Komiteen, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Jette F. Christensen, Gunvor Eldegard og lederen Martin Kolberg, fra Høyre, Erik Skutle og Michael Tetzschner, fra Fremskrittspartiet, Tom E. B. Holthe og Helge Thorheim, fra Kristelig Folkeparti, Hans Fredrik Grøvan, fra Senterpartiet, Per Olaf Lundteigen, fra Venstre, Abid Q. Raja, fra Sosialistisk Venstreparti, Bård Vegar Solhjell, og fra Miljøpartiet De Grønne, Rasmus Hansson, understreker at helse påvirkes av flere forhold, som fysiske forutsetninger, levevaner og bakenforliggende sosiale og miljømessige faktorer. Flere av de store folkesykdommene i Norge har sammenheng med livsstil og kan forebygges eller utsettes. Folkehelsearbeidet er samfunnets samlede innsats rettet mot påvirkningsfaktorer som fremmer helse, utjevner sosiale helseforskjeller og forebygger sykdom, skade eller lidelse. Utenfor begrepet faller behandling i helsetjenesten.

Komiteen viser til at formålet med undersøkelsen har vært å vurdere i hvilken grad kommunenes og fylkeskommunenes folkehelsearbeid er systematisk og langsiktig, og i hvilken utstrekning de statlige virkemidlene understøtter dette arbeidet. Likeledes om det regionale og lokale folkehelsearbeidet drives systematisk og langsiktig, om kommuner og fylkeskommuner har nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen, og i hvilken grad de har oversikt over de positive og negative faktorene som kan påvirke helsetilstanden. Dernest tar undersøkelsen for seg om folkehelsearbeidet er forankret i regionale og lokale planer, og om det som følge av dette iverksettes nødvendige tiltak for å møte folkehelseproblemer.

Komiteens flertall, alle unntatt medlemmene fra Senterpartiet og Miljøpartiet De Grønne, er enig med Riksrevisjonen i at dette er vesentlige problemstillinger og at undersøkelsen refererer en rekke interessante observasjoner. Likevel etterlater undersøkelsen som er kvantitativt basert på spørreskjema, og kvalitativt basert på intervju begrenset til to fylkeskommuner og fem kommuner, temaer en gjerne hadde sett belyst nærmere. Eksempler på dette er sammenhengen mellom oppnådde gevinster for folkehelsen i de kommuner som har fulgt både forutsetningene om utarbeidelse av helseoversikt og iverksettelse av strategiplaner. Uten svar på slike spørsmål får undersøkelsen en sterkere vektlegging av prosess og fremgangsmåter på et svært overordnet plan, fremfor en konkretisering av tiltak som har overføringsverdi til andre kommuner.

Et annet flertall, alle unntatt medlemmene fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Miljøpartiet De Grønne, vil også vise til folkehelselovens sentrale stilling som normgiver for folkehelsearbeidet og stiller spørsmål ved om lov og forskrifter er egnet som styringsdokumenter på et område som stadig utvikler seg i lys av ny forskning og erfaring. Dette flertallet vil stille spørsmål ved om fremgangsmåten med avtalebaserte aktiviteter kunne være et mer tjenlig virkemiddel for styringsdialog mellom sentrale folkehelseaktører og kommuner og fylkeskommuner, selv om slike samarbeidsavtaler også forekommer.

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre vil bemerke at fremstillingen av folkehelsearbeidet på noen punkter kunne vært tjent med en mer hverdagsnær språkbruk, en mer stringent begrepsbruk og klarere konklusjoner. Likeledes mangler en nærmere refleksjon over at Norges befolkning fra å ha den høyeste forventede levealder i verden, har falt til en 15. plass for kvinner og en 10. plass for menn. Ettersom de offentlige budsjetter de 20 siste årene neppe har vært en begrensende faktor for offentlig folkehelsearbeid, må forklaringen søkes ved svakere organisering og mindre treffsikker virkemiddelbruk enn i de land som nå ligger foran oss. Hvis da ikke forklaringen ligger et annet sted enn de temaer forvaltningsrapporten tar for seg: at folkehelsenivået i ethvert samfunn ikke bare er utslag av myndighetenes politikk, men at også summen av de valg vi som enkeltpersoner treffer hver eneste dag, kan ha helseeffekter.

Disse medlemmer konstaterer at tema for undersøkelsen har vært offentlige myndigheters arbeid med folkehelsearbeid, og dermed i mindre grad har tatt for seg samspillet med befolkningens egne holdninger og myndighetenes muligheter for å påvirke disse. Som følge av dette får rapporten en sterk betoning av den offentlige organisering og målsettinger som de viktigste drivere for folkehelsearbeidet. Ansvar og roller beskrives ikke med den entydighet en bør kunne forvente.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at selve formålet med Riksrevisjonens undersøkelse har vært å se på kommuner og fylkeskommuners rolle i folkehelsearbeidet. Lovens formål slår klart fast hvordan offentlige myndigheter har en klar rolle og et klart ansvar i tilretteleggingen av god helse i befolkningen. Den enkelte har et grunnleggende ansvar for egen helse, men samfunnets rolle er samtidig en så avgjørende forutsetning for å gi alle likeverdige muligheter og for å utjevne sosiale helseforskjeller, at lovverk og sterk styring er nødvendig. Disse medlemmer vil derfor advare mot å underslå dette gjennom overdreven individualisering.

Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, har festet seg ved et par besvarelser omtalt i rapporten som flertallet mener er tankevekkende. Det gjelder Helsedirektoratet: «De største utfordringene knyttet til folkehelse i plan er, slik Helsedirektoratet ser det, å operasjonalisere folkehelsearbeidet. Planene beskriver ofte store perspektiver som i praksis følges opp med små tiltak.» Og tilsvarende KS: «I intervju med KS går det fram at kommunene i høringsuttalelsene til folkehelseloven ga uttrykk for at loven var ‘grenseløs’».

Flertallet vil mene at kommunenes innsats er avgjørende for å nå de nasjonale målene for folkehelsen. Helse- og omsorgsdepartementet må overfor kommunene foreta en avveining mellom de nasjonale hensynene som kan begrunne statlig styring, og de hensynene som begrunner lokal handlefrihet i folkehelsearbeidet.

Flertallet finner det påfallende at partene oppfatter deres virkelige handlingsrom som så forskjellig. Mens Helsedirektoratet mener kommunene har «et bredt virkemiddelsett for å ivareta den oppgaven de er gitt gjennom folkehelseloven», fremkommer det av rapporten at «det er spørsmål om kommuner og fylkeskommuner opplever at de har tilstrekkelige rammebetingelser til å utføre de oppgavene loven skisserer.» Bredden i hvilke faktorer som påvirker helse er problematisk å forholde seg til i praksis, og undersøkelsen har vist at kommunene strever med kompleksiteten i folkehelsearbeidet, jf. en av folkehelselovens fem prinsipper: «Helse i alt vi gjør.»

Flertallet vil her vise til et fylkesmannsembete som i intervju har uttrykt at «alle» er positive til folkehelse, og at budskapet var lett å omfavne i lokal og sentral politikk. En kommune uttrykker at «folkehelsefeltet kan virke noe utydelig og diffust, og at dette kan gi det lavere prestisje». En annen kommune erfarer at «bredden gjør det vanskelig å gripe helheten og få til en felles forståelse for hva folkehelsearbeid innebærer på tvers av sektorer. Det beskrives som en generell utfordring at folkehelsefeltet er lite målbart, at årsak-virkning ofte er svakt dokumentert og at effektene må ses over lang tid.»

Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Miljøpartiet De Grønne, viser til at lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven), jf. Prop. 90 L (2010–2011), gjelder både kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter, og i tillegg privat og offentlig virksomhet når forhold ved disse direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Dette flertallet viser til at folkehelselovens formål er å medvirke til en samfunnsutvikling som styrker folkehelsen og utjevner sosiale forskjeller i helse- og levevilkår. Folkehelseloven erstattet folkehelsebestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, inkludert miljørettet helsevern, og lov om fylkeskommuners oppgave i folkehelsearbeidet. Hovedtrekk i loven var:

• Ansvaret for folkehelsearbeidet ble lagt til kommunen framfor til kommunens helsetjeneste. Kommunen skal i folkehelsearbeidet bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse, og ikke bare helsesektoren.

• Kommunens ansvar for å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer ble konkretisert, slik at de får et tydelig bilde av hva som er de lokale helseutfordringer i den enkelte kommune.

• Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal gjøre opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer tilgjengelige og gi støtte til kommunene.

• Oversikten over folkehelseutfordringer skal inngå som grunnlag for arbeidet med planstrategier.

• Kommunen fastsetter mål og strategier for folkehelsearbeidet som er egnet for å møte kommunens egne folkehelseutfordringer. Mål og strategier skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven.

• Kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å møte lokale utfordringer.

Dette flertallet er glad for at Riksrevisjonens undersøkelser viser at kommunene er positive til folkehelseloven, og at nær ni av ti kommuner mener den har ført til økt satsing på folkehelsearbeid lokalt.

Dette flertalletvil vise til at loven slår fast at kommunene skal legge til rette for samarbeid med frivillig sektor i folkehelsearbeidet. Dette flertallet vil understreke at fylkeskommuners ansvar for folkehelsearbeidet også er svært viktig, og vil presisere at folkehelseloven fastsetter fylkeskommunens pådriver- og samarbeidsrolle i dette arbeidet. Dette flertallet viser til at folkehelseloven lovfester også fylkesmennenes, Helsedirektoratets og Nasjonalt folkehelseinstitutts oppgave med å understøtte kommuner og fylkeskommuner i folkehelsearbeidet. Spesielt skal Nasjonalt folkehelseinstitutt sørge for å gjøre nøkkeldata tilgjengelige for kommuner og fylkeskommuner. Dette flertallet viser til at folkehelsekompetansen i kommunene i loven ble sikret gjennom en videreføring av kravet til kommunelege, og at fylkesmannen ble tillagt ansvaret for å føre tilsyn med kommuners og fylkeskommuners folkehelsearbeid. Dette flertallet viser til at det i lovproposisjonen ble varslet at den faglige støtten til kommunenes og fylkeskommunenes folkehelsearbeid skal styrkes, blant annet gjennom utarbeiding av veiledere og standarder for godt folkehelsearbeid. I tillegg ble det slått fast at staten i samarbeid med kommunesektoren og KS skulle bidra til å videreutvikle kompetansehevende tiltak for politikere og forvaltning i kommunene og bidra til relevante folkehelseutdanninger.

