I St.prp. nr. 1 (2007–2008) ble det gitt en redegjørelse om behovet for å styrke jordmortjenesten og for omstillinger innen fødselsomsorgen. På denne bakgrunn la regjeringen fram St.meld. nr. 12 (2008–2009) En gledelig begivenhet. Om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Stortingsmeldingen vektlegger brukermedvirkning, bedre organisering av tjenestene og bedre utnyttelse av ressurser og personell for å oppnå en helhetlig tjeneste.

Stortinget sluttet seg til en mer tilgjengelig lokal jordmortjeneste i behandlingen av stortingsmeldingen, og at tilbudet til kvinnen både før, under og etter fødselen skal være preget av kontinuitet. Det påpekes i meldingen at jordmortjenesten i kommunene er ujevnt fordelt og at dekningen av jordmødre ikke er tilfredsstillende.

Med jordmortjeneste menes i dette dokumentet primært den kommunale jordmortjenesten.

I forbindelse med Stortingets behandling av stortingsmeldingen ble det fattet følgende anmodningsvedtak i mai 2009:

«Stortinget ber regjeringen om å fremme forslag til tiltak for å styrke jordmortjenesten både med hensyn til kapasitet og kvalitet, og at dette forelegges Stortinget i egnet form.»

Helsedirektoratet har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utredet forslag til tiltak for å styrke jordmortjenesten. Rapporten «Utviklingsstrategi for jordmortjenesten – Tjenestekvalitet og kapasitet» forelå i mai 2010.

Tidligere tiltak for å styrke jordmortjenesten

Jordmortjenesten i kommunene har vært en lovpålagt «skal-tjeneste» fra 1995. Rundskrivet som fulgte lovendringen, påpekte at implementeringen skulle «skje gradvis fordi kommunene trenger tid til praktisk tilrettelegging». Formålet med å innføre jordmortjeneste i kommunene som en «skal-tjeneste» var å styrke svangerskapsomsorgen i kommunehelsetjenesten, sikre en geografisk jevnere fordeling av jordmødre og «å sikre nødvendig faglig nivå på svangerskapskontrollen».

Utover krav i lov og forskrift har Stortinget i 1991 forsøkt å stimulere kommunene til å organisere svangerskapsomsorg i helsestasjon ved å innføre en egen refusjonsordning gjennom folketrygdloven. I 2001 ba Stortinget regjeringen om å «fremme forslag til lovfesting av trygderefusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor i privat så vel som i offentlig virksomhet». Stortinget anså det som urimelig at kvinner som valgte private løsninger, ofte i mangel av et offentlig tilbud, på grunn av manglende refusjonsordning skulle betale for svangerskapsomsorgen selv. Senere ble det lagt til grunn at den gravide selv skal kunne velge om hun ønsker oppfølging i svangerskapet hos lege eller jordmor i eller utenfor helsestasjon. Svangerskapskontroll/-omsorg ble forskriftsfestet i tilknytning til helsestasjon fra 2003. Fra mai 2004 er det anledning til å kreve refusjon for svangerskapskontroller utført av jordmor i privat praksis forutsatt driftsavtale med kommunene. Kommunene fikk muligheter til en fleksibel organisering av tjenestetilbudet ut fra lokale behov og geografiske forhold. Jordmortjenesten organiseres på tre måter: Jordmor ansatt i kommunen, driftstilskudd til privatpraktiserende jordmor eller ved at kommuner kjøper tjenester av helseforetak. De fleste kommunene har ansatt egen kommunejordmor, andre benytter seg av interkommunalt samarbeid eller kjøp av jordmortjenester fra helseforetak (KOSTRA 2008). Ordningen med driftstilskudd er benyttet av et svært lavt antall kommuner.

Når det gjelder takstene i dagens forskrift, så dekkes få av de oppgavene som jordmødre har kompetanse til å utføre og faktisk gjør. Som et incentiv for å styrke jordmortjenesten er takstene for lite differensiert. Jordmorressursene i kommunene er fortsatt for få. Det kan se ut til at kommunene ikke opplever refusjonsordningen som et effektivt virkemiddel for å styrke jordmortjenesten. Takstordningen fremstår mangelfull til å være et effektivt virkemiddel for mer helhetlige tjenester med vekt på forebyggende og helsefremmende arbeid og en ønsket bruk av jordmorressursene i svangerskaps- og barselomsorgen.

Det er derfor behov for å evaluere takstordningen for jordmødre og finne mer effektive tiltak for å stimulere en økning av jordmortjenesten i kommunene.

Kapasitetsøkning – utdanning og heltidsstillinger

Antallet jordmorårsverk har vist svak økning de siste årene. I 2000 var det 253 jordmorårsverk, i 2004 var tallet 271, mens det i 2008 var økt til 295 årsverk. Samlet sett er det innføring av jordmortjenesten som en «skal-tjeneste» i 1995 som medførte den prosentvis største økningen. I løpet av tre år økte antall årsverk med 50 pst. Lovfestingen var effektiv, men et kortvarig virkemiddel. På grunn av det svake utgangspunktet medførte tiltaket ingen volumøkning av betydning. Det er i gjennomsnitt 0,6 jordmorårsverk i hver kommune.

Det er forventet en økning i antall fødte på vel 8 000 barn i 2020 i forhold til i 2008. Hvis en legger dekningsgraden for jordmødre for 2007 til grunn, innebærer dette ifølge Helsedirektoratet at det er behov for 336 flere jordmødre til å utføre 269 nye årsverk. De mener videre at det er grunn til å vurdere økningen av dagens studiekapasitet for å opprettholde dagens dekningsgrad og møte forventet økning i antall fødsler. Denne beregningen legger dagens ansvar og organisering til grunn.

