bosted og personlig økonomi. Dette kan best skje ved et sterkt offentlig helsevesen som blir finansiert av fellesskapet gjennom ulike skattemidler. Private tilbud kan være et supplement til det offentlige og bør inngå i de offentlige helseplaner.

       Disse medlemmer viser til at hovedtyngden av folks behov for helsetjenester blir dekket i nærmiljøet. Kommunen får stadig større ansvar både for forebyggende arbeid, rehabilitering og andre nye oppgaver. Dette tilsier at kommunene må få tilført betydelige midler og kompetanse.

       Regjeringen forutsetter i meldingen at den kommunale handlefriheten fortsatt skal ivaretas gjennom rammefinansieringen. Dette betinger etter disse medlemmers mening at hele rammefinansieringens forutsetninger gjennomgås bl.a. for å få fram om det er tilbake noe til kommunal handlefrihet og sjølstyre når de forutsatte og pålagte oppgavene skal dekkes opp av rammetilskuddet. Tilbudet må utformes etter lokale behov, og det er derfor viktig at det økonomiske grunnlaget for lokalt folkestyre er til stede.

       Kostnader ved nye oppgaver må beregnes, og kommunene må være sikret midler som står i samsvar med oppgavene.

       Disse medlemmer mener det er behov for sterkere nasjonal styring av spisskompetanse og fordeling av funksjoner til de ulike sykehusene. Eksisterende sykehuskapasitet bør utnyttes fullt ut gjennom større samarbeid, først og fremst i regionen.

       Regionsykehusene har universitetsklinikker, region- og lokalfunksjoner og de er likeverdige, selv om det er staten som har ansvaret for Rikshospitalet, mens de fire andre er fylkeskommunale.

       Disse medlemmer mener det er uheldig at det er ulike forvaltningsnivå som har ansvaret for regionsykehusene. Det er viktig at staten har det overordnede ansvaret for å sikre et desentralisert helsetilbud gjennom fordeling av medisinsk teknologi, spisskompetanse, forskning og utdanning til alle regionsykehusene. For å ivareta disse oppgavene mener disse medlemmer at staten må ha ansvaret for kapitalkostnadene ved regionsykehusene, og at den i tillegg betaler for forskning og utdanning. For å understreke regionsykehusenes betydning på disse felt, mener disse medlemmer det bør vurderes å omdøpe sykehusene til universitetssykehus.

       Disse medlemmer mener at institusjons- og spesialisthelsetjenestene fortsatt bør være fylkeskommunenes ansvar. Det er viktig med godt samarbeid i regionen med regionale planer for på den måten å utnytte kapasiteten fullt ut.

       Disse medlemmer mener det er viktig med en stimulans til produksjon, men støtter ikke Regjeringens forslag til bruk av omstillingsmidler og belønningsmidler for å oppfylle ventetidsgarantien. Slike støtteordninger kan føre til planlegging hvor målet er å få statlige midler, framfor at en planlegger ut fra pasientens behov, og hva som er samfunnsøkonomisk riktig.

       Disse medlemmer mener en i langt større grad må se utgiftene til behandling i forhold til besparelser på andre områder ved at folk blir behandlet og rehabilitert.

       Disse medlemmer viser til at vi har ulike ordninger i helsevesenet hvor en kombinert stykkpris blir benyttet. Dette gjelder bl.a. syketransport, poliklinisk behandling, rehabilitering og enkelte legeoppgjør.

       Disse medlemmer mener det er viktig at finansieringen av helsetjenestene organiseres slik at det blir et godt samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten og at pasienten får behandling på riktig nivå i forhold til sin lidelse. Samarbeid og fordeling av oppgavene er viktig for å eliminere gråsoneproblematikk.

       Disse medlemmer støtter i denne omgang Regjeringens forslag om videreføring av rammeoverføringer til fylkene og forslaget om fritt sykehusvalg i regionen. En vil imidlertid advare mot at en ensidig regionhenvisning kan gi store avstander mellom pasientens bosted og behandlingssted. Nærhetshensynet må derfor fortsatt tillegges vekt, spesielt i store regioner med store avstander og vanskelig kommunikasjon. Pasienten må i slike sammenhenger selv få velge mellom lengre ventetid eller lengre avstand ved innleggelser. I regioner med store geografiske avstander må det legges spesiell vekt på at det enkelte fylke har en sykehuskapasitet som gjør negative avstands- og ventetidsfaktorer så små som mulig.

       Det kan være aktuelt å vurdere alternative finansieringsmodeller for å oppnå bedre utnyttelse av personell og utstyr. Dette kan bl.a. skje ved bruk av stykkpris på enkelte typer behandlinger på sykehusene. Betingelsen er at det legges et generelt inntektsgrunnlag i bunnen, og at stykkprisbetalingen er et supplement i budsjettsammenheng. Ordningen må praktiseres på en slik måte at vi beholder en spredt sykehusstruktur og en god fordeling mellom små og større enheter.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet, foreslår at det blir utredet nærmere om en kan bruke stykkpris på enkelte medisinske behandlinger. En forutsetning for et slikt forsøk må være at det blir stilt ekstra øremerkede midler til rådighet. Stykkprisforsøket inkludert økonomiske rammer må forelegges Stortinget før igangsettelse.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utrede nærmere bruk av stykkpris på enkelte typer behandlinger ved sykehus. Betingelsen er at det legges et generelt inntektsgrunnlag i bunnen, og at stykkprisbetalingen er et supplement i budsjettsammenheng. »

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet beklager at departementet i helsemeldingen ikke synes å ha vært i stand til å tenke nytt når det gjelder finansiering av helse- og omsorgsvesenet.

       Prinsippet som gjelder i alle andre næringsvirksomheter som produserer varer og tjenester, er at den skal ha rimelig betalt for det en gjør og yter. Dette medlem mener at dette prinsippet burde nå også gjøres gjeldende for helse- og omsorgsvesenet. Dette at penger følger pasientene vil etter dette medlems skjønn føre til større produksjon og bedre kvalitet i helse- og omsorgsvesenet.

       Dette medlem registrerer med bekymring at Norge nå nærmest står alene i Vest-Europa med rammefinansiering av sitt helse- og omsorgsvesen. Konsekvensen av denne politikken har da også ført til at Norge har de desidert lengste ventelistene for behandling i sykehus i forhold til land det er naturlig å sammenligne seg med.

       Dette medlem viser i denne forbindelse til forslag i sine generelle merknader om opptrapping til 100 % stykkprisfinansiert helse- og omsorgsvesen med tillegg av basistilskudd for å dekke beredskapstjeneste, utdannelse og forskning. Dette medlem har merket seg uttalelsene gitt av KS der det bl.a. heter:

       Tydeligere kan det etter dette medlems mening ikke sies at det er KS og fylkeskommunene som har satt foten ned for en kombinasjon for rammer og stykkprisfinansiering. Dette medlem finner for øvrig uttalelsene fra KS om at fylkeskommunene må ta sitt ansvar, som både provoserende og merkelig. Dette medlem kunne være fristet til å stille KS følgende spørsmål:

       Dette medlem vil klart og tydelig hevde at fylkeskommunene ikke har vært seg sitt ansvar bevisst i forhold til helsevesenet. Dette til tross for utallige påpekninger over problemene i helsevesenet både fra administrativt hold i departementet og ikke minst fra politisk hold i Stortinget. Dette medlem vil videre påpeke at så lenge fylkeskommunen sier seg fornøyd med rammefinansiering av sitt helsevesen, så må ikke fylkeskommunene fraskrive seg ansvar og skylde på staten når de årlige bevilgninger til det enkelte sykehus ikke holder og fører til midlertidige og til dels langvarige nedleggelser av poster og avdelinger i de fylkeskommunale sykehus. Dette medlem vil for øvrig bemerke at det er en grov og udokumentert påstand fra fylkeskommunene om at stykkprisfinansieringen skulle kunne vanskeliggjøre en god oppgavefordeling sykehusene imellom. Dette medlem vil videre bemerke at en opprettholdelse av rammefinansiering alene, prioriterer fylkeskommunal økonomistyring på bekostning av behandling av syke og behandlingstrengende pasienter.

