1.1 Innledning

Regjeringen legger i proposisjonen fram forslag til en styrking av pasientenes lovfestede rettigheter bl.a. i forhold til fritt sykehusvalg og individuelle frister for behandling.

I november 2002 sendte Helsedepartementet på høring forslag til endringer i pasientrettighetsloven. Det ble også foreslått endringer i folketrygdloven og spesialisthelsetjenesteloven. Høringsnotatet behandlet utvidelse av pasientenes rett til fritt sykehusvalg og retten til å få helsehjelp privat og i utlandet for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Det uttales at de aller fleste høringsinstansene har stilt seg meget positivt til forslagene.

1.2 Forholdet til EØS-avtalen

EØS-avtalens regler har innflytelse på hvordan norsk helselovgivning kan utformes. Innholdet i disse reglene vil i praksis kunne sette grenser for lovgivers og bevilgende myndighets muligheter til å utforme systemer og regelverk for helsevesenet. Det uttales at det er vanskelig å gi en fullstendig oversikt over EØS-avtalens innflytelse på dette området, og at det er nødvendig å være varsom med å trekke konklusjoner da området fortsatt er i utvikling.

Det vises til avgjørelser i EF-domstolen som er av relevans.

Drøftingen av forholdet til EØS-avtalen konkluderes med at norske myndigheter står relativt fritt til å utforme sine regler om tilgang til spesialisthelsetjenester i utlandet, men at EØS-retten i enkelte tilfeller vil sette skranker for nasjonale myndigheters kompetanse også her.

1.3 Fritt sykehusvalg

Etter pasientrettighetsloven § 2-4 har pasientene en selvstendig rett til å velge hvilket offentlig sykehus eller distriktspsykiatrisk senter i Norge som skal undersøke og behandle dem. Ordningen gjelder fullt ut innen somatikken og er uavhengig av diagnose eller hva slags behandling som er aktuell for pasienten. Ordningen gjelder også innen psykiatrien med unntak av barne- og ungdomspsykiatrien.

Det framholdes at pasientrettighetslovens bestemmelser om fritt sykehusvalg i § 2-4 har som mål å forene likhetsverdiene med økt valgfrihet og samtidig ivareta hensynet til geografisk fordeling og behovet for å planlegge tjenestetilbudet.

Pasienter som benytter retten til fritt sykehusvalg, kan bestemme hvor behandlingen skal skje, men ikke nivået på behandlingen.

Departementet foreslår at pasientrettighetsloven § 2-4 endres slik at barn og unge som mottar psykiatrisk behandling, får den samme rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatrisk senter behandlingen skal foretas, som den som gjelder innen psykiatrien for øvrig.

Departementet foreslår videre at pasientrettighetsloven § 2-4 endres slik at ordningen med fritt sykehusvalg kan omfatte alle privat eide og drevne sykehus som inngår avtaler med de regionale helsefore­takene om fritt sykehusvalg. Formålet med forslaget om å utvide fritt sykehusvalg til å omfatte private sykehus er en bedre utnyttelse av kapasiteten i den samlede sykehussektoren og å øke pasientenes valgmuligheter og retten til medbestemmelse når det gjelder hvor behandlingen skal foregå.

Det vises til at det i departementets styringsdokument til de regionale helseforetakene for 2003 ble minnet om at foretakene i forbindelse med avtaleinngåelse med private virksomheter må være bevisste på at partene får klarere roller. Det uttales at et supplerende element i klargjøringsarbeidet er hvordan ansatte som har sitt hovedarbeidsforhold i foretakene, eventuelt tillates å ha bierverv i private virksomheter eller drive virksomhet i egen regi som kan komme i en konkurransesituasjon i forhold til foretakene.

Forslaget om å utvide bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4 forutsetter at de regionale helseforetakene også skal være forpliktet til å dekke utgiftene for sine pasienter når pasienten velger et av de private sykehusene som forslaget innlemmer. Det forutsetter igjen at det inngås en rammeavtale mellom de regionale helseforetakene og det private sykehus om fritt sykehusvalg som blant annet regulerer refusjonsoppgjøret. Det framholdes at de regionale foretakene kan unnlate å inngå slike avtaler hvis private sykehus overpriser sine ytelser eller holder et unødig høyt nivå på ytelsene, hvis de utvikler et høyere og mer spesialisert tilbud enn det som er "god praksis" ved offentlige institusjoner, hvis det private tilbudet blir rettet mot pasientgrupper som ikke er høyt prioritert i forhold til de overordnede nasjonale helsepolitiske målene, eller hvis de private sykehusene ikke holder tilfredsstillende medisinskfaglig nivå. Det understrekes at de regionale helseforetak gjennom reelle forhandlinger med de private sykehusene må kunne velge bort de tilbudene som de ikke trenger for å oppfylle "sørge for ansvaret" etter spesialisthelsetjenesteloven.

