1.1 Innledning og bakgrunn

Helse- og omsorgsdepartementet foreslår i proposisjonen endringer i psykisk helsevernloven, spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven.

Departementet tar sikte på å fastsette ny forskrift om rettigheter og bruk av tvang i institusjoner for rusbehandling, som vil erstatte gjeldende forskrift på feltet. Forskriften skal omhandle både institusjoner i spesialisthelsetjenesten og på kommunalt nivå, og både private og offentlige institusjoner. Forskriften vil være hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4. I proposisjonen foreslås endringer i de to lovhjemlene, blant annet for å sette klarere lovrammer for bruk av tiltak uten pasientens eller brukerens samtykke.

Proposisjonen inneholder også forslag til endringer i psykisk helsevernloven og helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 knyttet til rusmiddeltesting.

Proposisjonen gjør rede for gjeldende rett og praksis, for arbeidet med ny forskrift og for høringsrunden. Helsedirektoratet fikk i 2009 i oppdrag å utarbeide forslag til ny gjennomføringsforskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14. Senere ble oppdraget utvidet til også å gjelde institusjoner i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I mai 2013 forelå Helsedirektoratets rapport IS-2056 Utkast til forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer. Direktoratet viser til at forskriften ikke er endret i tråd med endringene i lovgivningen etter rusreformen i 2004 eller i forbindelse med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. fra 2011. En del av de foreslåtte endringene er nødvendige oppdateringer for å oppnå samsvar mellom lovverket og forskriften.

Høringsbrev og høringsnotat med forslag til ny gjennomføringsforskrift for rusfeltet ble sendt på offentlig høring 30. januar 2015. Høringsnotatet var Helsedirektoratets rapport IS-2056. I alt 60 instanser har avgitt uttalelse.

Proposisjonen gjør rede for hovedtrekkene i den nye forslåtte forskriften og for forholdet til menneskerettighetene.

I proposisjonen vises det til at det i dagens lovverk brukes forskjellige begreper om de berørte personene. Helsedirektoratet har kommet til at «pasient og bruker» er det beste alternativet. Der det passer bedre bør en likevel bruke uttrykket «personer med rusmiddelproblemer». Departementet er enig i dette.

1.2 Virkeområdet for den nye forskriften – lovhjemmel

1.2.1 Forslaget i høringen

Helsedirektoratet foreslo i høringsnotatet en felles forskrift for alle institusjoner som tilbyr tjenester til personer med rusmiddelproblemer, både offentlige og private. Departementet stilte seg i høringsbrevet ikke bak forslaget om å inkludere private institusjoner uten avtale eller offentlig tilskudd, og foreslo at forskriften bare skulle gjelde for offentlige institusjoner og private institusjoner som mottar offentlig finansiering.

37 av høringsinstansene uttalte seg om forskriftens virkeområde. Om lag to tredeler av disse støtter forslaget fra Helsedirektoratet om at gjennomføringsforskriften også skal gjelde for private institusjoner uten offentlig finansiering. En tredel har støttet departementets forslag om at disse institusjonene ikke bør inkluderes.

I høringsrunden har Helsedirektoratet skiftet syn, og støtter departementets forslag til virkeområdebestemmelse i høringsbrevet. De argumenterer med at pasientgruppen i de aktuelle private institusjonene skiller seg fra pasientgruppen i de øvrige institusjonene.

Da departementet foreslo å holde visse private institusjoner utenfor, var dette det viktigste: Når institusjonene er private og pasientene betaler hele oppholdet selv, bør institusjonene stå friere til å organisere driften sin. Det offentlige har mindre interesse i å detaljregulere. Pasientene som velger nettopp disse institusjonene, har tatt et informert valg og er i stand til selv å ivareta sine interesser.

Argumentet om at denne pasientgruppen er mer ressurssterk og har mindre behov for beskyttelse, får ikke støtte av et flertall av instansene. En oppsummering av høringen viser at flertallet av instansene mener det er samme gruppe pasienter og brukere i de private institusjonene som i de øvrige institusjonene. Dette taler for at forskriften også skal gjelde for private institusjoner uten offentlig avtale eller finansiering.