       Dette medlem vil understreke at det ikke vekker særlig tillit at departementet så unyansert omtaler stykkprisforsøkene i henholdsvis Hordaland og Nordland fylke så ensidig negativt. Så langt i evalueringen kan selv ikke departementet benekte at det ble behandlet langt flere pasienter med stykkprisordningen enn med vanlig rammebevilgning. Dette medlem tillater seg i denne sammenheng å ta med et sitat fra et brev sendt til helseministeren fra aksjonskomiteen fra Lofoten sykehus og som sier noe om erfaringen med stykkprisfinansiering ved dette sykehuset:

       Videre anføres det i samme skrivet fra Lofoten sykehus:

       Endelig tas med følgende sitat fra nevnte skriv:

       Antall behandlede pasienter ved Lofoten sykehus i 1993 med delvis stykkprisfinansiering var 3.771. I 1994 med rammetilskudd gikk behandlingsantallet ned til 3.150 pasienter.

7.2.1. DRG-systemet

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, støtter Regjeringens syn når det gjelder utvikling av DRG-systemet og ønsker at arbeidet med dette systemet forseres, samt at det utvikles til også å inneholde muligheter for vurdering av kvalitet på de områder hvor dette finnes formålstjenlig. Et felles målesystem for ressursbruk og produksjon er avgjørende for å synliggjøre lokale ulikheter med hensyn til behov, effektivitet, produktivitet og kvalitet og er et nødvendig redskap for planlegging og budsjettering uansett om helsevesenet vil fortsette å være organisert som i dag, eller om omfattende reformer vil bli gjennomført i fremtiden.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil på dette punkt vise til sine merknader under kap. 4 Mål- og resultatstyring.

7.2.2. Behandling i utlandet

       Komiteen viser til at det i meldingen foreslås at ansvaret for å vurdere behandling i utlandet skal legges til regionsykehusene slik at disse vurderingene blir en integrert del av de alminnelige medisinske prioriteringer. Meldingen foreslår videre at det opprettes en nemnd som skal gi nasjonale retningslinjer for tildeling av behandling i utlandet og dermed sikre en enhetlig vurdering over hele landet.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Arbeiderpartiet, viser til at alle spørsmål om behandling i utlandet nå skal avgjøres av regionsykehusene og betales av bostedsfylket. Selv om det fastsettes sentrale retningslinjer, kan dette føre til ulik praksis fra fylke til fylke, og avgjørelsene kan i større grad bli styrt av økonomi enn av hensyntagen til pasienten.

       Flertallet mener avgjørelser om behandling i utlandet når det gjelder behandling som ikke gis eller bare gis i liten grad i Norge, bør avgjøres i Rikstrygdeverket etter retningslinjer fastsatt av departementet. Slike saker bør kunne ankes inn for et klageorgan. Flertallet vil understreke at denne type saker må få en rask behandling i alle organer.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget går inn for at søknad om refusjon for behandling i utlandet fortsatt skal avgjøres og administreres av Rikstrygdeverket. »

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet støtter forslaget om å overlate ansvaret for behandling i utlandet til regionsykehusene. Disse medlemmer vil be departementet vurdere en felles klageordning for pasientene, både for behandling innenlands og utenlands.

7.2.3. Brukerbetaling

       Komiteen har merket seg at meldingen anslår at brukerbetalingen i helsevesenet utgjør over 6 mrd. kroner. Forskjellige former for brukerbetaling blir drøftet i meldingen, men Regjeringen opplyser at det ikke legges opp til noen ny, omfattende vurdering av egenbetalingens plass innenfor helsetjenesten. Det legges opp til at brukerbetalingen skal fastsettes i forbindelse med de årlige budsjettopplegg, og at departementet i årene fremover nøye vil vurdere hvorvidt det vil være aktuelt å se nærmere på finansieringen av en del lavere prioriterte tjenester - hvor økt eller gradert brukerbetaling kan være et alternativ.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti, vil ikke nå foreslå endringer i den brukerbetaling vi har i dag. Flertallet er likevel innstilt på at Regjeringen på et senere tidspunkt kan vurdere endrede egenandeler på lavt prioriterte tjenester og forelegge dette for Stortinget.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet vil be Regjeringen utrede et konkret system for gradert brukerbetaling, f.eks basert på sykdommens eller behandlingens art, som kan erstatte dagens system. Det bør vurderes om egenbetaling for sykehustjenester skal sees uavhengig av om tjenestene utføres poliklinisk eller ikke. Et nytt egenandelsystem bør legges frem for Stortinget som egen sak. Disse medlemmer er enig med Regjeringen i at det fortsatt må være muligheter for skjermingsordninger for personer med lav betalingsevne og/eller høyt forbruk av helsetjenester.

       Komiteens medlemmer fra Høyre vil påpeke at brukerbetaling er en viktig del av finansieringen av dagens helsetjenester, og at behovet for utbygging av flere og bedre tjenester må basere seg på såvel offentlig finansiering som brukerbetaling. Økte egenandeler på enkelte tjenester må vurderes som en mulighet til å øke tilbudet. Allerede i dag finnes det gradering av slik betaling etter sykdommens art, f.eks når det gjelder medisiner. Etter disse medlemmers oppfatning preges dagens egenandelsystem av en tilfeldig oppbygging. Mens enkelte brukere har store utgifter til behandling og medisiner, har andre brukere svært lave utgifter. F.eks har utvikling av poliklinisk virksomhet og dagkirurgi medført at brukere av sykehustjenester belastes ulikt.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil vise til at Sosialistisk Venstreparti gjennom flere år har vært svært kritisk til den kraftige økningen av egenbetaling som vi har sett på medisiner og viktige tjenester innen helse- og sosialsektoren. Dette medlem vil i den forbindelse vise til de årlige budsjettbehandlinger der Sosialistisk Venstreparti har fremmet forslag om å redusere brukerbetalingen og der Sosialistisk Venstreparti i likhet med ulike brukerorganisasjoner har gått imot innføring av nye egenandeler.

7.2.4. Syketransport og transport av helsepersonell

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Arbeiderpartiet, har merket seg Regjeringens forslag om å overføre ansvaret for syketransport til fylkeskommunen. Retten til refusjon for syketransport er i dag hjemlet i folketrygdloven. I Regjeringens forslag vil fylkeskommunen få en plikt til å dekke syketransportkostnadene med hjemmel i sykehusloven.

       Flertallet har også merket seg at Regjeringen foreslår å overføre ansvaret for utgiftene til nødvendig transport av helsepersonell til kommunene. I dag er det folketrygden som dekker disse kostnadene. En konsekvens av disse to forslag vil etter flertallets vurdering være at den klageadgang som finnes etter folketrygdloven, vil falle bort.

       Flertallet har videre merket seg at ansvaret for luftambulansetjenesten ikke foreslås overført fra staten i denne omgang, men at departementet vil vurdere saken når kontraktene med operatørene går ut i 1998.

       Flertallet registrerer at Regjeringen i sin argumentasjon for forslaget om å overføre ansvaret til fylkeskommunene og kommunene for syketransport og skyss av helsepersonell i det vesentlige argumenterer med mulige økonomiske innsparinger. Det argumenteres enn videre med at kommunene og fylkene allerede har overtatt mange beslektede oppgaver, og at det av den grunn også er naturlig å overføre ytterligere ansvar til disse.

       Flertallet kan, etter en totalvurdering, ikke tiltre forslaget i meldingen om å overføre ansvaret for syketransporten til fylkeskommunen, og kan heller ikke støtte forslaget om å overføre det økonomiske ansvaret for skyss av helsepersonell til kommunene. Flertallet mener at det fremdeles skal være folketrygdloven som skal ivareta krav om refusjon til syketransport og skyss av helsepersonell.

       Flertallet vil ikke gå inn for at kommunesektoren pålegges nye kostnadskrevende oppgaver i denne sammenheng. En slik overføring vil etter flertallets mening åpne for muligheten av for stor grad av ulikheter i tilbudet på et område hvor likhet i mulighet er særdeles viktig.

