Sosial- og helsedepartementet legger i proposisjonen fram forslag til endring i folketrygdloven § 5-4, § 5-7 og § 5-8. Departementet foreslår en avvikling av trygderefusjon til privatpraktiserende leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som ikke har driftsavtale med kommune eller fylkeskommune, og som har etablert praksisen før 10. oktober 1992. Tidligere er ordningen med trygderefusjon til disse gruppene bortfalt for dem som har etablert seg etter 10. oktober 1992. Med departementets forslag vil alle privatpraktiserende leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter uten avtale med det offentlige bli stilt likt i forhold til folketrygdens refusjonsordning.

       Siktemålet med forslaget er at offentlige ressurser innrettes mot å avhjelpe helsekøer og løse uløste oppgaver i helsetjenesten, med særlig fokus på prioriterte pasientgrupper. Sentralt står målet om å bedre den geografiske fordelingen av de personellkategoriene som berøres av forslaget. De frigjorte midlene foreslås i sin helhet disponert til videreføring av tjenestetilbudene innen den offentlige helsetjenesten. En del av midlene foreslås benyttet til et øremerket tilskudd til kommuner og fylkeskommuner som inngår driftsavtaler med yrkesutøvere som hittil har hatt avtaleløs praksis, og en del vil bli videreført som trygderefusjoner til denne avtalebaserte virksomheten. En del av midlene vil bli overført til fylkeskommunene for økt personellinnsats i sykehusene, til erstatning for sykehuslegers private fritidspraksis.

       Som bakgrunn for forslaget vises det til at en vesentlig del av folketrygdens ytelser til refusjoner ved sykdom går til leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som driver privat praksis uten driftsavtale med kommune eller fylkeskommune, og følgelig ikke styrt inn mot prioriterte oppgaver. I 1996 ble det utbetalt i alt 573 mill. kroner til slik virksomhet, herav 373 mill. kroner til legespesialister, 88 mill. kroner til allmennleger, 60 mill. kroner til spesialister i klinisk psykologi og 52 mill. kroner til fysioterapeuter. Det utgjør 27 prosent av de samlede trygderefusjonene til disse tjenestene (ikke medregnet legevakt). Det påpekes at avtaleløs virksomhet er unndratt offentlige prioriteringer og nasjonale målsettinger til tross for at virksomheten i stor grad er finansiert av det offentlige. Som særskilte problemer framholdes at betydelige offentlige midler ikke går til priorterte pasientgrupper, at folketrygdens ressurser i særlig grad går til sentrale strøk, og at pasientene må betale høyere egenandeler til yrkesutøvere som kompenserer for manglende drftstilskudd. I en situasjon med et stort udekket behov for arbeidskraft særlig i spesialisthelsetjenesten og i mindre sentrale områder av landet, mener Regjeringen at helseressursene i større grad enn i dag bør settes inn på prioriterte områder og inngå som en del av det kommunale og fylkeskommunale tjenestetilbudet.

       Det framholdes at en dominerende andel av den avtaleløse legevirksomheten gjelder sykehuslegers deltids- og fritidspraksis, noe som anses å representere et særlig problem fordi denne ressursen alternativt kunne vært utnyttet i sykehusene til å oppfylle fylkeskommunenes forpliktelser etter ventetidsgarantien. Det vises til at tallet på driftsavtaler for legespesialister har gått gradvis ned etter 1984 og er nå på om lag 340 årsverk. Dette tilsier ifølge proposisjonen at det også legges opp til en politikk for flere driftsavtaler i fylkeshelsetjenesten.

       Det vises til at omfanget av avtaleløs spesialistpraksis ikke er blitt mindre etter 1992 til tross for lovendringen som hindrer at flere leger starter avtaleløs praksis med refusjon. Meldinger fra sykehusene går ut på at sykehusleger som har privat fritidspraksis, stadig utvider omfanget av praksisen. Refusjonsutgiftene til spesialister uten avtale økte med 39 prosent og fra 1993 til 1996 slik at utgiftene er blitt klart høyere enn refusjonene til spesialister med avtale (henholdsvis 373 og 316 mill. kroner i 1996). Også refusjonsutgiftene til psykologer og fysioterapeuter uten avtale har økt etter lovendringen, mens refusjonene til allmennleger uten avtale er gått ned. I 1996 ble nær 40 prosent av de samlede refusjonsutgiftene utbetalt i Oslo og nær 60 prosent i Oslo, Akershus og Østfold. De fire nordligste fylkene, som sammenlagt har 100.000 flere innbyggere enn Oslo, hadde 3 prosent av refusjonsutgiftene.

