1. Bakgrunn

I dokumentet fremmes følgende forslag:

• «1. Stortinget ber regjeringen gjennomføre en evaluering av fristbruddordningen.

• 2. Stortinget ber regjeringen fremme forslag til endring av pasient- og brukerrettighetsloven som avvikler dagens skille mellom avklarte og uavklarte tilstander, og gjennom nye forløpsmålinger og indikatorer sikre pasientenes rett til forsvarlige pasientforløp.

• 3. Stortinget ber regjeringen utrede videre modell C i Helsedirektoratets rapport IS-2742 om regulering av pasientforløp og registrering av ventetider i spesialisthelsetjenesten, der fristbruddrettigheten erstattes av forløpsplan m.m.»

Det vises til dokumentet for nærmere redegjørelse for forslagene.

2. Komiteens merknader

Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Tore Hagebakken, Ingvild Kjerkol, Hege Haukeland Liadal, Tuva Moflag og Tellef Inge Mørland, fra Høyre, Erlend Larsen, Mari Holm Lønseth, Sveinung Stensland og Camilla Strandskog, fra Fremskrittspartiet, Kari Kjønaas Kjos og Morten Stordalen, fra Senterpartiet, Kjersti Toppe, fra Sosialistisk Venstreparti, Nicholas Wilkinson, fra Venstre, Carl-Erik Grimstad, og fra Kristelig Folkeparti, lederen Geir Jørgen Bekkevold, viser til forslagene i Dokument 8:259 S (2020–2021) om nødvendige endringer i ventelisteregistrering og fristbruddordning. Statsråden har uttalt seg om forslaget i brev til komiteen av 10. mai 2021. Brevet følger som vedlegg til denne innstillingen. Komiteen har gjennomført skriftlig høring i saken, men har ikke mottatt noen innspill.

Komiteen merker seg at det i saken vises til pasienters lovbestemte rettighet til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten innen en fastsatt frist, og at en del av endringene har fått en del utilsiktede konsekvenser. Konsekvenser som forslagsstillerne mener går ut over sykehusenes egen drift og hindrer oppbygging av egen fagkompetanse. Komiteen viser til at det i forslaget pekes på at rammeavtalene mellom Helfo og andre private helseleverandører ikke oppfordrer til samarbeid mellom privat leverandør og offentlig poliklinikk. I tillegg mener forslagsstillerne at systemet tilrettelegger for overbehandling og straffer offentlige sykehus som de mener er underfinansiert. Komiteen viser også til at forslagsstillerne mener den juridisk bindende fristen som følge av pasientrettighetsregelverket kun omfatter det første møtet med spesialisthelsetjenesten, og at det ikke gir noen garanti for at pasientene får behandling raskere, men at en konsekvens er at ventelistene flyttes til det forslagstillerne omtaler som «interne ventelister», dette fordi de fleste henvendelser er til utredning og ikke behandling.

Komiteen viser til at det i forslaget henvises til Helsedirektoratets rapport fra mai 2017 «Utredning av ventetidsregistrering i spesialisthelsetjenesten», der det blant annet foreslås å vurdere å forenkle regelverket, blant annet ved at det ikke skilles mellom frist til utredning og frist til behandling. I en senere rapport fra Helsedirektoratet i 2018, «Alternative modeller for regulering av pasientforløp og registrering av ventetider i spesialisthelsetjenesten», fastslås det at reguleringen av pasientforløpene har fått noen utilsiktede konsekvenser, og det foreslås i rapporten tre modeller for regulering av pasientforløp og ventetider.

Komiteen er kjent med at å redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen har vært ett av tre hovedmål i Helse- og omsorgsdepartementets årlige oppdragsdokumenter til de regionale helseforetakene. Et mål komiteen stiller seg bak.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Venstre og Kristelig Folkeparti, er opptatt av pasientens rettigheter. Dersom sykehusene ikke klarer å levere tjenestene som pasientene trenger, mener flertallet det er bra at det er private som sørger for at pasientene får denne behandlingen. Flertallet mener fristbruddordningen er et gode for pasientene, og ved et eventuelt brudd er ordningen et varsel til sykehusene om at de må rigge seg på en bedre måte.

