5.1. Sammendrag

       Det framholdes at sentrale elementer i de reformene som har funnet sted i kommunehelsetjenesten i Norge de siste 10 årene, er desentralisering og demokratisering av politiske avgjørelser og målet om en mest mulig effektiv utnytting av ressursene. Det understrekes at kommunehelsetjenesten er grunnmuren i norsk helsevesen, og at et offensivt forebyggende arbeid, god behandling, god eldreomsorg og nøye overvåking av helsetilstanden er avgjørende i praktisk helsearbeid. Svikter det her, blir hele helsetjenesten satt under press, og man må ty til dyrere løsninger i spesialisthelsetjenesten.

       En fortsatt rammefinansiering forutsettes å ta vare ta på den kommunale handlefriheten. Departementet påpeker at det likevel kan være aktuelt å bruke øremerkede midler innen avgrensede områder for å prioritere virksomheten i en tidsavgrenset periode.

       Nasjonale informasjonssystemer har dokumentert variasjoner innen sentrale deltjenester i kommunene som ifølge meldingen kan gi grunn til bekymring. Regjeringen vil arbeide for å justere de variasjoner som ikke er uttrykk for forskjeller i behov - gjennom statlige tilsynsordninger og veiledning.

       Helsefremmende og forebyggende arbeid er viktige satsingsområder for kommunehelsetjenesten i årene framover, og det tverrfaglige fagområdet samfunnsmedisin synes å være i en positiv utvikling. Regjeringen vil støtte denne utviklingen.

       Allmennlegen skal ha et samlet ansvar for å vurdere helheten i pasientenes situasjon og har en viktig rolle som portvakt - bl.a. for å vurdere om og når pasienten trenger spesialisthjelp. Allmennlegen har to viktige funksjoner ved både å være ansvarlig for diagnostisering og behandling, og samtidig unngå medikalisering eller sykeliggjøring av de av hverdagslivets problemer som ligger utenfor helsetjenestens ansvarsområde.

       Det framholdes at regulering av legemarkedet er nødvendig for å sikre tilgangen til kommuner med ledige stillinger.

       Det redegjøres for fastlegeforsøket som startet i mai 1993, og det framholdes at det har gitt interessante og positive erfaringer. Etter departementets vurdering vil fastlegeordning gi en bedre allmennlegetjeneste til befolkningen gjennom trygghet, tilgjengelighet og kontinuitet. Ordningen gir mulighet for bedre prioritering og bedre styring av ressursene. Så snart man har høstet tilstrekkelige erfaringer fra forsøket, vil saken bli lagt fram for Stortinget.

       Om fysioterapitjenesten heter det bl.a. at det er ønskelig at denne blir sterkere samordnet og integrert i den øvrige kommunehelsetjenesten, og at fordelingen blir bedre på landsbasis.

       Det redegjøres videre for svangerskaps- og abortforebyggende tiltak, handlingsprogram for redusert spedbarnsdødelighet, virksomheten ved helsestasjonene og i skolehelsetjenesten og for jordmortjenesten i kommunene som er blitt obligatorisk fra og med 1995.

       Det påpekes at rehabiliteringsvirksomheten har vært tilfeldig og lite målrettet i mange kommuner. Selv om dette er en lovpålagt oppgave, er det forholdsvis få av landets kommuner som har egne planer på dette området. Stortinget bevilget 70 mill. kroner til omstillingstiltak for å styrke rehabilitering i 1994. Regjeringen vil fortsatt prioritere denne sektoren. Departementet vurderer å utarbeide forskrifter for medisinsk habilitering/rehabilitering.

       I omtalen av eldreomsorgen vises det bl.a. til at den relative dekningen av institusjonstilbud (institusjoner for heldøgns omsorg og pleie) og hjemmehjelp til eldre er gått noe ned i perioden 1980 til 1992, mens den relative dekningen av aldersboliger og hjemmesykepleie er gått opp. Bemanningen i institusjonene er blitt bedre i denne perioden. De offentlige hjelpetilbudene er blitt mer målrettet. Det er variasjon mellom kommunene både når det gjelder institusjonstilbudet og hjemmetjenestetilbudet til eldre. Et virkemiddel for å moderere uønskede forskjeller i kommunenes helsetjenester er departementets Styrings- og informasjonssystem for helse- og sosialtjenestene i kommunene. Det økende antall eldre over 80 år sammen med økt antall aleneboende eldre og mulig redusert omfang av familie- og husholdsbasert omsorg vil kunne bidra til økt etterspørsel etter omsorgstjenester i framtiden. Spesielt vil den forventede økningen i antallet senil demente være en stor utfordring. Regjeringen vil satse mer på eldreomsorgen for å rette opp de siste årenes svake utvikling i tallet på boformer med heldøgns omsorg og pleie, herunder sykehjem. Regjeringen vil samtidig øke den hjemmebaserte omsorgen med sikte på å bedre levekår for eldre og funksjonshemmede.

       I omtalen av tiltak for funksjonshemmede legges det særlig vekt på brukerstyrt personlig assistanse som en ny fleksibel omsorgstjeneste som er spesielt egnet for funksjonshemmede med omfattende behov for hjelp. Kommunenes ansvar for å sikre en god helsetjeneste for psykisk utviklingshemmede understrekes.

       Det påpekes at tilbudet til mennesker med psykiske lidelser er mangelfullt utbygget i kommunene. Spesielt er psykiatriske langtidspasienter en stor utfordring - både fordi gruppen er så stor og fordi et godt tilbud krever samordning på tvers av etatene. De aller fleste personer med langvarige psykiske lidelser befinner seg utenfor institusjon. Regjeringen vil komme tilbake med forslag til organisatoriske løsninger og innhold i tiltak for å bedre tilbudet til personer med alvorlige og langvarige psykiske lidelser. Bedriftshelsetjenesten har en viktig rolle i det forebyggende helsearbeid. Utviklingen av tjenesten må ses i sammenheng med tilgangen på helsepersonell og helsetjenesten som helhet.

