1.1 Innleiing

Helsedepartementet legg i proposisjonen fram forslag til endringar i folketrygdlova. Det blir gjort framlegg om endring i § 5-12 i lova for å gjere det mogleg for jordmødrer å drive privat svangerskapsomsorg med refusjon frå trygda, og om oppheving av § 5-11 som handlar om trygderefusjon for rettleiing i familieplanlegging og kontrollundersøkingar i svangerskap i helsestasjon.

Som bakgrunn for forslaget blir det vist til at eit offentleg utval i NOU 1984:17 Perinatal omsorg i Norge rådde til at svangerskapsomsorga skulle utførast i samarbeid mellom primærlegar og jordmødrer, og at kontrollane helst burde leggjast til helsestasjonane. Tilrådinga frå utvalet blei følgd opp i St.meld. nr. 36 (1989-1990) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane, der det blei peika på at finansieringsordningane kunne verke mot å få ein større del av svangerskapsomsorga lagt til helsestasjonane slik det var ønskje om.

Ved ei endring i folketrygdlova, jf. Ot.prp. nr. 3 (1990-1991), blei § 5-11 om familieplanlegging og kontrollundersøkingar i helsestasjon tatt inn i lova frå 1. januar 1991. Gjennom forskrift blei godtgjersla frå trygda til kommunane knytt opp mot takstar i stønadsforskrifta for legar.

Frå 1. januar 1995 blei jordmortenesta ein obligatorisk del av kommunehelsetenesta etter framlegg i Ot.prp. nr. 60 (1993-1994). Med heimel i kommunehelsetenestelova kan kommunen organisere tenestene sine ved å tilsetje personell i kommunale stillingar eller ved å gjere avtale med personell om privat helseverksemd.

Våren 1995 blei det i samarbeid med Legeforeininga gjort ei endring i stønadsforskrifta for legar med sikte på å stille kontrollundersøkingar utført av jordmor tilsett hos privatpraktiserande lege likt med undersøkingar av jordmor i helsestasjon. Ifølgje foreininga hadde om lag 300 legar tilsett jordmor som hjelpepersonell på det tidspunktet. Trygdeutbetalingar for kontrollar som desse jordmødrene utfører, skjer etter dei same satsane som kontrollar ved helsestasjon. Refusjonane frå trygda går til arbeidsgjevaren, det vil seie legen eller helsestasjonen/kommunen.

Det blir vist til at Stortinget ved handsaminga av St.meld. nr. 43 (1999-2000) Om akuttmedisinsk beredskap fatta dette vedtaket:

"Stortinget ber Regjeringen fremme forslag til lovfesting av trygderefusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor i privat så vel som i offentlig virksomhet."

Ifølgje Statistikk for kommunehelsetenesta (SSB) har talet på utførte årsverk av jordmødrer auka med 75 prosent frå 1994 og fram til i dag. Årsverkinnsatsen var 279 i 2001, dvs. om lag 0,6 årsverk per kommune i gjennomsnitt. I 2001 var 13 prosent av jordmorstillingane i kommunane ledige. 63 kommunar mangla eiga jordmorteneste. Av desse sikra 43 av kommunane jordmorteneste gjennom samarbeid med andre kommunar eller spesialisthelsetenester, medan 20 kommunar ikkje gav tilbod om jordmorteneste.

Departementet har ikkje oversikt over kor mange jordmødrer som i dag utfører jordmorteneste i privat praksis. Den norske jordmorforening opplyser at dei kjenner til 10 jordmødrer som driv svangerskapsomsorg i privat praksis med full eigenbetaling.

1.2 Framlegg om innføring av trygderefusjon for svangerskapsomsorg i privat jordmorpraksis

Departementet sende i februar 2003 ut eit høyringsnotat med framlegg om endringar i folketrygdlova for å gje refusjon for svangerskapskontroll utført av jordmødrer i privat praksis. Innan høyringsfristen kom det inn 51 svar.

Departementet legg til grunn at den gravide sjølv skal kunne velje om ho ønskjer oppfølging av svangerskapet hos lege og jordmor i eller utanfor helsestasjon og meiner at trygda skal betale for svangerskapskontrollar hos jordmor i eigen praksis på same måte som hos lege i eigen praksis.

Departementet meiner vidare at ein må leggje til grunn dei same prinsippa for stønad frå trygda for privatpraktiserande jordmødrer som for anna privatpraktiserande helsepersonell i helsetenesta, og at det difor må vere ein føresetnad for at stønad skal bli ytt, at privatpraktiserande jordmødrer går inn som del av kommunen sitt organiserte helsetenestetilbod gjennom avtale om driftstilskot.

