ESA har i sommer både sendt en grunngitt uttalelse og fattet vedtak om å bringe Norge inn for EFTA-domstolen i to ulike saker som gjelder norske pasienters adgang til å få refundert kostnader ved planlagt behandling i andre EØS-land. Sakene gjelder henholdsvis retten til pasientbehandling i utlandet etter trygdeforordningens artikkel 20, og retten til refusjon av utgifter i andre tilfeller etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 7, 8 og 9. Begge sakene har sitt utspring i undersøkelser som går mange år tilbake i tid, som EU/EØS-nytt tidligere har omtalt, bl.a. i oktober 2020 og september 2021.

Både trygdeforordningen og pasientrettighetsdirektivet gir pasienter rett til å få dekket behandling i andre EØS-land i visse tilfeller. Etter trygdeforordningen kan hjemstaten kreve at man søker forhåndstillatelse, men slik tillatelse må gis hvis pasienten søker om en behandling som hen ville hatt rett til å få i hjemstaten, men hjemstaten ikke er i stand til å tilby slik behandling innen en medisinsk forsvarlig tidsfrist. Normalt dekkes da behandlingen etter de satsene som gjelder i den staten hvor behandlingen finner sted, og pasienten slipper å legge ut for behandlingen. Etter pasientrettighetsdirektivet kan pasienten også ha krav på dekning i andre tilfeller enn de som er dekket av trygdeforordningen. En hovedforskjell er imidlertid at pasienten da som hovedregel må legge ut selv, og kreve refusjon i ettertid. Videre dekkes behandlingen bare med det beløpet den ville kostet i hjemstaten. Velger man behandling i et land hvor denne koster mer enn den ville ha gjort i Norge, kan man altså måtte dekke det overskytende selv.

I saken som gjelder trygdeforordningen, traff ESA 26. juli i år vedtak om å bringe Norge inn for EFTA-domstolen. ESA anser at trygdeforordningen krever at pasienter får dekket behandling i utlandet dersom de ville hatt krav på ytelsen i hjemlandet, og hjemstaten ikke kan tilby den samme eller like effektiv behandling som den utenlandske behandlingen innenfor medisinsk forsvarlige frister. I det norske systemet kan ulike bestemmelser med ulike vilkår gi rett til sykehusbehandling i utlandet, og myndigheten til å innvilge behandling i utlandet dels ligger hos spesialisthelsetjenesten selv, og dels hos HELFO. Videre kan både statsforvalteren, klagenemnda for behandling i utlandet og trygderetten ha kompetanse i klagesaker. ESA mener at resultatet av dette er at ingen instans både vurderer om den behandlingen som kan tilbys i Norge er like effektiv, og om den kan tilbys i tide, slik trygdeforordningen krever. Dermed blir ikke trygdeforordningen korrekt anvendt. ESA mener også at uklare og til dels motstridende lovbestemmelser og praksis er strid med EØS-avtalens krav til rettssikkerhet, og kravet om at pasientene må kunne håndheve sine rettigheter på en effektiv måte (effektivitetsprinsippet). ESA skriver i pressemeldingen at de har truffet vedtaket etter å ha gjennomgått mer enn 500 norske vedtak om pasientbehandling i andre EØS-land.

Saken har pågått siden 2014, og relevante lover og forskrifter har vært endret en rekke ganger siden det, også etter at Norges frist for å rette seg etter ESAs grunngitte uttalelse utløp. ESAs innvendinger imidlertid også gjelder bestemmelser som fortsatt består, så det vil likevel kunne være nødvendig med ytterligere endringer dersom ESA får medhold i EFTA-domstolen.

I saken som gjelder pasientrettighetsdirektivet, sendte ESA 5. juli en grunngitt uttalelse til Norge. Til forskjell fra forordningen dekker pasientrettighetsdirektivet bare kostnadene som ville påløpt ved tilsvarende behandling i Norge, slik at pasienten selv må dekke mellomlegget dersom den utenlandske behandlingen er dyrere. Saken gjelder hvordan kostnadene i det norske systemet beregnes: I Norge har vi allerede et system for behandling av pasienter i en annen helseregion enn deres egen, der kostnadene beregnes etter såkalt «diagnoserelaterte grupper» (DRG). DRG tilsvarer gjennomsnittskostnaden ved pasientbehandlingen, men refusjonen helseregionene imellom er bare på 80% av DRG. Årsaken til dette er at regionene bare skal kompensere hverandre for marginalkostnaden ved pasientbehandlingen, dvs. kostnaden ved å behandle én ekstra pasient. Antatt faste kostnader dekkes av den behandlende regionen. Problemet, slik ESA ser det, er at norske myndigheter også ved refusjon av behandling begrenser refusjonen til 80% av DRG. Resultatet vil ofte være at pasienten må dekke en større andel selv. ESA mener dette er i strid med beregningsreglene i pasientrettighetsdirektivet.

I tillegg til beregningsspørsmålet, påpeker ESA at fristen for å fremme krav til HELFO om dekning av behandling i utlandet er urimelig. Fristen er på seks måneder, men problemet er at den beregnes fra dato for behandlingen, ikke fra dato for faktura. I mange land kommer fakturaen først lenge etter behandlingen, og pasienten risikerer da at fristen er utløpt før de er i stand til å fremme kravet. ESA noterer at departementet har bedt HELFO om å praktisere fristen mindre strengt, men mener at dette ikke er nok til å avhjelpe bruddet så lenge rundskrivet der fristen fremgår ikke er trukket tilbake.   

Norge har to måneders frist til å rette seg etter ESAs grunngitte uttalelse. Etter det kan ESA bringe Norge inn for domstolen også i denne saken, dersom de fortsatt mener at Norge er i brudd med direktivet.