       Flertallet vil også peke på de store geografiske forskjeller som eksisterer i landet, og som vil gi svært forskjellige utslag i kostnadene for den enkelte kommune. Dette vil ikke minst gjelde i kystkommunene som er avhengig av legebåter både i ambulansetjenesten og i forhold til skyss av helsepersonell. Disse kommunene ville komme svært uheldig ut med Regjeringens forslag, da kostnadene med drift av ambulanse/legebåt er relativt store.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet støtter forslaget om at fylkeskommunene skal overta ansvaret for å organisere og finansiere syketransporten.

       Det vises til en frivillig forsøksordning i 7 fylker der erfaringene både organisatorisk og økonomisk er gode. En har også merket seg at prøvefylkene tilrår en permanent overføring av syketransporten til fylkeskommunene.

       Disse medlemmer har også merket seg at det er foreslått å gi kommunene ansvar for all skyss av helsepersonell i kommunene og fylkeskommunene ansvar for skyss av fylkeskommunalt helsepersonell.

       Disse medlemmer vil spesielt peke på det uheldige forhold at skyssutgifter for hjemmesykepleiere betales over folketrygden, mens f.eks. hjemmehjelp naturlig betales av kommunene. Med den organisering av de hjemmebaserte omsorgstjenestene som i dag er vanlig i de aller fleste kommuner, er et slikt skille både upraktisk rent adminstrativt og reelt vanskelig å skille fra hverandre. Det er derfor åpenbart at disse skysstjenestene må betales av én instans, dvs. oppdragsgiveren.

       Disse medlemmer støtter prinsippet om at den som organiserer tjenesten, også skal ha økonomiansvar.

       Disse medlemmer vil sette som en absolutt forutsetning for endringene at både fylkeskommunene og primærkommunene får innlagt beløp i sine rammer som svarer til det forbruk en har i dag.

       En forutsetter videre at nødvendige endringer av transportvolum f.eks. som følge av økt dagkirurgisk og poliklinisk behandling fanges opp slik at fylkeskommuner og kommuner ikke får netto utgifter som følge av omlegginger.

       Disse medlemmer mener også at disse omleggingene er nødvendige for å sikre nødvendig desentralisering av spesialisthelsetjenester ved at spesialister i samsvar med nettverksopplegget tjenestegjør ved småsykehusene, og for å unngå unødvendig og dyr transport av pasienter til bl.a. de større sykehusene. Småsykehusenes stilling kan styrkes og disse sykehusenes fordeler utnyttes ved at spesialistene i større grad ambulerer. Dette vil kunne befeste deres posisjon og gi pasientene trygghet og nærhet til sykehustjenestene. En slik utvikling er vanskelig å få til dersom en fortsatt kan rekvirere pasientskyss og legeskyss direkte på trygdens regning uten fylkeskommunal eller kommunal samordning. Fylkenes kostnader til en slik desentralisering av tilbudet vil bli vesentlig større og gi et negativt incentiv om ikke syketransporten overføres.

       Disse medlemmer vil ellers bemerke den særlige stilling som en rekke kystkommuner er i med hensyn til bruk av hurtigbåt til både pasientskyss, legeskyss og ambulanseoppdrag. Ved kommunal overtakelse av organisering og finansiering av transport krever dette særlig oppmerksomhet. Disse medlemmer forutsetter at de statlige overføringer til enhver tid tilpasses kommunenes utgifter gjennom årlige budsjettavtaler.

       Disse medlemmer forutsetter også at ved kommunalt og fylkeskommunalt ansvar for organisering og finansiering, sikres pasienter de samme rettigheter og klagemuligheter som etter dagens ordning.

7.2.5. Finansieringsordninger for privat laboratorie- og røntgenvirksomhet

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, støtter forslaget om omlegging av finansieringsansvaret for de private laboratorier og røntgeninstitutter mot at fylkeskommunen inngår avtaler med den enkelte virksomhet om betaling og omfang samtidig som folketrygden gir refusjon for undersøkelser og analyser, men til reduserte takster.

       Flertallet er også enig i de foreslåtte overgangsordninger og forutsetter at også små laboratorier som representerer nødvendige faglige nisjer, oppnår avtale.

       Flertallet ser nødvendigheten av en omlegging av dagens ordninger der verken trygdeetat eller fylkeskommune har hatt særlige muligheter til å styre prøvevolumet eller utgiftsveksten. Flertallet har også merket seg at de fylkeskommunale sykehuseierne har støttet en slik omlegging ut fra vurdering av behov for økonomistyring og utnytting av egen kapasitet.

       Flertallet forutsetter også at avtaleperioden med de private laboratorier og røntgeninstitutter blir av en slik varighet at disse virksomhetene har nødvendig planleggingsmulighet av drift og investeringer.

       Flertallet forutsetter også at det legges inn strenge interne og offentlige kvalitetskontroller slik at en unngår de svært uheldige forhold som synes å være avdekket i privat laboratorievirksomhet i Sverige.

       Flertallet mener det er nødvendig med en omlegging av finansieringsordningen for laboratorier og røntgeninstitutter, slik at fylkeskommunene får oversikt og styring over sine utgifter til denne aktiviteten.

       Flertallet vil peke på at det er viktig at pasientene fortsatt får tilbud om de prøver og røntgenundersøkelser som er nødvendig for å få stilt en riktig diagnose. Pasientene vil få rett til second opinion, slik at de kan få ny uavhengig vurdering av annen lege dersom de føler at de ikke har fått et tilstrekkelig tilbud. Det er viktig at omleggingen av finansieringen til laboratorie- og røntgeninstitutter ikke skal gå ut over kvaliteten i helsevesenet.

       Flertallet er kjent med at det er ulik kapasitet i fylkene og vil påpeke at avtaler må sikre tilfredsstillende tilbud både for røntgen- og laboratorietjenester.

       Flertallet mener det er viktig å utnytte kapasiteten på sykehusenes egne laboratorier og røntgenavdelinger, for å sikre en bedre utnyttelse av de midler vi satser innen helsevesenet. Flertallet vil imidlertid understreke behovet for samspill mellom det private og offentlige helsevesenet. Slike tilbud må imidlertid innpasses i de offentlige helseplaner. Flertallet mener det er viktig at omlegging av finansieringsordningen for private laboratorier og røntgeninstitutter ikke fører til svekkelse av kompetanse og kvalitet. Flertallet mener derfor en omlegging av finansieringsordningen må sikre at velfungerende ordninger får mulighet til videreføring. Dette betyr sikkerhet for minst fire års bruk av eksisterende tilbud.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge om finansieringsordningen for de private laboratorier og røntgeninstitutter slik at følgende prinsipper ligger til grunn for endringene:

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener at pasientenes rett til rask og riktig diagnostisering må være den overordnede målsetting for finansieringssystemet for medisinske laboratorier og røntgentjenester.

       Disse medlemmer er enig i at den nåværende finansieringsordning for private medisinske laboratorier og røntgeninstitutter bør legges om slik at fylkeskommunene får bedre kontroll med sine utgifter og får en bedre utnyttelse av sine laboratorier og røntgenavdelinger. Det er dessuten ønskelig å redusere de totale offentlige utgifter til dette formålet på områder der fortjenestemarginene i dag er svært gode. På den annen side er det også viktig å sikre de private foretakene stabile rammebetingelser som gir mulighet for å ivareta arbeidsplassene og gjøre investeringer i nytt og forbedret utstyr for behandling og diagnostisering. Det må dessuten ikke legges opp til et finansieringssystem som er så omfattende og byråkratisk at det særlig vil gå utover de små instituttene.

