Målet med Riksrevisjonens undersøkelse har vært å belyse hvordan styringen bidrar til effektiv bruk av pleiepersonalet i helseforetakene for å oppnå Stortingets forutsetning om effektiv ressursutnyttelse. Undersøkelsen omfatter seks kategorier av somatiske sengeposter (hjertemedisinske, lungemedisinske, generelle medisinske, ortopediske, gastrokirurgiske og generelle kirurgiske), i perioden fra og med 2013 til og med januar 2015.

Bakgrunnen for undersøkelsen er at det er indikasjoner på variasjoner mellom helseforetakene i hvor effektivt personalressursene brukes, og at det finnes lite informasjon om hva disse forskjellene skyldes. I 2015 er de samlede utgiftene til de regionale helseforetakene på mer enn 130 mrd. kroner. Lønnskostnadene utgjør ca. 70 prosent av driftskostnadene i den somatiske spesialisthelsetjenesten. Sykepleiere og hjelpepleiere utgjør en stor andel av de 70 000 årsverkene ved de somatiske sykehusene. Effektiv bruk av pleiepersonalet har derfor stor betydning for om ressursene i helseforetakene utnyttes på en god måte.

Arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven og i tariffavtaler angir rammer for disponering av personalressursene. Riksrevisjonen har ikke undersøkt hvordan bestemmelsene i arbeidsmiljøloven og tariffavtaler påvirker helseforetakenes bruk av pleieressursene.

Undersøkelsen har tatt utgangspunkt i følgende vedtak og forutsetninger fra Stortinget:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven), jf. Ot.prp. nr. 10 (1998–1999) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m.

• Lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven), jf. Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m.

Rapporten ble forelagt Helse- og omsorgsdepartementet ved brev 9. juni 2015. Departementet har i brev 7. august 2015 til Riksrevisjonen gitt kommentarer til rapporten. Kommentarene er i hovedsak innarbeidet i rapporten og i Riksrevisjonens dokument.

Rapporten, riksrevisorkollegiets oversendelsesbrev av 25. august 2015 til Helse- og omsorgsdepartementet og statsrådens svar av 8. september 2015 følger som vedlegg til Riksrevisjonens dokument.

1.1 Hovedfunn

• Helseforetakene kan bruke pleieressursene mer effektivt.

• Ledelsens styringsinformasjon gir ikke godt nok grunnlag for å sikre effektiv bruk av pleieressursene.

• Planleggingen av bemanningen tilpasses ikke godt nok til variasjoner i pasientbelegget.

• Mer samarbeid mellom sengeposter kan gi mer effektiv bruk av pleieressursene.

1.2 Riksrevisjonens merknader

1.2.1 Helseforetakene kan bruke pleieressursene mer effektivt

Blant de 77 sengepostene i utvalget er det store variasjoner i arbeidsproduktivitet. Arbeidsproduktivitet viser hvor mye pasientbehandling sengeposten har utført med de pleieressursene som er brukt. Pleiepoeng per vakttime er brukt som indikator på arbeidsproduktivitet. Indikatoren tar hensyn til at sengepostene har pasienter med ulike behov for pleietjenester.

Det er store forskjeller i arbeidsproduktivitet mellom sengeposter i samme kategori, det vil si mellom likeartete sengeposter. Dette betyr at arbeidsproduktiviteten avgjøres av andre faktorer enn hvilke pasientgrupper sengeposten behandler.

Mange av sengepostene med lav arbeidsproduktivitet kan bli mer effektive. En stor del av disse postene er høyt bemannet sammenlignet med likeartede poster. Noen av sengepostene med lav arbeidsproduktivitet er imidlertid bemannet med relativt få pleiere per seng. Disse har lav produktivitet fordi de har lang liggetid eller lav kapasitetsutnyttelse. Kortere liggetid ville gi flere pasienter behandling, og dermed økt arbeidsproduktiviteten. Samlet sett har sengeposter med høy arbeidsproduktivitet sammenlignet med likeartede sengeposter som har lav arbeidsproduktivitet, oftere:

• færre pleiere per seng

• høyere kapasitetsutnyttelse

• kortere liggetid

Undersøkelsen indikerer at dette ikke kan forklares med at sengepostene med høy arbeidsproduktivitet har pasienter med mindre behov for pleietjenester. Samtidig indikerer undersøkelsen at også de fleste postene med høy arbeidsproduktivitet kan bli mer effektive.