Ordningene hvor majoriteten av jordmødrene jobber alene i små deltidsstillinger, er svært uheldig.

Det må derfor utarbeides en strategi for å få flere jordmødre i heltidsstillinger og forhindre frafall fra yrket.

Utvikling og kvalitetsforbedring av en samlet jordmortjeneste, slik Stortinget har vedtatt, er ensbetydende med kapasitetsøkning i form av flere årsverk og en økning av utdanningskapasiteten.

Nyutdannede jordmødre blir sjelden tilbudt ansettelse i en hel stilling, det er også sjelden de får en fast stilling. For nyutdannede jordmødre er det viktig å komme raskt ut i tjeneste etter endt utdanning. Verdifull kompetanse og læring vil ellers gå tapt. Jordmorrollen har endret karakter i de senere årene. Økende bruk av medisinsk teknologi og avansert fosterovervåkning krever for eksempel særskilt opplæring både under studiet og i praksis. Generelt kreves det at all teknologi må brukes med klokskap, og at resultatene må tolkes i tråd med gjeldende anbefalinger. Dette krever øvelse, veiledning og erfaring. Differensiert fødselsomsorg krever god kunnskap om seleksjonskriterier og praktiseringen av disse. Generelt har en jordmor et stort ansvar, og på denne bakgrunn er det viktig at nyutdannede sikres kontinuitet i yrkesutøvelsen som sikrer progresjon i ferdighetene straks etter endt utdanning.

Lov og forskrift

Stortinget har sluttet seg til en styrking av barselomsorgen som ledd i en differensiert svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg som et samarbeid mellom kommunene og helseforetakene. På denne bakgrunn er det nødvendig å sikre befolkningen rett til jordmortjenester. Pågående lovarbeid må sikre at det stilles krav til organisering av tjenesten og tilbudet som gis til befolkningen gjennom tydeligere regulering i lov og forskrift. Rett til nødvendig helsehjelp omfatter rett til nødvendige helsetjenester, herunder forebyggende og helsefremmende tjenester. En tydeligere forankring i lov og forskrift vil styrke jordmortjenesten i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Gravide må sikres en lovfestet rett til jordmortjeneste dersom de selv ønsker det.

Samhandlingsreformen – helhetlige forløp

En bedre og mer effektiv koordinering av jordmortjenesten i kommune- og spesialisthelsetjenesten er et faglig kvalitetskrav. Brukere etterspør forutsigbarhet og kontinuitet. Samhandlingsreformen påpeker problemstillinger som er kjente utfordringer innen svangerskaps- og fødselsomsorgen; kvinnen er gravid og følges opp i kommunehelsetjenesten, føder i spesialisthelsetjenesten og har størsteparten av barseltiden i kommunehelsetjenesten. Det er behov for en koordinert organisering, oppgave- og funksjonsfordeling.

Geografiske og demografiske forhold gjør at det er ulike behov for organisering av tjenestetilbudet. Tilbudet til kvinner og deres partnere med minoritetsspråklig og kulturell bakgrunn må bli bedre. I sentrale deler av landet er disse kvinnene en betydelig andel av de fødende. St.meld. nr. 12 (2008–2009) og innstillingen fra helse- og omsorgskomiteen (Innst. S. nr. 240 (2008–2009)) viser til at det bør legges til rette for at lokal jordmortjeneste kan ha en sentral rolle i oppfølgingen i barseltiden. Jordmor i kommunen vil kjenne mange av familiene fra svangerskapsomsorgen, det gjelder også de sårbare familiene. Barseltiden må organiseres på en måte som gjør at kvinner med helseproblemer etter fødsel fanges opp og tilbys individuell oppfølging. Også en liten andel barn trenger spesiell oppfølging i nyfødtperioden. Lokal jordmortjeneste kan ha en sentral rolle i oppfølging av mor og barn hjemme de første dagene etter fødselen i samarbeid med helsestasjon og fastlege. Nødvendig oppfølging av mor og barn de første dagene må skje i samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste.

Varigheten av oppholdet på sykehus etter fødselen varierer fra foretak til foretak. Generelt er det trygt å reise tidlig hjem for friske kvinner med en normal fødsel og en frisk nyfødt, med god støtte fra tilgjengelig helsepersonell. Men det er en sårbar periode i kvinner og familiers liv, og mange trenger omsorg og støtte i denne fasen for å mestre utfordringene som møter dem. For å motvirke den pågående sentraliseringen av fødselshjelpen kan en ordning med lokal jordmorberedskap bidra til å motvirke negative effekter av sentraliseringen. Brukerne kan allikevel få hjelp på hjemstedet. Det kan opprettes en ambulant jordmortjeneste med døgnberedskap som kan ivareta følgetjeneste, svangerskaps- og barselomsorg. Der det er fødestuer, kan denne virksomheten også tilknyttes fødselshjelp. Ambulant jordmortjeneste vil dekke behovene for jordmor der det er lengre vei til fødeinstitusjon, eller der kvinner og nyfødte reiser hjem kort tid etter fødselen. Denne ordningen gir kontinuitet og medfører en styrking av barseloppfølgingen utenfor institusjon inntil helsesøster overtar ansvaret for oppfølgingen av familien. Det må derfor utvikles og etableres samhandlingsmodeller som fremmer helhetlige tjenester innen svangerskap, fødsel og barseltid.