7.1. Sammendrag

       I kapitlet om finansieringsordningene i den somatiske helsetjenesten legges hovedvekten på å drøfte hvordan økonomiske ressurser skal tilføres de utøvende enheter i helsetjenesten, og om det er en riktig balanse mellom brukerbetaling og skattefinansiering.

       Det redegjøres for nåværende finansiering av kommunehelsetjenesten, fylkeshelsetjenesten og for ordninger med direkte statlig finansieringsansvar som for legemidler, sykepleieartikler, skyssvederlag for leger m.v., syketransport og enkelte institusjoner. Deretter drøftes sterke og svake sider ved henholdsvis rammefinansiering og stykkprisfinansiering.

       Det konkluderes bl.a. med at stykkprisordninger ikke synes å være formålstjenlig for å møte de utfordringene med hensyn til samarbeid og sterkere funksjonsdeling - som er nødvendig for å forbedre det somatiske sykehustilbud. Det vises til at erfaringer så langt - bl.a. ved reformer i Storbritannia og Sverige - heller ikke gir grunnlag for å trekke noen slutninger når det gjelder å anslå effekten av store omlegginger i retning av markedsbaserte løsninger i disse landene - i forhold til de ulike hensyn finansieringsordningene skal ivareta. Forslag til endring av finansieringsordningene som har vært framsatt av Høyre og Fremskrittspartiet, drøftes og avvises.

       Det konkluderes i meldingen med at Regjeringen vil holde fast ved rammefinansieringen som den sentrale finansieringsformen for helsetjenesten i årene framover, og at den ikke vil tilrå en mer omfattende stykkprisreform.

       For å bidra til å gjennomføre nødvendig omstilling i sykehussektoren og bygge ut behandlingskapasiteten på områder der den i dag er mangelfull, og på områder der behovet vil øke, foreslås det at dagens toppfinansieringsordning erstattes av et omstillings- og stimuleringstilskudd. Det foreslås videre å opprette et eget tilskudd til fylkeskommuner som innfrir ventetidsgarantien. Regjeringen vil sikre regionsykehusene kompensasjon ved tildeling av nye oppgaver og sørge for at de kan videreutvikles som baser i regionale nettverksløsninger. Forslagene til endringer av dagens finansieringsordninger bygger alle på fortsatte gjestepasientoppgjør mellom fylkeskommunene.

       I drøftingen av brukerfinansiering vises det til tidligere behandling av dette spørsmålet bl.a. i St.meld. nr. 44 (1989-1990), jf Innst.S.nr.217 (1989-1990). Det legges i denne meldingen ikke opp til noen ny, omfattende vurdering av egenbetalingens plass innenfor helsetjenesten. Det uttales at departementet i årene fremover nøye vil vurdere hvorvidt det vil være aktuelt å se nærmere på finansieringen av en del lavere prioriterte tjenester - hvor økt eller gradert brukerbetaling kan være et alternativ. Prioritert behandling vil imidlertid bli skjermet for brukerbetaling. Det vil bli lagt vekt på de eventuelle fordelingsmessige sidene ved økt brukerbetaling for visse helse- og sosialtjenester.

       Behandling i utlandet skal underlegges de samme prioriteringer som behandling i Norge. For å sikre dette, foreslås det at fylkeskommunen skal gis ansvar og ressurser for å finansiere behandling i utlandet, og det skal utarbeides statlige retningslinjer for slik behandling.

       Regjeringen vil sikre et hensiktsmessig finansieringsgrunnlag for videreutvikling av telemedisin.

       Det påpekes at fylkeskommunene og kommunene selv har de beste forutsetninger for å samordne sine offentlige transport- og helsetilbud, samtidig som det støtter opp om det finansielle ansvarsprinsipp. Regjeringen foreslår derfor at fylkeskommunene får ansvar for å planlegge, utvikle og drive syketransporttjenesten, at ansvar for skyss av leger i den fylkeskommunale helsetjeneste overføres til fylkeskommunen, og at ansvaret for skyss av leger og hjemmesykepleiere i kommunal helsetjeneste, overføres til kommunene.

       På bakgrunn av spesielle forhold med luftambulansetjenesten fremmer ikke Regjeringen forslag om å overføre ansvaret for denne tjenesten til fylkeskommunene i denne meldingen. Departementet vil imidlertid arbeide videre med nærmere avklaring av det forvaltningsmessige ansvaret for luftambulanse fram mot 1998 når transportkontraktene mellom operatørene og staten utløper.

       For å oppnå økt kostnadskontroll og legge forholdene til rette for at kapasiteten blir bedre utnyttet ved de fylkeskommunale laboratoriene og røntgenavdelingene, foreslår Regjeringen å legge om finansieringsordningen for de private medisinske laboratorier og røntgeninstitutter. Folketrygden skal fortsatt gi refusjon for undersøkelser og analyser, men til lavere takster enn i dag. Fylkeskommunens betaling for undersøkelser og analyser skal ikke lenger skje etter sentralt fastsatte takster, men etter avtale mellom fylkeskommunene og de enkelte laboratorier og røntgeninstitutter.

       Under drøftingene av finansiering av tannhelsetjenester konkluderes det med at departementet vil videreføre dagens system med en offentlig og privat tannhelsetjeneste og vurdere å styrke tannhelsetilbudet til kronisk syke/funksjonshemmede med et stort udekket behov i hovedsak innenfor dagens ramme for offentlige utgifter til tannhelse.

       Departementet vil videre utrede konsekvenser av en eventuell utvidet trygderefusjonsordning for periodontitt, men understreker at en eventuell slik utvidet ordning må vurderes i forhold til andre behandlingsbehov. Departementet vil derfor foreta en gjennomgang av trygdeordningene som gjelder for ytelser til tannbehandling, til odontologisk rehabilitering og annen behandling i munnhulen. Prinsippene for trygdeytelser skal vurderes, og herunder trygdeytelser til nye pasientgrupper utover de som får ytelser i dag.

7.2. Komiteens merknader

       Komiteen er enig med Regjeringen i at målet for helsepolitikken er å sikre hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted god tilgang på helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor.

       Komiteen viser til at Regjeringen konkluderer med at den ønsker å fastholde den nåværende praksis for finansiering av helsevesenet basert hovedsakelig på rammefinansiering. Dette må ses i sammenheng med at det heller ikke foreslås omfattende endringer i den generelle organisering av virksomheten. Det foreslås utvidelse av regionsykehusenes ansvarsområde og styrking av virksomheten ved disse institusjonene samt av nettverkssamarbeid mellom ulike institusjoner, for gjennom dette å bedre utnyttelsen av den samlede behandlingskapasitet på tvers av fylkeskommunale grenser. Strukturen og oppbyggingen av rammetilskuddsordningene foreslås justert for å ta hensyn til dette ved at dagens toppfinansieringsordning erstattes av et omstillings- og stimuleringstilskudd. Regjeringen konkluderer også med at den ikke finner grunnlag for å foreslå en omfattende stykkprisreform nå. Regjeringen peker spesielt på at en generell stykkprisfinansiering kan gjøre det vanskeligere for fylkeskommunen å få til endringer i sykehusstrukturen.

       Komiteen sier seg enig i at det innenfor den organisasjonsmodell som gjelder i dag, er viktig med et sterkt statlig engasjement for å tilpasse oppgavefordelingen mellom sykehusene i forhold til løpende behov, samt å sørge for at den samlede kapasitet innenfor helsevesenet blir utnyttet optimalt.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti legger til grunn at en skal videreføre dagens rammefinansieringssystem for den somatiske helsetjenesten, bl.a. ut fra behovet for å fremme bedre samarbeid og funksjonsfordeling mellom sykehusene.

       Et hovedprinsipp for finansiering av helsetjenestene er politikernes ansvar for at ressursbruken er underlagt politisk styring ved at prioriterte områder følges opp med politisk ansvar for bevilgninger. Rammefinansiering er også knyttet til vårt lands desentraliserte og demokratiske styresett. Nasjonalt vedtatte prioriteringer og målsettinger skal ivaretas gjennom en sterkere statlig styring i form av bl.a. spesielle tilskudd til våre sykehus.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti, konstaterer og er enig i at regionsykehusenes stilling og oppgaver sikres ved at en i rammeoverføringstilskuddet tar hensyn til sykehusenes oppgaver innenfor høykostmedisin, forskning, universitetsklinikkfunksjonene og ansvaret for behandling av pasienter i utlandet.

       Disse medlemmer sier seg enig i at gjestepasientordningen mellom fylkene fortsetter ut fra den enkelte fylkeskommunes ansvar for spesialisthelsetjenester til sine innbyggere.

       Dette flertallet vil likevel understreke den betydning og ansvar de regionale helseutvalgene har for bedre pasientflyt innenfor hele helseregionen og pasientens nye rett til friere sykehusvalg. Dette flertallet mener at fylkene i den enkelte helseregion skal arbeide videre med nye og mer rammebetingete oppgjørsformer seg imellom for gjestepasienter ut fra de positive erfaringer en har med dette i landets største helseregion. Dette flertallet viser i denne forbindelse til Dok.nr.8:22 (1992-1993) - forslag fra stortingsrepresentantene Magnar Sortåsløkken og Marie Lovise Widnes om å be Regjeringen fremme forslag om fylkeskommunal plikt til å inngå regionale avtaler med sikte på å redusere betydningen av gjestepasientoppgjøret - som ble vedtatt oversendt Regjeringen.