Noe av forskjellene i arbeidsproduktivitet mellom sengepostene kan skyldes at de har ulike oppgaver, organisering, registreringspraksis, og at de har pasienter med ulike behov for pleietjenester som ikke fanges opp av DRG-systemet. Sengeposter vil imidlertid gjennom hele året normalt ha samme organisering, oppgaver og registreringspraksis. De fleste sengepostene har et effektiviseringspotensial når de sammenlignes med seg selv over tid. Dersom alle sengepostene i 2013 hadde økt produktiviteten i de månedene de lå under sitt eget årsgjennomsnitt, opp til gjennomsnittsnivået, ville dette til sammen ha frigjort 5 prosent av vakttimene som disse postene brukte det året. Det beregnede effektiviseringspotensialet på sengepostene varierer mellom 2 og 15 prosent av postenes vakttimer. Riksrevisjonen mener derfor at de fleste sengepostene kan bruke pleieressursene mer effektivt, og på den måten enten frigjøre ressurser til andre formål, eller bidra til at flere pasienter får behandling raskere.

1.2.2 Ledelsens styringsinformasjon gir ikke godt nok grunnlag for å sikre effektiv bruk av pleieressursene

Det er ulike forklaringer på at sengeposter har høy eller lav arbeidsproduktivitet. Ledelsens kunnskap om disse årsakene er derfor viktig for at det skal kunne iverksettes riktige tiltak for å oppnå mer effektiv bruk av pleieressursene. Under halvparten av mellomlederne (sengepostledernes nærmeste leder) mener at de har god nok informasjon til å kunne vurdere om det er en effektiv bruk av personalet på sengepostene.

De fleste mellomlederne tar i stor grad utgangspunkt i økonomisk resultat, tidligere års budsjett og pasientbelegg når den økonomiske rammen til sengeposten blir fastsatt. Samtidig har eller bruker mange mellomledere i liten grad informasjon om forholdet mellom bemanning og pasientbelegg (pleiefaktor), og informasjon om liggetider, selv om disse faktorene er viktige årsaker til forskjeller i arbeidsproduktivitet. Flere mellomledere for sengeposter med høy produktivitet enn de med lav produktivitet sammenligner pleiefaktoren på sine sengeposter over tid, når den økonomiske rammen for sengepostene fastsettes.

Informasjon om forskjeller mellom sengepostene i pasientenes pleiebehov, brukes i liten grad av de fleste mellomlederne når den økonomiske rammen til sengepostene skal fordeles. Dette skyldes delvis at de fleste postene ikke har noe verktøy for å måle pasientenes pleiebehov. I sammenligninger av sengepostenes bemanningsbehov benyttes derfor oftere informasjon om pleiere per seng, eller pleiere per pasient. Undersøkelsen viser at det er viktig å ta hensyn til behovet for pleietjenester hos pasientene, og ikke bare telle antall pasienter, når arbeidsproduktiviteten mellom sengeposter skal sammenlignes. Dette gjelder også ved vurdering av sengepostenes bemanningsbehov i budsjettarbeidet. Mange mellomledere bruker derfor ikke viktig informasjon som kunne identifisert sengepostens mulighet for forbedringer, i budsjettprosessen. Skjevheter i ressursfordelingen mellom sengeposter kan dermed bli ført videre fra år til år.

Et flertall av sengepostene i utvalget hadde underskudd i 2013. Mange av disse postene hadde også lav arbeidsproduktivitet, og kunne derfor ha redusert underskuddet ved mer effektiv bruk av pleieressursene. Likevel fikk mer enn halvparten av sengepostene med underskudd i 2013 vekst i budsjettene i 2014. Langt færre av postene som hadde overskudd eller økonomisk balanse i 2013, fikk vekst i budsjettene i 2014. Dette indikerer at økonomisk resultat vektlegges mer enn muligheten for mer effektiv drift ved fastsettelse av budsjettene.

I den økonomiske oppfølgingen forventer de fleste mellomlederne konkrete tiltak fra ledere for sengeposter med underskudd, mens det vanligvis ikke kreves av poster som holder budsjettet. Dette fører trolig til at mange av sengepostene med lav arbeidsproduktivitet, men som holder budsjettet, ikke blir pålagt tiltak i den økonomiske oppfølgingen.

Riksrevisjonen understreker at ledelsen på ulike nivåer i helseforetakene må ha tilstrekkelig kunnskap om driften av virksomheten til å kunne skaffe seg innsikt i hva som fungerer godt, og hva som bør forbedres. Helseforetakenes styringssystemer bør gi kunnskap om hvilke faktorer som påvirker produktiviteten i den enkelte sengepost. Dette er etter Riksrevisjonens oppfatning grunnleggende for å kunne oppnå mer effektiv bruk av pleieressursene. Den informasjonen som brukes i mange helseforetak i styringen av sengeposter, viser ikke nødvendigvis hvor effektivt pleieressursene brukes. Lederne mangler derfor viktig informasjon til styring, kontroll og læring for å forbedre virksomheten. Riksrevisjonen mener at økt bruk av informasjon som kan vise muligheter for mer effektiv drift, kunne ha gitt en riktigere fordeling av budsjettet mellom kliniske enheter, og dermed grunnlag for å gi flere pasienter helsehjelp.

