Proposisjonens hovedinnhold

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i proposisjonen endringer i lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) kapittel 5 og 22 om krav til direkte oppgjør. Med direkte oppgjør menes at krav om stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5 fremsettes av, og utbetales direkte til, tjenesteyteren. Tjenesteyter kan ha direkte oppgjør som følge av plikt i henhold til lov eller forskrift eller etter avtale med trygden/Helfo. Formålet med lovforslaget er å øke bruken av IKT for å effektivisere forvaltningen og skape en enklere hverdag for innbyggerne gjennom forslag om direkte oppgjør med Helseøkonomiforvaltningen (Helfo). Departementet har vært opptatt av at forslaget ikke skal medføre at brukerens rettigheter innsnevres, samtidig som at tiltaket ikke skal være for inngripende for tjenesteyteren.

Bakgrunn

Det meste av om lag 35 mrd. kroner som ytes i stønad til helsetjenester etter kapittel 5 i folketrygdloven, håndteres gjennom direkte oppgjør. Bruker slipper da å legge ut for behandling for deretter å kreve refusjon av Helfo i ettertid. Tjenesteyter overtar kravet fra bruker, og innvilgede oppgjør går direkte til tjenesteyter.

Det kommer imidlertid fortsatt et betydelig antall individuelle refusjonskrav fra brukere. Dette krever omfattende manuell behandling og forvaltning av ulike regler, skjemaer og IKT-systemer for ulike behandlings- og tjenestetyper samt et vesentlig merarbeid knyttet til dagens posthåndtering, opplasting og punching av data. Arbeidet knyttet til manuelle refusjonskrav er tidkrevende både for bruker og for forvaltningen. Egenandelene som rapporteres i takstoppgjør på papir ,forsinker automatisk utstedelse av frikort til brukerne.

Dagens ordning, som i all hovedsak er basert på en frivillig avtaleordning om direkte oppgjør mellom tjenesteyter og Helfo, medfører at tjenesteytere som ikke ønsker å fremme kravene sine elektronisk over linje, kan la være å inngå avtale om direkte oppgjør. Brukere som benytter helsetjenester fra tjenesteytere som ikke har direkte oppgjør, kan fortsatt søke om stønad, men må fremme kravet selv.

En forutsetning for en mer effektiv forvaltning og ytterligere digitalisering av arbeidsprosesser er elektronisk innsending av krav. Mange tjenesteytere med avtale om direkte oppgjør sender oppgjørene elektronisk over linje. Innsending av oppgjør elektronisk over linje innebærer å sende kryptert, standardisert melding med oppgjørskrav og egenandelsopplysninger over sikkert nett i henhold til Norm for informasjonssikkerhet og personvern (Normen). Alle tjenesteytere forutsettes å følge Normen, som er et omforent sett av krav til informasjonssikkerhet. Det sikrer at brukerens personvern er ivaretatt og oppfyller de forpliktelser overfor den registrerte som følger av personvernforordningen (GDPR) og ny personopplysningslov fra 2018. Med sikkert nett menes Norsk Helsenett eller eventuelle andre leverandører som kan dokumentere tilsvarende sikkerhet, slik det til enhver tid er beskrevet i Normen.

Det skaper utfordringer at det er frivillig for noen tjenesteytergrupper som yter folketrygdfinansierte tjenester, å inngå avtale om direkteoppgjør, og at det finnes overgangsbestemmelser som gjør unntak fra plikt til å sende oppgjørskrav elektronisk over linje. Det er en stor andel av tjenesteyterne som med hjemmel i unntaksbestemmelser sender oppgjøret manuelt i postgang på minnepenn, CD-rom og papir. Takstoppgjørene inneholder pasientsensitiv informasjon om de takstene som tjenesteyteren krever, knyttet til pasienten som har fått behandling, noe som innebærer at personer kan identifiseres dersom informasjonen kommer på avveier. Innsendingsformen utgjør derfor en sikkerhetsrisiko for pasientene, tjenesteytere og forvaltningen.

Oversikt over tjenesteytere med og uten direkte oppgjør

Forvaltningen mottok i overkant av 21 000 årlige krav om individuell stønad fra brukere i 2019, hvorav om lag 18 700 krav ble helt eller delvis innvilget. Selv om det per i dag kun er 1,5 pst. av tjenesteyterne som yter refusjonsberettiget behandling uten direkte oppgjør, utgjør brukerkravene i etterkant av behandlingen et vesentlig volum av manuelt arbeid for forvaltningen som i liten grad lar seg automatisere. Tannområdet utgjør største fagområde og er samtidig blant de mest tidkrevende stønadsområdene å saksbehandle.

De fleste tjenesteytere har i dag direkte oppgjør. Det betyr at mange brukere ikke vil oppleve noen endring. I dag må brukere som benytter tjenesteytere som ikke har direkte oppgjør, men som yter behandling eller tjenester som helt eller delvis finansieres av trygden, selv legge ut for behandlingen og deretter å søke refusjon av Helfo. Enkelte pasienter opplever å måtte legge ut til dels store summer i dag, særlig ved tannbehandling. Dersom også disse behandlerne har direkte oppgjør, vil dette blant annet sikre at pasienter ikke må legge ut selv og i verste tilfelle frastå fra nødvendig behandling fordi de ikke har råd. Ulempen for brukerne er at de må være bevisst at for at de skal få dekket sine utgifter til behandling, må de velge en tjenesteyter med direkte oppgjør.