I proposisjonen fremgår det at departementet tar sikte på å vedta en forskrift som omfatter alle institusjonene på rusfeltet, også private institusjoner uten avtale med kommune eller regionalt helseforetak og uten offentlig tilskudd.

For at forskriften også kan omfatte private rusinstitusjoner uten avtale med kommunen, forutsettes en utvidelse av dagens forskriftshjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven. Departementet foreslår derfor endringer i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4. Når det gjelder spesialisthelsetjenesten, vil den nye forskriftens virkeområde ha tilstrekkelig hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14. Samlet sett skal de to forskriftshjemlene omfatte alle institusjoner som yter helse- og omsorgstjenester for personer med rusmiddelproblemer, enten de er private eller offentlige, og uavhengig av finansiering eller avtaleforhold til det offentlige.

1.3 Rutinemessig kontroll ved ankomst til institusjon

I dag har institusjonene adgang til kroppsvisitasjon og kontroll av rom og eiendeler ved «begrunnet mistanke», og denne adgangen foreslås videreført. I tillegg foreslo direktoratet at det innføres en hjemmel for rutinemessig kroppsvisitasjon og undersøkelse ved ankomst til institusjonen.

En utvidelse av adgangen til kontroll av eiendeler og kroppsvisitasjon, slik at det kan gjøres rutinemessig, krever en solid begrunnelse, siden det er et inngripende tiltak.

I høringsrunden kom det inn 36 merknader til forslaget om å åpne for rutinemessig kontroll. Av disse er 25 instanser positive og 7 negative. I tillegg er det noen instanser som støtter deler av forslaget.

Departementet merker seg særlig at brukerorganisasjonene støtter forslaget om adgang til rutinemessig gjennomgang av klær og eiendeler ved ankomst på institusjonen. Etter departementets syn tyder det på at forslaget er godt begrunnet og at det dekker et reelt behov hos institusjonene, samtidig som det ikke går på tvers av pasientenes og brukernes interesser.

Etter departementets syn kan flere av innvendingene mot forslaget imøtekommes ved at det presiseres klarere hva som ligger i forslaget. I Helsedirektoratets utkast til forskrift § 8, som ble sendt på høring, sto det «Kroppsvisitasjon kan bare omfatte kroppens overflater og munnhulen.». I rapporten hvor forslagene var begrunnet og utdypet, ble det vist til at det i enkelte tilfeller er behov for å kunne undersøke munnhulen. Videre sto det uttrykkelig at utover undersøkelse av munnhulen er det ikke under noen omstendighet tillatt å undersøke kroppens hulrom.

Departementet har veid de ulike hensynene mot hverandre både i vurderingen av om loven bør åpne for rutinekontroller, når slike kontroller skal kunne gjennomføres og hvor omfattende kontrollen skal kunne være. Blant annet skal rutinemessig kontroll bare kunne innføres når det er nødvendig ut fra formålet med oppholdet, og bare ved ankomst til institusjonen. Dette omfatter også ny ankomst etter fravær fra institusjonen. Institusjonen må vurdere om formålet kan oppnås med mindre inngripende tiltak. Departementet finner at forslaget er i samsvar med kravene i Grunnloven og de internasjonale menneskerettighetene.

På denne bakgrunn tar departementet sikte på å følge opp forslaget om adgang til rutinemessig kontroll i den nye forskriften.

Dagens forskriftshjemler gir langt på vei hjemmel til å fastsette bestemmelser om rutinemessig kroppsvisitasjon og kontroll av pasientenes og brukernes eiendeler. Slike inngrep i den personlige integritet bør imidlertid ha en klar og presis hjemmel. Departementet foreslår på denne bakgrunn endringer i forskriftshjemlene i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4.

Departementet foreslår at bestemmelsene også utformes slik at undersøkelse av munnhulen nevnes uttrykkelig fordi begrepet kroppsvisitasjon ofte benyttes når det er tale om rent utvendige undersøkelser.

Departementet understreker at det er tale om å forskriftsfeste adgang for institusjonen til å gjennomføre undersøkelser, og at forslaget til lovhjemmel og utkastet til forskrift ikke innebærer at det skal foretas undersøkelser verken rutinemessig eller ved enhver begrunnet mistanke.