1.2.3 Planleggingen av bemanningen tilpasses ikke godt nok til variasjoner i pasientbelegget

Den økonomiske rammen som fastsettes i budsjettet, bestemmer de årsverkene som hver enkelt sengepostleder har til disposisjon i bemanningsplanleggingen. Ved mange sengeposter er det mulig å oppnå effektivisering ved å tilpasse bemanningen bedre til antall pasienter gjennom dagen, uka og året.

Mange sengeposter tilpasser ikke bemanningen til sesongsvingninger i pasientbelegget. Om lag 40 prosent av sengepostene økte bemanningen høsten 2013, selv om de hadde uendret eller lavere pasientbelegg enn i første kvartal. Videre planlegger 75 prosent av sengepostene med lik bemanning alle hverdagene i uka. Dette kan tas som uttrykk for at sengepostlederne vurderer at behovet for bemanning er det samme hver dag. Analyse av pasientdata for sengepostene viser at to av tre av disse postene likevel har systematisk variasjon i pasientbelegget gjennom uka.

Over halvparten av mellomlederne mener at det gjennomføres for få analyser av forholdet mellom pasientbelegg og bemanning (pleiefaktor) på sengepostene. Data om aktivitet og bemanning produseres i sykehusene gjennom daglig bruk av systemer for pasientadministrasjon og personalplanlegging. Data fra disse systemene tas imidlertid i liten grad ut og bearbeides til statistikk. Dette fører til at mange av sengepostlederne i sin bemanningsplanlegging i liten grad bruker informasjon som kan synliggjøre faste mønstre i pasientbelegget gjennom året, uka og døgnet. Bemanningsplanen settes ofte opp på grunnlag av forrige års eller forrige periodes plan.

Riksrevisjonen mener at planlegging av bemanning og styring av aktivitet er oppgaver som bør integreres med hverandre i så stor grad som mulig. Det finnes eksempler på helseforetak som har bistått enkelte sengeposter med å framskaffe statistikk som grunnlag for å anslå bemanningsbehovet. Ved disse enkeltpostene er det kartlagt både faste mønstre i pasientbelegget og historisk bruk av bemanningen. På bakgrunn av analysene av datamaterialet er det tatt beslutninger om å endre oppgaver, organisering eller bemanning. Riksrevisjonen mener derfor at mer langsiktighet og systematisk bruk av aktivitets- og bemanningsdata i mange sykehus kan bidra til å tilpasse bemanningen bedre til variasjoner i pasientbelegget. En mer aktivitetstilpasset bemanning vil føre til mer effektiv bruk av personalet, ved at den kan gi jevnere arbeidsbelastning for de ansatte og dermed bidra til bedre pasientbehandling.

Helseforetakene har hovedansvaret for at ledere på lavere nivåer har forutsetninger for å kunne utøve ledelse som gir effektiv bruk av personalressursene. Videre har de regionale helseforetakene ansvar for å samordne virksomheten i de helseforetakene de eier, med sikte på å oppnå en samlet sett hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Gode planleggingsverktøy og tilgang til relevant styringsinformasjon er forutsetninger for å kunne tilpasse bemanningen til aktiviteten. Noen helseforetak har kommet lenger enn andre i å utvikle metodikk, hjelpemidler og opplæring i å fastsette bemanningsbehovet. Riksrevisjonen mener at mange helseforetak kan oppnå en bedre bemanningsplanlegging dersom de tilegner seg erfaringer fra andre helseforetak.

1.2.4 Mer samarbeid mellom sengeposter kan gi mer effektiv bruk av pleieressursene

I den daglige styringen av sengepostene må det tas beslutninger for å håndtere avvik fra forventet aktivitet eller bemanning, for å ha riktig bemanning på dager med høyt sykefravær eller høyt eller lavt pasientbelegg. Undersøkelsen viser at samarbeid mellom sengeposter eller mellom sengepost og poliklinikk i den daglige driften bidrar til mer effektiv bruk av pleieressursene, uavhengig av størrelsen på sykehuset og andre organisatoriske forhold. Et slikt samarbeid kan omfatte flytting av pasienter eller midlertidig utveksling av personale for å håndtere sykefravær eller uforutsett variasjon i pasientbelegget. Det er et klart skille mellom sengeposter med høy og lav produktivitet om de har etablert et slikt samarbeid. Fire av fem sengeposter med høy arbeidsproduktivitet har samarbeid med andre enheter på hverdager, mens under halvparten (39 prosent) av sengepostene med lav arbeidsproduktivitet har det.