5.2. Komiteens merknader

       Komiteen mener primærhelsetjenesten har en svært viktig rolle. Norge har bevisst satset på primærhelsetjenesten som en hjørnesten i helsetjenesten både ut fra likhetsbetraktninger og for å sikre befolkningen god tilgang til de helsetjenester som det er faglig behov for.

       Etter komiteens oppfatning har ikke primærhelsetjenesten fått den omtale den burde ha hatt i meldingen. Primærhelsetjenesten tar i dag også hånd om pasientgrupper som tidligere fikk behandlingstilbud i institusjoner, og kravet til rehabilitering og habilitering øker. En god primærhelsetjeneste er viktig for dimensjoneringen av sykehustjenester. Det bør fortsatt være et mål at folk skal få behandling ut fra det såkalte LEON-prinsippet, d.v.s. behandling på lavest effektive omsorgsnivå.

       Komiteen har merket seg at helsemeldinga slår fast at kommunehelsetjenesten er grunnmuren i norsk helsevesen, men at meldinga ikke tar opp alle sider ved tjenesten nå. En har videre merket seg at kommunehelsetjenestereformen nylig ble evaluert gjennom behandlinga av St.meld. nr. 36 (1989-1990) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane.

       Komiteen vil understreke den økende betydning kommunehelsetjenesten har fått og klarere markering av det kommunale ansvaret ved at flere oppgaver er overført kommunene. På denne måten bygges det opp til en god primærhelsetjeneste som er tilgjengelig der folk bor.

       Komiteen viser til at utredningsrapport nr. U1 - 1993 fra Folkehelsa utført av Norges allmennvitenskapelige forskningsråd og rapport 2/94 « Tilbud og etterspørsel etter ulike typer arbeidskraft » fra Statistisk sentralbyrå, begge konkluderer med at vi i år 2010 vil ha en underdekning på mellom 2.000 og 3.000 leger. I samme statistikkmateriale opererer begge med at vi i 1995 har en underdekning på 500-1.000 leger på landsbasis. Prognosen bygger på noen makroøkonomiske forutsetninger knyttet til vekst i bruttonasjonalproduktet. Om tallene ikke er absolutte, viser de likevel en retning som krever forsterkede tiltak.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Fremskrittspartiet, ønsker å se nærmere på fastlegeforsøket og vil understreke at et nærmere forhold til behandlende lege, samt sikring av rask tilgjengelighet er av stor betydning for et godt og riktig tilrettelagt helsevesen. En « huslegeordning » slik den gamle distriktslegeordningen i mange tilfeller fungerte, vil være en både trivselsmessig og kvalitativ styrking av primærhelsetjenesten.

       Flertallet vil understreke behovet for andre faggrupper som må få prioritet om primærhelsetjenesten skal ha den bredde og trygghet som er nødvendig. Dette gjelder bl.a. fysioterapeuter, ergoterapeuter og spesialsykepleiere. Antall mennesker med muskel- og skjelettlidelser øker sterkt, det samme gjør gruppen med psykososiale lidelser, og dette sett bl.a. i sammenheng med økningen i de eldste aldersgruppene øker behovet for fagpersonell. Ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede og større behov for både forebyggende, behandlende og habiliterende/rehabiliterende arbeid innen psykiatrien på kommuneplanet setter krav til faglig innsikt og handling. Utdanningskapasiteten for fagpersonell innen helsesektoren vil derfor måtte økes, og dette er en av de største utfordringene for sentrale myndigheter om ressurstilgangen til vårt helsevesen skal kunne sikres. Både personalsiden og økonomien må styrkes om vi skal kunne møte de store utfordringene.

       Flertallet mener at helsestasjonenes plass i primærhelsetjenesten må styrkes og oppvurderes. Arbeidet for gravide, barn og unge kan best ivaretas gjennom et aktivt arbeid innen helsestasjonene og skolehelsetjenesten.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener at helsestasjonene også må bli kompetanse- og samordningsstasjoner for offentlig helse og omsorg. Tverrsektorielt samarbeid, bl.a. med PP-tjenesten og barnevernet, er av stor betydning. Medisinsk habilitering/rehabilitering må få en sterke plass i kommunehelsetjenesten, helsestasjonene og helsesøsterfunksjonen kan i denne sammenheng være et godt koordineringspunkt for større samhandling og organisatoriske løsninger.

       Dette flertallet vil i denne sammenhengen også rette søkelyset mot eldregruppen og det medisinskfaglige ansvaret kommunene har overfor disse før de blir så i behov av pleie og omsorg at det offentlige må gå inn med store ressurser. Dette gjelder ikke minst i forhold til slagpasienter. Forebygging og rehabilitering på et tidligere tidspunkt vil kunne bety store kvalitetsforbedringer for den enkelte eldre og bedre bruk av ressursene samfunnsmessig sett. En styrking og utvidelse av helsestasjonenes arbeid i denne sammenheng bør vurderes og utredes, og helsestasjonenes arbeid i forhold til pleie- og omsorgstjenesten må bl.a. stå sentralt i den forbindelse. Et viktig moment i dette er at det geriatriske fagområdet må oppvurderes og den tverrfaglige geriatriske kompetansen styrkes.

