Målet med Riksrevisjonens undersøkelse har vært
å belyse hvordan styringen bidrar til effektiv bruk av pleiepersonalet
i helseforetakene for å oppnå Stortingets forutsetning om effektiv
ressursutnyttelse. Undersøkelsen omfatter seks kategorier av somatiske
sengeposter (hjertemedisinske, lungemedisinske, generelle medisinske,
ortopediske, gastrokirurgiske og generelle kirurgiske), i perioden
fra og med 2013 til og med januar 2015.
Bakgrunnen for undersøkelsen er at det er indikasjoner
på variasjoner mellom helseforetakene i hvor effektivt personalressursene
brukes, og at det finnes lite informasjon om hva disse forskjellene
skyldes. I 2015 er de samlede utgiftene til de regionale helseforetakene
på mer enn 130 mrd. kroner. Lønnskostnadene utgjør ca. 70 prosent
av driftskostnadene i den somatiske spesialisthelsetjenesten. Sykepleiere
og hjelpepleiere utgjør en stor andel av de 70 000 årsverkene ved
de somatiske sykehusene. Effektiv bruk av pleiepersonalet har derfor
stor betydning for om ressursene i helseforetakene utnyttes på en
god måte.
Arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven og
i tariffavtaler angir rammer for disponering av personalressursene.
Riksrevisjonen har ikke undersøkt hvordan bestemmelsene i arbeidsmiljøloven
og tariffavtaler påvirker helseforetakenes bruk av pleieressursene.
Undersøkelsen har tatt utgangspunkt i følgende vedtak
og forutsetninger fra Stortinget:
Lov om spesialisthelsetjenesten
m.m. (spesialisthelsetjenesteloven), jf. Ot.prp. nr. 10 (1998–1999)
Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
Lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven), jf.
Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m.
Rapporten ble forelagt Helse- og omsorgsdepartementet
ved brev 9. juni 2015. Departementet har i brev 7. august 2015 til
Riksrevisjonen gitt kommentarer til rapporten. Kommentarene er i hovedsak
innarbeidet i rapporten og i Riksrevisjonens dokument.
Rapporten, riksrevisorkollegiets oversendelsesbrev
av 25. august 2015 til Helse- og omsorgsdepartementet og statsrådens
svar av 8. september 2015 følger som vedlegg til Riksrevisjonens
dokument.
Helseforetakene kan
bruke pleieressursene mer effektivt.
Ledelsens styringsinformasjon gir ikke
godt nok grunnlag for å sikre effektiv bruk av pleieressursene.
Planleggingen av bemanningen tilpasses
ikke godt nok til variasjoner i pasientbelegget.
Mer samarbeid mellom sengeposter kan gi
mer effektiv bruk av pleieressursene.
Blant de 77 sengepostene i utvalget er det store variasjoner
i arbeidsproduktivitet. Arbeidsproduktivitet viser hvor mye pasientbehandling
sengeposten har utført med de pleieressursene som er brukt. Pleiepoeng
per vakttime er brukt som indikator på arbeidsproduktivitet. Indikatoren
tar hensyn til at sengepostene har pasienter med ulike behov for pleietjenester.
Det er store forskjeller i arbeidsproduktivitet mellom
sengeposter i samme kategori, det vil si mellom likeartete sengeposter.
Dette betyr at arbeidsproduktiviteten avgjøres av andre faktorer enn
hvilke pasientgrupper sengeposten behandler.
Mange av sengepostene med lav arbeidsproduktivitet
kan bli mer effektive. En stor del av disse postene er høyt bemannet
sammenlignet med likeartede poster. Noen av sengepostene med lav arbeidsproduktivitet
er imidlertid bemannet med relativt få pleiere per seng. Disse har
lav produktivitet fordi de har lang liggetid eller lav kapasitetsutnyttelse.
Kortere liggetid ville gi flere pasienter behandling, og dermed
økt arbeidsproduktiviteten. Samlet sett har sengeposter med høy
arbeidsproduktivitet sammenlignet med likeartede sengeposter som
har lav arbeidsproduktivitet, oftere:
Undersøkelsen indikerer at dette ikke kan forklares
med at sengepostene med høy arbeidsproduktivitet har pasienter med
mindre behov for pleietjenester. Samtidig indikerer undersøkelsen
at også de fleste postene med høy arbeidsproduktivitet kan bli mer
effektive.