       Dette flertallet har registrert tro på at finansiering av behandling gjennom stykkpris eller en kombinasjon av stykkpris og rammefinansiering vil gi øket pasientbehandling. Både erfaring fra forsøk i vårt land og erfaringer fra andre land gir ikke nå grunnlag for sikre konklusjoner. Rammefinansiering slik som foreslått i meldinga har sin styrke i at den er enkel og billig å administrere, gir geografisk sett likeverdige tilbud, tilbud tilpasset lokale behov og god kostnadskontroll. På den andre side gir rammefinansiering mindre mulighet for statlig styring og inneholder få direkte incentiver til kostnadseffektivitet. Stykkprisfinanseringas sterke side er at inntekten er avhengig av produksjonen forutsatt at stat/fylkeskommune kan betale. En annen styrke er at produksjon kan målrettes og styres mot god ressursutnytting. Dette flertallet mener imidlertid at de negative sider er større enn de positive, og en avviser et slikt finansieringssystem som hovedmodell for finansiering ved innleggelser i sykehus.

       Dette flertallet mener at stykkprisfinansiering vil ha en rekke negative konsekvenser som knytter seg til manglende politisk styring og ressurs- og kostnadskontroll. En vil kunne få utviklet en uhensiktsmessig sykehusstruktur og åpenbart redusert samarbeid mellom sykehusene. Det vil lett kunne oppstå utilsiktede prioriteringsvurderinger og tilsidesetting av pasienter med sammensatt behandlingsbehov, f.eks. psykiatriske pasienter.

       Slike systemer har også vist seg å føre med seg økt byråkrati og større administrasjonskostnader.

       Dette flertallet har også merket seg at det synes å være umulig å innpasse behandling av pasienter med psykiske lidelser i institusjon i et stykkprisfinansiert betalingssystem.

       Dette flertallet er kjent med Ullevål sykehus sitt forslag til finansieringsmodell. Ullevålsmodellen forutsetter en kombinert stykkpris- og rammefinansiering med vesentlig vekt på stykkpriselementet. Dette ligger tett opp til den forlatte toppfinansieringsmodellen, der erfaringene bl.a. var at det var vanskelig å sette nivået for « normalproduksjonen », som når det ble overskredet, skulle utløse statlige stykkpriskroner. Også i denne modellen ser en fare for pasientseleksjon der pasienter med sammensatte lidelser kan komme dårlig ut. Modellen forutsetter et gjestepasientoppgjør som er uklart og med mulighet for at disse pasientene både utløser statlig stykkprisrefusjon og betaling fra pasientens bostedsfylke.

       En annen svakhet ved modellen er at om en forutsetter at behandling utover « normalproduksjon » skal finansieres til det modellen kaller for marginalkostnad, og fullfinansiering av staten, kan dette gi sykehusene incitamenter til å velge inneliggende behandling der poliklinisk behandling er det beste for pasienter og samfunnsøkonomisk det beste behandlingsalternativ.

       Dette flertallet vil be departementet vurdere å gi anledning til at det settes i gang et begrenset forsøk med stykkprisfinansiering avgrenset til en helseregion og basert på frivillighet fra de aktuelle fylkeskommuner, likevel med den forutsetning at alle fylkeskommuner i regionen deltar. Dette må i så tilfelle ses på som et tilbud til disse fylkeskommunene der disse har det fulle finansielle ansvaret innenfor den ordinære rammetildeling og ikke slik som i tidligere stykkprisforsøk og toppfinansieringsmodeller med delt finansieringsansvar mellom fylkeskommunene og stat.

       Dette flertallet mener at det i utforminga av et eventuelt forsøk må legges vekt på de helsepolitiske målene i helsemeldinga, bl.a. basert på fylkeskommunalt eier- og driftsansvar og en desentralisert sykehusstruktur.

       Et slikt forsøk innenfor en region fordrer også et tett samarbeid for effektiv kapasitetsutnytting og funksjonsfordeling for ikke å undergrave pasienters rett til et friere sykehusvalg.

       Med dette som utgangspunkt må en slik alternativ finansieringsform bidra til å oppnå følgende:

-	stimulere til og belønne effektive sykehus,

-	bidra til en mer lik og rettferdig finansiering av sykehusene ved at det tas hensyn til hvor mange og hvilke sykdommer (pasientsammensetning målt ved hjelp av DRG-systemet) som behandles,

-	støtte opp om Regjeringens forslag om pasienters rett til å velge sykehus innenfor egen helseregion,

-	redusere de uheldige sider ved dagens gjestepasientordning,

-	bidra til innfrielse av ventetidsgarantien,

-	fange opp alle pasientkategorier, f.eks. pasienter med diffuse og sammensatte lidelser,

-	baseres på at fylkeskommunen tilføres midler til sykehusdrift etter objektive kriterier slik det ligger i inntektssystemet, og at det enkelte sykehus mottar sine inntekter fra fylkeskommunen etter fastsatte regler,

-	sikre regionalt samarbeid, god funksjonsfordeling og nettverk mellom små og store sykehus,

-	sikre styring og kontroll med totalutgiftene.

       Dette flertallet er kjent med at det på landsbasis henvises ca 3 % av pasientbehandlingene over regionsgrensene når Radiumhospitalet og Rikshospitalet holdes utenfor. En geografisk avgrensning til én helseregion vil følgelig fange opp de fleste gjestepasientene.

       Dette flertallet mener at finansieringsmodellen baseres på dagens ordning med at fylkeskommunene tilføres statlige midler til drift av sykehus via inntektssystemet og har ansvar for drift og finansiering av sykehusbehandling for egne innbyggere. På samme måte skal refusjon fra staten for poliklinisk behandling opprettholdes, likeledes dagens ordning med kapitalrefusjoner, ekstra tilskudd til universitets- og regionfunksjoner, men det tilføres ingen ekstra statlige midler til ordinær pasientbehandling.

       Hovedelementene i finansieringsmodellen vil måtte bygge på en basisfinansiering for alle sykehus i helseregionen og en stykkprisbasert finansiering for pasientbehandling.

       Den stykkpristilknyttete betalingen følger pasienten og utbetales til det sykehus hvor behandlingen er utført.

       Stykkprisene må følgelig fastsettes likt for alle sykehusene i regionen. De må dessuten gjelde for et avtalt pasientvolum for hvert sykehus, dvs. en omforent normalaktivitet.

       I tillegg må incitamentet til økt kapasitetsutnyttelse og innfrielse av ventetidsgaranti komme gjennom et stimuleringstilskudd. Denne forutfastsatte stimuleringspotten vil så etter at behandling er utført, fordeles på sykehusene i forhold til den aktivitet som har vært ved det enkelte sykehus. Dette betyr at utbetalingene følger pasientbehandlingene.

       Denne modellen gir incitament til økt pasientbehandling og makroøkonomisk styring.

       Dette flertallet forutsetter at departementet får mandat til å utforme og fastsette detaljene i finansieringsmodellen og i neste omgang invitere interesserte regioner til å søke på å gjennomføre et slikt forsøk.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet vil vise til at det i finansieringsmodellen ligger omstillings- og stimuleringstilskudd som skal sikre kvalitet, fremme samarbeid, funksjonsfordeling, omorganisering og helhetstekning mellom sykehusene og mellom sykehusene og primærhelsetjenesten. Modellen forutsetter også at en i en overgangsfase gir tilskudd til å videreutvikle og ta i bruk telemedisin der dette er hensiktsmessig. Tilskuddet er ikke ment å skulle brukes til endringer som innebærer at lokalsykehus blir lagt ned. Slike midler skal brukes til økt behandling av pasienter.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil vise til merknader i B.innst.S.nr.11 (1994-1995) der alle partier untatt Arbeiderpartiet gikk inn for å behandle Regjeringens forslag om å opprette en egen tilskuddsordning til omstilling og strukturforbedring i forbindelse med helsemeldinga.

       Etter en grundigere vurdering kan dette medlem vanskelig se at et slikt forslag vil være hensiktsmessig eller et godt verktøy i arbeidet med å sikre kvaliteten og redusere ventelistene ved norske sykehus. En slik ordning gjør situasjonen uforutsigbar og vanskelig med tanke på en god og langsiktig planlegging ved sykehusene.

       Dette medlem er også redd for at en slik finansieringsordning over tid vil kunne få en rekke utilsiktede konsekvenser, noe som bl.a. vil kunne sette driften ved lokalsykehusene i fare.

       Dette medlem mener at en økning av rammefinansieringen kombinert med ulike øremerkede tilskudd, som f.eks. tilskudd til spesialutstyr, gir bedre løsninger på dagens utfordinger i helsevesenet.

       På denne bakgrunn vil dette medlem fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen avvikle finansieringsordningen med et eget tilskudd til omstilling og strukturforbedring ved norske sykehus. »

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener det ville være ønskelig at man i Norge, hvor man har et meget høyt ambisjonsnivå når det gjelder kvaliteten av helsetjenester, inntar en aktiv holdning når det gjelder å videreutvikle organisasjonsformer innenfor rammen av det offentlige helsevesen. Det er viktig å få klargjort hvilke problemstillinger som er spesielle for et land som Norge, og på dette grunnlag utvikle forslag til reformer som er tilpasset de lokale forhold. Etter disse medlemmers syn vil det være mulig å starte forsøk med dette uten å avvente ytterligere oppbygging av erfaringer i andre land. Likevel må en kunne trekke på de erfaringer som er gjort så langt, og også dra nytte av de utrednings- og forskningsmiljøer som har arbeidet med de samme problemstillinger i Norge og internasjonalt.

       Disse medlemmer mener at dagens finansieringssystem - eller de endringer Regjeringen foreslår i meldingen - ikke gir tilstrekkelig incitament til økt behandlingskapasitet. Rammebudsjettering premierer ikke effektive sykehus, men er først og fremst et middel for økonomistyring. Etter disse medlemmers oppfatning må finansieringssystemet kombinere økonomistyring og oppmuntring til å behandle stadig flere, korte ventetiden og fremme effektiv bruk av ressursene. Ved å sette i gang forsøk med at en del av pengene følger pasientene, kan de få mer direkte innflytelse over helsetilbudet. Dette vil i så fall styrke pasientrettighetene. Pasientene vil bli en inntektskilde for sykehusene, ikke bare en utgiftspost som i dag.

       Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen i meldingen (s. 123) påpeker at en ved utelukkende å legge vekt på helsetjenestens krav og hensyn kan komme til andre konklusjoner om hvilke finansieringsordninger som er mest hensiktsmessig enn ved en generell vektlegging av verdien av lokalt selvstyre. Det vil kunne være målkonflikt og uenighet om nødvendige virkemidler for å oppnå nasjonale mål, heter det i meldingen. Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen ser ut til å legge større vekt på hensyn som ligger utenfor helsetjenesten, når den avviser behovet for endringer i helsetjenestens finansieringsordninger. Regjeringen tar mer hensyn til desentralisering og lokal styring enn den helsepolitiske målsetting om likeverdighet i tilbud. Etter disse medlemmers oppfatning bør man her gå lengre enn meldingen gjør og kreve at finansieringsordningene skal bidra til å styrke pasientenes innflytelse over sin egen situasjon i forhold til helsevesenet. Dersom slik innflytelse kan realiseres, vil også behovet for lokal politisk kontroll kunne bli mindre.

       Disse medlemmer vil påpeke at rammefinansieringssystemet kan føre til større variasjoner i helsetjenestetilbudet enn det som kan aksepteres. I et system med 19 forskjellige fylkeskommunale rammebudsjetter vil hensynet til å gi et behandlingstilbud innenfor egne fylkesgrenser ofte veie tyngre enn hensynet til pasientenes behov og til en helhetlig og effektiv utnyttelse av den totale behandlingskapasitet i landet. Rammefinansiering gir heller ingen stimulans til å behandle flere pasienter.

       Disse medlemmer kan ikke slutte seg til den ensidig negative beskrivelse Regjeringen gir av elementer av stykkprisfinansiering enten det dreier seg om de norske forsøkene eller gjennom beskrivelsen av erfaringer fra andre land. De negative erfaringene med forsøkene her i landet kan ha sammenheng med at det var et uferdig system som ble prøvd ut. Det ble stadig lagt nye premisser for forsøket underveis, bl.a. ved at størrelsen på stykkprisen ble endret.

       Disse medlemmer vil peke på at stykkprisfinansiering ikke må stimulere til å behandle lidelser som gir størst økonomisk gevinst for sykehuset. En del kroniske og sammensatte lidelser kan være vanskelig å innpasse i et stykkprissystem. Likeledes synes det å være vanskelig å innpasse behandling av pasienter med psykiske lidelser i et slikt system. Disse medlemmer mener derfor at behandling av psykiske lidelser ikke skal omfattes av stykkprisforsøk.

       Disse medlemmer har merket seg at det i meldingen (s. 125) uttales at den helsepolitiske debatten i forhold til stykkpris og rammestyrte ordninger har vært annerledes i forbindelse med finansieringsordninger for sykehus enn for helsetjenester utenfor institusjon. Det har vært stor grad av enighet om å øke stykkpriselementer for somatiske sykehus, mens det har vært og er stor strid om Regjeringens forslag om å redusere stykkprisdelen av finansieringen av helsetjenester utenfor institusjon.

       Disse medlemmer registrerer at departementet mener det er for tidlig å trekke noen konklusjoner med hensyn til virkningene av stykkprisforsøkene, og at departementet også anfører at forholdene i Norge er så forskjellige fra forholdene i andre land at det uansett vil være tvil om relevansen av slike erfaringer for norsk helsevesen.

       Disse medlemmer er også innforstått med at forholdene i Norge er spesielle i forhold til i mange andre land med hensyn til bosettingsmønster og befolkningsstørrelse, og at omfattende reformer ikke kan gjennomføres uten grundig forutgående utredning og planlegging. Imidlertid ser disse medlemmer ikke dette som et argument for å vente med å utprøve ulike finansieringssystemer til et omfattende materiale av internasjonale erfaringer foreligger. Som meldingen selv påpeker, er det ikke sikkert at de internasjonale erfaringene i alle deler er relevante for norsk virkelighet slik at forslag til reformer i Norge uansett må baseres på en analyse av situasjonen her.

       Disse medlemmer mener at helsemeldingens egen gjennomgang av forsøkene såvel her til lands som i Sverige og England har så mange positive elementer i seg at det ut fra helsepolitiske vurderinger er all mulig grunn til å gjennomføre skikkelige forsøk også her i landet.

       Disse medlemmer viser til at meldingen i kap. 7.3 drøfter hvilke krav som må stilles til et finansieringssystem for at det skal bidra til å realisere de sentrale mål for helsevesenet. Det nevnes krav til kostnadseffektivitet, prioriteringer, god samordning, rasjonell atferd og lokal medbestemmelse. Med utgangspunkt i disse kravene drøftes sterke og svake sider ved henholdsvis rammefinansiering og stykkprisfinansiering. Både de kravene som nevnes i meldingen, og den påfølgende drøftingen av sterke og svake sider ved de to viktigste finansieringsordninger er imidlertid vurdert ut fra den nåværende organiseringsmåte for helsevesenet.

       Meldingen gir derfor etter disse medlemmers oppfatning et utilstrekkelig grunnlag for å bedømme finansieringsordningene i lys av mer omfattende reformer av organisasjonsstrukturen.

       Disse medlemmer vil peke på at dagens finansieringsordninger som i hovedsak er basert på rammefinansiering, ikke har klart å få til et tilfredsstillende helsetilbud i hele landet.

       Disse medlemmer vil understreke at dette bl.a. har sammenheng med at det er fylkeskommunenes totaløkonomi som er avgjørende for hvor mye penger som kan brukes på helse. Økte bevilgninger til helse fra staten, kommer derfor nødvendigvis ikke pasienter og helsevesen til gode. Ulikheter i fylkesøkonomi bidrar på denne måten til å skape ulikhet i helsetilbud fra fylke til fylke. Fremtidige finansieringsformer må gjøre pasientbehandlingen mindre avhengig av den fylkeskommunale økonomi.

       Disse medlemmer vil peke på at et slikt rammefinansieringssystem også kan kombineres med finansieringsordninger som stimuleres til økt behandling, behandling av spesielle lidelser o.l.

       Disse medlemmer mener det bør utprøves ulike ordninger som stimulerer til økt behandlingskapasitet og til å utnytte kapasitet også på tvers av fylkesgrenser.

       Disse medlemmer viser til at gjestepasientordningen har ført til at fylkesgrenser har blitt til hinder for rask behandling og en god nok utnytting av landets totale helsetilbud. Selv om en del fylkeskommuner har blitt flinkere til å samarbeide om pasientbehandling, er fylkenes ønsker om behandling i eget fylke fortsatt til hinder for at pasienter skal få et godt nok tilbud.

       Disse medlemmer mener det må være et mål å få til finansieringsformer som gjør gjestepasientordningen overflødig.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utrede og komme tilbake til Stortinget med forslag til utprøving av ulike finansieringsordninger for sykehusene der følgende elementer må ivaretas:

-	Sykehusene skal ha et økonomisk fundament gjennom rammefinansiering som gjør det mulig å planlegge på lang sikt og også ivareta evntuelle utdannings- og forskningsoppgaver.

-	Sykehusene må stimuleres til økt behandlingsaktivitet bl.a. gjennom et stykkpriselement og andre stimuleringstiltak.

-	Det må legges til rette for behandling på tvers av fylkes- og regiongrenser.»

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Fremskrittspartiet er uenig i at staten skal styre sykehusstrukturen gjennom omstillingstilskudd og stimuleringsmidler. Disse medlemmer er imot ordningen med omstillingstilskudd og stimuleringstilskudd bl.a. fordi det gir en svært uoversiktlig budsjettsituasjon for sykehuseierne.

       Komiteens medlemmer fra Høyre vil understreke at de løsninger Helsemeldingen legger opp til, er lite egnet til å bøte på de geografiske forskjeller i helsetjenestetilbudet.

       Disse medlemmer mener at utviklingen innenfor helsetilbudet, bedre transportmuligheter og økt spesialisering gjør det nødvendig å viske ut de geografiske grensene i helsevesenet. Pasientenes behov for riktig og rask behandling skal komme i første rekke. Pasientene må selv, i samråd med primærlegen, i større grad få velge hvilket behandlingstilbud han eller hun vil bruke. Sykehusene må stå friere til å konkurrere om å få pasienter og leger til å velge deres behandlingstilbud. For å gjøre dette til virkelighet, må pengene følge behandlingsaktiviteten med unntak for en nødvendig basisbevilgning for sykehusene for å dekke bl.a. nasjonale oppgaver, forskning og beredskap.

       Disse medlemmer er skeptisk til å utvide ordningen med omstillingstilskudd og stimuleringstilskudd bl.a. fordi det gir en svært uoversiktelig budsjettsituasjon for sykehuseierne.

       Av de positive erfaringer fra Norge og utlandet som meldingen selv refererer, vil disse medlemmer vise til:

« Det synes derimot klart at stykkprisfinansiering har medført at legene har fått et større medansvar for sykehusenes inntekter enn ved ren rammefinansiering ... » (omtale av norske forsøk s.133)

« ... sammenkoblingen av inntekter/budsjett og pasientbehandlinger har gitt både sykehusene og fylkeskommunen en langt bedre innsikt i hva pengene brukes til enn tidligere ». (omtale av norske forsøk s.133)

« Undersøkelsen gir ingen holdepunkter for at det fremkommer diskriminering av pasienter med høy risiko for dyr behandling. » (omtale av engelske forsøk s.139)

« Det ser imidlertid ut til at det er bred enighet om en del resultater; f.eks. at ventelistene er avskaffet noen steder og vesentlig redusert andre steder, at produktiviteten i somatiske akuttsykehus har økt og at sykehusenes kostnader er redusert. ... De positive resultatene er særlig oppnådd innen den kirurgiske virksomheten. » (omtale av svenske forsøk s. 140)

« Et område med positive resultat er det løpende samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og sykehus. ... På nasjonale konferanser har både primærleger og sykehusleger hevdet at det skyldes at sykehusene har endret holdninger pga. økt konkurranse om pasientene. » (omtale av svenske forsøk s. 140)

« Det fremholdes videre at de nye modellene har ført til langt bedre kostnadsinformasjon og større kostnadsbevissthet, ikke minst i sykehusene. » (omtale av svenske forsøk s.140)

Mot denne bakgrunn er det etter disse medlemmers oppfatning uforståelig at Regjeringen kan trekke den konklusjon at stykkprisforsøk ikke skal igangsettes i større skala også i vårt land.