       Dette flertallet vil understreke at samarbeid og samordning er viktig innen helsevesenet. Mellom faggrupper, institusjoner og også forvaltningsnivåene må det være kommunikasjon og samspill. Primærkommunene og fylkeskommunen må ha dialog og samordning. Bl.a. må primærhelsetjenesten « følge » pasienten ved videre behandling og omsorg. Andrelinjetjenesten må på sin side informere tilbake og gi de faglige signaler som er nødvendig for oppfølging, rehabilitering og pleie. Kompetansegiving og faglig/administrativ oppdatering er det viktig å få ut til dem som står i fremste rekke når det gjelder behandling, pleie og omsorg. Fylkeskommunale og interkommunale, gjerne tverrfaglige kompetansesentra, må kunne gi den spisskompetansen kommunene ikke kan sitte inne med, bl.a. gjennom ambulerende virksomhet. Hospitering for førstelinjepersonell på annenlinjenivået er også viktig for faglig utvikling og oppdatering.

       Dette flertallet vil påpeke at slik kommunikasjon og samhandling også i noen grad må skje mellom primærhelsetjenesten og de regionale/statlige nivåene.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet vil understreke kommunehelsetjenestens betydning når det gjelder forebygging, behandling, oppfølging for viderebehandling, rehabilitering, pleie og omsorg. Samtidig har kommunehelsetjenesten en viktig funksjon når det gjelder samfunnsutviklingen generelt i forhold til å skape et miljømessig og kvalitativt bedre samfunn gjennom den mer generelle planlegging og samfunnsutforming.

       Disse medlemmer vil allikevel påpeke at den viktigste oppgaven må være å gi innbyggerne skikkelig behandling, pleie og omsorg. Oppgavene i kommunenes helse- og omsorgsarbeid har økt sterkt i senere tid. Dette sammen med nye oppgaver som vil komme, samt den samfunnsutviklingen vi ser med sterk økning av bl.a. psykiske lidelser og en eldrebølge som vil kreve mye, gjør at kommunesektoren og primærhelsetjenesten må tilføres langt større ressurser både når det gjelder økonomi og personell.

       Regjeringen forutsetter i meldinga at den kommunale handlefriheten fortsatt skal ivaretas gjennom rammefinansieringen. Dette betinger etter disse medlemmers mening at hele rammefinansieringens forutsetninger gjennomgås bl.a. for å få fram om det er tilbake noe til kommunal handlefrihet og sjølstyre når de forutsatte og pålagte oppgavene skal dekkes opp av rammetilskuddet.

       Disse medlemmer mener det er av overordnet betydning at primærhelsetjenesten fungerer skikkelig slik at bl.a. intensjonene om laveste effektive omsorgsnivå kan praktiseres. Dette har stor betydning både for pasientene og den offentlige forvaltningen. Skal dette være mulig, er det viktig at både de økonomiske og faglige ressursene er til stede. Bl.a. legemangelen må det da gjøres noe med, og disse medlemmer vil i den sammenheng vise til Senterpartiets forslag i Dok.nr.8:55 (1994-1995) der en ber om en utvidelse av og bedre styring med utdanningskapasiteten for leger. Det vil allikevel også i de kommende år fortsatt være behov for stimuleringstiltak for å besette vakante stillinger.

5.2.1. Trygderefusjon for leger og fysioterapeuter uten driftsavtale

       Komiteen viser til at bl.a.leger og fysioterapeuter som har etablert privat praksis uten driftsavtale med kommunen eller fylkeskommunen etter 10. oktober 1992, ikke har rett på trygderefusjon. Ved behandlingen av statsbudsjettet for 1995 vedtok Stortinget at Regjeringen enten som egen sak eller senest i statsbudsjettet for 1996 skal fremlegge en oversikt over hvordan effekten av dette vedtaket har blitt, både med hensyn til hvordan disse stillinger og driftsavtaler fordeler seg mellom fylker og mellom byer og distriktskommuner. Komiteen avventer denne gjennomgangen.

       Komiteen har merket seg at det nå er kapasitetsøkning for utdanning av medisinere, men konstaterer at legemangelen fortsatt er foruroligende og legedekningen skjev mellom ulike deler at landet.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, ser det som nødvendig med en fortsatt regulering av legemarkedet og viser for øvrig til kap. 6 pkt. 6.8.8. om utdanning og fordeling av leger og til merknad og forslag i forbindelse med Dok.nr.8:55 (1994-1995).

       Flertallet støtter Stortingets vedtak om å ta bort retten til trygderefusjon for privatpraktiserende leger uten avtale med kommune eller fylkeskommune for å motvirke overetablering i sentrale strøk på bekostning av legedekningen i mer perifere strøk.

       Flertallet har imidlertid registrert en økende oppmerksomhet spesielt omkring spesialistmangelen. Det kan synes som de sperrer som var lagt inn for å hindre fortsatt etablering i sentrale strøk, ikke har gitt seg nevneverdige positive utslag av legespesialister i mer perifere strøk. Flertallet ser derfor gjerne at en får en vurdering av den usikkerhet som knytter seg til effekten av dagens ordning og minner om Stortingets vedtak i forbindelse med budsjett 1995 der følgende ble vedtatt - XXII:

«Stortinget

ber Regjeringen som egen sak eller senest i statsbudsjettet for 1996 framlegge en oversikt over hvordan effekten av det såkalte refusjonsvedtaket har blitt, både av hensyn til hvordan disse stillinger og driftsavtaler fordeler seg mellom fylker, og mellom byer og distriktskommuner.»

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet er enig i at allmennlegetjenesten er en hjørnesten i kommunehelsetjenesten. Primærlegenes oppgaver er mangesidige både av kurativ og forebyggende art. Allmennlegenes oppgaver er å være portvoktere, samtidig skal de også være portåpnere for de pasienter som har behov for tjenester på annet nivå. Oppgavene for allmennlegene har dessuten økt i omfang og endret seg vesentlig dels som en følge av bedre utstyr slik at flere prosedyrer og utredning kan utføres forsvarlig på dette nivå. Dessuten blir flere tjenester ved sykehusene utført poliklinisk og sykehusene skriver ut pasientene langt tidligere enn før for å imøtekomme høyere effektivitetskrav. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at det har skjedd en betydelig bedring av legedekningen i kommunehelsetjenesten i perioden 1986 til 1992. Sterkest økning har det vært i de nordligste fylker mens det i Oslo har vært en reell nedgang i denne perioden.