       Disse medlemmer har merket seg at trygdens utgiftsvekst til private røntgen- og laboratorieutgifter har vært svært høy. I 1993 ble veksten kraftig dempet, noe som hadde sammenheng med lavere refusjonstakster. Utgiftsveksten var i 1993 7,3 % for laboratorier og 12,8 % for radiologi. Siden takstene ble redusert ved forhandlingene sommeren 1993, reflekterer dette en sterk underliggende volumvekst. Trygdens utgifter til laboratorievirksomhet var den samme i 1994 som i 1993. Departementet mener det er flere faktorer som bidrar til vekst, men legger i meldingen vekten på manglende styring og kostnadskontroll. Disse medlemmer vil peke på at veksten også må forklares med økt poliklinisk virksomhet og vekst i kommunehelsetjenesten, bedre mulighet for å avdekke og diagnostisere sykdom og større forventninger blant pasientene om korrekt diagnostisering og behandling. De private instituttene blir i stor grad benyttet fordi de har lagt vekt på hurtighet og god service i forhold til primærhelsetjenesten. Disse medlemmer mener det er vanskelig å slå fast om nivået på denne virksomheten er slik den bør være, men vil peke på at volumet av slike prøver fortsatt ligger under gjennomsnittet i Europa.

       Disse medlemmer har videre merket seg at den nåværende ordning med refusjonstakster fra fylkeskommunene for laboratorie- og røntgentjenester som utføres ved sykehus utenfor fylket og ved private institusjoner, er foreslått erstattet av avtaler mellom fylkeskommunene og mellom fylkeskommunene og de enkelte private institusjoner som oppfyller visse krav. Avtalene skal omfatte både omfang av tjenester og pris for tjenestene. Private laboratorier og røntgeninstitutter som har utført tjenester for en fylkeskommune over et visst minimum, skal få rett til slik avtale i en overgangsperiode på tre år.

       Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen antar at forslaget vil bidra til en bedre samlet utnyttelse av ressursene til laboratorie- og røntgentjenester og til fylkeskommunenes styring og kontroll av utgiftene.

       Disse medlemmer er enig med Regjeringen i at det er viktig å få kontroll over utgiftsutviklingen og at det må legges opp til konkurranse både mellom de offentlige og private tilbudene, og mellom de forskjellige private instituttene. Det er også viktig at de offentlige laboratoriene og røntgenavdelingene får utnyttet den kapasiteten de må opprettholde ut fra beredskapshensyn. Hensynet til døgnberedskap tilsier imidlertid ikke at det vil være samfunnsøkonomisk lønnsomt at sykehusene skal få monopol på laboratorie- og røntgenvirksomheten. Spesielt når det gjelder røntgenvirksomhet, er kapasiteten mange steder så lav at det er betydelig ventetid for undersøkelser. Disse medlemmer vil peke på at Regjeringens forslag om å begrense den private virksomheten, og legge opp til et system som vil være meget tungt å administrere særlig for de mindre instituttene, ikke vil sikre konkurranse eller gi bedre total kostnadskontroll.

       Disse medlemmer legger til grunn at laboratorie- og røntgendiagnostikk er en viktig del av spesialisthelsetjenesten og at det nåværende omfang på den polikliniske del av disse tjenester er en forutsetning for kommunehelsetjenestens mulighet for å foreta grundig utredning av pasienter før innleggelse i sykehus og gi god oppfølging etter utskriving. Lett tilgjengelig og kvalitativt god laboratoriediagnostikk er også en forutsetning for behandlingen av langtidspasienter i kommunehelsetjenesten. Etter disse medlemmers mening vil en svekkelse av det faglige tilbud på dette området få uheldige følger for den gunstige utvikling man har hatt med hensyn til funksjonsfordelingen mellom sykehus og primærhelsetjeneste og gjennomsnittlig liggetid i sykehusene. Disse medlemmer legger derfor vesentlig vekt på at en omlegging av finansieringsordningen ikke må få negative følger for omfang, tilgjengelighet, kapasitet og kvalitet ved tjenestetilbudene.

       Disse medlemmer anser at det er sannsynliggjort at forslaget nettopp vil få slike negative følger. Disse medlemmer har ved høringer fått et bestemt inntrykk av at usikkerheten om avtalenes materielle innhold og hvorvidt de vil bestå etter utløpet av treårsperioden, vil kunne føre såvel til nedleggelser av mindre laboratorier og røntgeninstitutter som mindre mulighet for å investere i nytt og bedre utstyr for rask og sikker diagnostisering.

       Disse medlemmer savner en analyse av konsekvensene for det faglige tilbud dersom de private foretak skulle finne vilkårene for fortsatt drift utilfredsstillende. Det er ikke gitt at disse tjenestene blir billigere dersom de private innslagene blir redusert, og virksomheten blir flyttet over til de offentlige laboratoriene. Når legene ofte foretrekker å rekvirere tjenester hos private, er det fordi køene er kortere og servicen bedre. Disse medlemmer kan ikke se at det er godtgjort at laboratoriene og røntgenavdelingene ved sykehus har tilstrekkelig ledig kapasitet, eller vil være i stand til å ekspandere slik at de kan overta det undersøkelsesvolum som de private laboratorier og røntgeninstitutter representerer.

       Disse medlemmer viser til dette og mener at finansieringsordningen både bør stimulere laboratoriene og røntgenavdelingene ved sykehusene til å drive poliklinisk virksomhet og sikre at kapasiteten ved de private laboratoriene kan videreføres.

       Disse medlemmer mener at det for disse formål ikke vil være hensiktsmessig å redusere trygdens andel på 60 % av utgiftene til røntgen- og laboratorieutgifter. De bør videreføres på samme relative nivå som hittil. Disse medlemmer forutsetter derimot at departementet fullfører den gjennomgang og revisjon av takstene for offentlig radiologi og laboratorier som er påbegynt, og at denne revisjon også danner utgangspunkt ved fastsettelsen av refusjonstakser for private foretak. Disse medlemmer mener det er godtgjort at det er grunnlag for en differensiering av takstene slik at de kan reduseres merkbart for enkle automatiserte analyser særlig innen klinisk kjemi. Disse medlemmer legger til grunn at partene i de sentrale takstforhandlinger gjennomgår takstene med tanke på en reduksjon som den teknologiske utvikling og volumet gjør naturlig.

       Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen ikke foreslår at fylkeskommunene skal få noen form for styringsrett i forhold til primærlegenes rekvisisjoner av laboratorieprøver og røntgenundersøkelser. Disse medlemmer slutter seg til dette og mener det er av stor betydning å opprettholde rekvirentenes og pasientenes valgfrihet på dette område på grunnlag av de enkelte laboratoriers og institutters servicenivå og kvalitet.

       Disse medlemmer vil peke på at en ny ordning bør baseres på definerte rettigheter til et materielt innhold som står i rimelig forhold til de tjenester de private foretak har utført tidligere, og at oppgjøret mellom fylkeskommuner og private foretak fortsatt bør kunne skje etter takster pr. ytelse opp til et definert volum. Eventuelle forhandlinger om priser på et friere grunnlag bør gjelde virksomhet utover minimumsvolumet. Ved fastleggingen av rettigheter til fortsatt virksomhet bør det kunne differensieres mellom radiologi og laboratoriefag med direkte pasientkontakt og laboratoriefag uten pasientkontakt og mellom manuelle laboratorierfag og fag med høy grad av automatisering. Det bør være instituert en adgang til løsning av tvister mellom private foretak og fylkeskommunen.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge følgende prisipper til grunn for ny finansieringsordning for private laboratorier og røntgeninstitutter:

       Disse medlemmer vil vise til at kostnadsveksten i stor grad vil henge sammen med fastsettelse av takstene. Regjeringen opplyser at takstene ikke har tatt hensyn til at den teknologiske utviklingen har medført at enhetskostnadene for prøvetaking har blitt lavere. Disse medlemmer vil påpeke at dette må ligge til grunn når staten forhandler om takster, og at spørsmål om differensiering av takster på grunnlag av kostnaden ved de enkelte prøver og volum også må kunne ligge til grunn i takstforhandlingene.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil bemerke at helsemeldingen ikke har dokumentert at de offentlige laboratorie- og røntgenavdelingene vil være i stand til å overta prøve- og undersøkelsesmassen fra de private på kort sikt.