       Disse medlemmer har med interesse merket seg at Landsforeningen for Hjerte- og Lungesyke (LHL), som representerer pasienter med både kroniske og akutte lidelser, anbefaler utredning av og omfattende forsøk med en ny modell som kombinerer ramme- og stykkprisfinansiering. Disse medlemmer har merket seg at LHL:

« finner det svært beklagelig at at regjeringen så ensidig vektlegger kostnadskontroll og lokaldemokratiske hensyn på bekostning av helsepolitiske målsettinger bl.a. om en likeverdig helsetjeneste som dekker befolkningens behov. Etter vår mening er hovedinnvendingen til rammefinansieringssystemet slik det fungerer i dag at det fører til større variasjoner i helsetjenestetilbudet enn det som kan aksepteres. ... I et slikt system vil hensynet til å gi behandlingstilbud innenfor egen fylkesgrense veie tyngre enn hensynet til en helhetlig og effektiv utnyttelse av den totale kapasitet. ... I stykkprisdelen hvor pengene følger pasienten, ligger incentiver til økt produktivitet. Innføring av et system med stykkprisbetaling i kombinasjon med fritt sykehusvalg, vil ytterligere forsterke effekten av at endel av pengene følger pasienten. »

       Disse medlemmer er enig med Regjeringen i at finansieringssystemet for et offentlig helsevesen alltid vil måtte bestå av både elementer av rammefinansiering og av stykkprisfinansiering, men innenfor en todelt modell hvor f.eks. en kjøperorganisasjon disponerer budsjetter og representerer pasientene vil diskusjonen av disse spørsmålene bli annerledes. Rammefinansiering vil fremdeles kunne spille en rolle i forholdet mellom staten og kjøperorganisasjonene, mens det vil være naturlig å vurdere et sterkere innslag av stykkprisfinansiering mellom kjøperorganisasjon og produsenter. Oppgjørsformenes effektivitet og funksjonsmåte må blant annet vurderes ut fra de kriterier som meldingen selv nevner i kap. 7.3.

       Disse medlemmer vil peke på at dagens finansieringsmodell bruker rammer og køer som rasjonering av spesialisthelsetjenesten, og dette medfører en betydelig grad av kostnadskontroll. Ved overgang til nytt finansieringssystem vil det være behov for annen type kostnadskontroll enn den som baserer seg på køer. Den viktigste formen for kontroll må baseres på henvisningspraksis fra primærhelsetjenesten og medisinske avgjørelser om behandlingsnivå og volum. Foruten dette må en i stykkprisfinansieringsforsøkene legge vekt på ulike former for administrativ kostnadskontroll. Både funksjonsfordeling og dimensjonering av sykehustjenestene, større budsjettansvar for primærlegene, refusjonssatser til sykehusene og « knekkpunkt » når det gjelder sammenhengen mellom refusjon pr. behandling og antall behandlinger, er faktorer som påvirker kostnadskontroll, og som må utredes.

       Disse medlemmer tar til etterretning meldingens teoretiske diskusjon i avsnitt 7.6 av de naturlige begrensinger som gjelder for en omfattende bruk av markedsmekanismen innenfor produksjon og omsetning av helsetjenester. Disse medlemmer er enig i meldingens påpeking av at en markedsmekanisme for denne typen tjenester basert på ren frikonkurranse ikke er forenlig med grunnleggende målsettinger for norsk helsepolitikk. Disse medlemmer savner imidlertid en drøfting av de mer fruktbare forslag basert på styrt marked og offentlig konkurranse som diskuteres og utprøves i en rekke andre land.

       Disse medlemmer fremmer derfor følgende forslag:

«1.	Rammefinansiering av sykehusene erstattes med en kombinasjon av stykkpris og rammefinansiering.

2.	Regjeringen bes vurdere forskjellige modeller for finansiering av sykehusene og sette i gang forsøk:

-	Ett forsøk bør ta utgangspunkt i forslaget i Dok.nr.8:40 (1991-1992)

-	Et annet forsøk bør være en generell ramme/stykkprisfinansiering av somatiske sykehus med kriterier for behandling og dimensjonering av det enkelte sykehus. »

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet vil ha et likeverdig helsetilbud til alle uavhengig av bosted og personlig økonomi. Dette kan best skje ved et sterkt offentlig helsevesen som blir finansiert av fellesskapet gjennom ulike skattemidler. Private tilbud kan være et supplement til det offentlige og bør inngå i de offentlige helseplaner.

       Disse medlemmer viser til at hovedtyngden av folks behov for helsetjenester blir dekket i nærmiljøet. Kommunen får stadig større ansvar både for forebyggende arbeid, rehabilitering og andre nye oppgaver. Dette tilsier at kommunene må få tilført betydelige midler og kompetanse.

       Regjeringen forutsetter i meldingen at den kommunale handlefriheten fortsatt skal ivaretas gjennom rammefinansieringen. Dette betinger etter disse medlemmers mening at hele rammefinansieringens forutsetninger gjennomgås bl.a. for å få fram om det er tilbake noe til kommunal handlefrihet og sjølstyre når de forutsatte og pålagte oppgavene skal dekkes opp av rammetilskuddet. Tilbudet må utformes etter lokale behov, og det er derfor viktig at det økonomiske grunnlaget for lokalt folkestyre er til stede.

       Kostnader ved nye oppgaver må beregnes, og kommunene må være sikret midler som står i samsvar med oppgavene.

       Disse medlemmer mener det er behov for sterkere nasjonal styring av spisskompetanse og fordeling av funksjoner til de ulike sykehusene. Eksisterende sykehuskapasitet bør utnyttes fullt ut gjennom større samarbeid, først og fremst i regionen.

       Regionsykehusene har universitetsklinikker, region- og lokalfunksjoner og de er likeverdige, selv om det er staten som har ansvaret for Rikshospitalet, mens de fire andre er fylkeskommunale.

       Disse medlemmer mener det er uheldig at det er ulike forvaltningsnivå som har ansvaret for regionsykehusene. Det er viktig at staten har det overordnede ansvaret for å sikre et desentralisert helsetilbud gjennom fordeling av medisinsk teknologi, spisskompetanse, forskning og utdanning til alle regionsykehusene. For å ivareta disse oppgavene mener disse medlemmer at staten må ha ansvaret for kapitalkostnadene ved regionsykehusene, og at den i tillegg betaler for forskning og utdanning. For å understreke regionsykehusenes betydning på disse felt, mener disse medlemmer det bør vurderes å omdøpe sykehusene til universitetssykehus.

       Disse medlemmer mener at institusjons- og spesialisthelsetjenestene fortsatt bør være fylkeskommunenes ansvar. Det er viktig med godt samarbeid i regionen med regionale planer for på den måten å utnytte kapasiteten fullt ut.

       Disse medlemmer mener det er viktig med en stimulans til produksjon, men støtter ikke Regjeringens forslag til bruk av omstillingsmidler og belønningsmidler for å oppfylle ventetidsgarantien. Slike støtteordninger kan føre til planlegging hvor målet er å få statlige midler, framfor at en planlegger ut fra pasientens behov, og hva som er samfunnsøkonomisk riktig.

       Disse medlemmer mener en i langt større grad må se utgiftene til behandling i forhold til besparelser på andre områder ved at folk blir behandlet og rehabilitert.

       Disse medlemmer viser til at vi har ulike ordninger i helsevesenet hvor en kombinert stykkpris blir benyttet. Dette gjelder bl.a. syketransport, poliklinisk behandling, rehabilitering og enkelte legeoppgjør.

       Disse medlemmer mener det er viktig at finansieringen av helsetjenestene organiseres slik at det blir et godt samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten og at pasienten får behandling på riktig nivå i forhold til sin lidelse. Samarbeid og fordeling av oppgavene er viktig for å eliminere gråsoneproblematikk.

       Disse medlemmer støtter i denne omgang Regjeringens forslag om videreføring av rammeoverføringer til fylkene og forslaget om fritt sykehusvalg i regionen. En vil imidlertid advare mot at en ensidig regionhenvisning kan gi store avstander mellom pasientens bosted og behandlingssted. Nærhetshensynet må derfor fortsatt tillegges vekt, spesielt i store regioner med store avstander og vanskelig kommunikasjon. Pasienten må i slike sammenhenger selv få velge mellom lengre ventetid eller lengre avstand ved innleggelser. I regioner med store geografiske avstander må det legges spesiell vekt på at det enkelte fylke har en sykehuskapasitet som gjør negative avstands- og ventetidsfaktorer så små som mulig.

       Det kan være aktuelt å vurdere alternative finansieringsmodeller for å oppnå bedre utnyttelse av personell og utstyr. Dette kan bl.a. skje ved bruk av stykkpris på enkelte typer behandlinger på sykehusene. Betingelsen er at det legges et generelt inntektsgrunnlag i bunnen, og at stykkprisbetalingen er et supplement i budsjettsammenheng. Ordningen må praktiseres på en slik måte at vi beholder en spredt sykehusstruktur og en god fordeling mellom små og større enheter.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet, foreslår at det blir utredet nærmere om en kan bruke stykkpris på enkelte medisinske behandlinger. En forutsetning for et slikt forsøk må være at det blir stilt ekstra øremerkede midler til rådighet. Stykkprisforsøket inkludert økonomiske rammer må forelegges Stortinget før igangsettelse.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utrede nærmere bruk av stykkpris på enkelte typer behandlinger ved sykehus. Betingelsen er at det legges et generelt inntektsgrunnlag i bunnen, og at stykkprisbetalingen er et supplement i budsjettsammenheng. »

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet beklager at departementet i helsemeldingen ikke synes å ha vært i stand til å tenke nytt når det gjelder finansiering av helse- og omsorgsvesenet.

