3. Styrking av konkurransen ved innføring av markedsbaserte indekspriser
Departementet mener at indeksprissystemet vil bidra til styrket konkurranse og dermed til priser som i sterkere grad reflekterer produksjonskostnadene, og at det på den måten vil bidra til at etterspørselen rettes mot de produsenter som legger beslag på minst samfunnsressurser.
Departementet erkjenner at næringen som sådan ikke vil ha insentiver til å selge til under indekspris, men framholder at det enkelte apotek vil ha sterke insentiver til å selge legemidler billigere enn indekspris idet apoteket vil få refundert et beløp tilsvarende indekspris fra folketrygden.
Det framholdes at motivasjonen til å foreta bytte vil synke i takt med at indeksprisen går ned, og at det etter en tid vil oppstå en situasjon der bytteandelen ikke øker. Når en slik situasjon oppstår, har man etter departementets vurdering funnet en naturlig likevekt i markedet, der priser og markedsandeler har tilpasset seg etterspørselen, og samfunnets totale utgifter til disse legemidlene har gått ned.
Det framholdes at indeksprismodellen skiller seg fra referanseprissystemet ved at anledningen til generisk bytte gir apotekene og pasientene mye større frihet til å velge det billigste blant generisk likeverdige legemidler.
Etter departementets vurdering vil faren for feilbruk av medisiner være mindre under indeksprissystemet enn under referanseprissystemet.
Indeksprissystemet skal utformes slik at en indekspris innenfor hver byttegruppe fastsettes som et veiet gjennomsnitt av prisene på alle de legemidlene som inngår i hver byttegruppe. Dette betyr at de legemidlene som har et høyt salg, vil ha en relativt større betydning ved fastsettelsen av indeksprisen enn de legemidlene som har et lavt salg. Den indeksprisen som fastsettes, skal gjelde for en nærmere angitt periode. Når salget av relativt sett billigere legemidler øker, slik modellen stimulerer til, vil indeksprisen reduseres over tid.
Det understrekes at den fastsatte indeksprisen må reflektere de faktiske markedsprisene fra produsent/importør til de legemidlene som inngår i den enkelte byttegruppen, og at dette er helt avgjørende for å sikre at kundene ikke påføres økte utgifter ved at indeksprisen settes høyere enn de faktiske prisene i markedet før innføringen av ordningen med indekspris. Dette framholdes også som avgjørende for å opprettholde presset i retning av å fremme generisk bytte. Indeksprisen må derfor fastsettes med utgangspunkt i grossistenes faktiske innkjøpspris. Modellen forutsetter at grossistene pålegges å rapportere alle faktiske innkjøpspriser fra produsent for de virkestoffene som inngår i indeksprissystemet. I en oppstartsfase for en ordning med indeksrefusjon vil også historiske data måtte innhentes, slik at det kan fastsette indekspriser med utgangspunkt i de priser som ble observert før aktørene fikk kunnskap om systemet.
Departementet vil legge vekt på å etablere hensiktmessige rapporteringsrutiner for å sikre data av høy kvalitet til lavest mulig ressursinnsats for alle parter. Innrapporterte data vil bli benyttet til å beregne indeksprisen. Indeksprisene publiseres, mens grunnlagsdataene, det vil si priser og volum på annet enn makronivå, forblir i forvaltningen. Departementet vil se til at forretningshemmeligheter ikke kommer på avveie.
Det framholdes at under et indeksprissystem vil det være slik at apotek i enkelte tilfeller vil oppleve at de gjennom legereservasjoner tvinges til å selge uten å få dekket alle kostnadene. Departementet finner dette mindre betenkelig enn dagens situasjon der folketrygden tvinges til å ta et langt større tap fordi konkurranseforholdene fører til at det selges dyrere legemidler enn nødvendig. Etter departementets syn må det være avgjørende at indeksprissystemet ikke vil medføre at apotekene samlet sett vil omsette indeksprisregulerte legemidler med tap og at systemet samlet sett gir positiv inntjening selv om tap i enkelttilfeller vil redusere det samlede overskuddet som systemet genererer. Departementet legger til grunn at indeksprissystemet både vil gi apoteknæringen en akseptabel inntjening og folketrygden en innsparing som følge av lavere priser.