Noe av forskjellene i arbeidsproduktivitet mellom
sengepostene kan skyldes at de har ulike oppgaver, organisering,
registreringspraksis, og at de har pasienter med ulike behov for
pleietjenester som ikke fanges opp av DRG-systemet. Sengeposter
vil imidlertid gjennom hele året normalt ha samme organisering,
oppgaver og registreringspraksis. De fleste sengepostene har et
effektiviseringspotensial når de sammenlignes med seg selv over
tid. Dersom alle sengepostene i 2013 hadde økt produktiviteten i
de månedene de lå under sitt eget årsgjennomsnitt, opp til gjennomsnittsnivået,
ville dette til sammen ha frigjort 5 prosent av vakttimene som disse
postene brukte det året. Det beregnede effektiviseringspotensialet
på sengepostene varierer mellom 2 og 15 prosent av postenes vakttimer.
Riksrevisjonen mener derfor at de fleste sengepostene kan bruke
pleieressursene mer effektivt, og på den måten enten frigjøre ressurser
til andre formål, eller bidra til at flere pasienter får behandling
raskere.
Det er ulike forklaringer på at sengeposter
har høy eller lav arbeidsproduktivitet. Ledelsens kunnskap om disse
årsakene er derfor viktig for at det skal kunne iverksettes riktige
tiltak for å oppnå mer effektiv bruk av pleieressursene. Under halvparten
av mellomlederne (sengepostledernes nærmeste leder) mener at de
har god nok informasjon til å kunne vurdere om det er en effektiv
bruk av personalet på sengepostene.
De fleste mellomlederne tar i stor grad utgangspunkt
i økonomisk resultat, tidligere års budsjett og pasientbelegg når
den økonomiske rammen til sengeposten blir fastsatt. Samtidig har
eller bruker mange mellomledere i liten grad informasjon om forholdet
mellom bemanning og pasientbelegg (pleiefaktor), og informasjon
om liggetider, selv om disse faktorene er viktige årsaker til forskjeller
i arbeidsproduktivitet. Flere mellomledere for sengeposter med høy
produktivitet enn de med lav produktivitet sammenligner pleiefaktoren
på sine sengeposter over tid, når den økonomiske rammen for sengepostene
fastsettes.
Informasjon om forskjeller mellom sengepostene
i pasientenes pleiebehov, brukes i liten grad av de fleste mellomlederne
når den økonomiske rammen til sengepostene skal fordeles. Dette skyldes
delvis at de fleste postene ikke har noe verktøy for å måle pasientenes
pleiebehov. I sammenligninger av sengepostenes bemanningsbehov benyttes
derfor oftere informasjon om pleiere per seng, eller pleiere per
pasient. Undersøkelsen viser at det er viktig å ta hensyn til behovet
for pleietjenester hos pasientene, og ikke bare telle antall pasienter,
når arbeidsproduktiviteten mellom sengeposter skal sammenlignes.
Dette gjelder også ved vurdering av sengepostenes bemanningsbehov
i budsjettarbeidet. Mange mellomledere bruker derfor ikke viktig
informasjon som kunne identifisert sengepostens mulighet for forbedringer,
i budsjettprosessen. Skjevheter i ressursfordelingen mellom sengeposter
kan dermed bli ført videre fra år til år.
Et flertall av sengepostene i utvalget hadde
underskudd i 2013. Mange av disse postene hadde også lav arbeidsproduktivitet,
og kunne derfor ha redusert underskuddet ved mer effektiv bruk av
pleieressursene. Likevel fikk mer enn halvparten av sengepostene
med underskudd i 2013 vekst i budsjettene i 2014. Langt færre av
postene som hadde overskudd eller økonomisk balanse i 2013, fikk
vekst i budsjettene i 2014. Dette indikerer at økonomisk resultat
vektlegges mer enn muligheten for mer effektiv drift ved fastsettelse
av budsjettene.
I den økonomiske oppfølgingen forventer de fleste
mellomlederne konkrete tiltak fra ledere for sengeposter med underskudd,
mens det vanligvis ikke kreves av poster som holder budsjettet.
Dette fører trolig til at mange av sengepostene med lav arbeidsproduktivitet,
men som holder budsjettet, ikke blir pålagt tiltak i den økonomiske
oppfølgingen.
Riksrevisjonen understreker at ledelsen på ulike nivåer
i helseforetakene må ha tilstrekkelig kunnskap om driften av virksomheten
til å kunne skaffe seg innsikt i hva som fungerer godt, og hva som
bør forbedres. Helseforetakenes styringssystemer bør gi kunnskap
om hvilke faktorer som påvirker produktiviteten i den enkelte sengepost.
