1.1 Proposisjonens hovedinnhold

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i denne proposisjonen regelverksendringer for å avvikle godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg. Det foreslås som følge av dette endringer i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 2-4 og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 4-3.

Departementet viser i proposisjonen til at målet med å innføre godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg var å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Fritt behandlingsvalg har bidratt til økt valgfrihet for noen pasienter, men godkjenningsordningen har i liten grad bidratt til å redusere ventetidene i spesialisthelsetjenesten eller stimulert de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Dette fremkommer i evalueringen av fritt behandlingsvalg (Kaarbøe, Lindén, Ervik, Holmås, Iversen, Hagen m.fl. Evaluering av fritt behandlingsvalg (2021)), se fyldig omtale under punkt 3.3 i proposisjonen.

Det er de regionale helseforetakene som har ansvaret for å sørge for forsvarlige spesialisthelsetjenester til befolkningen på statens vegne, og som finansierer tjenestene som tilbys av de godkjente virksomhetene i fritt behandlingsvalg. De regionale helseforetakene har imidlertid liten mulighet til å påvirke innholdet og kvaliteten på spesialisthelsetjenestene som tilbys av disse leverandørene. Godkjenningsordningen har videre redusert forutsigbarheten for den offentlige spesialisthelsetjenesten ved at de godkjente leverandørene ikke har volumbegrensninger. Utfordringene forsterkes i tillegg ved at det er uforutsigbarhet knyttet til behandlingslengde. Dette kan svekke de regionale helseforetakenes evne til å utøve god planlegging og styring av ressursbruken. For noen helseforetak utgjør godkjenningsordningen en stor utfordring med klare økonomiske konsekvenser.

De foreslåtte lovendringene innebærer at private leverandører ikke lenger kan få godkjenning for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Videre innebærer endringene at godkjenningen til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten bortfaller, selv om godkjenningsperioden ikke har utløpt. Endringene innebærer også at pasientenes valgmuligheter reduseres noe. Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vil imidlertid fremdeles kunne velge mellom offentlige virksomheter og private virksomheter som har avtale med regionale helseforetak.

Avviklingen av godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg innebærer at midlene de regionale helseforetakene i dag bruker på pasientbehandling i denne ordningen, i stedet kan brukes på pasientbehandling i egenregi eller ved kjøp fra private aktører gjennom anbud. Departementet understreker at avviklingen ikke innebærer en omprioritering av innsats mellom tjenesteområder, herunder psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling, habilitering og rehabilitering.

Departementet foreslår i tillegg at rett til fritt behandlingsvalg i stedet kalles rett til valg av behandlingssted. Dette for å synliggjøre at pasientens rett til å velge knytter seg til hvor behandlingen skal skje, ikke hvilken behandling pasienten skal tilbys.

Departementet tar sikte på at godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg oppheves fra 1. januar 2023. Det foreslås en overgangsordning for behandlingsforløp som er påbegynt, men ikke fullført, innen ikrafttredelsen av lovendringene. I disse tilfellene legges det opp til at behandlingen kan ytes mot betaling fra staten inntil behandlingen er avsluttet, men ikke ut over 12 måneder.

1.2 Bakgrunn

Godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg ble innført av regjeringen Solberg i 2015 gjennom endringer i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 og ny § 4-3 i spesialisthelsetjenesteloven med tilhørende forskrift. Endringene trådte i kraft 1. november 2015. Endringen innebar at private leverandører kunne få godkjenning fra Helfo for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.

Før 1. november 2015 hadde pasienter rett til fritt sykehusvalg. Retten til fritt sykehusvalg omfattet offentlige sykehus, distriktspsykiatriske senter, private radiologiske institusjoner eller institusjoner som tilbydde tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, eller behandlingssted i en slik institusjon og private institusjoner som de regionale helseforetakene hadde inngått avtale med. Det var en forutsetning at institusjonen enten var eid av et regionalt helseforetak eller hadde inngått avtale med et regionalt helseforetak.