Når de regionale helseforetakene inngår avtaler om kjøp av helsetjenester med privateide sykehus gjennom konkurranse, vil det si at også sykehus i utlandet kan delta i konkurransen.

Departementet mener at hensynet til pasientene tilsier at de regionale helseforetakene, så langt kapasitetsbehovet tilsier, bør vurdere en modell for samarbeid om inngåelse av avtaler med de samme sykehusene. Departementet vil følge med i utviklingen på dette området. I fall det skulle vise seg nødvendig å foreta styringsmessige beslutninger, foreslås det en forskriftshjemmel som gir departementet adgang til å gi nærmere forskrifter om samarbeid mellom foretakene og private sykehus når det gjelder inngåelse av slike avtaler.

Det framholdes at dersom pasientenes rett til å velge sykehus skal være reell, må pasientenes rettighet "speiles" av at sykehuset har en tilsvarende plikt til å ta imot alle pasienter som ønsker det. Det uttales at for at ordningen med fritt sykehusvalg skal fungere, må de private sykehusene også kunne pålegges plikt til å føre ventelister og rapportere aktivitetstall. Det foreslås en endring i spesialisthelsetjenesteloven § 2-4 som ivaretar dette behovet.

Forslaget om at pasientrettighetsloven § 2-4 også skal omfatte private sykehus som har avtale med de regionale helseforetakene, vil i prinsippet si at den også vil omfatte poliklinisk virksomhet som drives i organisatorisk tilknytning til det enkelte private sykehuset, men det påpekes at det neppe vil få noen særlig praktisk betydning for pasientene at retten til fritt sykehusvalg også omfatter poliklinisk virksomhet ved disse sykehusene, fordi de må betale fullt ut for behandlingen selv.

Det er ti private virksomheter som pr. 15. mars 2003 er godkjent som sykehus, men som ikke var å anse som offentlige sykehus etter de tidligere gjeldende bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven, og som derfor ikke har vært omfattet av ordningen med fritt sykehusvalg etter gjeldende rett. Disse virksomhetene har tilsammen 96 senger. De fleste er lokalisert i Østlandsområdet.

1.4 Rett til nødvendig helsehjelp innenfor spesialisthelsetjenesten

En av rettighetene som er lovfestet i pasientrettighetsloven, er retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spørsmålet om å lovfeste en rett til helsehjelp som gir den enkelte pasient et rettsbeskyttet krav på visse helsetjenester, og helsevesenet en tilsvarende plikt til å yte denne helsetjenesten, er tidligere omtalt i flere stortingsdokumenter. Det vises til at spørsmålet er gitt en bred omtale i Innst.O. nr. 91 (1998-1999). De materielle vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er nærmere fastlagt i Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

Etter pasientrettighetsloven § 2-2 har en pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, rett til å få helsetilstanden vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. I prioriteringsforskriften § 3 er det fastsatt at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Det er ikke satt en generell frist for å oppfylle rettigheten.

Pasientrettighetsloven fastsetter at retten til nødvendig helsehjelp er begrenset til å gjelde innenfor den kapasiteten og de økonomiske ressursene som finnes i den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten i riket og hos andre tjenesteytere som det regionale helseforetaket har inngått avtale med.

Spørsmål om å lovfeste en særskilt rett til nødvendig helsehjelp for barn og unge med tiltak fra barnevernet

Det vises til følgende vedtak fattet av Stortinget i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 40 (2001-2002) Om barne- og ungdomsvernet:

"Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om at barn og unge med tiltak fra barnevernet skal ha lovhjemlet rett til behandling for rus og psykiatri."