       Dette medlem ser på forslaget i meldingen om å redusere refusjonssatsene fra 60 til 40 % og overlate til fylkeskommunene å diktere avtale med de private laboratoriene og røntgeninstituttene som et forsøk på en enda sterkere sosialisering og monopolisering av det offentlige helsevesenet. Selvfølgelig kan de offentlige sykehus bygge ut sine laboratorier og røntgenavdelinger som gjør dem i stand til å overta brorparten av det som i dag utføres av prøveundersøkelser i de private foretakene, men dette medlem betviler sterkt om dette er samfunnsøkonomisk fornuftig.

       De private laboratoriene og røntgeninstituttene har opparbeidet en særdeles god faglig kvalitet og har tilrettelagt et meget godt serviceapparat rundt omkring i hele landet. Det er videre etter dette medlems mening ingen tvil om at de offentlige laboratoriene spesielt rent faglig har profittert på konkurranse med de private. Dette medlem vil videre peke på en annen særdeles viktig ting, nemlig at de private laboratoriene i forbindelse med analyseresultatene fra primærhelsetjenesten gir faglig nødvendig veiledning når dette måtte være behov for, og at dette gjøres uten kostnad verken for pasienten eller premierlegen. Når det gjelder røntgenundersøkelser, burde det være vel kjent, ikke minst i departementet, at dekningen av røntgentjenester er svært varierende fra landsdel til landsdel, og at de private røntgeninstituttene i stor grad medvirker til at de fleste pasienter i dag får nødvendige røntgenundersøkelser innen rimelig tid som gir rask diagnostisering og tilrettelegger for rask behandling. Dette gjelder ikke minst i forbindelse med ulike kreftsykdommer.

       Dette medlem vil hevde at den foreslåtte ordning vil innebære en alvorlig svekkelse av pasientenes rettigheter etter lov om folketrygd og sykehusloven. Det vil også medføre et betydelig kvalitetstap for røntgeninstituttenes og laboratorienes tjenestetilbud - kvalitetstap i betydningen mindre muligheter til å imøtekomme pasientenes forventninger. Pasientene forventer at deres trygderettigheter følger dem, og ikke det enkelte laboratorium eller røntgeninstitutt.

       Regjeringen hevder at de røntgeninstituttene og laboratoriene som ikke får avtaler med fylkeskommunene, kan drive videre på grunnlag av pasientenes egenbetaling (20 %) og den reduserte trygdekasserefusjon (30 %). Det gir til sammen 50 % av det inntektsgrunnlag røntgeninstituttene og laboratoriene har i dag.

       Det sier seg selv at ingen kan drive et fullverdig røntgeninstitutt dersom inntektene halveres.

       Det vil etter dette medlems mening derfor være et stort tap for pasientene og en uthuling av deres lovbestemte rettigheter dersom Stortingets flertall slutter seg til Regjeringens forslag om ny finansieringsordning for røntgeninstitutter og laboratorier.

       Dette medlem vil ellers bemerke at om det ikke er hensikten med endret finansieringsform for private laboratorier og røntgeninstitutter å redusere omfanget og pasientenes tilgjengelighet, så vil jo utgiftene under enhver omstendighet også i fremtiden følge pasientene for besøk ved laboratorier og røntgeninstitutter.

       Komiteen mener en så omfattende omlegging av finansieringen av et viktig helsetilbud må evalueres etter at ordningen har vært utprøvd. Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen evaluere omleggingen av finansieringen av laboratorie- og røntgenprøver etter 2 år. »

7.2.6. Tannhelsetjeneste

       Komiteen støtter Regjeringens vurderinger når det gjelder finansiering av tannhelsetjenester.

       Komiteen vil framheve betydningen av en sterk offentlig tannhelsetjeneste som i første rekke har ansvar for forebyggende arbeid og behandling av de grupper som i dag er prioritert.

       Komiteen vil utvide de prioriterte gruppene til også å omfatte kronisk syke som for eksempel revmatikere og funksjonshemmede utenfor institusjon. En styrking av tannhelsetilbudet overfor nye grupper må ikke medføre en redusert innsats fra den offentlige tannhelsetjenesten overfor barn og unge.

       Komiteen er positivt til at det utarbeides trygderefusjonsordninger for personer med alvorlig framskredet periodontitt. Det bør også utredes refusjonsordninger for pasienter med tannhelseproblemer knyttet til sjeldne sykdommer og for pasienter som har hatt kreft i kjeve/munnhule.

       En del mennesker har store plager med allergi i tilknytning til bruk av tannfyllingsmaterialer og da i første rekke amalgam. I dag kan vi gi bidrag til utskifting av fyllinger hos pasienter med kontaktallergier i munnslimhinnen.

       Komiteen vil anbefale at retningslinjene for bidrag til utskifting av tannfyllinger endres slik at også pasienter med diagnostisert allergi mot fyllingsmaterialer får bidrag.

       Det er mange rapporter som viser foruroligende konsekvenser ved bruk av amalgam i tennene, og i tråd med « føre var »-prinsippet bør en arbeide aktivt for å komme fram til alternative fyllingsmaterialer. Amalgam inneholder kvikksølv som er det giftigste av alle tungmetaller, og industrien har fått sterke begrensninger i forhold til bruk av dette stoffet. Kvikksølvutslippet kommer derfor nå i hovedsak fra bruk i tannhelsetjenesten. Statens Forurensningstilsyn har kommet med påbud når det gjelder utslipp hos tannlegene. Men det er ingen regler for krematorier og kirkegårder. Komiteen mener at lignende tiltak må iverksettes også ved slike anlegg.

       Komiteen viser til den store tannlegemangelen spesielt i de tre nordligste fylkene, og til den dårlige stabiliteten på tannleger i disse fylkene. Erfaringer fra medisinerutdanningen i Tromsø viser at det er lettere å dekke behovet i egen landsdel når en har utdanningen i regionen.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utvide de prioriterte grupper for trygderefusjon for tannbehandling til også å omfatte kronisk syke og funksjonshemmede som ikke får sin pleie i institusjon, men er omfattet av hjemmesykepleien. »

       « Stortinget ber Regjeringen utrede refusjonsordninger for pasienter med tannhelseproblemer knyttet til sjeldne sykdommer og for pasienter som har hatt kreft i kjeve/munnhule. »

       « Stortinget ber Regjeringen utrede muligheten for å opprette tannlegestudium i Tromsø, der den offentlige tannhelsetjenesten vektlegges i undervisningsopplegget. »

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Fremskrittspartiet, fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen vurdere å endre retningslinjene for refusjon av kostnader ved utskifting av tannfyllinger slik at pasienter med dokumentert allergi mot fyllingsmaterialer også utenfor munnhulen blir omfattet av ordningen. »

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til Innst.O.nr.15 (1994-1995), der det heter:

       Disse medlemmer viser til at endringen av lov om medisinsk utstyr medførte at produktspektret av medisinsk utstyr ble utvidet til også å gjelde odontologiske produkter. Disse medlemmer mener at det som følge av denne lovendringen må innebære at tannteknikk inntas under helselovgivningen, og at det blir økt kontroll med import utenfor EØS-området. Dette for å sikre kvaliteten til odontologiske produkter og sikre kontroll med materialer som brukes i tannproteser, bl.a. for å unngå økt forekomst av allergier i munnhulen.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti, har merket seg at departementet følger opp sosialkomiteens anbefalinger om å utrede konsekvensene av en eventuell utvidet trygderefusjonsordning for periodontitt.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet viser til Dok.nr.8:07 (1993-1994) - Forslag fra stortingsrepresentantene John Alvheim og Øystein Hedstrøm om å be Regjeringen foreslå en trygdefinansieringsordning for pasienter som lider av raskt fremskridende eller alvorlig periodontitt og sosialkomiteens behandling og Innst.S.nr.119 (1993-1994). Forslaget ble vedtatt oversendt Regjeringen og bedt vurdert i stortingsmeldingen om prioritering, finansiering og rettigheter i helsetjenesten.

       Disse medlemmer kan ikke registrere at det har skjedd noe konkret i arbeidet med å utrede muligheter og konsekvenser av en eventuell utvidet trygderefusjonsordning for periodontitt.