Med godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg ble pasientens valgrett utvidet til også å omfatte private institusjoner som var godkjent for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Disse kom dermed i tillegg til offentlige institusjoner og private institusjoner som var eid av eller hadde inngått avtale med et regionalt helseforetak. Målet med å innføre fritt behandlingsvalg var å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Det ble ved innføringen av ordningen understreket at det primære virkemiddelet for å kjøpe kapasitet fra private fremdeles skulle være gjennom anbud.

1.3 Høring

1.3.1 Avvikling av godkjenningsordningen

I høringsnotatet foreslo departementet regelverksendringer for å avvikle godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg.

Departementet viser til at godkjenningsordningen i liten grad har bidratt til å redusere ventetidene i spesialisthelsetjenesten eller stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Dette fremkommer i evalueringen av fritt behandlingsvalg (Kaarbøe, Lindén, Ervik, Holmås, Iversen, Hagen m.fl. Evaluering av fritt behandlingsvalg (2021)). Mange av høringsinstansene viser til at de godkjente virksomhetene bidrar til bedre mangfold i tilbudet til pasientene, og at dette er svært viktig for pasientene. I evalueringsrapporten konkluderes det med at godkjenningsordningen har bidratt til økt valgfrihet for noen pasienter, både når det gjelder valg av behandlingssted og ved at private aktører tilbyr andre tilnærminger og behandlingsmetoder. Det fremgår imidlertid også av evalueringen at valgfriheten har vært mer tilgjengelig for pasienter med kapasitet til å manøvrere seg gjennom systemet, og at personer med høy sosioøkonomisk status i større grad velger seg til godkjente virksomheter. Departementet mener at dette kan gi uønskede virkninger på prioritering i spesialisthelsetjenesten. Flere høringsuttalelser påpeker at enkelte leverandører i godkjenningsordningen har tilbud som det ikke finnes tilsvarende gode motstykker til i den offentlige spesialisthelsetjenesten. På denne bakgrunn har departementet bedt de regionale helseforetakene om å vurdere hvorvidt godkjente virksomheter i fritt behandlingsvalg-ordningen i dag leverer tjenester som oppfyller et viktig nasjonalt eller regionalt behov, og påse at slike tjenester også i fremtiden gjøres tilgjengelige. Flere høringsinstanser peker på at helseforetakene har plikt til å dekke utgiftene til pasienter bosatt i deres opptaksområde som mottar behandling hos godkjente virksomheter i fritt behandlingsvalg. Dette gjør det utfordrende for helseforetakene å planlegge blant annet for riktig bemanning og kapasitet. Godkjenningsordningen innebærer at det tilbys spesialisthelsetjenester i den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten som helseforetakene har lite innsyn i, og som de heller ikke kan føre kontroll med. Det må antas at dersom nåværende godkjenningsordning opprettholdes, vil de regionale helseforetakenes kostnader knyttet til ordningen fortsette å øke på kort til mellomlang sikt. Dette vil etter departementets vurdering føre til at de regionale helseforetakene vil ha begrenset styring og kontroll med en økende del av behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten og ressursbruken knyttet til dette. Etter departementets vurdering er dette uheldig.

Departementet understreker at en avvikling av godkjenningsordningen ikke innebærer at de regionale helseforetakene ikke lenger vil benytte private leverandører av spesialisthelsetjenester. Departementet ønsker imidlertid at disse tjenestene skal reguleres gjennom ordinære avtaler med de regionale helseforetakene. Etter departementets vurdering gir kjøpsavtaler basert på anbudskonkurranser et bedre utgangspunkt for oppfølging av leverandører enn hva som er tilfellet for godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg. Noen høringsinstanser, blant annet NHO, Ringerike spesialistsenter, Hørselshemmedes Landsforbund og Stiftelsen Barnas Fysioterapisenter, har uttalt at det er utfordrende for små virksomheter å nå opp i anbudskonkurranser. Departementet påpeker at det er adgang etter anskaffelsesregelverket å innrette anbudene slik at også små og mellomstore virksomheter har reell mulighet til å delta i konkurransen.

