Anvendelse av reglene om livsforsikring på uføredekning, § 13-4 annet ledd

       Etter forarbeidene til FAL skal lovens spesialbestemmelser om livsforsikring også få anvendelse når det er tegnet uføredekning i tilknytning til en ren dødsrisikoforsikring eller en sammensatt livsforsikring, jf. bl.a. Ot.prp. nr. 49 (1988-1989) s. 108. Uføredekningen kan ha form av rett til premiefritak, uførepensjon eller uførekapital. Det har bl.a. fra forsikringshold vært reist spørsmål om det er rimelig å likestille uføredekning med dødsfallsdekning i alle de spesialbestemmelsene som finnes i FAL om livsforsikring. Spesielt gjelder dette FAL § 13-4 annet ledd som begrenser forsikringsselskapets rett til å påberope seg mangelfulle opplysninger ved livsforsikring.

       FAL § 13-4 fastsetter visse begrensninger i forsikringsselskapenes adgang til å sette ned erstatningsansvaret etter § 13-2 eller si opp en personforsikringsavtale etter § 13-3 som følge av at forsikringstakeren eller den forsikrede har gitt mangelfulle opplysninger.

       § 13-4 annet ledd innebærer i korthet at selskapet ved livsforsikring bare har sviksinnsigelsen i behold når det er gått to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe. Det kan da ikke lenger gjøres gjeldende at forsikringstakeren eller forsikrede har forsømt opplysningsplikten uaktsomt eller grovt uaktsomt. En slik uangripelighetsregel var ikke inntatt i den gamle forsikringsavtaleloven 1930, men er ifølge forarbeidene til 1989-loven ment å være en lovfesting av forsikringsselskapenes vilkårspraksis, jf. bl.a. Ot.prp. nr. 49 (1988-1989) s. 121. Etter at den nye forsikringsavtalen trådte i kraft, har det fra flere hold vært påpekt at § 13-4 annet ledd ved også å omfatte uføredekning innebærer en utilsiktet realitetsendring i forhold til tidligere forsikringspraksis.

Høringsrunden

       Departementet foreslo i høringsrunden å endre FAL § 13-4 annet ledd slik at avskjæringsregelen i første punktum ikke får anvendelse ved uføredekning. Som følge av et slikt unntak vil de alminnelige bestemmelsene i § 13-2 og § 13-3 komme til anvendelse uavhengig av hvor lang tid det er gått siden selskapets ansvar begynte å løpe. Etter disse reglene vil selskapet kunne begrense erstatningsansvaret dersom forsikrede har forsømt sin opplysningsplikt og det er mer enn bare lite å legge vedkommende til last.

       Blant de høringsinstansene som uttrykkelig har uttalt seg om dette spørsmålet støtter Sosial- og helsedepartementet, Kredittilsynet og Norges Forsikringsforbund fullt ut departementets forslag. Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund og Forbrukernes Forsikringskontor ønsker ikke å endre § 13-4 annet ledd.

Departementets vurdering

       Det synes å være en bred forståelse blant høringsinstansene om at § 13-4 annet ledd slik den nå lyder griper lenger enn hva som var intensjonen med bestemmelsen og at det er behov for endring. Selv om departementet er enig med de høringsinstanser som har påpekt at også uføredekninger har en sosial karakter, skiller disse dekningene seg klart fra dødsrisikodekning ved at de i prinsippet sikrer forsikringstakeren selv og ikke vedkommendes etterlatte. I henhold til en uangripelighetsregel av den karakter som den som stilles opp i § 13-4, finner derfor ikke departementet det naturlig å likestille uføredekning med dødsrisikodekning.

       I høringsbrevet foreslo departementet å unnta uføredekning fra uangripelighetsregelens anvendelsesområde. Som en følge av et slikt forslag vil selskapene kunne avkorte erstatningen også etter to år dersom forsikrede har forsømt opplysningsplikten og det er mer enn lite å legge vedkommende til last, jf. FAL § 13-2 og § 13-3. I lys av høringen har departementet kommet til at man i stedet bør innføre en mer begrenset oppmykning av uangripelighetsbestemmelsen, slik enkelte av høringsinstansene har gått inn for. Departementet foreslår derfor at man når det er gått mer enn to år siden selskapets ansvar begynte å løpe, bare skal gi selskapet adgang til å avkorte erstatningen der forsikrede grovt uaktsomt har forsømt opplysningsplikten.

Helseklausuler - helseforbehold - FAL § 19-10

       Selskapenes adgang til å forbeholde seg ansvarsfrihet for arbeidsuførhet som skyldes sykdom eller lyte medlemmet hadde på det tidspunkt selskapets ansvar begynte å løpe, er i § 19-10 utvidet i forhold til den alminnelige regelen i § 13-5 om ansvarsbegrensninger på grunn av den forsikredes helsetilstand. § 19-10 lyder slik:

« I kollektiv forsikring kan det uten hinder av § 13-5 avtales at selskapet ikke svarer for arbeidsuførhet som inntrer innen to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe, og som skyldes sykdom eller lyte som medlemmet hadde på det tidspunkt, og som det må antas at medlemmet kjente til. Tilsvarende gjelder for en risiko knyttet til en medforsikret person som ikke har avgitt helseerklæring. »

       I forsikringspraksis har det vært vanlig å operere med ulike typer helseklausuler. I Forsikringslovutvalgets første delutredning NOU 1983:56 beskrives tre type tilfeller av slike helseklausuler som i tidligere praksis førte til ansvarsfrihet for selskapene:

Type 1: Uføreerstatning

       Forbehold om ansvarsfrihet for uførhet ved « sykdom eller lyte som den forsikrede må antas å ha hatt ved inntredelsen i forsikringen og som innen to år deretter medfører arbeidsuførhet ».