1.4 Rusmiddeltesting av biologisk materiale

Gjeldende lov og forskrift åpner for at institusjonene kan ta urinprøver for å avdekke rusmiddelmisbruk hos pasienter eller brukere under oppholdet. For tvangsinnlagte pasienter kan urinprøver pålegges dersom fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker har fastsatt det i forbindelse med vedtaket om tvangsinnleggelse. For frivillig innlagte pasienter og brukere kreves det samtykke.

Direktoratet foreslo i sin rapport å gjøre forskriften teknologinøytral og endre til «testing av biologisk materiale». Dette vil fremdeles gi adgang til å ta urinprøver. I tillegg kan det blant annet være aktuelt med testing via spytt og hår, noe som allerede er under utprøving.

Departementet foreslo i høringsbrevet endringer i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4 fjerde ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd for å åpne for slik forskrift om andre rusmiddeltester enn urinprøve.

Etter anbefaling fra direktoratet ble det i høringen også foreslått tilsvarende endringer i psykisk helsevernloven. Slik ville både regelverket for psykisk helsevern og for rusomsorgen omfatte ulike typer «biologisk materiale» og ikke bare «urinprøve». Forslaget har fått bred støtte i høringsrunden, og departementet foreslår – derfor langt på vei i samsvar med høringsutkastet – endringer i psykisk helsevernloven, spesialisthelsetjenesteloven og i helse- og omsorgstjenesteloven for å gjøre forskriften teknologinøytral.

1.5 Lov eller forskrift – harmonisering av forskriftshjemlene

I sin rapport anbefalte Helsedirektoratet at gjennomføringsregler for opphold i institusjon for personer med rusmiddelproblemer reguleres i lov, ikke i forskrift som i dag. Bruk av tvang ligger i kjerneområdet av legalitetsprinsippet. Det ble også pekt på at hensynet til tilgjengelighet for borgerne kunne tale for at bestemmelser om tvang reguleres i lov og ikke i forskrift. Tilsvarende bestemmelser om gjennomføring i det psykiske helsevernet er regulert i psykisk helsevernloven kapittel 4. Direktoratet utarbeidet likevel utkast til ny gjennomføringsforskrift, i tråd med oppdraget fra departementet fra 2009.

I sitt høringsbrev foreslo departementet at nye gjennomføringsregler for rusfeltet fortsatt skal gis i forskrift, men at lovhjemlene harmoniseres. Mens forskriftshjemmelen i § 3-14 er begrenset til rusinstitusjoner, gjelder § 12-4 også andre typer institusjoner innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I høringsrunden var Justis- og beredskapsdepartementet (JD) negativ til departementets forslag om fortsatt å ha gjennomføringsreglene i forskrift. JD påpeker at bruken av tvang ligger innenfor kjerneområdet til legalitetsprinsippet, og at reglene derfor bør stå i lov. Dette ble også påpekt av flere.

Departementet mener hensynet til pasientenes rettssikkerhet vil bli godt ivaretatt med den foreslåtte reguleringen. Forslaget om å ha reglene i en felles gjennomføringsforskrift passer godt nettopp på rusfeltet, hvor institusjonene befinner seg på forskjellige nivåer i helsevesenet og under forskjellige lover. Departementet mener videre at den foreslåtte løsningen gir et regelverk som er pedagogisk og tilgjengelig, både for helsepersonell og pasienter og brukere.

Med departementets forslag får Stortinget lagt rammene for forskriften, og Stortinget får tatt stilling til hvor grensene for tvangsbruken kan gå.

Departementet foreslår mer detaljerte forskriftshjemler, herunder en ytterligere presisering av forskriftshjemlene knyttet til kroppsvisitasjon og undersøkelse av pasientens eller brukerens eiendeler.

Dagens forskriftshjemler dekker ikke fullt ut forskriftsutkastets virkeområde og forslagene knyttet til bruk av mobiltelefon/PC, rusmiddeltesting og nærmeste pårørendes klagerett. Gjeldende gjennomføringsforskrift har ikke regler knyttet til mobiltelefon/PC. Direktoratet mener det kan være nødvendig å begrense tilgang til mobiltelefon/PC og lignende med opptaksfunksjon, av hensyn til andre pasienters, brukeres eller ansattes personvern. Departementet mener det er viktig at de nye forskriftshjemlene gir adgang til å vedta denne typen forskrifter.