       Prinsippet som gjelder i alle andre næringsvirksomheter som produserer varer og tjenester, er at den skal ha rimelig betalt for det en gjør og yter. Dette medlem mener at dette prinsippet burde nå også gjøres gjeldende for helse- og omsorgsvesenet. Dette at penger følger pasientene vil etter dette medlems skjønn føre til større produksjon og bedre kvalitet i helse- og omsorgsvesenet.

       Dette medlem registrerer med bekymring at Norge nå nærmest står alene i Vest-Europa med rammefinansiering av sitt helse- og omsorgsvesen. Konsekvensen av denne politikken har da også ført til at Norge har de desidert lengste ventelistene for behandling i sykehus i forhold til land det er naturlig å sammenligne seg med.

       Dette medlem viser i denne forbindelse til forslag i sine generelle merknader om opptrapping til 100 % stykkprisfinansiert helse- og omsorgsvesen med tillegg av basistilskudd for å dekke beredskapstjeneste, utdannelse og forskning. Dette medlem har merket seg uttalelsene gitt av KS der det bl.a. heter:

« Det er i og for seg greit hvis det betyr at kommunesektoren klarer å få det ansvaret vi alt har men uten detaljstyring er det statlig innblanding som kan friste til spillsituasjoner og krisemaksimering. Staten skal si kraftig ifra dersom ting skjer feil, men ellers bør staten stole på sine fremste samarbeidspartnere i helsepolitikken og så må vi ta vårt ansvar. »

       Tydeligere kan det etter dette medlems mening ikke sies at det er KS og fylkeskommunene som har satt foten ned for en kombinasjon for rammer og stykkprisfinansiering. Dette medlem finner for øvrig uttalelsene fra KS om at fylkeskommunene må ta sitt ansvar, som både provoserende og merkelig. Dette medlem kunne være fristet til å stille KS følgende spørsmål:

« Har KS eller fylkeskommunene frem til dags dato tatt det nødvendige ansvar for helsetjenestene i Norge, og er det å ta ansvar i helsevesenet å bygge opp helsekøer tilsvarende i overkant av 5 % av den norske befolkning? »

       Dette medlem vil klart og tydelig hevde at fylkeskommunene ikke har vært seg sitt ansvar bevisst i forhold til helsevesenet. Dette til tross for utallige påpekninger over problemene i helsevesenet både fra administrativt hold i departementet og ikke minst fra politisk hold i Stortinget. Dette medlem vil videre påpeke at så lenge fylkeskommunen sier seg fornøyd med rammefinansiering av sitt helsevesen, så må ikke fylkeskommunene fraskrive seg ansvar og skylde på staten når de årlige bevilgninger til det enkelte sykehus ikke holder og fører til midlertidige og til dels langvarige nedleggelser av poster og avdelinger i de fylkeskommunale sykehus. Dette medlem vil for øvrig bemerke at det er en grov og udokumentert påstand fra fylkeskommunene om at stykkprisfinansieringen skulle kunne vanskeliggjøre en god oppgavefordeling sykehusene imellom. Dette medlem vil videre bemerke at en opprettholdelse av rammefinansiering alene, prioriterer fylkeskommunal økonomistyring på bekostning av behandling av syke og behandlingstrengende pasienter.

       Dette medlem vil understreke at det ikke vekker særlig tillit at departementet så unyansert omtaler stykkprisforsøkene i henholdsvis Hordaland og Nordland fylke så ensidig negativt. Så langt i evalueringen kan selv ikke departementet benekte at det ble behandlet langt flere pasienter med stykkprisordningen enn med vanlig rammebevilgning. Dette medlem tillater seg i denne sammenheng å ta med et sitat fra et brev sendt til helseministeren fra aksjonskomiteen fra Lofoten sykehus og som sier noe om erfaringen med stykkprisfinansiering ved dette sykehuset:

« Lofoten sykehus og de øvrige Nordland sykehus var i 1993 med i et stykkprisforsøk sammen med sykehus i et annet fylke. Vi fikk her betalt etter hva vi gjorde. Jeg arbeidet hardt, fikk gjort mye og hadde en god økonomi. Vi hadde råd til å ansette folk, få nytt medisinsk teknisk utstyr og fikk redusert våre ventelister. »

       Videre anføres det i samme skrivet fra Lofoten sykehus:

« I 1994 går staten - Nordland fylkeskommune tilbake til rammefinansiering og vi havner i en økonomisk hengemyr. Årsaken til dette er at vi behandler for mange pasienter i forhold til de budsjettrammene vi har fått. »

       Endelig tas med følgende sitat fra nevnte skriv:

« Overgang fra stykkpris til rammefinansiering viser en klar dreining fra planlagt produksjon til øyeblikkelig hjelp. Mens vi i stykkprisåret hadde omtrentlig jevn fordeling mellom øyeblikkelig hjelp og planlagte pasienter hadde vi i rammefinansieringsåret 1994 en fordeling på 76 % øyeblikkelig hjelp og 24 % elektive eller planlagte pasienter. »

       Antall behandlede pasienter ved Lofoten sykehus i 1993 med delvis stykkprisfinansiering var 3.771. I 1994 med rammetilskudd gikk behandlingsantallet ned til 3.150 pasienter.

7.2.1. DRG-systemet

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, støtter Regjeringens syn når det gjelder utvikling av DRG-systemet og ønsker at arbeidet med dette systemet forseres, samt at det utvikles til også å inneholde muligheter for vurdering av kvalitet på de områder hvor dette finnes formålstjenlig. Et felles målesystem for ressursbruk og produksjon er avgjørende for å synliggjøre lokale ulikheter med hensyn til behov, effektivitet, produktivitet og kvalitet og er et nødvendig redskap for planlegging og budsjettering uansett om helsevesenet vil fortsette å være organisert som i dag, eller om omfattende reformer vil bli gjennomført i fremtiden.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil på dette punkt vise til sine merknader under kap. 4 Mål- og resultatstyring.

7.2.2. Behandling i utlandet

       Komiteen viser til at det i meldingen foreslås at ansvaret for å vurdere behandling i utlandet skal legges til regionsykehusene slik at disse vurderingene blir en integrert del av de alminnelige medisinske prioriteringer. Meldingen foreslår videre at det opprettes en nemnd som skal gi nasjonale retningslinjer for tildeling av behandling i utlandet og dermed sikre en enhetlig vurdering over hele landet.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Arbeiderpartiet, viser til at alle spørsmål om behandling i utlandet nå skal avgjøres av regionsykehusene og betales av bostedsfylket. Selv om det fastsettes sentrale retningslinjer, kan dette føre til ulik praksis fra fylke til fylke, og avgjørelsene kan i større grad bli styrt av økonomi enn av hensyntagen til pasienten.

       Flertallet mener avgjørelser om behandling i utlandet når det gjelder behandling som ikke gis eller bare gis i liten grad i Norge, bør avgjøres i Rikstrygdeverket etter retningslinjer fastsatt av departementet. Slike saker bør kunne ankes inn for et klageorgan. Flertallet vil understreke at denne type saker må få en rask behandling i alle organer.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget går inn for at søknad om refusjon for behandling i utlandet fortsatt skal avgjøres og administreres av Rikstrygdeverket. »

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet støtter forslaget om å overlate ansvaret for behandling i utlandet til regionsykehusene. Disse medlemmer vil be departementet vurdere en felles klageordning for pasientene, både for behandling innenlands og utenlands.

7.2.3. Brukerbetaling

       Komiteen har merket seg at meldingen anslår at brukerbetalingen i helsevesenet utgjør over 6 mrd. kroner. Forskjellige former for brukerbetaling blir drøftet i meldingen, men Regjeringen opplyser at det ikke legges opp til noen ny, omfattende vurdering av egenbetalingens plass innenfor helsetjenesten. Det legges opp til at brukerbetalingen skal fastsettes i forbindelse med de årlige budsjettopplegg, og at departementet i årene fremover nøye vil vurdere hvorvidt det vil være aktuelt å se nærmere på finansieringen av en del lavere prioriterte tjenester - hvor økt eller gradert brukerbetaling kan være et alternativ.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti, vil ikke nå foreslå endringer i den brukerbetaling vi har i dag. Flertallet er likevel innstilt på at Regjeringen på et senere tidspunkt kan vurdere endrede egenandeler på lavt prioriterte tjenester og forelegge dette for Stortinget.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet vil be Regjeringen utrede et konkret system for gradert brukerbetaling, f.eks basert på sykdommens eller behandlingens art, som kan erstatte dagens system. Det bør vurderes om egenbetaling for sykehustjenester skal sees uavhengig av om tjenestene utføres poliklinisk eller ikke. Et nytt egenandelsystem bør legges frem for Stortinget som egen sak. Disse medlemmer er enig med Regjeringen i at det fortsatt må være muligheter for skjermingsordninger for personer med lav betalingsevne og/eller høyt forbruk av helsetjenester.

       Komiteens medlemmer fra Høyre vil påpeke at brukerbetaling er en viktig del av finansieringen av dagens helsetjenester, og at behovet for utbygging av flere og bedre tjenester må basere seg på såvel offentlig finansiering som brukerbetaling. Økte egenandeler på enkelte tjenester må vurderes som en mulighet til å øke tilbudet. Allerede i dag finnes det gradering av slik betaling etter sykdommens art, f.eks når det gjelder medisiner. Etter disse medlemmers oppfatning preges dagens egenandelsystem av en tilfeldig oppbygging. Mens enkelte brukere har store utgifter til behandling og medisiner, har andre brukere svært lave utgifter. F.eks har utvikling av poliklinisk virksomhet og dagkirurgi medført at brukere av sykehustjenester belastes ulikt.