       Disse medlemmer konstaterer at det er et stort behov for å etablere økonomiske tiltak for personer med spesielt høye utgifter til tannbehandling. Det kan være på sin plass å minne om at Norge fortsatt befinner seg på jumboplass i Europa når det gjelder trygdefinanseringsordninger i voksentannpleien. Mange mennesker har store tannhelseproblemer og høye utgifter til periodontittbehandling eller annen tannbehandling f.eks. som følge av primærsykdommer som forverrer tannhelsesituasjonen.

       Disse medlemmer viser til at periodontitt er en bakteriell infeksjonssykdom i tannkjøttet og bør derfor likestilles med andre infeksjonssykdommer som behandles av leger med refusjon fra trygdesystemet.

       Disse medlemmer viser til Gaare-utvalgets rapport i 1986 og Ellingsæterutredningen fra 1993. Begge utredningene har gjennomgått de eksisterende trygdeordninger og muligheter for endringer av refusjonsordningen i tannhelsesektoren.

       Disse medlemmer viser for øvrig til den modellen for trygdefinansiering for pasienter som lider av raskt fremskridende eller alvorlig periodontitt beskrevet i Dok.nr.8:07 (1993-1994).

       Disse medlemmer vil på denne bakgrunn fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en trygdefinansieringsordning for pasienter som lider av raskt fremskridende eller alvorlig periodontitt. »

8. Pasientrettigheter

8.1. Sammendrag

       Det vises i meldingen til en rekke helsepolitiske dokumenter som viser at spørsmål omkring pasienters rettigheter har vært viet stadig større oppmerksomhet i de seinere årene. Rettighetsfesting som virkemiddel for rettssikkerhet og styring drøftes. Det uttales bl.a. at ved å lovfeste rettigheter kan det sikres nasjonale minstestandarder på visse viktige områder innenfor tilgjengelige ressurser, samt sikre at nasjonale prioriteringer blir fulgt. På den annen side framholdes det også at en omfattende rettighetsfesting kan være vanskelig forenlig med både nasjonal og lokal styring av den samlede ressursbruk, og at nasjonal styring gjennom et omfattende regelverk med rettigheter og plikter kan komme i strid med den senere tids utvikling med større frihet og lokalt selvstyre for kommunesektoren, og også gi et for stivt og lite fleksibelt hjelpesystem i forhold til folks varierende behov. Det uttales at det for å sikre pasientenes rettsstilling kan det være hensiktsmessig å styrke lovfestingen av de rettigheter man har som pasient. Eksempelvis nevnes bestemmelser om respekt for pasientenes integritet, selvbestemmelse, informasjon og medvirkning. Slike bestemmelser kan bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasienten og helsepersonellet spesielt, og pasientenes trygghet i forhold til helsetjenesten generelt.

       Etter en gjennomgang av gjeldende rett og lovregulering i andre land gis en kortfattet framstilling av NOU 1992:8 Lov om pasientrettigheter og høringsuttalelsene til denne. Det konkluderes med at Regjeringen avviser lovforslaget i NOU 1992:8 og foreslår at det utarbeides et nytt forslag til pasientrettighetslov.

       Den nye loven skal, i tillegg til å samle eksisterende bestemmelser om pasientrettigheter som finnes spredt i de ulike helserettslige særlovene, omfatte:

       Avslutningsvis i kapitlet om pasientrettigheter drøftes forslag om lovfesting av minstestandarder for sosial- og helsetjenestene i kommunene (Dok.nr.8:05 (1993-1994)). Det konkluderes med at Regjeringen ikke går inn for å lovfeste minstestandarder for helsetjenestene. I stedet vil departementet gjennom den statlige tilsynsvirksomheten stimulere til standardutvikling gjennom forskrifter, retningslinjer m.m.

8.2. Komiteens merknader

       Komiteen har merket seg at Regjeringen foreslår å fortsette dagens ordning med ventetidsregistrering og beholde garantibegrepet. Det skal legges mer arbeid i registreringsprosedyrer og arbeid for å få felles praktisering av reglene. Det legges ikke opp til noen bedre lovfesting eller utviding av garantien. Av tradisjonelle pasientrettigheter foreslår Regjeringen å samle rettighetene i en felles lov. Komiteen viser til forslaget om pasientrettighetslov fra Norsk Pasientforening. Komiteen anser dette som et interessant forslag og ber Regjeringen vurdere det som grunnlag for eget lovfremlegg. Komiteen er enig i at en slik felles lov er hensiktsmessig. Komiteen har merket seg at Regjeringen foreslår å gi en lovfestet rett til nødvendig spesialisthjelp som skal begrenses av økonomi, personell og utstyr i helsevesenet. Etter komiteens oppfatning er det behov for en slik rett, men det er vanskelig å se at dette vil være en reell rettighetsfesting med de forbehold om ressurssituasjon som ligger i forslaget. Komiteen støtter forslaget om at det skal gis rett til fornyet vurdering ved et annet sykehus, dersom det er grunn til å tro at diagnosen eller behandlingen er feil. Etter komiteens oppfatning er det positivt at det foreslås innført rett til å velge sykehus på samme behandlingsnivå og innen samme helseregion og i nabofylker. Komiteen støtter anbefalingen om å opprette et pasientombud i hvert fylke, og at informasjonen til pasientene skal bli bedre.

       Komiteen vil peke på at selv om rettigheter knyttet til behandlingens kvalitet og evt. erstatning for feilbehandling har vært en viktig del av pasientrettighetsarbeidet, bør rett til behandling nå få økt oppmerksomhet. Ventetidsgarantien bør derfor vurderes som en pasientrettighet og tas inn i en pasientrettighetslov.

       Komiteen mener at ordningen med pasientombud må lovfestes og fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om lovfesting av ordningen med pasientombud i alle fylker. »

       Som et ledd i bedre sykehusutnyttelse når det gjelder spisskompetanse og spesialisttjenester, og et tiltak for å bedre pasientenes rettigheter, mener komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Fremskrittspartiet at pasienter bør ha mulighet til å søke innleggelse ved regionsykehus utenfor vedkommendes opptaksområde når spesielle forhold tilsier dette. I denne vurderingen bør behandlingsbehov, avstand og kommunikasjonsmuligheter og andre forhold som kan ha betydning for pasientenes helbredelse vektlegges.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet vil ta utgangspunkt i at en ny finansieringsordning der pengene følger pasienten, sammen med fritt sykehusvalg og forbedret ventetidsgaranti, vil gi betydelig økte pasientrettigheter. Retten til å velge sykehus bør skje uavhengig av helseregion. En evt. utbygging av ventetidsgarantien, sammen med rett til behandling i utlandet dersom garantien ikke kan oppfylles innenlands, vil bety en betydelig bedring av dagens pasientrettigheter.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om at retten til å velge sykehus skal være nasjonal slik at Norge blir ett helserike. »

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet er av den oppfatning at en individuell rettighetslov skal fastlegge bindende normer for ansvar, finansiering og organisering. Etter dette medlems mening er det en rettighetslov som gir rettskrav for den enkelte pasient i forhold til forvaltningen helsevesenet i dag trenger. Ut fra en slik definisjon av en rettighetslov som dette medlem mener helsevesenet nå trenger, holder ikke det forslag til rettighetslov som lanseres i St.meld. nr. 50 mål.

       Den rettighetslov St.meld. nr. 50 legger opp til, er etter dette medlems mening svært begrenset i omfang og ikke bundet opp til finansiering. Rettighetslovforslaget så langt dette medlem forstår skal fortsatt gjøres avhengig av de til enhver tid tilgjengelige ressurser i kommuner og fylkeskommuner. Det bebudede forslag om pasientrettigheter i meldingen legger heller ikke opp til rettslige eller økonomiske reaksjoner overfor tjenesteyter.

       Dette medlem vil ellers peke på at de rettighetsforslag som lanseres i meldingen går på den praksis som i dag stort sett er gjennomført og er således ikke noe utvidelse av de ordninger som i dag praktiseres i helsevesenet.

       Dette medlem er klar over at ikke alle forhold mellom pasient og helseomsorgsvesenet i detalj kan rettighetsfestes i en pasientrettighetslov, men en rettighetslov må på den annen side være så inkluderende at detaljer kan reguleres ved forskrifter, minstestandarder osv.