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti viser til at de i 1992 stemte imot forslaget om at leger og fysioterapeuter m.m. som etablerte privat praksis etter 10. oktober 1992 uten driftsavtale ikke skulle ha rett på trygderefusjon. Disse medlemmer mener det er gode grunner for å gjeninnføre slik refusjon, men vil avvente resultatet av gjennomgangen Stortinget har bedt om.

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet kan ikke på noen måte si seg enig i at reformene i kommunehelsetjenesten med sterkere desentralisering, også kalt demokratisering av politiske avgjørelser, har ført til en vesentlig bedret primærhelsetjeneste. At demokratisering og politisering av primærhelsetjenesten har ført til bedre ressurskontroll hvis det var målet i seg selv, er dette medlem selvfølgelig enig i. Dette medlem kan heller ikke si seg enig i at desentralisert kommunalt ansvar gir det beste grunnlaget for behandling av lidelser og faglig forsvarlig omsorg. Det er etter dette medlems skjønn fremdeles betydelige mangler, eksempelvis i eldreomsorgen i en rekke kommuner og større byer.

       Dette medlem vil advare mot at enda flere helse- og omsorgsoppgaver flyttes over til primærkommunene uten at dette følges opp av nødvendige ressurser. Dette medlem vil i denne forbindelse peke på de entydige uttalelsene som kom fra helsepersonell og brukergrupper i partiets helsehøringer om ressursknapphet i kommunene, og hvor samtlige ga uttrykk for at man måtte tilbake til øremerkete midler, eksempelvis til eldreomsorgen og omsorgen for de funksjonshemmete.

       Dette medlem vil påpeke at allmennlegetjenesten i primærkommunene i dag ikke er god nok, og at ventetiden for besøk hos primærlegen mange steder er helt oppe i tre måneder, en ventetid som etter dette medlems skjønn er uakseptabel. Dette medlem vil videre påpeke at tilgjengeligheten til primærlege ytterligere vil bli vanskeliggjort med lengre ventetid om forslaget i meldingen om å endre lønnsfastsettelsen for avtaleleger skulle bli vedtatt. Dette medlem vil videre påpeke at tilgjengeligheten til pasientene til primærlege ville bli betydelig forbedret om Stortinget omgjorde sitt tidligere vedtak fra 1992 om ikke å tillate privatpraksis med trygderefusjon for leger.

       Dette medlem støtter forslaget om at man beholder ordningen med stimuleringstiltak for å få tilstrekkelig med helsepersonell til utkantstrøkene. Utover stimuleringstiltak stiller dette medlem seg meget skeptisk til noen form for regulering av legemarkedet. Man har fra tidligere dårlig erfaring med denne type reguleringer.

       Dette medlem så helst at Legefordelingsutvalget ble fjernet, og at den enkelte fylkeskommune/kommune sto fritt i å opprette legestillinger etter behov. Dette medlem er kjent med at mange fylkeskommuner i dag benytter Legefordelingsutvalget som en bremsekloss for opprettelse av nødvendige stillinger i sykehusene.

       Under Fremskrittspartiets helsehøringer kom det frem opplysninger om at de ulike avlønningssystemer som særlig private fysioterapeuter i dag har, virker forvirrende og kompliserende i forhold til pasientbehandling. Det ble også opplyst under disse høringene fra Norske Fysioterapeuters Forbund at henvisningspraksisen til fysioterapeut burde legges om, i den forstand at man i større grad overlot til fysioterapeuten å bestemme hvilken type behandling den enkelte pasient trengte.

       Dette medlem fremmer følgende forslag:

       « Tidligere vedtak fra 1992 om ikke å tillate refusjon for nyetableringer av privatpraksis for leger fra oktober -92, oppheves. »

5.2.2. Fastlegeforsøket

       Komiteen har merket seg at fastlegeforsøket i kommunene Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes så langt har gitt interessante erfaringer og mange positive tilbakemeldinger i likhet med lignende ordninger i noen andre europeiske land, men at det fortsatt også er enkelte uløste problemer.

       Komiteen mener det likevel er avdekket noen svakheter ved ordninga med, bl.a. sterkt varierende antall pasienter fra lege til lege. Videre er det slik at kvinner ofte søker kvinnelig lege. Dette fører til større pasienttyngde fordi kvinner gjerne oppsøker lege oftere enn menn og kvinner har større grad av sammensatte problemer.

       Komiteen mener at systemet må tilpasses disse forhold med en bedre balanse mellom antall og type pasienter. De nevnte forhold vil også lett kunne slå lønnsmessig negativt ut for kvinnelige leger.

       Komiteen ber om at ordninga vurderes som nasjonal ordning med de tilpasninger som er nevnt og så snart erfaringene fra forsøket gir tilstrekkelig evalueringsgrunnlag.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet mener at privatpraktiserende leger og fysioterapeuter fortsatt har en viktig plass i helsetjenesten, og at det er fordelaktig at avlønningen oppmuntrer til å behandle flest mulig hjelpetrengende. Disse medlemmer vil vise til fastlegeforsøket som skal evalueres i 1996, og er kjent med at Stortinget får seg forelagt en proposisjon om fastlegeforsøket der Stortinget skal ta standpunkt til organisering og finansiering. Eventuelle endringer i finansieringen av primærlegetjenesten må derfor ses i sammenheng med evalueringen av fastlegeforsøket.

