Skriftlig spørsmål fra Ketil Kjenseth (V) til næringsministeren

Dokument nr. 15:1591 (2016-2017)
Innlevert: 22.09.2017
Sendt: 22.09.2017
Rette vedkommende: Helse- og omsorgsministeren
Besvart: 03.10.2017 av helse- og omsorgsminister Bent Høie

Ketil Kjenseth (V)

Spørsmål

Ketil Kjenseth (V): Vil statsråden ta initiativ til å se på konkurransesituasjonen mellom ideelle og rent kommersielle aktører i norsk helsesektor, inkludert såkalt vertikalt eierskap hvor helseforsikringsselskaper generer pasienter til egeneide behandlingstilbud og se på konkurranseforholdet for statsstøtte mellom pasientorganisasjoner?

Begrunnelse

Velferdsprofitører var et tema i årets valgkamp. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) er pasientorganisasjon for hjerte- og lungesyke, samt en såkalt ideell aktør som eier og driver av sykehus, idrettsskadeklinikk og nå også som eier av Vertikal Helse AS som er Norges største helseforsikringsselskap.
I 20015 hadde LHL en omsetning på 882 mill. kr. Av dette utgjorde medlemsinntekter under 1 prosent, med en andel på 7,6 MNOK. Omsetning i egne institusjoner for rehabilitering og sykehusdrift utgjorde 711 MNOK (over 80 prosent av inntektene). I tillegg fikk LHL overskudd fra Norsk Tippings spill og egne lotterier på vel 53 MNOK og blant annet tilskudd fra staten som pasientorganisasjon – til sammen på over 20 MNOK.
LHL er en viktig pasientorganisasjon, som med sin relativt store medlemsmasse legitimerer store tilskudd og inntekter fra staten til interessepolitisk arbeid, likemannsaktiviteter og skolering av medlemmer til deltakelse i råd og utvalg på vegne av sin pasientgruppe. På den andre siden er de i ferd med å bli et konsern med betydelig økonomisk aktivitet i norsk helsesektor, hvor de konkurrerer med både offentlige og private aktører.
Med oppkjøpet av Vertikal Helse AS ser vi i tillegg en helt ny konstruksjon i norske helsesektor, hvor en pasientorganisasjon og ideell aktør blir vertikalt integrert og i stor grad kommersiell. Helseforsikringspasienter kan slik prioriteres til egeneide klinikker som enten har en ikke tidsbegrenset og ikke konkurranseutsatt kontrakt med de regionale helseforetakene eller har eller vil få en avtale om Fritt behandlingsvalg. Uansett vil staten, i en eller annen form, garantere for store deler av behandlingsutgiften.
I norsk lov har vi ingen klar definisjon av begrepet ideell aktør. Like fult har ideelle aktører skattefritak og rett til momskompensasjon, så lenge økonomisk profitt ikke er formålet og et evt. overskudd går til sosiale tjenester til allmennheten eller spesielle grupper. Til forskjell fra rent kommersielle aktører.
I tilfellet LHL oppstår det minst tre interessante konkurranseforhold. Det ene er forholdet til andre pasientorganisasjoner som mottar statsstøtte og overskudd fra Norsk Tippings spill, hvor det må være avklart hvilke inntekter som skal tas med og etter hvilke kriter statsstøtte skal tildeles. Det andre forholdet er konkurransesituasjonen overfor rent kommersielle aktører i helsesektoren som er pålagt skatteplikt og i liten grad får tilgang til momskompensasjon, samt selvfølgelig ikke kan motta statsstøtte eller overskudd fra statlig regulerte spill. Det tredje interessante konkurranseforholdet er eierskapet til et helseforsikringsselskap i kombinasjon med eierskap og drift av helsetjenester. I Nederland er de regionale helseforetakene organisert som forsikringsselskaper, men statlig regulert og med formål å være pasientens agent. Dette kan gjerne bli konsekvensen også i Norge, men uten noen form for regulering er det enn så lenge mulig å stille spørsmål ved om det like gjerne kan bli en økonomisk gullgruve – på statens og i verste fall pasientens bekostning.

Bent Høie (H)