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti vil vise til at Sosialistisk Venstreparti gjennom flere år har vært svært kritisk til den kraftige økningen av egenbetaling som vi har sett på medisiner og viktige tjenester innen helse- og sosialsektoren. Dette medlem vil i den forbindelse vise til de årlige budsjettbehandlinger der Sosialistisk Venstreparti har fremmet forslag om å redusere brukerbetalingen og der Sosialistisk Venstreparti i likhet med ulike brukerorganisasjoner har gått imot innføring av nye egenandeler.

7.2.4. Syketransport og transport av helsepersonell

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Arbeiderpartiet, har merket seg Regjeringens forslag om å overføre ansvaret for syketransport til fylkeskommunen. Retten til refusjon for syketransport er i dag hjemlet i folketrygdloven. I Regjeringens forslag vil fylkeskommunen få en plikt til å dekke syketransportkostnadene med hjemmel i sykehusloven.

       Flertallet har også merket seg at Regjeringen foreslår å overføre ansvaret for utgiftene til nødvendig transport av helsepersonell til kommunene. I dag er det folketrygden som dekker disse kostnadene. En konsekvens av disse to forslag vil etter flertallets vurdering være at den klageadgang som finnes etter folketrygdloven, vil falle bort.

       Flertallet har videre merket seg at ansvaret for luftambulansetjenesten ikke foreslås overført fra staten i denne omgang, men at departementet vil vurdere saken når kontraktene med operatørene går ut i 1998.

       Flertallet registrerer at Regjeringen i sin argumentasjon for forslaget om å overføre ansvaret til fylkeskommunene og kommunene for syketransport og skyss av helsepersonell i det vesentlige argumenterer med mulige økonomiske innsparinger. Det argumenteres enn videre med at kommunene og fylkene allerede har overtatt mange beslektede oppgaver, og at det av den grunn også er naturlig å overføre ytterligere ansvar til disse.

       Flertallet kan, etter en totalvurdering, ikke tiltre forslaget i meldingen om å overføre ansvaret for syketransporten til fylkeskommunen, og kan heller ikke støtte forslaget om å overføre det økonomiske ansvaret for skyss av helsepersonell til kommunene. Flertallet mener at det fremdeles skal være folketrygdloven som skal ivareta krav om refusjon til syketransport og skyss av helsepersonell.

       Flertallet vil ikke gå inn for at kommunesektoren pålegges nye kostnadskrevende oppgaver i denne sammenheng. En slik overføring vil etter flertallets mening åpne for muligheten av for stor grad av ulikheter i tilbudet på et område hvor likhet i mulighet er særdeles viktig.

       Flertallet vil også peke på de store geografiske forskjeller som eksisterer i landet, og som vil gi svært forskjellige utslag i kostnadene for den enkelte kommune. Dette vil ikke minst gjelde i kystkommunene som er avhengig av legebåter både i ambulansetjenesten og i forhold til skyss av helsepersonell. Disse kommunene ville komme svært uheldig ut med Regjeringens forslag, da kostnadene med drift av ambulanse/legebåt er relativt store.

       Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet støtter forslaget om at fylkeskommunene skal overta ansvaret for å organisere og finansiere syketransporten.

       Det vises til en frivillig forsøksordning i 7 fylker der erfaringene både organisatorisk og økonomisk er gode. En har også merket seg at prøvefylkene tilrår en permanent overføring av syketransporten til fylkeskommunene.

       Disse medlemmer har også merket seg at det er foreslått å gi kommunene ansvar for all skyss av helsepersonell i kommunene og fylkeskommunene ansvar for skyss av fylkeskommunalt helsepersonell.

       Disse medlemmer vil spesielt peke på det uheldige forhold at skyssutgifter for hjemmesykepleiere betales over folketrygden, mens f.eks. hjemmehjelp naturlig betales av kommunene. Med den organisering av de hjemmebaserte omsorgstjenestene som i dag er vanlig i de aller fleste kommuner, er et slikt skille både upraktisk rent adminstrativt og reelt vanskelig å skille fra hverandre. Det er derfor åpenbart at disse skysstjenestene må betales av én instans, dvs. oppdragsgiveren.

       Disse medlemmer støtter prinsippet om at den som organiserer tjenesten, også skal ha økonomiansvar.

       Disse medlemmer vil sette som en absolutt forutsetning for endringene at både fylkeskommunene og primærkommunene får innlagt beløp i sine rammer som svarer til det forbruk en har i dag.

       En forutsetter videre at nødvendige endringer av transportvolum f.eks. som følge av økt dagkirurgisk og poliklinisk behandling fanges opp slik at fylkeskommuner og kommuner ikke får netto utgifter som følge av omlegginger.

       Disse medlemmer mener også at disse omleggingene er nødvendige for å sikre nødvendig desentralisering av spesialisthelsetjenester ved at spesialister i samsvar med nettverksopplegget tjenestegjør ved småsykehusene, og for å unngå unødvendig og dyr transport av pasienter til bl.a. de større sykehusene. Småsykehusenes stilling kan styrkes og disse sykehusenes fordeler utnyttes ved at spesialistene i større grad ambulerer. Dette vil kunne befeste deres posisjon og gi pasientene trygghet og nærhet til sykehustjenestene. En slik utvikling er vanskelig å få til dersom en fortsatt kan rekvirere pasientskyss og legeskyss direkte på trygdens regning uten fylkeskommunal eller kommunal samordning. Fylkenes kostnader til en slik desentralisering av tilbudet vil bli vesentlig større og gi et negativt incentiv om ikke syketransporten overføres.

       Disse medlemmer vil ellers bemerke den særlige stilling som en rekke kystkommuner er i med hensyn til bruk av hurtigbåt til både pasientskyss, legeskyss og ambulanseoppdrag. Ved kommunal overtakelse av organisering og finansiering av transport krever dette særlig oppmerksomhet. Disse medlemmer forutsetter at de statlige overføringer til enhver tid tilpasses kommunenes utgifter gjennom årlige budsjettavtaler.

       Disse medlemmer forutsetter også at ved kommunalt og fylkeskommunalt ansvar for organisering og finansiering, sikres pasienter de samme rettigheter og klagemuligheter som etter dagens ordning.

7.2.5. Finansieringsordninger for privat laboratorie- og røntgenvirksomhet

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, støtter forslaget om omlegging av finansieringsansvaret for de private laboratorier og røntgeninstitutter mot at fylkeskommunen inngår avtaler med den enkelte virksomhet om betaling og omfang samtidig som folketrygden gir refusjon for undersøkelser og analyser, men til reduserte takster.

       Flertallet er også enig i de foreslåtte overgangsordninger og forutsetter at også små laboratorier som representerer nødvendige faglige nisjer, oppnår avtale.

       Flertallet ser nødvendigheten av en omlegging av dagens ordninger der verken trygdeetat eller fylkeskommune har hatt særlige muligheter til å styre prøvevolumet eller utgiftsveksten. Flertallet har også merket seg at de fylkeskommunale sykehuseierne har støttet en slik omlegging ut fra vurdering av behov for økonomistyring og utnytting av egen kapasitet.

       Flertallet forutsetter også at avtaleperioden med de private laboratorier og røntgeninstitutter blir av en slik varighet at disse virksomhetene har nødvendig planleggingsmulighet av drift og investeringer.

       Flertallet forutsetter også at det legges inn strenge interne og offentlige kvalitetskontroller slik at en unngår de svært uheldige forhold som synes å være avdekket i privat laboratorievirksomhet i Sverige.

       Flertallet mener det er nødvendig med en omlegging av finansieringsordningen for laboratorier og røntgeninstitutter, slik at fylkeskommunene får oversikt og styring over sine utgifter til denne aktiviteten.

       Flertallet vil peke på at det er viktig at pasientene fortsatt får tilbud om de prøver og røntgenundersøkelser som er nødvendig for å få stilt en riktig diagnose. Pasientene vil få rett til second opinion, slik at de kan få ny uavhengig vurdering av annen lege dersom de føler at de ikke har fått et tilstrekkelig tilbud. Det er viktig at omleggingen av finansieringen til laboratorie- og røntgeninstitutter ikke skal gå ut over kvaliteten i helsevesenet.

       Flertallet er kjent med at det er ulik kapasitet i fylkene og vil påpeke at avtaler må sikre tilfredsstillende tilbud både for røntgen- og laboratorietjenester.

       Flertallet mener det er viktig å utnytte kapasiteten på sykehusenes egne laboratorier og røntgenavdelinger, for å sikre en bedre utnyttelse av de midler vi satser innen helsevesenet. Flertallet vil imidlertid understreke behovet for samspill mellom det private og offentlige helsevesenet. Slike tilbud må imidlertid innpasses i de offentlige helseplaner. Flertallet mener det er viktig at omlegging av finansieringsordningen for private laboratorier og røntgeninstitutter ikke fører til svekkelse av kompetanse og kvalitet. Flertallet mener derfor en omlegging av finansieringsordningen må sikre at velfungerende ordninger får mulighet til videreføring. Dette betyr sikkerhet for minst fire års bruk av eksisterende tilbud.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge om finansieringsordningen for de private laboratorier og røntgeninstitutter slik at følgende prinsipper ligger til grunn for endringene:

1.	Avtalene mellom private laboratorier og røntgeninstitutt og fylkeskommunen skal være toårige dersom ikke annet avtales mellom partene.

2.	Det må være en akseptabel gjensidig oppsigelsesfrist som tar hensyn til behov for forutsigbarhet for økonomiplanlegging og for planlegging av faglig virksomhet.

3.	Gjensidig oppsigelsesfrist utover avtaleperioden er to år dersom ikke annet avtales mellom partene.

4.

Det tas hensyn til at driftsformene for laboratoriene og røntgeninstituttene kan være forskjellige, og det tas nødvendig hensyn til dette ved utarbeidelsen av retningslinjer for framtidige driftsavtaler mellom partene. Det forutsettes at kravet til produksjonsvolum settes slik at mindre laboratorier og røntgeninstitutter som representerer faglige nisjer, oppnår avtaler.

