Vedlegg 8
Vi henvender oss til Stortingets Helse- og omsorgskomite for å gjøre oppmerksom på vår bekymring for at de foreslåtte lovendringer vil svekke personvern og vanskeliggjøre eller forsinke utvikling av helse-IKT som bidrag til trygge og effektive tjenester.
Vi vil særlig fremheve:
Det er helt nødvendig å ha fokus på de grunnleggende elementene i elektronisk kommunikasjon i helsetjenesten, slik at manikke får energi- og ressurslekkasjer fra det viktige fundamentale arbeidet med målrettet meldingsutveksling mellom helsevirksomheter - hvor mye arbeid dessverre fortsatt gjenstår- over i prestisjeprosjekter med enda høyere kompleksitet og stor risiko.
Vi opplever ikke at det er redegjort i tilstrekkelig grad for hvilken nytte behandlere vil ha av elektronisk virksomhetsøvergripende tilgang målt opp mot de omfattende kostnader og den usikre nytte som ligger i et slikt prosjekt.
Man signaliserer slik vi leser det også et behov for et personidentifiserbart register som skal kartlegge alle bevegelser for alle brukere av helsetjenester i helse-Norge. Dette fremstår som en teknisk betingelse for tversgående tilgang men reiser omfattende personvernmessige utfordringer.
AF anser at elektronisk tilgang til behandlingsrettede helseregistre på tvers av virksomhetsgrenser og etablering av virksomhetsovergripende behandlingsrettede helseregistre er teknisk prematurt, personvernmessig svært uheldig, og feil signal til både helsetjenesten og befolkningen i dagens situasjon.
Formålet med lovforslagene er å fjerne regelverksmessige hindre for effektiv og trygg kommunikasjon av pasientopplysninger i helsetjenesten. Regelverket skal understøtte kvalitet på pasientbehandling samtidig som man ivaretar personvern og pasientens rettigheter. Vi oppfatter at dette søkes oppnådd ved å utvikle et elektronisk system for innhenting av journalinformasjon fra andre virksomheter i helsetjenesten basert på automatiserte elektronisk samtykke ved hjelp av sertifikatgodkjenninger, samt effektive systemer for tagangslagging og rapportering.
Høringsnotatet var omfattende og det er åpenbart behov for en grundig juridisk gjennomgang av mulige følger av de foreslåtte reguleringer. På et overordnet nivå er det liten tvil om at den foreslåtte tilgang på tvers av virksomheter reiser store utfordringer i forhold til personvern og taushetsplikt Vi registrerer at det for departementet også tydeligvis fortonte seg som svært krevende prosesser, i det man på høringsnotatets s. 5 uttaler: "Videre har det vært ønskelig å omtale pasientjournalen ag forholdet til forskning, kvalitetsutvikling og kvalitetsregistre. Departementet har ikke tatt mål av seg å dekke og løse alle utfordringer i dette høringsnotatet og flere av temaene er derfor bevisst ikke omtalt."
Dette er et vanskelig standpunkt fordi de lovendringer man her legger til grunn åpenbart vil ha overslagseffekt i forhold til å utvikle eventuelle virksomhetsovergripende personentydige helseregistre med detformål å følge pasienters forløp i helsetjenesten over lengre tid. Vi minner om Stortingets inntil nå klare holdning om at et hvert forslag til et nytt helseregister skal fremlegges for Stortinget. Deler av det som nå er lagt frem i otprp. 51 kan oppfattes som en omkamp på dette prinsippet, og en åpning for ytterligere tempo i uthuling av personvernet uten at nytte er godt beskrevet..
Vi finner i denne sammenheng grunn til å minne om et konkret historisk eksempel på at et omfattende register og tilgang på tvers ville vært en fare for folkehelsen, nemlig hiv-epidemien:
For snart 25 år siden var helsemyndighetene villige til å underordne behovet for eksakt registerinformasjon behovet for en tillitsfull dialog med risikoutsatte grupper for å kunne arbeide effektivt med forebygging. Det å bl.a, velge bort nominativ melding og frasi seg muligheten til å følge de enkelte pasientforløp eller drive aggressiv smitteoppsporing, slik man i og for seg like godt kunne ha valgt med henvisning til sunnhetsloven og lov om åtgjerder mot kjønnssjukdommer, viste seg å gi en betydelig folkehelsegevinst.
Vekt på personvern, menneskerettigheter, felles forståelse og tillit ble virkemiddelet for en i internasjonal målestokk meget vellykket begrensning av HIV-smittespredning i Norge. Man betalte en svært lav pris for dette, nemlig dårligere oversikt over hvem som var smittet.
Vi er i tvil om den rådende ånd i den sentrale helseforvaltning i dag ville ha gitt oss denne suksessen, etter mange år med "sliding slope" i personverntenkningen.
Det som nå kommuniseres om balansen mellom personvern på den ene side og antatt tryggere og mer effektive tjenester på den annen side er det mange allmennleger som for 15-25 år siden aldri ville ha trodd kunne bli utviklingen. Det som i realiteten kan kalles et paradigmeskifte kommer gradvis - og det er farlig.
Virksomhetsovergripende elektronisk tilgang vil ikke være teknisk mulig før målrettet meldingsutveksling er på plass.