       Med en rettighetslov koplet opp mot folketrygden som den selvfølgelige finansinstans for helse og omsorg og med et enhetlig statlig ansvar for helsevesenet, ville det etter dette medlems skjønn være lettere å utforme et lovverk og også lettere å praktisere lovverket. Det desentraliserte helse- og omsorgsvesenet er etter dette medlems mening en direkte hemsko for å få etablert og vedtatt en god og forsvarlig pasientrettighetslov.

       Dette medlem ser selvfølgelig positivt på at meldingen legger opp til å samle de såkalte pasientrettigheter inn i en felles lov, men loven slik dette medlem ut fra meldingen tolker det fremtidige forslag, kan neppe betegnes som en reell pasientrettighetslov.

       Dette medlem beklager at forslaget til pasientrettighetslov som var utformet av jusprofessor Ståle Eskeland i NOU 1992:8 avvises. Forslaget fra Ståle Eskeland var etter dette medlems mening et stykke på vei i riktig retning selv om Fremskrittspartiet heller ikke finner det lovforslaget tilstrekkelig da dette forslaget heller ikke var koblet opp mot en trygg og sikker finansiering, eksempelvis koplet opp mot folketrygdloven som pr. dato er den eneste rettighetsloven man har innen helse og omsorg.

       Dette medlem er positiv til et pasientombud, men dette medlem mener at pasientombudet bør knyttes til fylkeslegens kontor og ikke til den fylkeskommunale administrasjon. Dette medlem mener å vite at ordningen med pasientombud på frivillig basis i enkelte fylkeskommuner har medført problemer idet ombudene ikke alltid føler seg fristilt i forhold til sin arbeidsgiver som er fylkeskommunene, og dette er etter dette medlems skjønn svært uheldig.

       Dette medlem kan ikke gi sin støtte til at valget av sykehus skal begrenses til egen region. Dette vil virke begrensende på valgmuligheten og i verste fall kan det føre til at ledig kapasitet ved sykehus utenom regionen ikke utnyttes fullt ut. Dette medlem kan imidlertid gi sin støtte til økt bruk av betaling når det gjelder transport for behandling utenom egen region, men går mot økt egenbetaling for transport innen egen region.

       Dette medlem viser til at det fremgår av meldingen at Kommunenes Sentralforbund, de fleste fylkeskommuner og en rekke enkeltkommuner stiller seg skeptisk til innføring av reelle pasientrettigheter. Dette er lett forståelig, sett fra disses ståsted, men det er mindre forståelig at departementet lar seg diktere av den motstand man møter i disse fora mot en reell pasientrettighetslov. Dette bekrefter igjen det dette medlem har anført i sine generelle merknader at hele helsemeldingen i større og mindre grad er diktert av de nåværende produsenter av helse- og omsorgstjenester, nemlig fylkeskommunene. Det er etter dette medlems skjønn meget betenkelig at hensynet til det såkalte lokale selvstyre går foran pasienter og omsorgstrengendes interesser.

       Dette medlem vil selvfølgelig subsidiært støtte meldingens forslag om pasientrettigheter.

9. Forslag fra mindretall

Forslag fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet:

Forslag 1

       Stortinget ber Regjeringen i forbindelse med statsbudsjettet for 1996 legge frem forslag til at Geilomo barnesykehus, Voksentoppen senter for astma og allergi, Hokksund Barnesykehus, Glittre lungesykehus, Granheim lungesenter og Modum Bads nervesanatorium i sin helhet eller hovedsakelig finansieres direkte over folketrygden. Det bør vurderes å opprette medisinsk-faglige inntakskomiteer ved institusjonene.

Forslag fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet:

Forslag 2

       Stortinget ber Regjeringen utarbeide minstestandarder for pleie og omsorg inklusiv standarder for minstebemanning i norske sykehjem. Normsettingen må vurderes i beregningsgrunnlaget som legges til grunn for rammetilskuddet, slik at økonomien blir tilstrekkelig for å oppfylle disse krav.

Forslag 3

       Stortinget ber Regjeringen sørge for at alle institusjonstrengende pasienter som ønsker det, får enerom ved opphold i institusjon innen år 2005. Staten må gjøre dette økonomisk mulig for kommunene gjennom en tiårig økonomisk opptrappingsplan.

Forslag fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet:

Forslag 4

       Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en trygdefinansieringsordning for pasienter som lider av raskt fremskridende eller alvorlig periodontitt.

Forslag fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet:

Forslag 5

       Stortinget ber Regjeringen utarbeide en nasjonal sykehusplan som fastlegger funksjonsfordelingen mellom sykehusene i landet slik at den politiske styring med sykehusene i særlig grad knyttes til dimensjonering og kvalitetskontroll.

Forslag 6

       Stortinget ber Regjeringen utrede alternative modeller for nasjonal styring/eierskap av sykehusene. Aktuelle modeller kan være:

Forslag 7

       Stortinget ber Regjeringen vurdere innføring av rett til skattefradrag for nødvendige ryggoperasjoner i utlandet.

Forslag 8

       Stortinget ber Regjeringen utrede og komme tilbake til Stortinget med forslag til utprøving av ulike finansieringsordninger for sykehusene der følgende elementer må ivaretas:

Forslag 9

       Stortinget ber Regjeringen legge følgende prinsipper til grunn for ny finansieringsordning for private laboratorier og røntgeninstitutter:

Forslag fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti:

Forslag 10

       Stortinget ber Regjeringen gi Statens helsetilsyn et klarere ansvar for kvinnehelsespørsmål, i første omgang gjennom å opprette en egen stilling som kvinnekoordinator.

Forslag 11

       Stortinget ber Regjeringen utarbeide handlingsplaner for utdanning av helsepersonell.

Forslag 12

       Stortinget ber Regjeringen utvide opptaket av studenter til helsefaglige studieretninger fra høsten 1995.

Forslag fra Høyre og Fremskrittspartiet:

Forslag 13

       Private sykehus skal etter søknad gis offentlig godkjennelse når faglige og medisinske krav er oppfylt.

Forslag 14

       Stortinget ber Regjeringen medvirke til at de privatpraktiserende spesialister som i dag driver uten driftsavtale med fylkeskommunene, men som figurerer på fylkeskommunenes helseplaner, snarest får driftsavtale med sin respektive fylkeskommune.

Forslag 15

       Myndighet til å pålegge betalingsplikt for kommuner som ikke tar imot ferdigbehandlede pasienter i de somatiske sykehus innen rimelig tid, tillegges fylkeslegen.

Forslag 16

       Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om at retten til å velge sykehus skal være nasjonal slik at Norge blir ett helserike.

Forslag fra Høyre:

Forslag 17

Forslag fra Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet:

Forslag 18

       Stortinget ber Regjeringen vurdere å tillate direkte trygderefusjon for opphold i opptreningsinstitusjoner for ulike pasientkategorier.

Forslag fra Sosialistisk Venstreparti:

Forslag 19

       Stortinget ber Regjeringen sette ned et utvalg som skal vurdere maktstrukturen ved norske sjukehus, den sentrale og lokale helseadministrasjon og helsevesenet generelt.

Forslag 20

       Stortinget ber Regjeringen avvikle finansieringsordningen med et eget tilskudd til omstilling og strukturforbedring ved norske sykehus.

Forslag fra Fremskrittspartiet:

Forslag 21

       Stortinget ber Regjeringen sette iverk forberedende arbeid med sikte på å omorganisere helsevesenet til et behovsstyrt og pasientstyrt helsevesen i tråd med intensjonene i Dok.nr.8:54 (1990-1991) om et pasientstyrt helsevesen.

Forslag 22

       Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om lovendring slik at det overordnede ansvar for det totale helsevesenet, inklusiv eldreomsorgen og omsorgen for de funksjonshemmede, blir overført fra kommuner og fylker til staten. Det daglige operative ansvaret desentraliseres ned til den enkelte institusjon og utøver.

Forslag 23

       Det etableres et statens sykehusverk for koordinering og kontroll av et enhetlig sykehusvesen.