Flertallet vil skape pasientens helsetjeneste. Gode og helhetlige pasientforløp bidrar til dette. Flertallet peker blant annet på at regjeringen har innført flere pakkeforløp innen blant annet kreft og psykisk helse. Flertallet peker videre på forløpsindikatorer, for eksempel andelen kontakter som gjennomføres til avtalt tid, og hvor godt spesialisthelsetjenesten planlegger den polikliniske kvaliteten. Flertallet peker på at det er risiko for svikt særlig i overganger mellom tjenestenivåene. Derfor er det knyttet særlige rettigheter til oppstarten av pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten. Flertallet er opptatt av å få ventetidene til oppstart av helsehjelp ned.

Flertallet peker på at fristbruddordningen representerer en sentral pasientrettighet. Flertallet mener det ikke er aktuelt å fjerne denne rettigheten uten en alternativ modell som ivaretar pasientenes rettigheter på en minst like god måte. Flertallet peker på at dersom fristbruddordningen avvikles, vil pasientenes trygghet om å få nødvendig helsehjelp til rett tid, kunne svekkes. Da blir det opp til den enkelte pasient å eventuelt klage, dersom pasienten opplever å vente lengre enn det som er medisinsk forsvarlig. Flertallet mener en slik løsning vil være dårligere for pasientene og potensielt dyrere for samfunnet.

Flertallet peker på at regjeringen i januar 2020 sendte på høring flere forslag om blant annet alternativ regulering av pasientforløp og endringer i registreringer av ventetid. Flertallet peker på at disse forslagene var en oppfølging av at Helsedirektoratet i 2016 fikk i oppdrag å utrede flere forhold knyttet til ventetidsregistrering. Helsedirektoratet leverte sin rapport i 2017, og pekte blant annet på et behov for forenklede regler og forbedrede systemer. For å følge opp dette, har regjeringen i det nevnte høringsnotatet foreslått å rydde i regelverket slik at like pasienter får like rettigheter uavhengig av hvor de mottar helsehjelp. Skillet mellom frist til utredning og frist til behandling har vært vanskelig å forstå og praktisere. Dette skillet er foreslått opphevet av regjeringen. I det nevnte høringsnotatet pekes det også på at det er et behov for å utrede modell C nærmere. Flertallet peker på at oppfølgingen av høringsnotatet fra januar 2020 er forsinket på grunn av koronapandemien.

Flertallet peker på at Helsedirektoratet har initiert en gjennomgang av avtaleverket mellom Helfo og private fristbruddleverandører. Flertallet peker på at formålet er å finne forbedringspunkter. Flertallet mener det må foretas fortløpende vurdering av behov for endringer til det beste for pasientene. Flertallet mener en helhetlig evaluering vil være tidkrevende og vil heller prioritere å gjøre forbedringer i ordningen.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til statsrådens brev til komiteen. Disse medlemmer merker seg at Helse- og omsorgsdepartementet i januar 2020 la frem et høringsnotat om alternativ regulering av pasientforløp i spesialisthelsetjenesten, og endringer i registrering av ventetid. Disse medlemmer merker seg også at høringsforslaget fra regjeringen utsetter å ta stilling til større justeringer i regelverket som kan innføres på lengre sikt, som det vises til at det er behov for. Disse medlemmer viser til Den norske legeforenings høringsinnspill til saken, der det reageres på at det etter så lang tid kun presenteres et forslag med «kortsiktige tiltak», som fremstår både utilstrekkelige og lite forpliktende. Legeforeningen er videre bekymret for at enkeltstående kortsiktige tiltak som ikke understøttes av annen nødvendig virkemiddelbruk, vil bidra til å svekke pasientens reelle rettigheter og skape utilsiktede vridningseffekter i prioriteringer og ressursforvaltning, i tillegg til å være ressurskrevende og skape usikkerhet hos både helsepersonell og pasienter. Disse medlemmer støtter Legeforeningens vurderinger og hadde forventet at regjeringen etter så lang tid, og etter flere utredninger og høringer, hadde fremmet konkrete forslag til fremtidige justeringer i regelverket for pasientforløp og ventelisteregistrering.