Departementet viser i den forbindelse til at pasientrettighetsloven er en generell lov som prioriterer pasienter ut fra behov for behandling, og at etter pasientrettighetsloven § 2-1 vil pasienter under tiltak fra barnevernet, så vel som andre barn og unge innen psykiatrien og alle pasientgrupper for øvrig, kunne få rett til nødvendig helsehjelp. Det framholdes at det å prioritere særskilte grupper i loven ville bryte med prioriteringsprinsippet om en individuell behovsvurdering som er nedfelt gjennom pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Departementet viser for øvrig til at det i St.prp. nr. 63 (1997-1998) Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 er vedtatt at tjenestetilbudene innen psykisk helse skal styrkes betydelig, og at barn og unge allerede er en prioritert gruppe i opptrappingsplanen. Det er departementets oppfatning at en fortsatt bør styrke dette feltet etter linjene i opptrappingsplanen framfor å måtte bruke midlene på oppfyllelse av en lovhjemlet rettighet som i sin tur kan hindre at de med mest behov for hjelp får hjelp først. Departementet foreslår at pasientrettighetsloven § 2-1 ikke endres slik at barn og unge med tiltak fra barnevernet skal ha en lovhjemlet rett til behandling for rus og psykiatri.

Fastsettelse av individuell frist for å yte nødvendig helsehjelp

Etter gjeldende rett har pasienten kun krav på å få informasjon om når behandlingen planlegges gjennomført. Departementet mener at dersom fristen for helsevesenet til å oppfylle pasientens rett til nødvendig helsehjelp blir knyttet til et bestemt tidspunkt, vil pasientene få et bedre utgangspunkt for å ivareta sine rettigheter. Departementet foreslår at pasientrettighetsloven § 2-1 endres slik at spesialisthelsetjenesten pålegges å fastsette en konkret, individuelt vurdert frist for når en pasient skal få oppfylt retten til nødvendig helsehjelp.

Etter den nåværende pasientrettighetsloven § 2-2 har en pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, rett til å få helsetilstanden vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det uttales at dersom formålet med forslaget skal oppnås, må den legen som foretar denne vurderingen, pålegges å vurdere om en pasient har en rettighet til nødvendig helsehjelp, og samtidig pålegges å fastsette fristen og informere pasienten og primærlegen om begge avgjørelsene. Departementet foreslår at dette presiseres i § 2-2. Det foreslås også en endring i § 2-2 som gir private sykehus som inngår i ordningen med fritt sykehusvalg, en plikt til å foreta vurdering av sine pasienter i samsvar med kravene i § 2-2.

Etter departementets oppfatning må fristfastsettelsen fortsatt ta utgangspunkt i pasientens individuelle behov og gi rom for klinisk skjønn.

Subsidiær rett til helsehjelp ved brudd på fristen for å yte nødvendig helsehjelp

Etter departementets vurdering vil fastsettelse av et konkret tidspunkt for når pasienten senest skal ha mottatt nødvendig helsehjelp, styrke pasientens rettsstilling ved å gjøre det mulig for pasienten å hevde sin rett overfor helsetjenesten gjennom en klage- eller rettssak, men dette vil ikke automatisk føre til at den enkelte pasienten får oppfylt sitt primære behov som er helsehjelp. Departementet mener derfor at det bør etableres en ordning som sikrer pasienten nødvendig helsehjelp umiddelbart etter fristbrudd ved at det lovfestes at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, får en subsidiær rett når den individuelle fristen er overskredet.

Departementet foreslår at det i pasientrettighetsloven § 2-1 inntas et nytt fjerde ledd hvor det presiseres at dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, får slik nødvendig helsehjelp innen det fastsatte tidspunktet, får pasienten rett til et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp. Om nødvendig skal pasienten ha rett til å motta slik helsehjelp fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter i utlandet.

Departementet har kommet til at oppgaven med å skaffe pasientene et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp legges til et sentralt, statlig organ. Det regionale helseforetakets ansvar etter et fristbrudd vil realisere seg ved forpliktelsen til å oppfylle et krav om utgiftsrefusjon fra det sentrale, statlige organet. Det foreslås at refusjonskravet hjemles i et nytt tredje ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 5-2. Departementet vil legge oppgaven med å skaffe subsidiært behandlingstilbud om nødvendig helsehjelp til Rikstrygdeverket. Det foreslås en ny forskriftshjemmel i pasientrettighetsloven § 2-1 nytt syvende ledd som gir departementet adgang til å gi nærmere bestemmelser om organisering av og oppgjør for det tilbudet Rikstrygdeverket skal tilby.