Departementet mener at systemet med indeksrefusjon bør utformes slik at også apotekets kunder får en interesse i at generisk bytte skjer, gitt at dette kan skje på en helsemessig forsvarlig måte, og foreslår at kunden må betale differansen mellom indekspris og den høyere prisen på det faktisk rekvirerte legemidlet dersom legen ikke har reservert seg mot generisk bytte.
Hvis legen har reservert seg, kan ikke apoteket utlevere et annet legemiddel. Det framholdes at dersom pasienten skulle betale mellomlegget i slike tilfeller, er risikoen til stede for at pasienten ikke vil ha legemidlet, og det kan skje at nødvendige legemidler ikke blir utlevert. Dette vil etter departementets syn gi en uakseptabelt rettstilstand. Departementet er kommet til at apoteket selv må dekke mellomlegget når legen har reservert seg. Det uttales at dersom enkelte leger misbruker den tillit de er blitt gitt og påfører trygden unødige utgifter over blåreseptordningen, vil departementet vurdere egnede tiltak, herunder en mer aktiv bruk av hjemmelen i blåreseptforskriften til midlertidig suspensjon av retten til å forskrive legemidler for trygdens regning. Det uttales at det bør vurderes om legene bør gis plikt til å begrunne enhver reservasjon mot generisk bytte i den enkelte pasients journal. Departemenet foreslår at det i apotekloven § 6-6 gis hjemmel til i forskrift å fastsette at leger må journalføre begrunnelsen for reservasjon mot generisk bytte.
Det framholdes at tilbakemelding fra apotek til forskrivende lege om foretatt bytte er nødvendig i visse kliniske situasjoner, men at dagens ubetingede meldeplikt framstår som en unødig byråkratisk ordning som bør modifiseres og utformes mer i pakt med de faktiske behov. Etter departementets oppfatning er det den enkelte lege som er best egnet til å ta beslutningen om det er ønskelig med tilbakemelding eller ikke. Departementet foreslår å endre apotekloven slik at apotekene bare blir forpliktet til å sende melding til de legene som uttrykkelig ønsker dette.
Det framholdes at selv om tilbakemelding ikke skal sendes til forskriver, må apotekene fortsatt dokumentere at de har foretatt et bytte, og departementet tar sikte på å forskriftsfeste apotekenes plikt til å dokumentere de byttene som er foretatt.
Det framholdes i proposisjonen at flere av høringsinstansene tar til orde for generisk forskrivning. Departementet kan vanskelig se noen betenkeligheter ved økt generisk forskrivning og viser til at legene allerede i dag har mulighet til å forskrive virkestoffer i stedet for preparatnavn. Før departementet tar nærmere stilling til om generisk forskrivning i visse tilfeller skal gjøres obligatorisk for legene, vil departementet ha en dialog med blant annet Legeforeningen for å undersøke muligheten for å få til en økt andel generisk forskrivning på frivillig basis.
Om økonomiske og administrative konsekvenser framholdes bl.a. at pasienter som aksepterer generisk bytte vil tjene på forslaget idet forslaget vil gi lavere egenandeler, mens pasienter som insisterer på å få utlevert et dyrere preparat, selv om legen ikke har motsatt seg bytte, må påregne økt egenbetaling.
Det uttales at forslaget vil gi alle apotek, uavhengig av eierform, de samme insentivene til å handle i tråd med det legemiddelpolitiske målet om å fremme lavest mulig legemiddelpriser. Apotek som klarer å påvirke leger og pasienter til å akseptere generisk bytte, vil øke sin inntjening markant på preparater som omfattes av ordningen med indekspriser. På den annen side vil apotek som erfarer at mange leger reserverer seg mot bytte, komme uheldig ut, idet de i mindre grad enn andre apotek gis anledning til å utlevere legemidler til lavere pris enn indekspris.
Ettersom indeksprisen fastsettes som et volumveid gjennomsnitt av omsetningen, vil økt omfang av bytte til billigere medisiner over tid redusere indeksprisen og dermed også redusere apotekenes inntjening. Det uttales at apotekene på lengre sikt vil komme dårligere ut økonomisk enn i en markedssituasjon uten et system med refusjon etter indekspriser, men at forventet vekst i legemiddelmarkedet vil sørge for økt inntjening i næringen. I tillegg har departementet foreslått en viss avanseheving ved innføring av systemet.