5.	Folketrygdens refusjonstakster reduseres til 50 %

6.	Pasienter som behandles av godkjente laboratorier og røntgeninstitutter med refusjon fra folketrygden, men utenfor avtale, betaler inntil 50 % egenandel, og 50 % dekkes av folketrygden. »

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener at pasientenes rett til rask og riktig diagnostisering må være den overordnede målsetting for finansieringssystemet for medisinske laboratorier og røntgentjenester.

       Disse medlemmer er enig i at den nåværende finansieringsordning for private medisinske laboratorier og røntgeninstitutter bør legges om slik at fylkeskommunene får bedre kontroll med sine utgifter og får en bedre utnyttelse av sine laboratorier og røntgenavdelinger. Det er dessuten ønskelig å redusere de totale offentlige utgifter til dette formålet på områder der fortjenestemarginene i dag er svært gode. På den annen side er det også viktig å sikre de private foretakene stabile rammebetingelser som gir mulighet for å ivareta arbeidsplassene og gjøre investeringer i nytt og forbedret utstyr for behandling og diagnostisering. Det må dessuten ikke legges opp til et finansieringssystem som er så omfattende og byråkratisk at det særlig vil gå utover de små instituttene.

       Disse medlemmer har merket seg at trygdens utgiftsvekst til private røntgen- og laboratorieutgifter har vært svært høy. I 1993 ble veksten kraftig dempet, noe som hadde sammenheng med lavere refusjonstakster. Utgiftsveksten var i 1993 7,3 % for laboratorier og 12,8 % for radiologi. Siden takstene ble redusert ved forhandlingene sommeren 1993, reflekterer dette en sterk underliggende volumvekst. Trygdens utgifter til laboratorievirksomhet var den samme i 1994 som i 1993. Departementet mener det er flere faktorer som bidrar til vekst, men legger i meldingen vekten på manglende styring og kostnadskontroll. Disse medlemmer vil peke på at veksten også må forklares med økt poliklinisk virksomhet og vekst i kommunehelsetjenesten, bedre mulighet for å avdekke og diagnostisere sykdom og større forventninger blant pasientene om korrekt diagnostisering og behandling. De private instituttene blir i stor grad benyttet fordi de har lagt vekt på hurtighet og god service i forhold til primærhelsetjenesten. Disse medlemmer mener det er vanskelig å slå fast om nivået på denne virksomheten er slik den bør være, men vil peke på at volumet av slike prøver fortsatt ligger under gjennomsnittet i Europa.

       Disse medlemmer har videre merket seg at den nåværende ordning med refusjonstakster fra fylkeskommunene for laboratorie- og røntgentjenester som utføres ved sykehus utenfor fylket og ved private institusjoner, er foreslått erstattet av avtaler mellom fylkeskommunene og mellom fylkeskommunene og de enkelte private institusjoner som oppfyller visse krav. Avtalene skal omfatte både omfang av tjenester og pris for tjenestene. Private laboratorier og røntgeninstitutter som har utført tjenester for en fylkeskommune over et visst minimum, skal få rett til slik avtale i en overgangsperiode på tre år.

       Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen antar at forslaget vil bidra til en bedre samlet utnyttelse av ressursene til laboratorie- og røntgentjenester og til fylkeskommunenes styring og kontroll av utgiftene.

       Disse medlemmer er enig med Regjeringen i at det er viktig å få kontroll over utgiftsutviklingen og at det må legges opp til konkurranse både mellom de offentlige og private tilbudene, og mellom de forskjellige private instituttene. Det er også viktig at de offentlige laboratoriene og røntgenavdelingene får utnyttet den kapasiteten de må opprettholde ut fra beredskapshensyn. Hensynet til døgnberedskap tilsier imidlertid ikke at det vil være samfunnsøkonomisk lønnsomt at sykehusene skal få monopol på laboratorie- og røntgenvirksomheten. Spesielt når det gjelder røntgenvirksomhet, er kapasiteten mange steder så lav at det er betydelig ventetid for undersøkelser. Disse medlemmer vil peke på at Regjeringens forslag om å begrense den private virksomheten, og legge opp til et system som vil være meget tungt å administrere særlig for de mindre instituttene, ikke vil sikre konkurranse eller gi bedre total kostnadskontroll.

       Disse medlemmer legger til grunn at laboratorie- og røntgendiagnostikk er en viktig del av spesialisthelsetjenesten og at det nåværende omfang på den polikliniske del av disse tjenester er en forutsetning for kommunehelsetjenestens mulighet for å foreta grundig utredning av pasienter før innleggelse i sykehus og gi god oppfølging etter utskriving. Lett tilgjengelig og kvalitativt god laboratoriediagnostikk er også en forutsetning for behandlingen av langtidspasienter i kommunehelsetjenesten. Etter disse medlemmers mening vil en svekkelse av det faglige tilbud på dette området få uheldige følger for den gunstige utvikling man har hatt med hensyn til funksjonsfordelingen mellom sykehus og primærhelsetjeneste og gjennomsnittlig liggetid i sykehusene. Disse medlemmer legger derfor vesentlig vekt på at en omlegging av finansieringsordningen ikke må få negative følger for omfang, tilgjengelighet, kapasitet og kvalitet ved tjenestetilbudene.

       Disse medlemmer anser at det er sannsynliggjort at forslaget nettopp vil få slike negative følger. Disse medlemmer har ved høringer fått et bestemt inntrykk av at usikkerheten om avtalenes materielle innhold og hvorvidt de vil bestå etter utløpet av treårsperioden, vil kunne føre såvel til nedleggelser av mindre laboratorier og røntgeninstitutter som mindre mulighet for å investere i nytt og bedre utstyr for rask og sikker diagnostisering.

       Disse medlemmer savner en analyse av konsekvensene for det faglige tilbud dersom de private foretak skulle finne vilkårene for fortsatt drift utilfredsstillende. Det er ikke gitt at disse tjenestene blir billigere dersom de private innslagene blir redusert, og virksomheten blir flyttet over til de offentlige laboratoriene. Når legene ofte foretrekker å rekvirere tjenester hos private, er det fordi køene er kortere og servicen bedre. Disse medlemmer kan ikke se at det er godtgjort at laboratoriene og røntgenavdelingene ved sykehus har tilstrekkelig ledig kapasitet, eller vil være i stand til å ekspandere slik at de kan overta det undersøkelsesvolum som de private laboratorier og røntgeninstitutter representerer.

       Disse medlemmer viser til dette og mener at finansieringsordningen både bør stimulere laboratoriene og røntgenavdelingene ved sykehusene til å drive poliklinisk virksomhet og sikre at kapasiteten ved de private laboratoriene kan videreføres.

       Disse medlemmer mener at det for disse formål ikke vil være hensiktsmessig å redusere trygdens andel på 60 % av utgiftene til røntgen- og laboratorieutgifter. De bør videreføres på samme relative nivå som hittil. Disse medlemmer forutsetter derimot at departementet fullfører den gjennomgang og revisjon av takstene for offentlig radiologi og laboratorier som er påbegynt, og at denne revisjon også danner utgangspunkt ved fastsettelsen av refusjonstakser for private foretak. Disse medlemmer mener det er godtgjort at det er grunnlag for en differensiering av takstene slik at de kan reduseres merkbart for enkle automatiserte analyser særlig innen klinisk kjemi. Disse medlemmer legger til grunn at partene i de sentrale takstforhandlinger gjennomgår takstene med tanke på en reduksjon som den teknologiske utvikling og volumet gjør naturlig.

       Disse medlemmer har merket seg at Regjeringen ikke foreslår at fylkeskommunene skal få noen form for styringsrett i forhold til primærlegenes rekvisisjoner av laboratorieprøver og røntgenundersøkelser. Disse medlemmer slutter seg til dette og mener det er av stor betydning å opprettholde rekvirentenes og pasientenes valgfrihet på dette område på grunnlag av de enkelte laboratoriers og institutters servicenivå og kvalitet.

       Disse medlemmer vil peke på at en ny ordning bør baseres på definerte rettigheter til et materielt innhold som står i rimelig forhold til de tjenester de private foretak har utført tidligere, og at oppgjøret mellom fylkeskommuner og private foretak fortsatt bør kunne skje etter takster pr. ytelse opp til et definert volum. Eventuelle forhandlinger om priser på et friere grunnlag bør gjelde virksomhet utover minimumsvolumet. Ved fastleggingen av rettigheter til fortsatt virksomhet bør det kunne differensieres mellom radiologi og laboratoriefag med direkte pasientkontakt og laboratoriefag uten pasientkontakt og mellom manuelle laboratorierfag og fag med høy grad av automatisering. Det bør være instituert en adgang til løsning av tvister mellom private foretak og fylkeskommunen.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge følgende prisipper til grunn for ny finansieringsordning for private laboratorier og røntgeninstitutter:

1.	Sentralt fastsatte takster som sikrer kostnadsdekning, men differensieres etter volum eller grad av automatisering. Videreføring av 60 % trygdeandel for å få et likt tilbud over hele landet.

2.	Det innføres et tak på det totale årlige beløp som en fylkeskommune plikter å betale for tjenester til et enkelt røntgeninstitutt. Taket settes lik fylkeskommunens utbetaling til dette institutt for året 1994.

3.	Gjennomføring av legeforeningens tiltakspakke for å bremse veksten i antall prøver.»

       Disse medlemmer vil vise til at kostnadsveksten i stor grad vil henge sammen med fastsettelse av takstene. Regjeringen opplyser at takstene ikke har tatt hensyn til at den teknologiske utviklingen har medført at enhetskostnadene for prøvetaking har blitt lavere. Disse medlemmer vil påpeke at dette må ligge til grunn når staten forhandler om takster, og at spørsmål om differensiering av takster på grunnlag av kostnaden ved de enkelte prøver og volum også må kunne ligge til grunn i takstforhandlingene.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet vil bemerke at helsemeldingen ikke har dokumentert at de offentlige laboratorie- og røntgenavdelingene vil være i stand til å overta prøve- og undersøkelsesmassen fra de private på kort sikt.