1.6 Kompetanse til å vedta rusmiddeltesting

Et flertall av høringsinstansene støtter forslaget om å oppheve fylkesnemndas kompetanse til å vedta adgang til rusmiddeltesting. Særlig legger de vekt på at institusjonen og fagpersonellet nær pasienten har bedre forutsetninger å vurdere behovet for at pasienter skal testes.

Det er et bredt fagmiljø som støtter forslaget. Departementet legger særlig vekt på at institusjonene er nærmest til å vurdere behovet for rusmiddeltesting. Selv om det kan være betryggende fra et rettssikkerhetsperspektiv å legge kompetansen til fylkesnemnda, er det nødvendig å se på de praktiske behovene ved institusjonene som skal yte helsehjelp. Fagfolkene på institusjonene må vurdere der og da hva det er behov for. Siden det er snakk om helsehjelp, er det viktig å kunne treffe beslutningene raskt. Samtidig ivaretas rettssikkerheten ved at det kreves at institusjonene fatter vedtak som kan påklages til Fylkesmannen.

Det er få pasienter og brukere som er tvangsinnlagt, og som etter den nye forskriften kan bli pålagt rusmiddeltesting. Departementet foreslår også at det skal framgå i loven at testing bare kan pålegges når det er nødvendig for å oppnå formålet med oppholdet. Uansett skal det ikke være lov å gjennomføre testingen med fysisk makt hvis pasienten motsetter seg det.

På denne bakgrunn følger departementet opp forslaget i høringen om å oppheve bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 om fylkesnemndas kompetanse til å vedta rusmiddeltesting.

Departementet følger også opp forslaget om å oppheve bestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven § 10-4 om at institusjonen kan sette som vilkår at pasienten før oppholdet samtykker til at det kan tas urinprøver under institusjonsoppholdet. Bestemmelsen gjelder frivillig innlagte pasienter. Regelen i direktoratets forskriftsutkast om samtykke til rusmiddeltest vil være tilstrekkelig også for denne gruppen pasienter.

Forskriftshjemlene i spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4 fjerde ledd gir adgang til å fastsette regler om samtykkebasert rusmiddeltesting, jf. andre punktum i begge bestemmelsene. Bare spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 andre ledd tredje punktum bokstav h gir hjemmel for å kreve biologisk materiale for rusmiddeltesting, og da begrenset til tvangsinnlagte pasienter. Rusmiddeltesting skal ikke skje ut fra rene kontrollformål, men kan benyttes dersom det er nødvendig for å oppnå formålet med oppholdet.

1.7 Anvendelse av psykisk helsevernlovens bestemmelser om rusmiddeltesting for pasienter med rusmiddelproblemer i psykisk helsevern

Departementet viste i sitt høringsnotat til at psykisk helsevernloven ofte kommer til anvendelse når personer med rusmiddelproblemer er innlagt med tvang. De kan for eksempel være tilbakeholdt i psykisk helsevern med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10. Deres opphold vil da ikke bli regulert av den foreslåtte gjennomføringsforskriften. I stedet vil gjennomføringsreglene i psykisk helsevernloven kapittel 4 gjelde. Etter psykisk helsevernloven § 1-1 a andre ledd gjelder likevel ikke alle bestemmelsene i loven hvis oppholdet skjer i medhold av en annen lov, for eksempel helse- og omsorgstjenesteloven. Blant annet er det gjort unntak for § 4-7 a andre ledd, som gir adgang til å fatte vedtak om at det skal tas urinprøve av pasienten ved mistanke om misbruk av rusmidler. Slikt vedtak kan bare fattes såfremt det framstår som strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen.

Det er derimot ikke gjort unntak for § 4-7 a første ledd som gjelder samtykke til rusmiddeltesting.

Forslaget om at psykisk helsevernlovens alminnelige regler om rusmiddeltesting skal gjelde tilsvarende for pasienter som er innlagt i psykisk helsevern med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2 og 10-3, har fått bred støtte i høringsrunden. De høringsinstansene som har uttalt seg om spørsmålet, er enige i departementets vurderinger. Departementet foreslår derfor en tilføyelse i psykisk helsevernloven § 1-1 a andre ledd i tråd med høringsutkastet, se lovforslaget punkt I.