       Det påpekes at et hovedproblem når det gjelder rekruttering av leger til den offentlige helsetjenesten, er at inntjeningsmulighetene i privat praksis til dels er betydelig bedre, men at inntektsoppgjørene i 1996 bidrar til å utjevne disse forskjellene.

       I proposisjonen drøftes alternative forslag med hensyn til trygderefusjon for avtaleløs praksis; som at någjeldende ordning opprettholdes, at leger som har hatt refusjonsinntekter i avtaleløs praksis på mindre enn 150.000 kroner i hvert av årene 1993-95 mister refusjonsretten, at leger kan ha praksis uten avtale med en maksimal refusjonsinntekt på 100.000 kroner pr. år, og at det ikke lenger ytes trygderefusjon til leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som har privat praksis uten driftsavtale.

       Drøftingen konkluderes med at svaret på de foreliggende utfordringene er en ny avtalepolitikk og full avvikling av refusjoner til privat praksis uten driftsavtale. Det vil gi mulighet for i stedet å utnytte personellressursene innen den offentlige helsetjenesten, enten ved økt innsats i sykehusene, der mange av de avtaleløse legene allerede har sin hovedstilling, eller i privat praksis på grunnlag av driftsavtaler med fylkeskommuner og kommuner. Administrativt vil alternativet være det klart enkleste for trygdeetaten.

       Det påpekes at samtidig innebærer alternativet en fare for at mye av den virksomheten som de avtaleløse yrkesutøverne står for, kan bli nedlagt, og det understrekes at både hensynet til pasientene og til yrkesutøverne tilsier at den arbeidsinnsatsen som i dag utføres i avtaleløs privatpraksis, videreføres i nødvendig omfang i regulerte former. For å oppnå dette vil det være nødvendig at fylkeskommuner og kommuner i betydelig utstrekning tilbyr yrkesutøverne alternative løsninger også i form av nye driftsavtaler.

       Det vises til at det i St.meld. nr. 23 (1996-1997) er foreslått innført en fastlegeordning i kommunehelsetjenesten, og at det med en slik organisering vil være uaktuelt å opprettholde refusjonsordningen for allmennleger som ikke er fastleger.

       På denne bakgrunn foreslås det etablert en avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell og en endring i folketrygdloven som innebærer at refusjonsretten for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som ikke har driftsavtale med fylkeskommune eller kommune, avvikles i sin helhet. Det vil likevel fortsatt bli ytt refusjon for arbeid i kommunal legevakt og for øyeblikkelig hjelp. Det foreslås en hjemmel for departementet til å gjøre unntak fra bestemmelsene i forskrift. Departementet vil som en overgangsordning legge opp til at eldre yrkesutøvere, som ved lovens ikrafttreden har refusjonsrett for avtaleløs praksis, kan beholde denne fram til pensjonsalder. Forslaget innebærer også at det fortsatt blir ytt refusjon for kommunelegers sykebesøk etter arbeidstid og til utdanningskandidater ved visse undervisningsinstitusjoner. Det uttales at det vil bli tatt spesielt hensyn til behovet for driftsavtaler for psykiatere og spesialister i klinisk psykologi bl.a. slik at igangværende behandling ikke blir avbrutt eller fordyret.

       Det påpekes at ved tildelingen av de øremerkede tilskuddene vil geografiske hensyn til en viss grad kunne ivaretas. Det legges opp til at Utvalget for legestillinger og stillingsstruktur skal ha en rolle i behandlingen av nye driftsavtaler for leger. Det understrekes at fylkeskommunene i større grad enn i dag bør legge opp til at helsepersonell som driver praksis med driftsavtale, blir en integrert del av den fylkeskommunale helsetjenesten.

       Lovendringene foreslås iverksatt 1. juli 1998.

       Utgiftene til trygderefusjoner til avtaleløs virksomhet av leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter anslås til om lag 650 mill. kroner i 1998. Disse midlene foreslås i sin helhet disponert til videreføring av tjenestetilbudet. En del av midlene foreslås avsatt til øremerkede tilskudd til fylkeskommuner og kommuner som oppretter driftsavtaler med yrkesutøvere som hittil har hatt praksis uten avtale, og en del vil bli videreført som refusjoner til denne avtaleregulerte praksisen. En del av midlene vil bli omdisponert til fylkeskommunene, til avlønning av økt innsats av sykehusleger som i dag har privat fritidspraksis.

       Det uttales at for trygdeetaten innebærer forslaget et betydelig administrativt mindrearbeid, mens forslaget for fylkeskommuner og kommuner vil gi noe merarbeid i forbindelse med inngåelse av nye driftsavtaler.