Disse medlemmer mener det blir en overforenkling å legge ansvaret for situasjonen over på sykehusene, når det er systemet som gjør at særlig små helseforetak med sårbarhet for stabil rekruttering av helsepersonell, blir dobbelt straffet av en fristbruddordning som til syvende og sist går ut over pasientene. Disse medlemmer mener at denne saken ikke bare omhandler pasientrettigheter, men den synliggjør hvordan New Public Management-tankegangen i helsevesenet gir utslag som ikke kan aksepteres. Midler som burde blitt brukt på å bygge ut vår offentlige helsetjeneste, blir i stedet brukt til å styrke private tilbydere uten at man har sikret om disse midlene blir brukt på en god måte og til pasientens beste. Disse medlemmer viser til at systemet gjør at de helseforetak dette gjelder, blir fanget i en kostnadsspiral det kan være vanskelig å komme seg ut av og som fører til en varig underdimensjonering av pasienttilbudet.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til pasient- og brukerrettighetsloven som gir pasienter en lovbestemt rettighet til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten innen en fastsatt frist. Retten til nødvendig helsehjelp innen en frist ble først innført i 2001. I 2013 vedtok Stortinget å endre pasient- og brukerrettighetsloven. Lovendringen innebar at skillet mellom rettighetspasient og ikke-rettighetspasient ble avviklet, og at fristen for rett til vurdering etter henvisning til spesialisthelsetjenesten ble kortet ned fra 30 til 10 virkedager, jf. Innst. 388 L (2012–2013) og Prop. 118 L (2012–2013). I og med lovendringen i 2013 ble det trukket et skille mellom pasienter med en avklart tilstand og pasienter med en uavklart tilstand. Disse medlemmer merker seg at for pasienter med avklart tilstand skal den juridisk bindende fristen gjelde behandling, mens for pasienter med uavklart tilstand skal fristen gjelde utredning. Fristen er innfridd når henholdsvis behandling eller utredning er igangsatt. Siden 2004 har fristbrudd medført økonomiske sanksjoner for helseforetakene. Dersom foretakene ikke starter behandlingen innen fristen, har pasienten rett til å få behandling hos private tilbydere på det offentliges regning.

Disse medlemmer registrerer at det de senere årene er blitt oppmerksomhet rundt de utilsiktede konsekvensene av dagens fristbruddordning. Disse medlemmer viser til at Finnmarkssykehuset HF de siste ni årene har hatt utgifter på 74 mill. kroner som følge av fristbrudd innen psykisk helsevern. Disse medlemmer registrerer at det tilsvarer driften av en middels stor poliklinikk. Ifølge både ledelse og tillitsvalgte ved helseforetaket har disse utgiftene gått på bekostning av Finnmarkssykehusets egen evne til å bygge opp sitt tilbud, og kompetansen på fagfeltet er derfor er blitt svekket over tid. Sykehusdirektøren omtaler det som en kostnadsspiral som sykehuset ikke kommer ut av (Dagens Medisin, 11. mars 2021). På tross av at det offentlige helseforetaket må betale for behandlingen, er det den private tilbyderen som får definere både innhold, omfang og varighet av behandlingen. Disse medlemmer konstaterer at sykehuset må betale for private leverandører, uten å vite hvilken behandling som gis, siden sykehuset ikke har noen kontakt med fristbruddleverandøren. Disse medlemmer merker seg at rammeavtalene mellom Helfo og fristbruddleverandørene ikke oppfordrer til samarbeid mellom privat leverandør og offentlig poliklinikk. Disse medlemmer merker seg at Helfo verken har anledning til å gi et presist anslag for hva en fristbruddkontrakt kommer til å koste det offentlige, eller mulighet til å kontrollere anslagene i ettertid (Dagens Medisin, 28. april 2021).