Svar

Bent Høie: Ideell sektor er en viktig samarbeidspartner for offentlig sektor i produksjonen av helse- og sosialtjenester til befolkningen. Det er bred politisk enighet om å bedre rammevilkårene for ideelle aktører innenfor helsetjenesten. Ett uttrykk for dette er Stortingets vedtak 9. desember 2016 om å be regjeringen "fastslå et mål om vekst i andelen av den samlede helse- og omsorgssektoren som skal være organisert og drevet som ideell virksomhet og på egnet måte legge fram for Stortinget en plan med kortsiktige og langsiktige tiltak for å oppnå dette". Regjeringen har iverksatt flere tiltak for å nå denne målsettingen.
Det er samtidig viktig at også de ideelles virksomhet innrettes i tråd med forutsetningene for tildeling av midler og de skrankene som ellers følger av norsk lov.
Statsstøttereglene stiller krav om at offentlige midler ikke skal tilflyte såkalt "økonomisk aktivitet". Det innebærer at de aktørene som mottar offentlige midler må kunne dokumentere at tilskudd ikke tilfaller den delen av virksomheten som driver kommersiell virksomhet (økonomisk aktivitet). Dokumentasjon kan gis ved enten å opprette separate regnskaper mellom de to aktivitetstypene, med riktig fordeling av inntekter og kostnader, eller ved utskilling av den økonomiske aktiviteten i en egen juridisk enhet. EFTAs overvåkingsorgan (ESA) fører kontroll med at statsstøttereglene overholdes og behandler klager på eventuelle brudd fra konkurrenter og publikum.
Videre er det gjort visse unntak fra skatteplikten, bl.a. for selskap eller innretning mv. som ikke har erverv til formål. Skattefritak er derfor ikke avhengig av hva som defineres som ideell virksomhet. Skattefriheten begrenses dersom den skattefrie institusjonen driver økonomisk virksomhet. Formue i og inntekt av økonomisk virksomhet er skattepliktig, med mindre den økonomiske virksomheten realiserer institusjonens ikke-ervervsmessige formål. Økonomisk virksomhet er unntatt fra skatteplikt når omsetningen av denne virksomheten ikke overstiger 70 000 kroner i løpet av et inntektsår. For veldedige og allmennyttige institusjoner og organisasjoner er den tilsvarende beløpsgrensen 140 000 kroner. Det enkelte selskap eller innretning mv. har ansvar for å vurdere om den aktivitet som utøves er fritatt for skatteplikt, eller ikke. Denne vurderingen kan overprøves av skattemyndighetene.
Tilskudd fra staten til interessepolitisk arbeid, likemannsaktiviteter og skolering av medlemmer til deltakelse i råd og utvalg på vegne av sin pasientgruppe forutsettes benyttet til formålet og ikke til tilbud om helsehjelp til forsikringstakere eller andre. Statens økonomireglement stiller krav til oppfølging fra tilskuddsforvalternes side.
Det er de regionale helseforetakene som inngår avtaler med private leverandører av spesialisthelsetjenester, også med LHL-klinikken Feiring. Det er derfor foretakene som har hatt ansvar for å vurdere om leverandører som deltar i konkurranser reservert for ideelle faktisk er ideelle, og for å vurdere behovet for tiltak som reduserer risikoen for ulovlig statsstøtte i forbindelse med kontraktsfestede leveranser.
Finansforetaksloven kapittel 6 regulerer krav til eiere av kvalifiserte eierandeler i forsikringsselskaper. Det må søkes om slikt eierskap. Søknaden innvilges dersom eieren anses som egnet. I denne vurderingen skal det ifølge § 6-3 blant annet tas hensyn til "om erververen vil kunne bruke den innflytelse eierandelen gir, til å oppnå fordeler for egen eller tilknyttet virksomhet".
Finansforetaksloven kapittel 13 regulerer krav til forsikringsselskapers virksomhet, herunder adgang til å eie annen virksomhet. Utgangspunktet etter § 13-2 er at forsikringsselskaper kan drive virksomhet som har naturlig tilknytning til forsikringsvirksomhet. Det er likevel ifølge § 13-9 anledning til å ha eierandeler med begrenset ansvar som representerer inntil 15 prosent av kapitalen eller stemmene i annen virksomhet. Det kan i særlige tilfeller gis dispensasjon for større eierandeler.
Finanstilsynet opplyser at selskapet Vertikal Helse AS ikke er et forsikringsselskap, men et forsikringsagentforetak. Det vil si at de har inngått en avtale med et eller flere forsikringsselskaper om å formidle forsikringsselskapets/-enes produkter. Forsikringsagentforetak og deres virksomhet er regulert i forsikringsformidlingsloven. Det er ikke stilt krav til eiere eller eierinteresser for forsikringsagentforetak, slik det er gjort for forsikringsselskaper.
Jeg deler like fullt representanten Kjenseth sin oppfatning om at det er grunn til å ha oppmerksomheten rettet mot hvilke konsekvenser det kan ha at helseforsikringsselskaper genererer pasienter til egeneide behandlingstilbud. Det samme kan gjelde tilfeller hvor sykehus eller andre leverandører av spesialisthelsetjenester eier virksomhet som tilbyr helseforsikring og tilfeller hvor disse er datterselskaper i samme konsern.
Representanten Kjenseth beskriver situasjonen i Nederland. Jeg finner det viktig å minne om at fundamentet for befolkningens tilgang til spesialisthelsetjenester i Norge, er det statlig finansierte tilbudet gjennom helseforetakene, avtalespesialistene og de virksomhetene som har avtaler om å levere slike tjenester på vegne av det offentlige. Staten er befolkningens forsikringsleverandør og leverer de nødvendige helsetjenestene i samarbeid med private avtaleparter. Denne ordningen er gjennomregulert i helselovgivningen.
I Nederland, derimot, er befolkningens tilgang på helsetjenester avhengig av private helseforsikringer. Alle må ha privat helseforsikring. I en slik situasjon er det nødvendig å regulere forholdet mellom forsikringsvirksomhetene og tjenesteleverandørene for at pasientene ikke skal betale mer enn nødvendig.
Jeg kjenner ikke til andre tilfeller av vertikal integrasjon enn det LHL har oppnådd gjennom kjøpet av Vertikal Helse AS. Det faktum at pasientene ikke selv betaler for det offentlige tilbudet av spesialisthelsetjenester, og at det er en fungerende konkurranse om å levere helsetjenester både på vegne av det offentlige og i det helprivate markedet, tilsier at det i dag er begrenset risiko for at vertikal integrasjon mellom forsikringsvirksomhet og virksomhet som tilbyr helsetjenester gir pasientene eller det offentlige en høyere regning.
Dette kan imidlertid endre seg. Det er derfor grunn til å følge med på utviklingen i forholdet mellom tilbydere av helseforsikring og tilbydere av helsetjenester. Jeg vil også ta initiativ til en gjennomgang av behovet for å regulere forholdet mellom virksomhet som tilbyr helseforsikring og virksomhet som tilbyr helsetjenester.