Departementet ser ikke bort fra at enkeltapotek vil bli nedlagt med begrunnelse i forslaget. Dersom dette gjelder distriktsapotek som er vesentlige for forsyningen av legemidler på stedet, vil nedleggelse bli møtt med distriktspolitiske virkemidler.
Det uttales at dersom grossistavansen fastsettes korrekt, og grossistene så langt ikke har holdt tilbake rabatter, vil ikke tiltaket redusere grossistenes inntjening. Dersom grossistene tidligere har holdt tilbake rabatter, vil tiltaket redusere deres inntjening.
Det framholdes at forslaget vil øke muligheten og interessen for generisk bytte, og at dette betyr at legemiddelindustrien i mindre grad enn tidligere vil finne det interessant å markedsføre sine produkter mot legene. Tiltaket er egnet til å påvirke markedsandelene mellom original- og generikaleverandører ved at apotekene stimuleres til å velge de billigste leverandørene, hvilket i mange tilfeller vil være leverandører av generiske legemidler.
Det uttales at sammen med forbudet mot etterskuddsvise rabatter, vil indeksprissystemet bidra til at terskelen for etablering i markedet for generiske legemidler i Norge senkes. Avtaler mellom kjeder og leverandører vil trolig bli av kortere varighet, slik at nye leverandører raskere vil kunne komme inn på markedet, gitt at de tilbyr lavere priser.
Forslaget vil gi Legemiddelverket merarbeid knyttet til innsamling av prisopplysninger, fastsettelse av indekspriser samt løpende overvåking av markedet. Dette merarbeidet anses imidlertid å kunne håndteres under gjeldende ressursrammer.
Forslaget vil gi små konsekvenser for Rikstrygdeverket og nødvendig tilpassing forutsettes gjort innenfor gjeldende ressursrammer.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, mener at hensynet til samfunnsøkonomisk effektivitet tilsier at man bør tilstrebe løsninger der de enkelte apotek velger de likeverdige legemidlene som har lavest innkjøpspris til grossist.
Komitees medlemmer fra Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti er enig i at en forutsetning for innføring av indeksprissystemet er at apotekene gis en plikt til å utlevere et legemiddel til indekspris, der legen har tatt forbehold om bytte. Der legen ikke har tatt forbehold mot et bytte, men pasienten har det, mener disse medlemmer at apoteket bør ha leveringsplikt bare hvis kunden betaler mellomlegget.
Disse medlemmer viser til at flere av høringsinstansene sammenligner det foreslåtte indeksprissystemet med det tidligere referanseprissystemet. Det er det imidlertid ikke riktig å gjøre. Det tidligere referanseprissystemet var slik at det definerte en referansepris som var den maksimale pris folketrygden betalte. Dersom prisen oversteg referansepris, skulle pasienten betale selv. Disse medlemmer er imidlertid kjent med at indeksprissystemet skiller seg fra dette både ved sin utforming og ved at anledningen til generisk bytte gir apotekene og pasientene mye større frihet til å velge det billigste blant generisk likeverdige legemidler. Tidligere hadde man med andre ord ikke muligheten til å velge billigere alternativer slik man har nå.
Komiteen viser til at det med indekspris menes at det for hver byttegruppe etableres en pris som folketrygden refunderer, uavhengig av hvilket legemiddel innenfor byttegruppen som apotek faktisk utleverer til kunden. Komiteen er videre kjent med at en indekspris innenfor hver byttegruppe skal fastsettes som et veiet gjennomsnitt av prisene på alle de legemidlene som inngår i hver byttegruppe. Det betyr at de legemidlene som har et høyt salg, vil ha en relativt større betydning ved fastsettelsen av indeksprisen enn de legemidlene som har et lavt slag. Prisen skal gjelde for en nærmere angitt periode som vurderes satt til tre måneder. Komiteen viser til at modellen forutsetter at grossistene pålegges å rapportere alle faktiske innkjøpspriser fra produsent for de virkestoffene som inngår i indeksprissystemet.