AF vil også understreke at det er helt nødvendig å ha fokus på å få de grunnleggende elementene i elektronisk kommunikasjon til å fungere i helsetjenesten, slik at man ikke får energi- og ressurslekkasjer fra det viktige fundamentale arbeidet hvor mye fortsatt gjenstår. Vi er langt bakpå med å realisere effektiv målrettet meldingsutveksling mellom elektroniske pasientjournalsystemer av de mest nødvendige typer. Vi nevner her spesielt henvisninger, epikriser, laboratorie- og røntgensvar, og meldingsbasert kommunikasjon mellom behandlere knyttet til oppfølging av enkeltpasienter, hvor et system for elektroniske opplysninger om fast medisin hos brukere av pleie- og omsorgstjenester er det mest akutte behov. (Dette kan for øvrig vurderes løst ved endringer i e-resept-formidler løsningen, samt entydig avklaring av ansvar og myndighet til å fåstsette hva som er rett medisinliste for den enkelte pasient Fastlegeforskriften gir fastlegene en plikt til å ta dette ansvaret, mens ansvaret for kommunikasjonsløsningen ligger på myndighetsnivået)
Det ikke er redegjort i tilstrekkelig grad for hvilken nytte man kan ha av virksomhetsovergripende elektronisk tilgang målt opp mot de omfattende kostnader som ligger i slike prosjekter og risikoen for avsporing av det helt sentrale med et velfungerende helsenett med standardisert meldingsutveksling, og ikke minst et funksjonelt "Helsetjenestens elektroniske adresseregister" (HER). Et slikt register er dessverre fortsatt ikke tilgjengelig med virksomhetsinformasjon og brukergrensesnitt i behandleres elektroniske pasientjournaler. Det er etter hvert mange år siden "HER" ble lansert som en "ferdig løsning"
Med henvisning til Høringsnotatets kapittel 5.2 på side 17 første avsnitt vil vi bemerke at mange av de hensyn man her skisserer best ivaretas ved oversendelse av epikrise eller behandlingsnotater over Helsenettet og at tversgående tilgang ikke bør være nødvendig for å løse denne type oppgaver. Da bør heller ikke tversgående tilgang foreslåes.
Skal alle "bomring-passeringer" i helsetjenesten for hver enkelt av oss inn i et eget register?
Vi vil bemerke at man i kapittel 7 i høringsnotatet syntes å foreslå et landsomfattende kontaktoversiktsregister som man antar vil være nødvendig for at man ved elektronisk tilgang til andre virksomheters journaldatabaser skal kunne få den nyeste informasjon om pasienten. Vi forstår dette dit hen at man må etablere en kontaktoversiktsdatabase hvor man skal kunne søke seg automatisk frem til hvor pasienten sist var i kontakt med helsetjenesten. Det er vanskelig å se at elektronisk tilgang på tvers skal være mulig uten et slikt register.
Vi ser da for oss et register hvor man personidentifiserbart vil kartlegge alle bevegelser for alle brukere av helsetjenester i helse-Norge. Vi minner om de betydelige diskusjoner vi har hatt knyttet til logging av bomringpasseringer med bil i Norge og anser at utfordringene knyttet til personvern, og behovet for en klar reservasjonsrett for den enkelte pasient her må drøftes grundig hvis man i det hele tatt ønsker ågå inn på denne type kontaktoversiktsregistre, Vi vil også her for øvrig minne om at utviklings- og driftskostnader av et system som dette, hvis det skal bli driftssikkert og stabilt og nyttig for helsetjenesten, vil være omfattende og må veies i forhold til andre og mer påkrevde prioriteter i utviklingen av elektronisk samhandling i helsetjenesten.
Særlig ona virksomhetsovergripende elektronisk tilgang til elektronisk pasientjournal (EPJ) hos fastlegene.
Gjennomsnittlig varighet av de enkelte lege-pasientforhold i Fastlegeordningen er ca 8 år og økende i flg, SSB. I fastlegenes journaler samles store mengder sensitiv informasjon om den enkelte borgers psykiske og fysiske helse. Allmennleger startet opp med EPJ i stor stil for ca 25 år siden. Dette betyr at pr i dag vil de aller fleste nordmenn ha lagret omfattende helseinformasjon om lange livsløp elektronisk hos sin fastlege. Informasjonen er lagret kronologisk i tråd med tradisjonelle standarder for journalskrivning og lar seg ikke sortere eller kategorisere etter "viktighet", "sensitivitet?' eller andre akser.
Journalforskriftens krav til hva en journal skal inneholde når nødvendig og relevant er betydelige og sier noe om informasjonstilfanget som finnes. Det vises i denne forbindelse til forskrift om pasientjournals § 8 som lyder slik:
§ 8. (Krav til journalens innhold)
Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:
a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten, blant annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand og yrke.
b) Opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende, jf, pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b og lov om psykisk helsevern § I-3, og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes,
c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4.
d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving.
e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving.
f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes iverk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.
g) Opplysninger som nevnt i § 6 fjerde ledd.
h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer.
i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven § 3-2, Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon.
j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf pasientrettighetsloven § 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger.
k) Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak
l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsebegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m.
m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten.
n) Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1 eller kommunehelsetjenesteloven § 6-2a.
o) Sykmeldinger og attester.
p) Uttalelser om pasienten, for eksempel sakkyndige uttalelser.
q) Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt.
r) Tvangsinnleggelser, annen bruk av tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle kontrollkommisjonsvedtak, jf. lov om psykisk helsevern.
s) En faglig begrunnelse i de tilfellene legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett.
Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte.
Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige.
Det forekommer oss som en svært vanskelig tanke at vi heretter eventuelt skulle måtte informere våre pasienter om at denne type informasjon, allerede i dag samlet over inntil 25 år for den enkelte person skal være tilgjengelig for kanskje 150.000 helsearbeidere når man måtte "finne det nødvendig". Som fastleger ville vi måtte vurdere en plakat på venteværelset med svært tydelig informasjon om risiko for informasjonsspredning og reservasjonsmuligheter.
Vi ville dessverre også måtte gjøre pasientene oppmerksomme på muligheten for å la være å tillitsfullt informere sin behandler om livets aller vanskeligste ting, fordi man ikke lenger kan love at "det blir hos meg."