Forslag 24

       Stortinget ber Regjeringen iverksette arbeid med å omdanne alle offentlige helseinstitusjoner til selveide stiftelser eller aksjeselskap med selvstendig drift og økonomi.

Forslag 25

       Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en gradvis overgang til et stykkprisfinansiert helsevesen etter følgende opptrappingsplan:

Forslag 26

       Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om innføring av en lovfestet rett til behandling og omsorg med automatisk utbetaling fra Folketrygden etter en på forhånd fastsatt stykkpris. Det stedlige trygdekontoret administrerer utbetalingene til sykehusene og gjøres også ansvarlig for kjøp av andre helsetjenester hos produsentene av slike.

Forslag 27

       Stortinget ber Regjeringen gjennomgå kapasiteten og kvaliteten på utdanningen innen helsevesenet sett i lys av forventede behov. Gjennomgangen forelegges Stortinget som melding.

Forslag 28

       Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om endringer i kommunehelseloven med sikte på en avvikling av regulering av og driftsavtaleordningen for privat legevirksomhet.

Forslag 29

       Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en endring av Folketrygdens organisering slik at det innføres en helsedel med øremerkede innbetalinger som kun skal gå til behandling og pleie i helse- og omsorgsvesenet.

Forslag 30

       Tidligere vedtak fra 1992 om ikke å tillate refusjon for nyetableringer av privatpraksis for leger fra oktober -92, oppheves.

Forslag 31

       Det foretas ingen reduksjon av somatiske sykesenger i landets lokalsykehus, og det foretas heller ingen nedbygging av akuttjenesten i de lokale akuttsykehus som kan sette menneskers liv og helse i fare.

10. Komiteens tilråding

   Komiteen viser til meldingen og det som står foran, og rår Stortinget til å gjøre følgende

       Stortinget ber Regjeringen utarbeide en nasjonal kreftplan som inneholder både planer for forebyggende arbeid på individuelt nivå og ved screening, samt planer for behandling og omsorg. Planen bør ta sikte på å få til en funksjonsfordeling mellom sykehusene som sikrer pasientene høy kvalitet i behandlingen.

       Stortinget ber Regjeringen legge fram som egen sak prinsipper for høyteknologisk og utprøvende behandling for aktuelle pasientgrupper både innenlands og i utlandet. Det bør også vurderes øremerkede bevilgninger til denne virksomheten.

       Stortinget ber Regjeringen avsette flere midler til en større forskningsinnsats på kvinnehelse gjennom bl.a. Norges Forskningsråd.

       Stortinget ber Regjeringen vurdere å iverksette modeller/forsøk etter mønster fra Sverige for bedre å ivareta kvinners helse.

       Stortinget ber Regjeringen vurdere hvordan Statens helsetilsyn kan ta klarere ansvar for kvinnehelsespørsmålene. Egen sekretariatsfunksjon kan i denne sammenheng vurderes.

       Stortinget ber Regjeringen om å opprette egnede samarbeidsfora bestående av helsepolitikere, fagfolk og representanter for fagforbund innenfor alternativ medisin. Arbeidet med å skille ut de seriøse utøvere av alternativ medsin i et eget register må intensiveres.

       Stortinget ber Regjeringen oppnevne et helsepolitisk utvalg sammensatt av representanter fra fagdepartement og utvalgte organisasjoner innenfor alternativ medisin for å utrede hvilken plass alternativ medisin skal ha innenfor det samlede helsevesen, både sentralt og lokalt.

       Stortinget ber Regjeringen vurdere en godkjenningsordning av utdanningen innen alternativ medisin i forbindelse med det videre arbeidet med lov om helsepersonell.

       Stortinget ber Regjeringen sørge for at arbeidet med å dokumentere effekten av ulike former for alternativ medisin intensiveres. På dette grunnlaget bør det defineres krav til kriterier for seriøse former for alternativ medisin.

       Stortinget ber Regjeringen utrede og tilrettelegge for et kommunikasjons- og informasjonssystem innen helsevesenet slik at registrering/henvisning og bekreftelse kan gjøres bedre og mer effektivt.

       Stortinget ber Regjeringen

       Stortinget ber Regjeringen medvirke til at relevant medisin med effekt mot beinskjørhet blir tilvist på blå resept.

       Stortinget ber Regjeringen legge frem forslag til et helhetlig finansieringssystem innenfor folketrygden for rehabilitering samt et felles egenbetalingssystem.

       Stortinget ber Regjeringen ta initiativ til at det opprettes et nasjonalt kompetansesenter om aldersdemens.

       Stortinget ber Regjeringen utarbeide forskrifter som sikrer beboere på eldreinstitusjoner innflytelse over egen hverdag.

       Stortinget ber Regjeringen utrede konsekvensene av en statlig overtakelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene og en statlig overtakelse av hele drifts- og eieransvaret for disse sykehusene. En slik vurdering må ses i lys av Stortingets ønske om en nasjonal og helhetlig helsepolitikk.

       Stortinget ber Regjeringen utrede prosjekt om at Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus gjøres om til et senter som skal kunne gi tilbud og rehabiliteringsopplegg for pasienter med leddgikt, revmatisme, osteoporose og lignende muskel- og skjelettsykdommer samt andre sykdomsgrupper som naturlig kan falle under disse.

       Stortinget ber Regjeringen i forbindelse med statsbudsjettet for 1996 å avklare hvilke konkrete tiltak som må til for å sikre tilbudet og driften ved spesialsykehus for ulike grupper funksjonshemmede, astma- og allergipasienter, psykiatriske pasienter m.fl.

       Stortinget ber Regjeringen medvirke til at Feiring-klinikken snarest får bevilgning til forskning på utprøvende laserbehandling av hjertepasienter.

       Stortinget ber Regjeringen legge frem forslag til bevilgning slik at det kan utvikles nasjonale kompetansesentra for multippel sklerose og eventuelt andre mindre sykdomsgrupper.

       Stortinget ber Regjeringen legge frem for Stortinget en vurdering av hvordan behandlingstilbudet for rygglidelser kan økes, og kompetansen bedres ved styrking av eksisterende behandlingstilbud.

       Stortinget ber Regjeringen igangsette et arbeid med tanke på en plan for økt forebygging, utdanning, behandling og forskning innenfor rygglidelser.

       Stortinget ber Regjeringen gi trygdekontorene større muligheter for å benytte sykepenger til å kjøpe kapasitet for behandling av rygglidelser i forbindelse med sykepengeforsøket.

       Stortinget ber Regjeringen utrede nærmere bruk av stykkpris på enkelte typer behandlinger ved sykehus. Betingelsen er at det legges et generelt inntektsgrunnlag i bunnen, og at stykkprisbetalingen er et supplement i budsjettsammenheng.

       Stortinget går inn for at søknad om refusjon for behandling i utlandet fortsatt skal avgjøres og administreres av Rikstrygdeverket.

       Stortinget ber Regjeringen legge om finansieringsordningen for de private laboratorier og røntgeninstitutter slik at følgende prinsipper ligger til grunn for endringene:

       Stortinget ber Regjeringen evaluere omleggingen av finansieriengen av laboratorie- og røntgenprøver etter 2 år.

       Stortinget ber Regjeringen utvide de prioriterte grupper for trygderefusjon for tannbehandling til også å omfatte kronisk syke og funksjonshemmede som ikke får sin pleie i institusjon, men er omfattet av hjemmesykepleien.

       Stortinget ber Regjeringen utrede refusjonsordninger for pasienter med tannhelseproblemer knyttet til sjeldne sykdommer og for pasienter som har hatt kreft i kjeve/munnhule.

       Stortinget ber Regjeringen utrede muligheten for å opprette tannlegestudium i Tromsø, der den offentlige tannhelsetjenesten vektlegges i undervisningsopplegget.

       Stortinget ber Regjeringen vurdere å endre retningslinjene for refusjon av kostnader ved utskifting av tannfyllinger slik at pasienter med dokumentert allergi mot fyllingsmaterialer også utenfor munnhulen blir omfattet av ordningen.

       Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om lovfesting av ordningen med pasientombud i alle fylker.

       St.meld. nr. 50 (1993-1994) - Om samarbeid og styring - mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste - vedlegges protokollen.