       Komiteens medlem fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil vise til Innst.S.nr.118 (1993-1994) der Stortinget vektla betydningen av forebyggende helsearbeid, og der primærhelsetjenesten ble tillagt en viktig å sentral rolle i dette arbeidet.

       Disse medlemmer mener det er viktig at man finner fram til avlønningsordninger som balanserer mellom det å drive et godt forebyggende helsearbeid og det å skulle drive en effektiv kurrativ behandling.

5.2.3. Habilitering/Rehabilitering

       Komiteen vil påpeke at medisinsk rehabilitering er en lovfestet tjeneste i kommunene, og at kommunen har ansvar for å identifisere behov og plassere ansvar og tilrettelegge for faglig og tverretatlig samarbeid innen kommunen og mellom forvaltningsnivåene.

       Det opplyses i meldingen at selv om dette er en lovpålagt oppgave, er det forholdsvis få av landets kommuner som har egne planer på dette området. Etter komiteens oppfatning er rehabiliteringstilbudene og det medisinske attføringsarbeidet fortsatt for dårlig organisert og tilbudene gis tilfeldig. Etter komiteens mening står sykehusene, primærlegene og trygdekontorene helt sentralt når det gjelder etterspørsel og utvikling av rehabiliteringstilbudene. Rehabiliteringen må knyttes tett til den medisinske behandlingen, og få høyere prioritet i arbeidet med å redusere utbetalinger av sykepenger og trygdeytelser. Utvikling av tilbud og kompetanseutbygging bør ikke først og fremst følge kommunegrenser, men utvikles på nasjonalt eller regionalt nivå.

       Finansieringsansvaret er i dag delt mellom fylkeskommunen og kommuner. For en rekke rehabiliteringsinstitusjoner utgjør også statstilskudd og egenbetaling en viktig del av finansieringen. Et mer enhetlig finansieringssystem vil kunne medføre at pasienter med rehabiliteringsbehov kan få et bedre tilpasset tilbud. I denne sammenheng mener komiteen at trygdekontorene bør få større muligheter til å kjøpe tjenester og dermed påvirke tilbudene.

       Komiteen har merket seg at departementet vil komme tilbake til den utfordringen som ligger i å få unge funksjonshemmede ut av eldreinstitusjonene og inn i mer egnede omsorgs- og boformer.

       Komiteen mener at det må satses mer på brukerstyrt personlig assistanse slik også funksjonshemmedes organisasjoner har bedt om.

       Markedet for rehabiliteringstjenester er i dag svært uoversiktlig, og bruk av institusjoner varierer sterkt fra kommune til kommune. Mange pasienter får tilbud først og fremst fordi de selv tar initiativ overfor primærlegen eller spesialisttjenesten. Komiteen vil be departementet utarbeide en oversikt over offentlig godkjente private tilbud samt de offentlige rehabiliteringsinstitusjonene. En slik oversikt, supplert med priser og evt. ledige plasser, vil være til stor nytte for såvel primærleger som kommunene. Spesielt når det gjelder rehabiliteringstilbud for pasienter med mer sjeldne lidelser, vil bedre informasjon til helsepersonell og kommuner gi pasientene et bedre tilbud enn i dag.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, viser til at innenfor rehabilitering er egenandelssystemet svært forskjellig. For enkelte pasienter kan opphold på de tradisjonelle rekonvalesenthjemmene være svært kostbart, mens rehabilitering i fylkeskommunal regi er helt ut offentlig betalt. Etter flertallets oppfatning haster det med å finne frem til et mer enhetlig egenandelssystem på dette området.

       Flertallet fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen legge frem forslag til et helhetlig finansieringssystem innenfor folketrygden for rehabilitering samt et felles egenbetalingssystem. »

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti har merket seg forskjellen i egenbetaling ved ulike rekonvalesenthjem. Dette medlem har forståelse for at en slik ulikhet ikke er ønskelig, men mener at staten og ikke den enkelte pasient bør ta hovedansvaret for å løse dette problemet. Dette medlem mener at rehabilitering/opptrening som en viktig del av helsetjenestens samlede tilbud i prinsippet bør være fri for egenandeler. Dette medlem kan derfor ikke støtte et forslag om nytt finansieringssystem for rekonvalsenthjem som i realiteten innebærer at skjermede brukergrupper blir pålagt en ny helseskatt.

       Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, mener det er viktig å legge til rette for en god behandlingslinje hvor rehabilitering/opptrening må få en sentral plass. Opptreningsinstitusjonene utgjør en vesentlig og nødvendig del av den medisinske attføringen.

       Disse institusjonene er en viktig samarbeidspartner til fylkeskommunal helsetjeneste ved at de i stor grad bidrar til å redusere ventelistene ved norske sykehus idet de er istand til å overta etterbehandlingen av pasientene etter meget kort tid på sykehus. Opptreningsinstitusjonene er også en viktig samarbeidspartner til kommunal helsetjeneste ved at pasientene blir bedre i stand til å ta vare på seg selv, og de trenger ingen eller mindre hjelp fra kommunehelsetjenesten etter et behandlingsopphold.

       Flertallet mener at behandlingen ved opptreningsinstitusjoner fortsatt skal finansieres gjennom direkte refusjon fra folketrygden samt egenandeler.

       Det må arbeides for å få en mer lik egenandel ved institusjonene slik at det ikke blir urimelige kostnader for den enkelte. Staten har i dag ulike refusjonssatser for ulike institusjoner i samme kategori selv om behandlingen er tilnærmet lik.

       Flertallet mener at beslektede helseinstitusjoner bør ha lik refusjon. Dette tilsier at institusjonene bør vurderes under ett.