Forslag om endring i folketrygdloven kapitlene 5 og 22 – direkte oppgjør som vilkår for rett til stønad og ny hjemmel til å gi forskrift om plikt til direkte oppgjør

Det foreslås i § 5-1 et nytt fjerde ledd som stiller som vilkår for rett til stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 at den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter § 22-2. Dette innebærer at bruker må velge tjenesteyter som har direkte oppgjør for å få rett til stønad etter de aktuelle bestemmelsene. Det innebærer videre at alle tjenesteytere som vil yte tjenester for trygdens regning etter kapittel 5, må ha direkte oppgjør. Det foreslås videre en ny bestemmelse i folketrygdloven kapittel 22, § 22-2 a, som gir departementet hjemmel til å gi forskrift om plikt til å ha direkte oppgjør for leger som har fastlegeavtale med kommunen, fysioterapeuter som har avtale med kommunen om driftstilskudd, og lege- og psykologspesialister som har avtale med et regionalt helseforetak om driftstilskudd. I kapittel 22 legges det inn et nytt tredje strekpunkt om § 22-2 a i den innledende opplistingen av bestemmelsene i kapitlet.

Helse- og omsorgsdepartementet mener det er nødvendig å pålegge tjenesteytere å fremsette oppgjørskravene digitalt for å oppnå en sikker og effektiv ordning. Med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 andre ledd kan departementet gi en forskrift om direkte oppgjør.

De tjenesteytere med direkte oppgjør som tidligere har sendt inn krav per papir eller per CD-rom eller minnepenn, må ved en forskriftsendring fremsette kravene digitalt. Forslaget til ny forskrift innebærer at det legges til rette for to måter for digital fremsettelse av krav, en hovedregel og en unntaksregel:

• a) Innsending av standardisert melding med oppgjørskrav og egenandelsopplysninger kryptert over sikkert nett (hovedregel)

• b) Fremsettelse av oppgjørskrav og egenandelsopplysninger gjennom en sikker opplastingstjeneste i regi av Helfo som er i tråd med Normen (unntak)

Forslaget legger ikke opp til unntak fra plikt til direkte oppgjør, men unntak fra hovedregelen om innsending av standardisert melding med oppgjørskrav og egenandelsopplysninger kryptert over sikkert nett. Det legges opp til unntak for tre grupper:

• kommuner

• tjenesteytere uten autorisasjon (logopeder og audiopedagoger)

• tjenesteytere som har en månedlig refusjonsinntekt på under 40 000 kroner

Det utvikles en egen sikker, vederlagsfri opplastingstjeneste som blir tilgjengelig på Helfos nettsider, som de tjenesteyterne som er unntatt fra hovedregelen om innsending av digitale oppgjør, skal bruke i stedet for analoge innsendinger, med mindre de velger å benytte Norsk Helsenett. Opplasting av digitale oppgjør sikrer at personopplysninger kommer inn på en trygg og effektiv måte.

Kostnader

Det er flere av høringsinstansene som hevder at forslaget vil være kostbart for tjenesteytere, og at dette derfor bør subsidieres.

Denne lovendringen vil ha størst økonomisk konsekvens for de som ikke er tilknyttet Norsk Helsenett i dag. I proposisjonen fremgår det at det er 1 682 tjenesteytere med autorisasjon som enten ikke har direkte oppgjør, eller som sender inn oppgjør analogt (2019). Av disse kommer 70 over foreslått refusjonsgrense. Det betyr at om lag 4 pst. av tjenesteytere som blir berørt av lovforslaget, får en merkostnad ved oppkobling til Norsk Helsenett med videre. Departementet vurderer at refusjonsinntekten for disse tjenesteyterne uten unntak er så høy at det ikke er nødvendig med kompensasjon, og at det ikke er urimelig å kreve at tjenesteytere som gir folketrygdfinansiert behandling, skal ha direkte oppgjør med fastsatte krav til innsending. Videre anses det som fordelaktig for tjenesteytere å kunne tilby behandling med refusjon fra det offentlige.

Brukers rettigheter

Lovendringen som foreslås i folketrygdloven kapittel 5, innebærer ingen endringer i at det er brukeren som må oppfylle vilkårene for refusjon for at tjenesteyteren skal få utbetalingene. Brukernes rett på stønad til helsetjenester vil dermed ikke endres på annen måte enn at dersom de ønsker tjenesten som omfattes av kapittel 5 dekket av trygden, må de oppsøke tjenesteyter som har direkte oppgjør.

Den norske tannlegeforening påpeker at enkelte brukere vil si fra seg rettighetene til stønad fremfor å bytte tjenesteyter. Eksempelet er at eldre ønsker å gå til sin faste tannlege fremfor å bytte til et offentlig tilbud.

Departementet er opptatt av at pasientene ved dette forslaget ikke skal få en svekkelse av sin rettsstilling. Intensjonen er å tilrettelegge for at rettigheter innfris på en bedre og mer effektiv måte. For de fleste brukere vil forslaget ikke få konsekvenser, fordi flertallet av tjenesteyterne allerede har direkte oppgjør i henhold til enten avtale eller forskrift. De behandlerne som i dag er involvert i at brukerne setter frem individuelle stønadskrav, må gå over til direkte oppgjør for å kunne tilby refusjonsberettiget behandling.

Økonomiske og administrative konsekvenser

Proposisjonen gjør rede for økonomiske og administrative konsekvenser for tjenesteytere, brukere og for forvaltningen. Samlet prissatt netto nytte for bruker og Helfo, fratrukket forvaltningens kostnader, anslås av Helsedirektoratet til om lag 100 mill. kroner over ti år. Dersom tjenesteyternes oppkobling til Norsk Helsenett (10 mill. kroner) skal anslås som en ren kostnad, blir netto prissatt samfunnsnytte 90 mill. kroner over en tiårsperiode.