       Dette medlem ser på forslaget i meldingen om å redusere refusjonssatsene fra 60 til 40 % og overlate til fylkeskommunene å diktere avtale med de private laboratoriene og røntgeninstituttene som et forsøk på en enda sterkere sosialisering og monopolisering av det offentlige helsevesenet. Selvfølgelig kan de offentlige sykehus bygge ut sine laboratorier og røntgenavdelinger som gjør dem i stand til å overta brorparten av det som i dag utføres av prøveundersøkelser i de private foretakene, men dette medlem betviler sterkt om dette er samfunnsøkonomisk fornuftig.

       De private laboratoriene og røntgeninstituttene har opparbeidet en særdeles god faglig kvalitet og har tilrettelagt et meget godt serviceapparat rundt omkring i hele landet. Det er videre etter dette medlems mening ingen tvil om at de offentlige laboratoriene spesielt rent faglig har profittert på konkurranse med de private. Dette medlem vil videre peke på en annen særdeles viktig ting, nemlig at de private laboratoriene i forbindelse med analyseresultatene fra primærhelsetjenesten gir faglig nødvendig veiledning når dette måtte være behov for, og at dette gjøres uten kostnad verken for pasienten eller premierlegen. Når det gjelder røntgenundersøkelser, burde det være vel kjent, ikke minst i departementet, at dekningen av røntgentjenester er svært varierende fra landsdel til landsdel, og at de private røntgeninstituttene i stor grad medvirker til at de fleste pasienter i dag får nødvendige røntgenundersøkelser innen rimelig tid som gir rask diagnostisering og tilrettelegger for rask behandling. Dette gjelder ikke minst i forbindelse med ulike kreftsykdommer.

       Dette medlem vil hevde at den foreslåtte ordning vil innebære en alvorlig svekkelse av pasientenes rettigheter etter lov om folketrygd og sykehusloven. Det vil også medføre et betydelig kvalitetstap for røntgeninstituttenes og laboratorienes tjenestetilbud - kvalitetstap i betydningen mindre muligheter til å imøtekomme pasientenes forventninger. Pasientene forventer at deres trygderettigheter følger dem, og ikke det enkelte laboratorium eller røntgeninstitutt.

       Regjeringen hevder at de røntgeninstituttene og laboratoriene som ikke får avtaler med fylkeskommunene, kan drive videre på grunnlag av pasientenes egenbetaling (20 %) og den reduserte trygdekasserefusjon (30 %). Det gir til sammen 50 % av det inntektsgrunnlag røntgeninstituttene og laboratoriene har i dag.

       Det sier seg selv at ingen kan drive et fullverdig røntgeninstitutt dersom inntektene halveres.

       Det vil etter dette medlems mening derfor være et stort tap for pasientene og en uthuling av deres lovbestemte rettigheter dersom Stortingets flertall slutter seg til Regjeringens forslag om ny finansieringsordning for røntgeninstitutter og laboratorier.

       Dette medlem vil ellers bemerke at om det ikke er hensikten med endret finansieringsform for private laboratorier og røntgeninstitutter å redusere omfanget og pasientenes tilgjengelighet, så vil jo utgiftene under enhver omstendighet også i fremtiden følge pasientene for besøk ved laboratorier og røntgeninstitutter.

       Komiteen mener en så omfattende omlegging av finansieringen av et viktig helsetilbud må evalueres etter at ordningen har vært utprøvd. Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen evaluere omleggingen av finansieringen av laboratorie- og røntgenprøver etter 2 år. »

7.2.6. Tannhelsetjeneste

       Komiteen støtter Regjeringens vurderinger når det gjelder finansiering av tannhelsetjenester.

       Komiteen vil framheve betydningen av en sterk offentlig tannhelsetjeneste som i første rekke har ansvar for forebyggende arbeid og behandling av de grupper som i dag er prioritert.

       Komiteen vil utvide de prioriterte gruppene til også å omfatte kronisk syke som for eksempel revmatikere og funksjonshemmede utenfor institusjon. En styrking av tannhelsetilbudet overfor nye grupper må ikke medføre en redusert innsats fra den offentlige tannhelsetjenesten overfor barn og unge.

       Komiteen er positivt til at det utarbeides trygderefusjonsordninger for personer med alvorlig framskredet periodontitt. Det bør også utredes refusjonsordninger for pasienter med tannhelseproblemer knyttet til sjeldne sykdommer og for pasienter som har hatt kreft i kjeve/munnhule.

       En del mennesker har store plager med allergi i tilknytning til bruk av tannfyllingsmaterialer og da i første rekke amalgam. I dag kan vi gi bidrag til utskifting av fyllinger hos pasienter med kontaktallergier i munnslimhinnen.

       Komiteen vil anbefale at retningslinjene for bidrag til utskifting av tannfyllinger endres slik at også pasienter med diagnostisert allergi mot fyllingsmaterialer får bidrag.

       Det er mange rapporter som viser foruroligende konsekvenser ved bruk av amalgam i tennene, og i tråd med « føre var »-prinsippet bør en arbeide aktivt for å komme fram til alternative fyllingsmaterialer. Amalgam inneholder kvikksølv som er det giftigste av alle tungmetaller, og industrien har fått sterke begrensninger i forhold til bruk av dette stoffet. Kvikksølvutslippet kommer derfor nå i hovedsak fra bruk i tannhelsetjenesten. Statens Forurensningstilsyn har kommet med påbud når det gjelder utslipp hos tannlegene. Men det er ingen regler for krematorier og kirkegårder. Komiteen mener at lignende tiltak må iverksettes også ved slike anlegg.

       Komiteen viser til den store tannlegemangelen spesielt i de tre nordligste fylkene, og til den dårlige stabiliteten på tannleger i disse fylkene. Erfaringer fra medisinerutdanningen i Tromsø viser at det er lettere å dekke behovet i egen landsdel når en har utdanningen i regionen.

       Komiteen fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utvide de prioriterte grupper for trygderefusjon for tannbehandling til også å omfatte kronisk syke og funksjonshemmede som ikke får sin pleie i institusjon, men er omfattet av hjemmesykepleien. »

       « Stortinget ber Regjeringen utrede refusjonsordninger for pasienter med tannhelseproblemer knyttet til sjeldne sykdommer og for pasienter som har hatt kreft i kjeve/munnhule. »

       « Stortinget ber Regjeringen utrede muligheten for å opprette tannlegestudium i Tromsø, der den offentlige tannhelsetjenesten vektlegges i undervisningsopplegget. »

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Fremskrittspartiet, fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen vurdere å endre retningslinjene for refusjon av kostnader ved utskifting av tannfyllinger slik at pasienter med dokumentert allergi mot fyllingsmaterialer også utenfor munnhulen blir omfattet av ordningen. »

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til Innst.O.nr.15 (1994-1995), der det heter:

« Komiteen vil påpeke viktigheten av å ivareta pasientenes rettigheter og sikkerhet. Det må derfor bli tilsvarende strengere kontroll med medisinsk utstyr, som importeres fra land utenfor EØS-området. »

       Disse medlemmer viser til at endringen av lov om medisinsk utstyr medførte at produktspektret av medisinsk utstyr ble utvidet til også å gjelde odontologiske produkter. Disse medlemmer mener at det som følge av denne lovendringen må innebære at tannteknikk inntas under helselovgivningen, og at det blir økt kontroll med import utenfor EØS-området. Dette for å sikre kvaliteten til odontologiske produkter og sikre kontroll med materialer som brukes i tannproteser, bl.a. for å unngå økt forekomst av allergier i munnhulen.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti, har merket seg at departementet følger opp sosialkomiteens anbefalinger om å utrede konsekvensene av en eventuell utvidet trygderefusjonsordning for periodontitt.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet viser til Dok.nr.8:07 (1993-1994) - Forslag fra stortingsrepresentantene John Alvheim og Øystein Hedstrøm om å be Regjeringen foreslå en trygdefinansieringsordning for pasienter som lider av raskt fremskridende eller alvorlig periodontitt og sosialkomiteens behandling og Innst.S.nr.119 (1993-1994). Forslaget ble vedtatt oversendt Regjeringen og bedt vurdert i stortingsmeldingen om prioritering, finansiering og rettigheter i helsetjenesten.

       Disse medlemmer kan ikke registrere at det har skjedd noe konkret i arbeidet med å utrede muligheter og konsekvenser av en eventuell utvidet trygderefusjonsordning for periodontitt.

       Disse medlemmer konstaterer at det er et stort behov for å etablere økonomiske tiltak for personer med spesielt høye utgifter til tannbehandling. Det kan være på sin plass å minne om at Norge fortsatt befinner seg på jumboplass i Europa når det gjelder trygdefinanseringsordninger i voksentannpleien. Mange mennesker har store tannhelseproblemer og høye utgifter til periodontittbehandling eller annen tannbehandling f.eks. som følge av primærsykdommer som forverrer tannhelsesituasjonen.

       Disse medlemmer viser til at periodontitt er en bakteriell infeksjonssykdom i tannkjøttet og bør derfor likestilles med andre infeksjonssykdommer som behandles av leger med refusjon fra trygdesystemet.

       Disse medlemmer viser til Gaare-utvalgets rapport i 1986 og Ellingsæterutredningen fra 1993. Begge utredningene har gjennomgått de eksisterende trygdeordninger og muligheter for endringer av refusjonsordningen i tannhelsesektoren.

       Disse medlemmer viser for øvrig til den modellen for trygdefinansiering for pasienter som lider av raskt fremskridende eller alvorlig periodontitt beskrevet i Dok.nr.8:07 (1993-1994).

       Disse medlemmer vil på denne bakgrunn fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om en trygdefinansieringsordning for pasienter som lider av raskt fremskridende eller alvorlig periodontitt. »