1.5 Ordninger for dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet

Det redegjøres for ulike ordninger som gir pasienter mulighet til å få finansiert behandling i utlandet. Ordningene er delvis overlappende både når det gjelder formål, kriterier for innvilgelse og hvilke rettigheter de gir pasientene. Ulikhetene er ikke begrunnet i hensynet til pasientene, men har sin årsak i ulik tilblivelse. Ordningene reguleres dessuten av forskjellig regelverk. Det uttales at resultatet er at pasientene må forholde seg til et unødvendig komplisert system som det er vanskelig å orientere seg i, og at disse forskjellene også er problematiske for leger og medisinske miljøer.

Departementet mener denne situasjonen er lite tilfredsstillende og har vurdert hvorledes man kan foreta en samordning og forenkling av reglene for sykebehandling i utlandet med sikte på at det etableres et enhetlig system hvor alle pasienter vurderes etter mest mulig enhetlige regler etter de generelle prinsippene for prioritering i helsetjenesten.

Departementet har kommet til at adgangen til å få offentlig finansiert helsehjelp i utlandet ved kompetansemangel i Norge bør reguleres av pasientrettighetsloven, gitt de øvrige foreslåtte endringene i denne loven. Det framholdes at dette vil innebære en regelverksforenkling som vil gjøre regelverket lettere tilgjengelig og mer informativt for pasientene og dermed oppfylle pasientrettighetslovens intensjoner på en bedre måte og også samsvare med praksis ved EF-domstolen.

Retten til nødvendig helsehjelp i utlandet i de tilfellene det ikke finnes noe adekvat tilbud i Norge, foreslås å foreligge fra og med innvilgelsen av rett til nødvendig helsehjelp. Det foreslås at det skal settes en frist for når behandlingen i utlandet senest skal ytes, slik at disse pasientene får samme klare rettsstilling i forhold til helsetjenesten som pasienter som kan få helsehjelp i Norge.

Departementet legger til grunn at nødvendig etterkontroll/oppfølging etter behandlingen i utlandet skal følges opp av pasientens fastlege og/eller det henvisende sykehuset i Norge.

Departementet foreslår at retten til behandling i utlandet når det ikke finnes noe adekvat medisinsk tilbud om helsehjelp i Norge, tas inn i pasientrettighetsloven, at folketrygdloven § 5-22 annet ledd oppheves, og at forskriften om bidrag til behandling i utlandet oppheves. Opphevelse av denne forskriften forutsetter endring av prioriteringsforskriften slik at den også regulerer disse tilfellene.

Departementet foreslår at den særskilt finansierte pasientbroen til utlandet videreføres innenfor de regionale helseforetakenes ansvar for å sørge for spesialisthelsetjeneste til befolkningen i helseregionen.

1.6 Særlig om klageinstans

Klage over fastsatt frist for rett til nødvendig helsehjelp - klageorgan

Beslutningen om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp, kan påklages til fylkeslegen etter pasientrettighetsloven § 7-2. I og med at både retten til å få fastsatt en konkret frist for når nødvendig helsehjelp skal ytes, og retten til nødvendig helsehjelp i utlandet ved mangelende tilbud i Norge foreslås tatt inn i pasientrettighetsloven, vil beslutningene om hvorvidt en pasient har disse rettighetene, også kunne påklages til fylkeslegen etter samme bestemmelser i pasientrettighetsloven, med mindre det fastsettes at et annet organ skal ha klagekompetansen.

Etter departementets oppfatning vil det framstå som unaturlig og uhensiktsmessig dersom denne type klagesaker skal være unntatt fra fylkeslegenes øvrige klage- og tilsynsansvar. I den forbindelse vises det særlig til at fylkeslegen allerede behandler klagesaker på nært beslektede områder. Departementet foreslår derfor at fylkeslegen skal behandle klager over fastsatt frist for rett til nødvendig helsehjelp.

Klage over avgjørelse om behandling i utlandet - klageorgan

Klage over Rikstrygdeverkets avgjørelser av om pasienter skal få bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge, avgjøres etter gjeldende ordning av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet. Departementet kan ikke se andre organer som framstår som mer aktuelle som klageorgan, enn enten fylkeslegen eller Klagenemnda.