Departementet foreslår også å endre ordlyden i andre ledd slik at alternativet privat virksomhet som er godkjent etter forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesten § 4-3, fjernes. Pasienten har ikke rett til å velge behandling, men hvor behandlingen skal mottas. Departementet mener dette bør tydeliggjøres, og foreslår at overskriften til bestemmelsen endres fra «rett til fritt behandlingsvalg» til «rett til valg av behandlingssted». Ingen av høringsinstansene har innsigelser mot dette forslaget.

1.3.2 Avviklingstidspunkt og overgangsordning

Det ble i høringsnotatet foreslått at godkjenningsordningen skulle avvikles fra 1. januar 2023, med en overgangsordning foreslått begrenset til seks måneder. Norges Revmatikerforbund, Epilepsiforbundet, Autismeforeningen i Norge (Vestfold lokallag), Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan, Legeforeningen, Norsk Ergoterapeutforbund, WeCare Omsorg AS, Virke, NHO Geneo, Blå Kors, Mestringshusene AS, Monoklinikken, Ringerike spesialistsenter og Tysnes og Vennesla kommune mener at en avvikling av godkjenningsordningen allerede fra 1. januar er for tidlig, og er bekymret for om de regionale helseforetakene rekker å organisere et godt nok tilbud i offentlig regi innen denne fristen. Departementet understreker at pasientenes rett til å få forsvarlig og nødvendig helsehjelp må ivaretas ved avviklingen. Departementet viser til at det varierer mellom fagområdene hvor mange pasienter som benytter seg av tilbud i godkjenningsordningen. Departementet viser til at det er nødvendig at de regionale helseforetakene vurderer om det er nødvendig å øke kapasiteten på enkelte områder for å sikre at pasientene tilbys nødvendige spesialisthelsetjenester innen forsvarlig tid, og at dette er fulgt opp gjennom oppdrag til de regionale helseforetakene for 2022. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) utgjør aktiviteten i godkjenningsordningen en høyere andel av den samlede aktiviteten i spesialisthelsetjenesten enn innen de andre fagområdene. Oppholdene hos de godkjente virksomhetene er til dels langvarige. I høringen har enkelte høringsinstanser uttalt at en avvikling kan føre til kapasitetsutfordringer. Departementet mener i likhet med høringsinstansene at de regionale helseforetakene må ha tilstrekkelig tid til å sikre nødvendig kapasitet ved avvikling av godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg. De regionale helseforetakene må vurdere hvilke tiltak som er nødvendige for å ivareta dette ansvaret. Departementet har hatt dialog med de regionale helseforetakene, som mener at godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg kan avvikles fra 1. januar 2023. Departementet mener derfor at avviklingen kan skje allerede fra 1. januar 2023.

En del av høringsinstansene mener at virksomhetene må kunne levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten i hele godkjenningsperioden. De peker videre på at virksomhetene har behov for forutsigbarhet og for å kunne imøtekomme investeringene som er gjort, i fysiske så vel som menneskelige ressurser. Departementet foreslår at de godkjente virksomhetenes adgang til å tilby spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten opphører fra det tidspunktet de foreslåtte lovendringene skal tre i kraft. Fra dette tidspunktet vil godkjenningene opphøre, og de private tjenesteyterne vil ikke lenger ha krav på betaling fra staten for helsehjelp som ytes. Departementet mener likevel at det er behov for en overgangsordning som sikrer at pasienter som allerede er i et behandlingsforløp hos de private godkjente leverandørene ved ikrafttredelsestidspunktet, kan få fullført den påbegynte behandlingen, med mindre pasienten selv ønsker å fortsette behandlingen ved annen institusjon. De høringsinstansene som har uttalt seg om overgangsordningen, har støttet forslaget om en overgangsordning. I høringsnotatet ble det foreslått at overgangsordningen var begrenset til seks måneder. Flere høringsinstanser er usikre på om seks måneder er tilstrekkelig tid, og viser til at det innen TSB og psykisk helsevern ofte er lange behandlingsforløp. Departementet mener at en overgangsperiode på 12 måneder vil ta høyde for de aller fleste pasientene som er i lange behandlingsforløp. Departementet foreslår derfor at overgangsperioden settes til 12 måneder. Departementet vil vurdere behovet for forskriftsbestemmelser som nærmere regulerer overgangsperioden. Utgiftene til tjenester i fritt behandlingsvalg dekkes over bevilgningene til de regionale helseforetakene. Forvaltningen av ordningen innebærer bl.a. at Helfo skal betale til de private aktørene. Det er derfor nødvendig med et påfølgende oppgjør mellom Helfo og de regionale helseforetakene. Det er opprettet en post i statsbudsjettet (kap. 740 post 72) for denne oppgjørsordningen.