       Attføringsmeldingen omtaler opptreningsinstitusjonene som sentrale i forhold til medisinsk attføring.

       Revmatikerne er en svært belastet gruppe som har store utgifter til behandling. Det er nødvendig å se på den samlede egenandelbyrden for kronikere.

       Flertallet vil vise til B.innst.S.nr.11 (1994-1995) der en samlet komité ba Regjeringen på ny vurdere egenandelen på behandlingsreiser til utlandet og en mer lik egenandel for behandlingsreiser til utlandet, og tilsvarende behandlingstilbud i Norge.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil vise til at opptreningsinstitusjonene i stor grad er privat eid, og finansieres dels ved statstilskudd, dels ved at kommuner kjøper behandlingskapasitet, dels ved egenbetaling. En slik eier- og finansieringsmodell bør kunne ligge til grunn ved utvikling av nye tilbud, der også trygdekontorene kan gå inn og kjøpe rehabiliteringsopplegg for langtidssykmeldte. Drift av rehabiliteringsinstitusjoner etter en slik modell krever ingen administrasjon i kommune- og fylkeshelsetjenesten, og det offentlige vil stå fritt til å kjøpe inn de tilbud som det til enhver tid er behov for.

       Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet har registrert at habilitering og rehabiliteringsoppgavene som kommunene ifølge lov nå er pålagt i svært mange kommuner, er utilfredsstillende. Det er også etter disse medlemmers mening store variasjoner når det gjelder rehabiliteringstilbud fra kommune til kommune. Disse medlemmer mener at særlig mindre kommuner alene ikke er i stand til å gi et faglig godt nok rehabiliteringstilbud, og disse medlemmer mener derfor at det må tillates at mindre kommuner slår seg sammen og etablerer interkommunale rehabiliteringstilbud. Generelt mener også disse medlemmer at ressurstilførselen til kommunene for etablering av gode rehabiliteringstilbud har vært for dårlig, og at tilgangen på spesialpersonell til rehabiliteringsopplegg har vært utilstrekkelig.

       Disse medlemmer vil vise til at de ulike opptreningsinstitusjonene i de seneste år er betydelig oppgradert i forhold til bygningsmasse og fagpersonell, og er i dag i stand til å gjøre et langt bedre rehabiliteringsarbeid enn tidligere. Denne faglige opprustningen av de fleste rekonvalesenthjem, nå kalt opptreningsinstitusjoner, ble gjort i forbindelse med Statens helsetilsyns arbeid med gruppering av institusjonene. Disse medlemmer er kjent med at enkelte fylkeskommuner med full refusjon fra Rikstrygdeverket bruker enkelte opptreningsinstitusjoner til etterbehandling av ortopediske pasienter. Det er etter disse medlemmers mening også et stort behov for rehabilitering og opptrening av pasienter som har gjennomgått hjerteoperasjoner, men disse får ikke refusjon for opphold i opptreningsinstitusjonene. Disse medlemmer er videre kjent med at flere av de nevnte opptreningsinstitusjoner i dag sliter med sin drift fordi egenbetalingen er nå satt så høyt at flere rehabiliteringstrengende pasienter ikke ser seg råd til å ta opphold i disse institusjonene. Særlig gjelder dette som nevnt nyopererte hjertepasienter og andre pasientkategorier som revmatikere og leddgiktpasienter.

5.2.4. Eldreomsorgen

       Komiteen finner omtalen av eldreomsorgstjenesten svært generell og savner en klargjøring av hvordan kommunehelsetjenesten for eldre i fremtiden vil kunne imøtekomme de økte behov som vil oppstå på grunn av demografiske forhold og den medisinsk-teknologiske utvikling.

       Komiteen mener disse to forhold understreker et langt sterkere samarbeid mellom første og annen linjetjenesten enn det som eksisterer i dag, selv om ikke samarbeid alene vil kunne løse problemene.

       Behovene for offentlige tjenester, både i sykehjem og i hjemmesykepleie for de eldste og mest pleietrengende eldre vil øke i årene som kommer. I meldingen vises det til (s. 83) at dette tallet vil øke fra 159.000 i 1991 til 200.0000 i 2010. Statistisk sentralbyrås prognoser viser imidlertid en fortsatt meget sterk vekst, til ca 300.000 i 2030 og til ca 400.000 i 2050. Økningen er på mellom 2 og 3 pst pr. år i gjennomsnitt. Veksten i antall eldre over 90 år er relativt enda sterkere enn for dem over 80, og det er også en kraftig vekst i antall aleneboende eldre i disse aldersgruppene. Komiteen mener derfor kommunene står overfor svært store utfordringer for å kunne gi et tilfredsstillende helse/omsorgstilbud til de eldste eldre. Meldingen fastslår at « utvikling av gode modeller for samarbeid mellom sykehus og kommunehelsetjenesten forutsetter adekvat pleie- og omsorgstilbud etter at behandling er avsluttet », men inneholder likevel ikke nærmere drøftinger eller forslag til tiltak for å møte disse utfordringene. Den reduserte liggetiden ved sykehusene forsterker ytterligere behovet for økte pleie- og omsorgstjenester i kommunene.

       Komiteen vil rette oppmerksomheten mot de eldste eldre slik også meldinga gjør. Med en økning av antall personer over 80 år fra 159.000 i 1991 til ca 200.000 i år 2010, så må en forutsette at antall aldersdemente vil øke sterkt, noe som krever utvidet kapasitet og differensierte tilbud alt etter hvilket sykdomsstadium den eldre befinner seg på.

       Komiteen ser derfor for seg en fortsatt styrking av kompetanseoppbygging i kommunene og den nasjonale forskningen.