Dette er etter Riksrevisjonens oppfatning grunnleggende for å kunne
oppnå mer effektiv bruk av pleieressursene. Den informasjonen som brukes
i mange helseforetak i styringen av sengeposter, viser ikke nødvendigvis
hvor effektivt pleieressursene brukes. Lederne mangler derfor viktig
informasjon til styring, kontroll og læring for å forbedre virksomheten.
Riksrevisjonen mener at økt bruk av informasjon som kan vise muligheter
for mer effektiv drift, kunne ha gitt en riktigere fordeling av
budsjettet mellom kliniske enheter, og dermed grunnlag for å gi
flere pasienter helsehjelp.
Den økonomiske rammen som fastsettes i budsjettet,
bestemmer de årsverkene som hver enkelt sengepostleder har til disposisjon
i bemanningsplanleggingen. Ved mange sengeposter er det mulig å
oppnå effektivisering ved å tilpasse bemanningen bedre til antall
pasienter gjennom dagen, uka og året.
Mange sengeposter tilpasser ikke bemanningen til
sesongsvingninger i pasientbelegget. Om lag 40 prosent av sengepostene
økte bemanningen høsten 2013, selv om de hadde uendret eller lavere
pasientbelegg enn i første kvartal. Videre planlegger 75 prosent
av sengepostene med lik bemanning alle hverdagene i uka. Dette kan
tas som uttrykk for at sengepostlederne vurderer at behovet for
bemanning er det samme hver dag. Analyse av pasientdata for sengepostene
viser at to av tre av disse postene likevel har systematisk variasjon
i pasientbelegget gjennom uka.
Over halvparten av mellomlederne mener at det gjennomføres
for få analyser av forholdet mellom pasientbelegg og bemanning (pleiefaktor) på
sengepostene. Data om aktivitet og bemanning produseres i sykehusene
gjennom daglig bruk av systemer for pasientadministrasjon og personalplanlegging.
Data fra disse systemene tas imidlertid i liten grad ut og bearbeides
til statistikk. Dette fører til at mange av sengepostlederne i sin
bemanningsplanlegging i liten grad bruker informasjon som kan synliggjøre
faste mønstre i pasientbelegget gjennom året, uka og døgnet. Bemanningsplanen
settes ofte opp på grunnlag av forrige års eller forrige periodes plan.
Riksrevisjonen mener at planlegging av bemanning
og styring av aktivitet er oppgaver som bør integreres med hverandre
i så stor grad som mulig. Det finnes eksempler på helseforetak som har
bistått enkelte sengeposter med å framskaffe statistikk som grunnlag
for å anslå bemanningsbehovet. Ved disse enkeltpostene er det kartlagt både
faste mønstre i pasientbelegget og historisk bruk av bemanningen.
På bakgrunn av analysene av datamaterialet er det tatt beslutninger
om å endre oppgaver, organisering eller bemanning. Riksrevisjonen
mener derfor at mer langsiktighet og systematisk bruk av aktivitets-
og bemanningsdata i mange sykehus kan bidra til å tilpasse bemanningen
bedre til variasjoner i pasientbelegget. En mer aktivitetstilpasset
bemanning vil føre til mer effektiv bruk av personalet, ved at den
kan gi jevnere arbeidsbelastning for de ansatte og dermed bidra
til bedre pasientbehandling.
Helseforetakene har hovedansvaret for at ledere på
lavere nivåer har forutsetninger for å kunne utøve ledelse som gir
effektiv bruk av personalressursene. Videre har de regionale helseforetakene
ansvar for å samordne virksomheten i de helseforetakene de eier,
med sikte på å oppnå en samlet sett hensiktsmessig og rasjonell
ressursutnyttelse. Gode planleggingsverktøy og tilgang til relevant
styringsinformasjon er forutsetninger for å kunne tilpasse bemanningen
til aktiviteten. Noen helseforetak har kommet lenger enn andre i
å utvikle metodikk, hjelpemidler og opplæring i å fastsette bemanningsbehovet. Riksrevisjonen
mener at mange helseforetak kan oppnå en bedre bemanningsplanlegging
dersom de tilegner seg erfaringer fra andre helseforetak.
I den daglige styringen av sengepostene må det tas
beslutninger for å håndtere avvik fra forventet aktivitet eller
bemanning, for å ha riktig bemanning på dager med høyt sykefravær
eller høyt eller lavt pasientbelegg. Undersøkelsen viser at samarbeid
mellom sengeposter eller mellom sengepost og poliklinikk i den daglige driften
bidrar til mer effektiv bruk av pleieressursene, uavhengig av størrelsen
på sykehuset og andre organisatoriske forhold. Et slikt samarbeid kan
omfatte flytting av pasienter eller midlertidig utveksling av personale
for å håndtere sykefravær eller uforutsett variasjon i pasientbelegget.