Ifølge disse medlemmer synliggjør tilfellet i Finnmark to fallgruver ved fristbruddordningen som er prinsipielt problematiske: For det første risikerer man at offentlige sykehus straffes økonomisk for å være underfinansiert og ved store rekrutteringsutfordringer som gjør at det offentlige tilbudet ikke er i stand til overholde fristen. For det andre åpner ordningen for at private tjenesteytere får definere innhold, omfang og varighet av behandlingen, samtidig som det er det offentlige som betaler. Dermed risikerer man at private tilbydere belønnes økonomisk for å drive overbehandling. Blant pasientene som opplever fristbrudd, velger flertallet å vente på time der de først ble henvist, mens bare et mindretall benytter seg av tilbudet om et privat alternativ. Disse medlemmer mener det viser behovet for å styrke de offentlige sykehusenes mulighet til å sikre pasienter forsvarlig pasientbehandling innen fristen.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til statsrådens brev til komiteen, der statsråden skriver at en evaluering av fristbruddordningen ikke er løsningen på de forholdende som er trukket fram av enkelte helseforetak. Disse medlemmer merker seg at statsråden henviser til at Helsedirektoratet allerede har initiert en gjennomgang av avtaleverket mellom Helfo og private fristbruddleverandører. Formålet vil være å identifisere eventuelle forbedringspunkter. Disse medlemmer er enig i at avtaleverket straks bør strammes inn. Det bør ikke være opp til den private tilbyderen å bestemme både pasientforløp og omfang av behandling. Slik situasjonen er i dag, kan systemet bidra til overbehandling av pasienter ut fra økonomiske motiver. Disse medlemmer er imidlertid uenig med statsråden i at utfordringene med fristbruddordningen er løst med enkelte forbedringer i avtaleverket. Disse medlemmer viser til oppslag i media om at foretak «trikser» seg bort fra fristbrudd, og at fristbruddordningen både har en motivasjon til å ha interne ventelister og til å jukse med frister. Disse medlemmer merker seg at helse- og omsorgsministeren i sitt svar på dette ber ansatte om å varsle (Dagens Medisin 12. mai 2021). Disse medlemmer vil understreke at fristbruddordningen er et politisk ansvar, og mener at det er spesielt når helse- og omsorgsministeren ikke tar tak i den utfordringen som er synliggjort, og i stedet legger ansvaret på ansatte i systemet. Disse medlemmer viser til at flere aktører nå ber om en evaluering av fristbruddordningen, som for eksempel Norsk Psykiatrisk forening.

På denne bakgrunn fremmer komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen gjennomføre en evaluering av fristbruddordningen.»

Disse medlemmer registrerer at pasienter i mye større grad enn før blir henvist til utredning, ikke behandling. Ved å vurdere pasienter til «utredning» kan pasientene raskt tas inn til poliklinikk. Dermed registreres ventetiden som avsluttet, og pasienten blir i stedet satt på det som i den offentlige debatten er omtalt som «interne ventelister». Dermed unngår også sykehusene fristbrudd. En mye omdiskutert side ved det aktuelle pasientrettighetsregelverket er at den juridisk bindende fristen kun omfatter det første møtet med spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder senere kontakter med spesialisthelsetjenesten, er disse verken forbundet med juridisk bindende plikter for helseforetakene eller rettigheter for pasientene. En reduksjon i ventetiden som er knyttet til den juridisk forpliktende rettigheten, gir med andre ord ingen garanti for at pasientene får behandling raskere – særlig ettersom det store flertallet av henvisninger nå gjøres til utredning snarere enn til behandling.