       Komiteen viser til at pleie- og omsorgstjenestene til de eldre er et rent kommunalt ansvar. Komiteen har merket seg at det er lagt inn øremerkede stimuleringstiltak for enerom og nybygg av sykehjemsplasser og omsorgsboliger og øremerkede midler til omsorg for de eldste eldre, samt utviklingsmidler innenfor fagområdet geriatri.

       Komiteen viser til at Regjeringen i St.meld. nr. 50 slår fast at en av de største utfordringene for helsevesenet i årene som kommer, er at « vi får stadig flere av de eldste eldre i befolkningen som har større behov for helsetjenester, pleie og omsorg enn andre grupper ». En av disse utfordringene, som komiteen nå ser viktigheten av å vektlegge, er knyttet spesielt til gruppen aldersdemente.

       Komiteen vil vise til at det i dag er ca 55.000 aldersdemente pasienter i Norge. Knapt halvparten bor i vanlige sykehjem, resten får omsorg av familien og hjemmebasert omsorg. Kostnadene forbundet med omsorgen til aldersdemente er av fagfolk beregnet til 14 mrd. pr. år. Ettersom antall eldre og antall aldersdemente vil øke, vil også kostnadene til omsorgen øke. Innen 2025 vil man kunne forvente en kostnadsøkning til 20 mrd. 1995-kroner.

       Aldersdemente pasienter trenger ulike omsorgstilbud på ulike stadier i sin sykdom. Personell trenger kunnskap om hvorledes aldersdemente pasienter skal behandles. Komiteen har i den sammenheng merket seg at det fins få differensierte omsorgstilbud, at det foreligger et stort behov for kontinuerlig opplæring av personell i kommunehelsetjenesten, og at effekten av ulike tilbud i liten grad er evaluert.

       Komiteen har merket seg at Sosial- og helsedepartementet i tidsrommet 1990-95 har vært ansvarlig for å ha gitt økonomisk støtte til et « Nasjonalt utviklingsprogram for aldersdemens ». Hele 30 ulike prosjekter er gjennomført, evaluert og tildels publisert. Fra 1992-95 har det også vært gjennomført et « Nasjonalt utviklingsprogram for alderspsykiatri », med hele 8 ulike prosjekter under ledelse av Statens Helsetilsyn.

       Komiteen er kjent med at det gjennom disse to utviklingsprogram er bygget opp en nasjonal infobank om aldersdemens som formidler litteratur til ulike grupper helsearbeidere og pårørende. Infobanken driver også kursvirksomhet for kommuner og enkeltpersoner.

       Gjennom arbeidet i de to utviklingsprogram har det vist seg at det fortsatt er et stort og udekket behov for satsing på tiltak som kommer den aldersdemente pasient og deres pårørende til gode. Dette er spesielt viktig i en tid der omsorgen for aldersdemente er forflyttet fra annenlinje til førstelinjetjenesten uten at tilstrekkelig faglig kompetanse følger med. Dette skaper store forskjeller kommunene imellom.

       For å forhindre svikt overfor denne gruppen eldre pleietrengende i årene som kommer mener komiteen at denne alvorlige situasjonen tilsier at de sentrale myndigheter bør ha et større ansvar i forhold til kvalitetssikring i behandlingen og omsorg av aldersdemente. Dette kan gjøres ved å samle spisskompetansen sentralt med sikte på å bistå kommunene i kompetanseutbygging på lokalt nivå. Hver enkelt kommune kan vanskelig gi et godt og tilfredstillende tilbud alene til en slik omsorgskrevende pleiegruppe, uten at faglig hjelp og bistand blir stilt til disposisjon fra statlige myndigheter. Komiteen vil derfor vektlegge følgende forhold i det framtidige arbeid med aldersdemens:

-	det utvikles og evalueres nye modeller for omsorg og behandling av aldersdemente i kommunene,

-	det utvikles mer utdanningsmateriell om alderdemens,

-	det tilbys mer undervisning på ulike nivå til helsearbeidere i både fylkes- og kommunehelsetjenesten,

-	det tilbys rådgivning, veiledning og tilrettelegging for kommunehelsetjenesten, slik at en kan finne nye veier å gå i omsorgen for aldersdemente.

       Komiteen mener at for at kommunehelsetjenesten skal kunne oppfylle sine forpliktelser ifølge kommunehelsetjenesteloven, må den kunne tilby de demente pasientene og deres pårørende en utredning, diagnostisering og et differensiert behandlings- og omsorgstilbud. Hver enkelt kommune har i dag ikke kunnskaper og muligheter til å ha oversikt over feltet.

       Komiteen mener derfor det vil være både hensiktsmessig, ressursbesparende og effektivt å opprette et nasjonalt kompetansesenter om aldersdemens. Et slikt senter må være knyttet til et universitetsmiljø og et klinisk miljø hvor man behandler aldersdemente og hvor det drives forskning. Infobanken må inkluderes i senterets virksomhet. På denne bakgrunn vil komiteen fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen ta initiativ til at det opprettes et nasjonalt kompetansesenter om aldersdemens. »

5.2.5. Brukerstyring - eldreinstitusjoner

       I dag bor det på aldershjem tusenvis av mennesker som ikke blir tatt med på råd eller deltar i beslutninger som berører deres egen livssituasjon - deres egen hverdag. Dette står i skarp kontrast til beboernes rett til styrerepresentasjon på sykehjem.

       Vedtak som blir fattet av styret ved institusjonen, får ofte store konsekvenser for den enkelte beboer. Ut fra erkjennelsen av at eldreinstitusjoner er til for de gamle og ikke omvendt, mener komiteen det er naturlig at brukerne selv er representert i styret. Dermed kan man sikre at de problemene beboerne opplever ved institusjonen, kommer de som fatter beslutningene, for øret. Deres mulighet til å påvirke ved direkte brukerinnflytelse vil trolig styrke engasjementet og øke trivselen blant beboere og ansatte.