1.4 Forholdet til Grunnloven § 97

Departementet foreslår i denne lovproposisjonen at godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg avvikles. Det følger av forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester § 5 første og andre ledd at en godkjenning gis for fem år. Forslagene innebærer imidlertid at godkjenningen til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten bortfaller, selv om godkjenningsperioden ikke har utløpt. Konsekvensen av dette er at en rettsposisjon (godkjenningen) som har oppstått før lovendringen, svekkes. Det må vurderes om en slik endring er i strid med Grunnloven § 97, som bestemmer at ingen lover må gis tilbakevirkende kraft.

Tidspunktet for avvikling av ordningen vil tidligst skje 1. januar 2023. Dette tidspunktet ble varslet i høringsnotatet som ble sendt de godkjente virksomhetene 1. april 2022. De private leverandørene har således hatt tid på å innrette seg på avviklingen. Videre er det lagt opp til en overgangsordning slik at pasienter som har startet opp en behandling hos leverandøren før avvikling av ordningen, kan fortsette behandlingen inntil den er avsluttet, likevel ikke for helsehjelp som ytes etter 12 måneder etter tidspunktet for avviklingen. Belastningen ved inngrepet i gitte tillatelser fremstår ikke etter departementets vurdering som mer tyngende enn det som på en lang rekke andre områder må aksepteres. Etter departementets vurdering vil det ikke være «klart urimelig eller urettferdig» tilbakevirkning i strid med Grunnloven § 97 å oppheve godkjenningen, selv om godkjenningsperioden for den enkelte private leverandøren ikke er utløpt.

1.5 Økonomiske og administrative konsekvenser

Det legges opp til at Kongen bestemmer ikrafttredelse av de foreslåtte lovendringene. Dersom Stortinget slutter seg til en avvikling av godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg, vil departementet ta sikte på at dette skal skje fra 1. januar 2023. Avvikling av godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg vil blant annet ha konsekvenser for pasienter, for godkjente leverandører, for den offentlige spesialisthelsetjenesten og for den sentrale helseforvaltningen.

Avvikling av godkjenningsordningen vil ikke ha bevilgningsmessige konsekvenser for de regionale helseforetakene. De finansierer pasientbehandling som er omfattet av ordningen over sine ordinære driftsbevilgninger, i tråd med sitt sørge for-ansvar. Det vises til tabell 3.2 under punkt 3.2 i proposisjonen for en oversikt over utbetalte refusjoner for pasientbehandling i fritt behandlingsvalg-ordningen. En avvikling innebærer derfor at midlene de regionale helseforetakene i dag bruker på pasientbehandling i denne ordningen, kan omprioriteres til pasientbehandling i egenregi eller gjennom kjøp fra private aktører gjennom anbud.

Det er foreslått å redusere bevilgningen til Helsedirektoratet med 5 mill. kroner i 2023 knyttet til avvikling av godkjenningsordningen, jf. Prop. 1 S (2022–2023) fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Ved en avvikling av godkjenningsordningen vil det være behov for å videreføre oppgjørsordningen over kap. 740 post 72 i en periode på minst fire år. Det vises til omtale under punkt 6.2 i proposisjonen.