Type 2: Dødsrisikoforsikring på medlemmets medforsikrede ektefelle

       Forbehold om utbetaling av dødsfallerstatning ved medforsikrede ektefelles død hvis « medforsikrede ektefelle dør innen to år etter at ektefellen ble tatt med i forsikringen og dødsfallet skyldes sykdom som ektefellen led av eller skade som ektefellen var rammet av da opptakelsen fant sted ».

Type 3: Ytelser som er avhengig av at medlemmet ved sin død etterlater seg ektefelle

       Forbehold om utbetaling av ytelser som er avhengig av at den forsikrede etterlater seg ektefelle (ektefelletillegg/ektefellepensjon), hvis « dødsfallet inntreffer innen et år etter at ekteskapet ble inngått og er en følge av sykdom som det må antas at den forsikrede led av da ekteskapet ble inngått ».

Høringsrunden

       Slik § 19-10 er utformet gir den ikke adgang til å avtale ansvarsfrihet ved klausuler av type 3. Norges Forsikringsforbund har i en henvendelse til Justisdepartementet gitt uttrykk for at dette er i strid med de intensjoner som er uttrykt i forarbeidene, og at dette åpner for en adgang til spekulasjon mot selskapet.

       I høringsbrevet ga Justisdepartementet bl.a. uttrykk for at det kan være grunn til å vurdere en lovendring i tråd med Forsikringsforbundets forslag.

       Under høringen har det ikke kommet vesentlige innvendinger mot forslaget om å endre FAL § 19-10 slik at den også gir adgang til å innta helseforbehold for tilleggsytelser til ektefelle og barn. Enkelte høringsinstanser deler riktignok departementets tvil med hensyn til omfanget av spekulasjon for denne type ytelser, men det er bare Forbrukerrådet som uttrykkelig går mot en endring.

Departementets vurdering

       Departementet er kommet til at det også bør åpnes for helseklausuler med forbehold for særlige ytelser for familiemedlemmer ved kollektivmedlemmets død. Departementet legger avgjørende vekt på de prinsipielle betraktninger som ble anført i høringsbrevet samt det forhold at langt de fleste høringsinstansene støtter et slikt endringsforslag. Det understrekes at selskapenes helseforbehold bare kan gjøres gjeldende der medlemmet kjente til sykdommen på det tidspunkt da selskapets ansvar begynte å løpe. Det er m.a.o. ikke lenger adgang til å ta helt objektive forbehold. Departementet går videre inn for at varigheten av helseforbeholdene for denne type tilleggsytelser begrenses til ett år, ettersom denne fristen tidligere var vanlig i de tilsvarende helseklausulene i forsikringsvilkårene.

Følgene av at forsikringsselskapet ikke informerer om adgang til nemndsbehandling - FAL § 4-14 og § 13-13

       Bestemmelsene i § 4-14 og § 13-13 gjelder forsikringsselskapenes reklamasjonsplikt når de vil påberope seg ansvarsfrihet eller si opp forsikringen etter reglene om alminnelige forutsetninger for selskapets ansvar, kap. 4 i skadeforsikringsdelen og kap. 13 i personforsikringsdelen. I tillegg pålegger bestemmelsene selskapene å informere forsikringstakeren/den forsikrede om retten til nemndsbehandling m.v. samtidig som de reklamerer.

       Forsikringsskadenemnda har i sin praksis lagt til grunn at tilsidesettelse av såvel reklamasjonsplikten som informasjonsplikten medfører at selskapet taper rett til å gjøre innsigelser gjeldende, uavhengig av om forsikrede likevel kjenner retten til å kreve nemndsbehandling.

       Nemndas formann har i en henvendelse til Justisdepartementet redegjort for en del tolkningsspørsmål i denne forbindelse, og påpeker at det er svikstilfellene som reiser særlige problemer.

Høringsrunden

       Justisdepartementet sa seg i høringsbrevet enig i at gjeldende praksis vil kunne medføre løsninger i svikstilfellene som er uheldige og som kan oppfattes som støtende.

       Departementet foreslo derfor å endre § 4-14 og § 13-13 slik at selskapene ikke uten videre taper muligheten til å gjøre sviksinnsigelser gjeldende der informasjonsplikten med hensyn til nemndsbehandling er forsømt.

       Blant de høringsinstansene som har uttalt seg om dette spørsmålet, støtter Kredittilsynet, Landsorganisasjonen i Norge, Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund, Næringslivets Hovedorganisasjon, Norges Forsikringsforbund og UNI Storebrand AS departementets endringsforslag. Forbrukernes Forsikringskontor, Forbrukerrådet og Forbrukerombudet går imot de foreslåtte endringene. Disse høringsinstansene er først og fremst opptatt av det forhold at forsikrede som beskyldes for svik har like stort behov for informasjon om overprøvingsadgang som andre forsikringstakere og frykter at en oppmykning på dette punkt kan svekke selskapenes varslingsrutiner og derigjennom frata sviksmistenkte det vern som varslingsregelen i § 4-14 og § 13-13 er ment å gi.

Departementets vurdering

       Departementet slår fast at den foreslåtte endring ikke vil innebære noen begrensning i selskapenes plikt til å informere om adgang til nemndsbehandling når de gjør innsigelser gjeldende Tvert om vil departementet sterkt understreke betydningen av at selskapene fortsetter arbeidet med å innarbeide faste og sikre varslingsrutiner til de forsikrede.

       Formålet med de foreslåtte endringene er å fjerne en konsekvens av reaksjonsregelen i § 4-14 annet ledd og § 13-13 annet ledd anvendt på svikstilfellene som oppfattes som urimelig og uheldig, og som kan medføre økte utbetalinger på bekostning av de øvrige forsikringstakerne.