Komiteen vil understreke betydningen av at departementet legger vekt på å etablere hensiktsmessige rapporteringsrutiner for å sikre data av høy kvalitet til lavest mulig ressursinnsats for alle parter. Komiteen har videre merket seg at det legges til grunn at databehandlingen som finner sted i forvaltningen vil skje elektronisk, og at dette dermed bør kunne være uproblematisk, til tross for store datamengder. Komiteen understreker behovet for at systemet innrettes slik at alle data behandles konfidensielt.
Komiteen viser til at indekspriser vil gi apoteket mer i avanse dess billigere legemiddel apoteket klarer å selge. Dette er imidlertid også betinget av at både pasienten og legen har en interesse i å velge det billigste alternativet. I dag kan ikke apoteket nekte å utlevere det preparatet som legen og/eller pasienten ber om. Komiteen viser også til at Regjeringen i statsbudsjettet for 2003 har forslått å øke apotekenes avansegrad.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Senterpartiet, har merket seg at apotekenes maksimale avanse på blåreseptmedisin ble redusert med 1 krone per pakning fra 1. januar 2002. Flertallet ser at departementet i forbindelse med forslaget om innføring av et indeksbasert refusjonssystem for et utvalg av generisk byttbare legemidler foreslår å fjerne denne avansereduksjonen. Dette vil slik det kommer fram i budsjettproposisjonen, innebære at apotekene får en gevinst på 18 mill. kroner.
Flertallet kan heller ikke se at apotekavansen eller avansegraden er endret fra 2002- til 2003-budsjettet. Flertallet viser ellers til at departementet selv viser til at forslagene om indekspris vil svekke apotekenes avanse med mellom 40 og 50 mill. kroner. I tillegg kommer reprisingen av legemidler bl.a. pga. valutakursen til å gi apotekene en svekket inntjening på anslagsvis 40 til 50 mill. kroner.
Flertallet ser at dette totalt gir en reduksjon i apotekenes avansegrad siden den generelle avansebestemmelsen holdes uendret fra 2002 til 2003, og viser til at departementet sier på side 199 i budsjettproposisjonen bl.a. følgende:
"Indeksprissystemet begrenser det antall legemidler der det kan beregnes gevinstdeling. Dette vil isolert sett redusere apotekenes inntjening, men er nødvendig for å sikre nødvendig effekt av tiltaket".
Departementet viser så til sitt forslag om å fjerne avansereduksjonen på kr 1 per pakning for å bøte noe på apotekenes avansetap.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, har merket seg at departementet er enig med de høringsinstansene som påpeker at legene og pasientene ideelt sett burde ha incentiver av samme karakter, slik at også disse alltid er på utkikk etter de billigste legemidlene ved forskrivning og kjøp.
Komiteen viser til at kunden, etter apotekloven § 6-6 annet ledd, kan kreve å få utlevert det bestemte legemidlet som legen har skrevet på resepten, selv om legen ikke har funnet noen grunn til å reservere seg mot at apoteket bytter.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, er enig i at når legen ikke har reservert seg mot bytte, må det forutsettes at det ikke er forbundet med helsefare å gi pasienten et annet generisk legemiddel. Flertallet slutter seg til at det er urimelig at apotek eller folketrygd skal betale differansen der kunden motsetter seg et bytte til tross for at legen ikke har reservert seg mot et slikt bytte. Dersom kunden ønsker en dyrere merkevare, uten at det kan begrunnes medisinsk, bør pasientene betale dette selv.
Komiteen viser til at retten til å foreta et bytte imidlertid ikke gjelder hvis det er "i strid med rekvirenten eller kundens uttrykkelige ønske". I merknader til apotekloven § 6-6 annet ledd omtales legens reservasjonsrett slik: "Rekvirentens eventuelle reservasjon må være saklig, det vil si medisinsk begrunnet …" En systematisk reservasjon mot generisk bytte uten at det i det enkelte tilfelle er vurdert om tungtveiende faglige grunner tilsier det, vil normalt være et brudd på denne bestemmelsen.