       Komiteen vil i den sammenheng vise til at statsråden overfor Stortinget har uttalt seg svært positivt til en slik brukerreform, og fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen utarbeide forskrifter som sikrer beboere på eldreinstitusjoner innflytelse over egen hverdag. »

       Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet vil peke på at det de seneste år er avdekket alvorlige omsorgsmangler i eldreomsorgen i en rekke kommuner. Disse medlemmer viser i denne forbindelse til sine merknader under kap. 2. Disse medlemmer vil her særlig understreke den ubalanse man de seneste år har fått mellom åpen omsorg og institusjonsomsorg av ulik art. Det må fra disse medlemmers side sterkt advares mot at kommunene velger billige løsninger i form av en stadig utvidet åpen omsorg som ikke gir tilstrekkelig tilsyn og pleie for de som trenger dette 24 timer i døgnet. Det må etter disse medlemmers skjønn fortsatt stimuleres til etablering av flere heldøgnsomsorgsplasser i primærkommunene. Disse medlemmer vil også understreke nødvendigheten av å få en tettere offentlig oppfølging av omsorgstilbudene som tilbys i primærkommunene, og det er også etter disse medlemmers skjønn viktig å styrke rettssikkerheten for mennesker under offentlig omsorg. Disse medlemmer vil i denne forbindelse påpeke at Statens helsetilsyn ved fylkeslegene må gjøres bedre i stand til å skjøtte sin tilsynsfunksjon enn tilfellet er i dag. Det minste en må kunne forlange, er at fylkeslegen gjennomfører uanmeldte besøk i pleieinstitusjonene 1 gang årlig. Helsetilsynet må også etter disse medlemmers mening tillegges større myndighet til å gi pålegg til den enkelte kommune hvor pasienter ikke får den omsorg, pleie og tilsyn som de etter kommunehelsetjenesteloven har krav på.

5.2.6. Jordmortjenesten

       Komiteen vil påpeke at jordmortjenesten nå er en obligatorisk tjeneste i kommunene, og denne tjenesten skal bidra til en ytterligere forbedring av svangerskapsomsorgen. Komiteen mener at ulike modeller for svangerskapsomsorg og fødselshjelp vil sikre gravide kvinner en større valgmulighet. I 1991 ble det innført en trygderefusjon for svangerskapskontroll og familieplanlegging som utføres på helsestasjoner av jordmødre. I år er det innført samme refusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor som er ansatt hos privatpraktiserende lege.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil be om at jordmødre også må få en selvstendig takst for svangerskapskontroll, familieplanlegging og hjemmebesøk, slik de har for følgetjeneste, vendereis/blindalarm og fødselshjelp. På den måten vil gravide kvinner sikres et helhetlig tilbud dersom de velger et annet tilbud enn det helsestasjonen gir.

5.2.7. Helsetjeneste for gravide, barn og unge

       Komiteen viser til at gjennom den lovpålagte obligatoriske jordmortjenesten i kommunene, vil en kunne styrke både abortforebyggende arbeid og svangerskapsomsorg. Det må også være et mål å styrke helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten synes å fungere svært ulikt fra kommune til kommune. Komiteen vil be departementet legge inn sterkere føringer overfor kommunene og kommunehelsetjenesten med sikte på å få til de nødvendige forbedringer. En kvalitativ og kontinuerlig tjeneste har stor medisinsk betydning for elevene. Helsepersonell er ofte viktige kontaktpersoner og samtalepartnere for mange elever. Det er også ønskelig å videreføre og spre erfaringer fra prosjekt med foreldreveiledning knyttet til helsestasjoner.

       Komiteen har grunn til å tro at seksualundervisninga i både grunnskole og videregående skole for mange skolers vedkommende er mangelfull. Som en følge av dette må det legges en helhetlig strategi med forpliktende deltakelse fra alle som har helse- og opplæringsansvar for barn og ungdom, dvs. førskolelærere, lærere, helsesøstre, skoleleger og jordmødre. Planen må inneholde opplæring og kompetansehevning av aktuelt personale og ansvarspålegging for gjennomføring av tiltakene.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet viser til målet om å redusere antall svangerskapsavbrudd. Disse medlemmer er enig med Regjeringen i at helsestasjonene, legene og jordmødrene har en viktig rolle i denne sammenheng, og at det også er ønskelig med samarbeid med AAN-kontorene. Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet har et bestemt inntrykk av at helsestasjonene, de tidligere helserådenes funksjon, er vesentlig svekket etter at man gjennomførte primærhelsetjenesteloven og fjernet distriktslegeordningen. Dette medlem mener derfor at primærkommunene nå i større grad enn tidligere må prioritere helsestasjonene, og særlig skolehelsetjenesten.

5.2.8. Bedriftshelsetjeneste

       Komiteen viser til at bedriftshelsetjenesten kan være et godt redskap for å bedre helse og arbeidsmiljø i bedriftene. Men det er grunn til å se nærmere på hvilke yrkesutøvere det er behov for til dette arbeidet. Komiteen vil understreke at en oppbygging av bedriftshelsetjenesten utover dagens planer vil legge beslag på personellressurser fra det offentlige helsevesenet, bl.a. leger som det er stor mangel på. Det er viktig å se en videre oppbygging i sammenheng med mangel på helsepersonell i primærhelsetjenesten.

       Komiteen mener at en eventuell videre utbygging av bedriftshelsetjenesten må ses i sammenheng med andre utfordringer i helsevesenet.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet vil peke på at den yrkesbaserte velferden bare omfatter personer med lønnet arbeid, og at en videre utbygging kan medføre et dårligere offentlig helsetilbud til dem som ikke er yrkesaktive.