Spørsmål

Anna Molberg (H): Er dagens kontroll- og sanksjonssystem slik statsråden ønsker det og gir det tilstrekkelig rettssikkerhet, og står reaksjonene i rimelig forhold til feil som begås, eller bidrar dette til å forsterke mangelen på fastleger?

Begrunnelse

Fastlegeordningen er i en krevende situasjon og er avhengig av at fastleger kan arbeide effektivt og samtidig levere forsvarlig kvalitet. Samtidig beskrives Helfos kontrollregime som et system som i praksis fanger opp fastleger med høy refusjonsaktivitet – som ofte sammenfaller med høy arbeidsmengde og høy pasientgjennomstrømning – og dermed kan virke som en mekanisme som «straffer effektivitet» snarere enn å avdekke bevisst misbruk.
Det pekes videre på at Helfo ved kontroll finner avvik i et begrenset antall vurderte konsultasjoner, og at slike funn deretter kan skaleres statistisk for å fastsette store tilbakebetalingskrav, ofte i millionstørrelse og med renter. En slik metodikk kan gi svært inngripende konsekvenser selv når feilene gjelder kompliserte takstregler og når den totale feilmarginen i praksis kunne vært forventet i et stort system med komplekse regelverk.
Et særlig rettssikkerhetsproblem som løftes frem, er at fastleger kan miste refusjonsretten – og dermed inntektsgrunnlaget – før saken er prøvd av en reelt uavhengig instans. Det vises til at Helfo både tolker regelverket, fører kontroll, ilegger reaksjon og i praksis kan iverksette vedtak før klagebehandling er ferdig, samtidig som klagebehandling kan ta lang tid og ofte ender med samme konklusjon.
Til eksempel brukes en fastlege i Grue med om lag 2 100 pasienter i en bygd med 4 500 innbyggere. Denne saken har fått nasjonal medieoppmerksomhet. Helfo fant feil i 32 av 70 vurderte tilfeller. I etterkant forelå det pasientuttalelser som støttet legens tidsbruk i flertallet av de omstridte konsultasjonene, men legen tapte likevel sin refusjonsrett. Det anføres at et slikt vedtak kan få store konsekvenser for lokalsamfunnet, blant annet ved at en betydelig andel innbyggere kan stå uten fastlege.

Svar

Jan Christian Vestre: Utbetalinger etter avtale om direkte oppgjør bygger på et tillitsbasert system og skjer på grunnlag av innsendte refusjonskrav, hvor legen selv angir hvilke takster det skal gis refusjon for. Det at ordningen er tillitsbasert underbygger at vi har tillit til helsepersonellet som bruker ordningen. De aller, aller fleste gjør en god jobb og følger reglene til punkt og prikke, men det kan skje avvik og derfor må vi også ha kontrollmekanismer for å sikre at skattebetalernes penger brukes etter hensikten.
Helfos kontroll- og sanksjonssystem skal avdekke, forebygge og følge opp feil og regelbrudd knyttet til utbetalinger og refusjoner innen helseområdet, og dermed bidra til at folketrygdens midler forvaltes riktig. Staten refunderte i forrige avtaleår 5,7 milliarder kroner for stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fastlege. Det er derfor viktig at kontrollen med bruk av takstene fungerer på en god og hensiktsmessig måte. Målrettet informasjon til helseaktører om vesentlig avvikende refusjonsprofil eller forskrivningspraksis er en viktig del av dette. Tap av refusjonsrett til Helfo er et inngripende tiltak for den det gjelder, og slike vedtak fattes kun i de mer alvorlige tilfellene som Helfo avdekker.
Hvorvidt det i den enkelte sak er grunnlag for å anvende virkemiddelet beror på en konkret helhetsvurdering, hvor behandleren gis mulighet til kontradiksjon før vedtak fattes. Behandlere har anledning til å påklage vedtaket til Helseklage, og eventuelt prøve vedtaket rettslig med anke til domstolene. En behandler kan også klage saken inn til Sivilombudet etter at saken er behandlet i klageinstansen. Etter min oppfatning er behandleres rettsikkerhet ivaretatt når det gjelder deres rett til å få prøvd vedtaket av flere instanser.
Helsedirektoratet har orientert departementet om at de har merket seg kritikken knyttet til praktiseringen av bestemmelsen og har blant annet av denne grunn prioritert arbeid med å revidere rundskrivet til folketrygdloven § 25-6, som regulerer virkemiddelet tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Hensikten med dette arbeidet er å identifisere områder som har behov for en tydeligere veiledning, blant annet for å kunne gjøre bestemmelsen mer forutsigbar for helseaktører. At takster og regelverk skal være enklere å etterleve er et fokusområde i utviklingen av nye systemer i Helsedirektoratet. Behandlerperspektivet står sentralt i utviklingen av nye løsninger, og direktoratet involverer profesjonsforeningene i dette arbeidet.
Jeg er kjent med at Helsedirektoratet er i en konstruktiv dialog med Legeforeningen om Helfos kontrollpraksis og dokumentasjonskravene, herunder vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Dersom Helsedirektoratet basert på denne dialogen kommer med en faglig tilrådning til departementet om at det er behov for eventuelle endringer i regelverket, er dette noe vi må se nærmere på og vurdere.