Departementet påpeker at det i denne type saker vil være viktig med et klageorgan som framstår som helt uavhengig fra tjenesteytende og politisk nivå, og som ikke vil kunne instrueres av departementet, direktorat eller tilsynsmyndigheter. Departementet foreslår at Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet fortsatt skal behandle klager over avgjørelser om nødvendig helsehjelp i utlandet fordi det ikke finnes adekvat tilbud i Norge, herunder på grunn av manglende kompetanse.

Det foreslås et nytt annet ledd i pasientrettighetsloven § 7-6 som gjør forvaltningsloven gjeldende for klagenemnda på samme måte som den gjelder for fylkeslegen. Det foreslås en forskriftshjemmel i § 7-6 annet ledd som gir departementet adgang til å fastsette bestemmelser om nemndas organisasjon og saksbehandling.

1.7 Økonomiske og administrative konsekvenser

Forslaget om å utvide den lovfestede ordningen med fritt sykehusvalg til å omfatte de private sykehusene som ikke allerede er omfattet, antas kun å medføre marginale økninger i kostnadene for den offentlige helsetjenesten.

Det antas at forhandlinger om og inngåelse av avtaler med private sykehus ikke vil representere betydelig merarbeid i forhold til de avtalene de regionale helseforetakene for øvrig vil inngå med private sykehus om kjøp av tjenester til enkeltpasienter eller grupper av pasienter.

Kostnadene ved kjøp av tjenester for å dekke pasientens subsidiære rett til nødvendig helsehjelp i utlandet eller hos private bør etter departementets vurdering i sin helhet dekkes av det regionale helseforetaket. Det vil si at når Rikstrygdeverket kjøper helsetjenester til pasienter med subsidiær rett til nødvendig helsehjelp, får det et refusjonskrav overfor det regionale helseforetaket der de enkelte pasientene er bosatt.

Fordi det ikke foreslås at den individuelle, konkrete fristen for når en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, skal behandles, skal være kortere enn etter gjeldende regler, vil ikke forslaget i seg selv medføre aktivitetsøkning. De økonomiske konsekvensene av forslaget om individuell, konkret frist vil avhenge av hvordan prioriteringsordningen blir praktisert etter gjeldende ordning, og hvilke endringer i praksis som forslaget vil medføre. Departementet antar at forslaget eventuelt vil kunne medføre en marginal aktivitetsøkning.

De økonomiske konsekvensene av forslaget om subsidiær rett til helsehjelp vil være avhengig av om pasienter som får en subsidiær rett til nødvendig helsehjelp, får et helsetilbud som totalt blir dyrere enn helsehjelp ytt av et helseforetak i den helseregionen pasienten er bosatt. Dersom mange pasienter får tilbud om behandling i utlandet, kan dette øke de totale kostnadene. Det uttales at fordi det ikke bør lønne seg for de regionale helseforetakene å overskride fristen, må de økte kostnadene håndteres innenfor de økonomiske rammene som de regionale helseforetakene har til disposisjon.

Departementet vil i 2003 på bakgrunn av erfaringer med praktisering av den nåværende ordningen med rett til nødvendig helsehjelp samt erfaringer fra andre land vurdere nærmere de økonomiske og administrative konsekvensene av å innføre maksimale ventetider for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. De økonomiske konsekvensene vil være avhengig av hvor stor reduksjon i ventetidene som må til for at alle med rett til nødvendig helsehjelp skal få behandling innenfor fristen.

Merutgiftene for foretakene ved å overta ansvaret for å sørge for behandling i utlandet for pasientgruppen som i dag finansieres over statsbudsjettet kap. 2790 post 72, vil tilsvare de utgiftene som Rikstrygdeverket nå har. For 2002 vil det si 11 mill. kroner. Disse midlene vil bli foreslått overført til bevilgningene til de regionale helseforetakene.

Når det gjelder administrative konsekvenser, antas forslaget om at det skal fastsettes en konkret frist, ikke å medføre merarbeid av betydning innenfor helseforetakene. Rikstrygdeverket vil imidlertid få merarbeid på grunn av forslaget om at det skal skaffe behandlingstilbud i utlandet etter brudd på behandlingsfristen. Det antas at merarbeidet med forslaget vil kreve en mindre utgiftsøkning fordi Rikstrygdeverket vil ha behov for flere personer til å utføre disse oppgavene.