Departementet vil i utforminga av forskrift til § 5-12 vurdere å fastsetje ein eigen og høgare takst for heimefødslar der jordmora ikkje har driftsavtale eller kommunal stilling, men har hatt ansvaret for svangerskapskontrollane fram til fødselen.

Departementet meiner det i regelverket bør fastsetjast eit minimum på 20 prosent for avtalt arbeidstid mellom jordmora og kommunen i driftsavtala. For andre yrkesgrupper er kravet om minimum 20 prosent driftstilskot sikra gjennom avtaleverket. For jordmødrer tek departementet sikte på å fastsetje tilsvarande vilkår i forskrifta.

Det blir uttala at dersom kommunen skal sikre jordmortenesta gjennom privat praksis, må kommunen òg sørgje for at det blir lagt til rette for verksemd som det ikkje er knytt refusjon til, til dømes anna førebyggjande arbeid i samarbeid med lege og helsesyster, fødsel- og foreldreførebuande kurs m.m. Slik departementet ser det, kan det vere naudsynt at kommunen i avtala formaliserer krav til jordmor både når det gjeld slike oppgåver og om samarbeid med andre aktørar i helsetenesta.

Det blir gjort framlegg om å oppheve gjeldande lovregel om refusjon for rettleiing i familieplanlegging og svangerskapskontroll i helsestasjon, jf. § 5-11. Framlegget er meint som ei forenkling ved at refusjonen til helsestasjonane blir knytt til yrkesutøvarane i staden for til helsestasjonen.

Det blir vidare gjort framlegg om at det i § 5-12 blir teke inn at retten til refusjon blir knytt til både jordmor som har avtale om driftstilskot, og jordmor som er tilsett i kommunen. Det vil gå fram av forskrifta at refusjon for arbeid utført av kommunalt tilsett jordmor går til kommunen. For legetenesta i helsestasjon vil departementet i stønadsforskrifta til § 5-4 ta inn at lege tilsett i helsestasjon, og ikkje berre i kommunelegepraksis, kan tene inn refusjon for svangerskapsomsorg på vegner av kommunen slik at helsestasjonen vil vere sikra refusjon på same vilkår som i dag.

Fordi rettleiing i familieplanlegging etter lovverket ikkje er gratis for brukarane på same måte som svangerskapsomsorga, finn ikkje departementet grunnlag for å innføre refusjon for rettleiing i familieplanlegging i § 5-12.

Departementet legg til grunn at det må stillast dei same vilkåra om samarbeid med lege for jordmor med avtale som for kommunalt tilsett jordmor. Departementet viser til at kommunane gjennom driftsavtala må sikre at jordmor blir integrert i kommunehelsetenesta, og at det i avtala bør gå fram korleis samarbeidet med legetenesta skal organiserast.

Departementet ser det som lite sannsynleg at det samla sett vil bli mange jordmødrer som ønskjer å drive privat praksis. Det blir uttala at kravet om kommunalt driftstilskot bør kunne sikre at det ikkje skjer ei overetablering i sentrale strok eller at rekrutteringa til distrikta blir svekt. Departementet vil ta initiativ til at det blir sett i gang ei evaluering av jordmortenesta i 2004.

Om økonomiske og administrative konsekvensar for kommunane blir det m.a. uttala at departementet ventar at det i kommunehelsetenesta blir eit avgrensa tal på jordmødrer som ønskjer å drive praksis som sjølvstendig næringsdrivande. I staden for å betale lønn til jordmor med refusjonsinntekter som delvis utgiftsdekking, vil kommunen betale driftstilskot til privatpraktiserande jordmor, som i tillegg får refusjonsinntekter frå trygda. Dette vil sikre at valet av organisering blir tilnærma kostnadsnøytralt for kommunen.

Når det gjeld konsekvensar for trygda, så yter denne allereie godtgjersle for svangerskapsomsorga, og den gravide har rett til svangerskapskontroll utan eigenbetaling. Refusjon frå trygda for svangerskapskontrollar utført av privatpraktiserande jordmødrer vil difor ikkje utvide trygda sitt verkeområde. Svangerskapsomsorg utført av jordmødrer som i dag driv privat praksis og finansierer verksemda si ved eigenbetaling, vil utløyse trygderefusjon dersom jordmora får avtale med kommunen. Dette kan gje ein marginal auke i refusjonsutgiftene for trygda, men innsparinga i utgifter til helsestasjonane vil truleg vere større enn dette. Med omsyn til administrative konsekvensar for trygdeetaten vil det trengst at etaten utarbeider rundskriv til det nye regelverket.