Det er et klart skille mellom sengeposter med høy og lav produktivitet
om de har etablert et slikt samarbeid. Fire av fem sengeposter med
høy arbeidsproduktivitet har samarbeid med andre enheter på hverdager,
mens under halvparten (39 prosent) av sengepostene med lav arbeidsproduktivitet
har det.
Det har ikke vært tradisjon for at ansatte i
en sengepost også kan jobbe vakter på andre sengeposter, men det
har blitt mer vanlig. Behovet for spesialisert kompetanse kan gjøre
det vanskelig for en sykepleier å utføre oppgaver på ulike sengeposter.
Samtidig er det flere eksempler på sengeposter der sykepleiere,
med noe opplæring, utfører mindre spesialiserte arbeidsoppgaver
på andre sengeposter. Samarbeid, i form av at ansatte kan flytte
mellom sengepostene, kan også bidra til at kunnskap og erfaringer
overføres mellom sengeposter, og dermed til forbedringer av driften.
Rundt 40 prosent av sengepostene har faste daglige
møter med andre sengeposter, der de vurderer omdisponering av personale
hele eller deler av dagen. Sengepostene som har mer formalisert
samarbeid, utveksler personale oftere enn andre sengeposter. Nesten
to av tre ledere i sengeposter med høy produktivitet har faste møter med
andre enheter hver dag, mens bare hver fjerde leder i gruppen av
sengeposter med lav arbeidsproduktivitet har slike møter. Sengepostene med
høy arbeidsproduktivitet kjennetegnes derfor både av at de i større
grad samarbeider med andre sengeposter, og av at samarbeidet er
mer formalisert.
Helseforetakene må ha en organisering som bidrar
til effektiv bruk av personalet som helhet. Sengeposter med høy
arbeidsproduktivitet har i mange tilfeller gjennomført tiltak, eller
de har en organisering og rutiner, som legger til rette for mer
effektiv bruk av pleiepersonalet. Riksrevisjonen mener at samarbeid
mellom kliniske enheter er et viktig virkemiddel for å få dette
til, og konstaterer at mange sengeposter nå ikke utnytter dette.
Helse- og omsorgsdepartementet,
de regionale helseforetakene og helseforetakene bør sørge for at
styringsindikatorer, som kan belyse om sengeposter bruker pleieressursene
effektivt, finnes og brukes. Indikatorene bør være egnet til å sammenligne
sengeposter på tvers innen og mellom helseforetak.
Helse- og omsorgsdepartementet, de regionale helseforetakene
og helseforetakene bør sørge for at erfaringer fra sengeposter med
høy arbeidsproduktivitet overføres til andre sengeposter.
De regionale helseforetakene bør fortsette
arbeidet med å sikre at ledere på ulike nivåer i helseforetakene
har nødvendig kompetanse, hjelpemidler og styringsinformasjon for
å oppnå effektiv bruk av pleiepersonalet. Helseforetakene bør i
større grad gjøre bruk av allerede tilgjengelige aktivitetsdata
i bemanningsplanleggingen.
Helseforetakene bør legge til rette for
mer samarbeid mellom kliniske enheter, for å bidra til en samlet
sett mer effektiv bruk av pleieressursene.
Statsråden mener at Riksrevisjonens merknader og
anbefalinger om helseforetakenes styring av pleieressurser vil være
et godt bidrag i den videre styringen av spesialisthelsetjenesten.
Resultatene fra undersøkelsen vil også kunne gi de regionale helseforetakene
og helseforetakene nyttig kunnskap om problemstillingene som er belyst.
Statsråden opplyser at Riksrevisjonens rapport vil bli gjort kjent
blant helseforetakene.
Videre peker statsråden på at god ledelse, planlegging
og styring av personalressursene er grunnleggende for at de regionale
helseforetakene og helseforetakene skal kunne yte gode og likeverdige
spesialisthelsetjenester.
Statsråden opplyser at de regionale helseforetakene
arbeider med aktivitetsbasert bemannings- og ressursplanlegging,
og at de samarbeider for å få dette til på en bedre måte. Det vises
til at det er variasjon i hvor langt de undersøkte sengepostene
har kommet i dette arbeidet, og at resultatene fra undersøkelsen
vil kunne gi de regionale helseforetakene og helseforetakene nyttig
supplerende kunnskap i deres utviklingsarbeid. Statsråden vil følge
opp de pågående arbeidene i styringsdialogen med de regionale helseforetakene,
og gjennom den følge opp at disse på egnet måte utarbeider styringsinformasjon.
Riksrevisjonen har ingen ytterligere merknader.