Det har ikke vært tradisjon for at ansatte i en sengepost også kan jobbe vakter på andre sengeposter, men det har blitt mer vanlig. Behovet for spesialisert kompetanse kan gjøre det vanskelig for en sykepleier å utføre oppgaver på ulike sengeposter. Samtidig er det flere eksempler på sengeposter der sykepleiere, med noe opplæring, utfører mindre spesialiserte arbeidsoppgaver på andre sengeposter. Samarbeid, i form av at ansatte kan flytte mellom sengepostene, kan også bidra til at kunnskap og erfaringer overføres mellom sengeposter, og dermed til forbedringer av driften.

Rundt 40 prosent av sengepostene har faste daglige møter med andre sengeposter, der de vurderer omdisponering av personale hele eller deler av dagen. Sengepostene som har mer formalisert samarbeid, utveksler personale oftere enn andre sengeposter. Nesten to av tre ledere i sengeposter med høy produktivitet har faste møter med andre enheter hver dag, mens bare hver fjerde leder i gruppen av sengeposter med lav arbeidsproduktivitet har slike møter. Sengepostene med høy arbeidsproduktivitet kjennetegnes derfor både av at de i større grad samarbeider med andre sengeposter, og av at samarbeidet er mer formalisert.

Helseforetakene må ha en organisering som bidrar til effektiv bruk av personalet som helhet. Sengeposter med høy arbeidsproduktivitet har i mange tilfeller gjennomført tiltak, eller de har en organisering og rutiner, som legger til rette for mer effektiv bruk av pleiepersonalet. Riksrevisjonen mener at samarbeid mellom kliniske enheter er et viktig virkemiddel for å få dette til, og konstaterer at mange sengeposter nå ikke utnytter dette.

1.3 Riksrevisjonens anbefalinger

• Helse- og omsorgsdepartementet, de regionale helseforetakene og helseforetakene bør sørge for at styringsindikatorer, som kan belyse om sengeposter bruker pleieressursene effektivt, finnes og brukes. Indikatorene bør være egnet til å sammenligne sengeposter på tvers innen og mellom helseforetak.

• Helse- og omsorgsdepartementet, de regionale helseforetakene og helseforetakene bør sørge for at erfaringer fra sengeposter med høy arbeidsproduktivitet overføres til andre sengeposter.

• De regionale helseforetakene bør fortsette arbeidet med å sikre at ledere på ulike nivåer i helseforetakene har nødvendig kompetanse, hjelpemidler og styringsinformasjon for å oppnå effektiv bruk av pleiepersonalet. Helseforetakene bør i større grad gjøre bruk av allerede tilgjengelige aktivitetsdata i bemanningsplanleggingen.

• Helseforetakene bør legge til rette for mer samarbeid mellom kliniske enheter, for å bidra til en samlet sett mer effektiv bruk av pleieressursene.

1.4 Departementets oppfølging

Statsråden mener at Riksrevisjonens merknader og anbefalinger om helseforetakenes styring av pleieressurser vil være et godt bidrag i den videre styringen av spesialisthelsetjenesten. Resultatene fra undersøkelsen vil også kunne gi de regionale helseforetakene og helseforetakene nyttig kunnskap om problemstillingene som er belyst. Statsråden opplyser at Riksrevisjonens rapport vil bli gjort kjent blant helseforetakene.

Videre peker statsråden på at god ledelse, planlegging og styring av personalressursene er grunnleggende for at de regionale helseforetakene og helseforetakene skal kunne yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester.

Statsråden opplyser at de regionale helseforetakene arbeider med aktivitetsbasert bemannings- og ressursplanlegging, og at de samarbeider for å få dette til på en bedre måte. Det vises til at det er variasjon i hvor langt de undersøkte sengepostene har kommet i dette arbeidet, og at resultatene fra undersøkelsen vil kunne gi de regionale helseforetakene og helseforetakene nyttig supplerende kunnskap i deres utviklingsarbeid. Statsråden vil følge opp de pågående arbeidene i styringsdialogen med de regionale helseforetakene, og gjennom den følge opp at disse på egnet måte utarbeider styringsinformasjon.

1.5 Riksrevisjonens sluttmerknad

Riksrevisjonen har ingen ytterligere merknader.