Komiteen har merket seg høringsuttalelsene som er skeptiske til at apotekene skal betale differansen dersom rekvirenten reserverer seg mot et generisk bytte.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, deler imidlertid også departementets vurdering om at dersom pasienten må betale mellomlegget når legen reserverer seg, er risikoen til stede for at pasienten ikke vil ha legemidlet. Dette er ikke tilfredsstillende.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti har merket seg at departementet konkluderer med at det er apotekene som må betale dette mellomlegget. Departementets begrunnelse for dette er at tap i enkelttilfeller må vurderes opp mot andre tilfeller hvor fortjenesten er høy. Disse medlemmer viser til at departementet vurderer det dithen at indeksprissystemet under ett bør gi det enkelte apotek en akseptabel inntjening, og at indeksprissystemet ikke vil medføre at apotekene samlet sett vil omsette indeksprisregulerte legemidler med tap.
Disse medlemmer viser til at dette er et forhold som vil bli spesielt vektlagt i evalueringen som kommer i 2004.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, slutter seg til departementets vurdering om at legene bør gis plikt til å begrunne enhver reservasjon mot generisk bytte i den enkelte pasientens journal.
Komiteen viser til at apotekloven § 6-6 annet ledd bestemmer at apoteket skal melde fra til legen hver gang apoteket utleverer et annet generisk legemiddel enn det som står oppført på resepten. Komiteen slutter seg til departementets vurdering om at dagens ubetingede meldeplikt fremstår som en unødig byråkratisk ordning, som bør modifiseres og utformes mer i pakt med de faktiske behov.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, er således enig i at apotekene bare blir forpliktet til å sende melding til de legene som uttrykkelig ønsker dette.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, viser til at flere av høringsinstansene tar til orde for generisk forskriving (utskriving av virkestoff), og har merket seg at departementet ikke har noen betenkeligheter til dette. Departementet utrykker videre at de vil gå i dialog med blant annet Legeforeningen for å undersøke muligheten for å få til en økt andel generisk forskrivning på frivillig basis. Flertallet vil i den forbindelse be Regjeringen om at det utredes en videreutvikling av modellen som innebærer at rekvirenten (i praksis legen) skriver ut virkestoffer på resepten og ikke som i dag et bestemt legemiddel. På denne bakgrunn vil flertallet foreslå:
"Stortinget ber Regjeringen om å utrede en videreutvikling av en modell som innebærer at rekvirenten (i praksis legen) skriver ut virkestoffer på resepten og ikke som i dag et bestemt legemiddel."
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti viser til at apotek som klarer å påvirke leger og pasienter til å akseptere generisk bytte, vil øke sin inntjening på preparater som omfattes av ordningen med indekspriser.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Senterpartiet, kan ikke se hvorledes apotekene skulle kunne påvirke legenes forskriving. Kravet til legers forskrivingspraksis reguleres av offentlige myndigheter, og skal selvsagt fortsatt gjøre det.
Komiteens medlemmer fra Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti har merket seg at apotekene på lengre sikt vil komme dårligere ut økonomisk enn i en markedssituasjon uten et system med refusjon etter indekspriser. Videre vil disse medlemmer vise til at departementet vurderer det dithen at avanseheving og forventet vekst i legemiddelmarkedet i årene som kommer, vil bidra til å dempe systemets negative utslag på apoteknæringens økonomi.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Senterpartiet, har merket seg at Regjeringen i statsbudsjettet for 2003 ikke har gitt noen vurdering av eller spesiell informasjon om apotekenes økonomi. Flertallet mener at apotekenes økonomi ikke skal være avhengig av forventet vekst i legemiddelmarkedet. En slik forventning bidrar ikke til stabile og forutsigbare rammevilkår for næringen. Samtidig er det et meget viktig mål å redusere legemiddelkostnadene både av hensyn til det offentliges utgifter og av hensyn til befolkningen.
Komiteen har merket seg at departementet antar at det administrative merabeidet som oppstår som en følge av indeksprissystemet, skal kunne håndteres under gjeldende ressursrammer, idet prosessen i stor grad må forutsettes å kunne automatiseres ved bruk av IT. Dette forutsetter også komiteen.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Senterpartiet, er bekymret over om det er forsvarlig med et så omfattende og nytt system så raskt som departementet legger opp til, og ber om at berørte parter får en rimelig tid til forberedelse og gjennomføring.
Flertallet mener forutsetningen om gjennomføring innenfor dagens ressursrammer er avgjørende. Flertallet ønsker å bli holdt informert om framdriften i gjennomføringen av indeksprissystemet.