Disse medlemmer viser til at Helsedirektoratet i mai 2017 la frem rapporten «Utredning av ventetidsregistrering i spesialisthelsetjenesten». Her kommer det frem at i perioden 2012 til 2016 har andelen som henvises til utredning, økt i alle deler av spesialisthelsetjenesten. Disse medlemmer merker seg at tiden fra første kontakt til andre kontakt i sykehuset har økt med gjennomsnittlig fire dager i perioden 2012 til 2016. For pasienter med mer enn ett møte i spesialisthelsetjenesten vil sykehuset typisk sette en intern frist for når det ansees nødvendig at pasienten innkalles til neste time. Ved utgangen av 2019 var det mer enn 200 000 pasienter som ikke var innkalt innen denne fristen – en økning fra 170 000 våren 2017. Til sammenligning ble det kun registrert 3 900 fristbrudd til første kontakt med sykehus i februar 2021. På tross av at fristbrudd får både stor politisk oppmerksomhet og møtes med økonomiske sanksjoner, gjelder dette altså betydelig færre pasienter enn dem som ikke får oppfylt de interne fristene som settes i sykehuset. Disse medlemmer merker seg at det ifølge Helsedirektoratet er risiko for at pasienter som står på venteliste, prioriteres på bekostning av pasienter som er inne i et forløp med mer alvorlig tilstand. Disse medlemmer merker seg at direktoratet foreslo å vurdere å forenkle regelverket slik at pasienten tildeles rett til og frist for oppstart av helsehjelp, uten at det skilles mellom frist til utredning og frist til behandling.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til statsrådens svarbrev til komiteen der det henvises til forslaget som regjeringen har sendt på høring om alternativ regulering av pasientforløp i spesialisthelsetjenesten. Det foreslås i dette høringsnotatet å oppheve skillet mellom frist til utredning og frist til behandling. Statsråden skriver at dette ivaretar forslag 2 i representantforslaget. Disse medlemmer er uenig i dette, og vil presisere at forslaget i representantforslaget går ut på å få denne endringen vedtatt, ikke bare å sende ut høringsforslag om det. Disse medlemmer mener det haster å få gjort endringer i regelverket rundt pasientforløp, for å sikre pasienters grunnleggende rettigheter.

På denne bakgrunn fremmer disse medlemmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen snarest fremme forslag til Stortinget om endring av pasient- og brukerrettighetsloven som avvikler dagens skille mellom avklarte og uavklarte tilstander, og samtidig foreslå nye forløpsmålinger og indikatorer som sikrer pasientenes rett til forsvarlige pasientforløp.»

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker seg at Helsedirektoratet i juli 2018 la frem rapporten «Alternative modeller for regulering av pasientforløp og registrering av ventetider i spesialisthelsetjenesten». Her fastslås det at dagens ordning for regulering av pasientforløp har vist seg å ha noen utilsiktede vridningseffekter. Det er en risiko for at helsetjenesten lar andre hensyn enn pasientens behov styre tilgangen og forløpet videre i spesialisthelsetjenesten. Det står også at mye tyder på at nåværende system for regulering av pasientforløp er blitt for komplisert. Disse medlemmer registrerer at Helsedirektoratet foreslår tre modeller for regulering av pasientforløp og ventetider, med ulik tilnærming til innretning av frist og understøttende virkemidler:

• Modell A: «Individuell frist til start helsehjelp»

• Modell B: «Generell rettighet med frist og forløpskontroll»

• Modell C: «Uten fristbruddrettigheter»

Disse medlemmer merker seg at alle modellene bygger på at vurderingsperioden på ti virkedager beholdes, og pasientens rett til å få informasjon om oppmøtetidspunkt i første tilbakemelding fra spesialisthelsetjenesten videreføres. Alle modellene innebærer dessuten at det rettighetsmessige skillet mellom frist til utredning og frist til behandling, oppheves.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti konstaterer at dette er i tråd med forslaget fremmet av Senterpartiet i Dokument 8:107 S (2016–2017) om å styrke pasienters rett til behandling innen forsvarlig frist og innføre full åpenhet om ventetider og ventelister.

Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti viser til at Sosialistisk Venstreparti støttet alle forslagene i Innst. 403 S (2016–2017), jf. Dokument 8:107 S (2016–2017) om full offentlighet om ventelister, avvikling av dagens skille mellom avklarte og uavklarte tilstander og en helhetlig vurdering av kvalitets- og måleindikatorer.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker seg at modell C skiller seg ut ved at det ikke settes en frist for når helsehjelpen senest skal starte. Med unntak av retten til frist, viderefører modellen de gjeldende pasientrettighetene. Det innføres som et kvalitetskrav at pasientene får en oversikt over hva som skal gjøres videre i forløpet – en forløpsplan. Det innføres nye målepunkter i forløpet for å legge til rette for måling av ventetider frem til oppstart helsehjelp og frem til prosedyre/operasjon er startet. Disse medlemmer merker seg at modellen ifølge direktoratet kan bidra til mindre variasjon og til riktigere prioritering mellom pasienter som er i forløp, og nyhenviste pasienter.

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti merker seg at det også i regjeringens høringsnotatet trekkes frem at en slik modell kan gjøre at spesialisthelsetjenesten lettere kan prioritere alle pasienter, nyhenviste og de som står i forløp, ut fra faglige kriterier i tråd med prioriteringskriteriene. Det vil kunne gi bedre og raskere forløp for de pasientene som har flere kontakter med helsetjenesten, og kunne gi bedre tjenester, særlig til kronikere. Dette vil redusere risikoen for at pasienter med mindre alvorlige tilstander gis forrang tidlig i forløpet. Disse medlemmer merker seg at regjeringen i høringsnotatet likevel ikke velger å gå videre med modell C nå, fordi det vurderes at den svekker pasientrettighetene. Disse medlemmer er uenig i dette, og mener at modellen er interessant og bør utredes videre. Det fordi den kan sikre en mer rettferdig fordeling av helsetjenester etter behov, og således styrke og ikke svekke pasientrettighetene til en stor andel av pasientene som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Disse medlemmer vil understreke at dersom man går bort fra retten til individuell frist, forutsetter dette at man erstatter dette med andre rettigheter, slik som forløpsplan. Disse medlemmer merker seg at statsråden i brev til komiteen skriver at departementet på lengre sikt ønsker et mer tilpasset regelverk, som i større grad understøtter gode pasientforløp samtidig som individuelle rettigheter ikke svekkes, men at dette vil kreve videre utredning, og at dette ivaretar forslaget i representantforslaget om utrede modell C videre. Disse medlemmer er enig i at det er gode grunner for å utrede denne modellen nærmere, men mener ikke som regjeringen at dette arbeidet skal utsettes ytterligere. Disse medlemmer mener det er vel så viktig å sikre pasienter rettigheter til når vurdering og behandling skal være ferdig, enn å sikre dem en juridisk rett til når vurdering eller behandling skal starte. Særlig gjelder dette kronikere og andre med behov for flere kontakter med helsetjenesten.

På denne bakgrunn fremmer komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen utrede videre modell C i Helsedirektoratets rapport IS-2742 om regulering av pasientforløp og registrering av ventetider i spesialisthelsetjenesten, der fristbruddrettigheter erstattes av forløpsplan m.m.»

Disse medlemmer merker seg at det under regjeringen Solberg har vært stor prestisje knyttet til reduksjon av ventetidene. Disse medlemmer registrerer at dette presenteres som en hovedbegrunnelse bak privatiseringsreformen «Fritt behandlingsvalg». Disse medlemmer viser til Helse- og omsorgsdepartementets årlige oppdragsdokumenter til de regionale helseforetakene, der reduserte ventetider har vært ett av tre hovedmål. Nå registrerer disse medlemmer at denne store politiske oppmerksomheten, samt innretningen av dagens ventelisteregelverk, kan ha hatt utilsiktede konsekvenser. En for sterk vektlegging av «start helsehjelp» gir ifølge disse medlemmer høy risiko for at man prioriterer andre forhold enn de medisinske. Disse medlemmer viser til at det er blitt påpekt at helseforetakene gjerne tilpasser seg det politiske kravet ved at pasientene tas av de offisielle ventelistene og heller føres på såkalte «interne ventelister». Offentligheten får dermed dårligere oversikt over hvor lenge pasienter faktisk venter på behandling. Økonomiske sanksjoner som påføres sykehus som følge av fristbrudd, kan svekke sykehusenes evne til å bygge opp et eget behandlingstilbud.