Dette flertallet viser til at Norge har sluttet seg til målet til Verdens helseforsamling om å redusere for tidlig død av NCD-sykdommene (hjerte- og karsykdommer, kreft, diabetes og kroniske lungesykdommer) med 25 prosent innen 2025. På bakgrunn av dette har Helse- og omsorgsdepartementet laget en NCD-strategi for forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av disse fire store folkesykdommene. Dette flertallet viser til at målsettingen i NCD-strategien også ble gjentatt i den siste folkehelsemeldingen, Meld. St. 34 (2012–2013) Folkehelsemeldingen – God helse – felles ansvar. Dette flertallet vil understreke at kommuner skal og må ha et bredt ansvar for folkehelsearbeidet, for å tilrettelegge lokalsamfunnet slik at det fremmer god helse og forebygger sykdom. Men også staten må bidra ved å legge de overordnede rammene for det nasjonale folkehelsearbeidet og bidra med befolkningsrettede tiltak, slik at de sunne valgene blir enklere.

Dette flertalletvil påpeke at å fjerne ordningen med gratis frukt og grønt til ungdomsskoleelever var et tiltak stikk i strid med anbefalingene i NCD-strategien. Innføring av en times fysisk aktivitet i skolen hver dag er et annet folkehelsetiltak som staten, etter dette flertallets syn, burde tatt ansvar for i et samarbeid med kommunene.

Dette flertallet mener det er alvorlig at de fleste kommuner foreløpig ikke har etablert systematisk folkehelsearbeid. Nær 60 prosent av kommunene har ikke drøftet folkehelseutfordringer og presentert mål og strategier for folkehelsearbeidet i kommuneplan. Dette flertallet viser til at det var kommune- og fylkestingsvalg høsten 2015, og at rullering av ny kommuneplan derfor starter opp i mange kommuner nå. Dette flertallet forventer at regjeringen påser at folkehelselovens krav om at folkehelsearbeidet skal forankres i plan, nå følges opp i dette arbeidet.

Dette flertallet viser til at Riksrevisjonen påpeker at arbeidet med folkehelse og folkehelsetiltak ikke er tilstrekkelig kunnskapsbasert og at kommuner etterlyser mer kunnskap om helsefremmende faktorer, levevaner og sosial fordeling av helse. Dette flertallet viser til at det var en forutsetning for folkehelseloven at statlige helsemyndigheter skulle bidra til gode nøkkeldata og kunnskapsbasert informasjon til kommuner og fylkeskommuners folkehelsearbeid, og mener at Riksrevisjonens rapport bør føre til forbedringer på dette punkt. Samtidig vil dette medlem påpeke at mange viktige folkehelseutfordringer er kjent, og at tiltak for å redusere disse allerede er nedfelt i helsestrategier slik som NCD-strategien og folkehelsemeldingen. Dette flertallet mener at kommuner må kunne handle ut fra den kunnskapen vi har, og se på tiltak som reduserer kjente risikofaktorer for dårlig helse og som fremmer sunne levevaner. Det er for eksempel udiskutabelt at det å legge til rette for økt fysisk aktivitet i alle deler av befolkningen vil være et svært viktig tiltak som vil fremme folkehelsen og redusere sykdom. Et annet eksempel er tiltak som vil bidra til redusert alkoholbruk og tobakksbruk. Dette flertallet vil også påpeke viktigheten av tiltak som kan bidra til å bedre forebygge og oppdage psykisk sykdom og rusmisbruk ikke bare hos barn og unge, men også hos eldre.

Dette flertallet viser til at Riksrevisjonen påpeker at folkehelsearbeidet ikke er godt nok forankret i sektorer utenfor helse. Det er dette flertallet enig i, og vil understreke at dette gjelder både for kommuner, fylkeskommuner og staten. Dette flertallet mener at staten her har et stort ansvar, og burde stått frem som et eksempel til etterfølgelse. Det er ikke tilfelle. En bredere forankring av folkehelsearbeidet på tvers av sektorer hos statlige myndigheter ville klart bidratt til økt satsing på tvers av sektorer også på lokalt og regionalt nivå.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstrepartislutter seg fullt og helt til prinsippene i folkehelseloven, der kommunene ble gitt et bredt ansvar for folkehelse, jf. § 4 i loven, og at ansvaret ble lagt til kommunen som sådan, og ikke bare kommunen ved sin helsetjeneste. Disse medlemmer mener det er stort behov for å sikre politisk forankring av de prinsipielle og overordnede sidene av folkehelsearbeidet, og mener lovkravet om at kommunen i forbindelse med kommunal planstrategi skal ta stilling til folkehelseutfordringen i kommunene, var fornuftig og nødvendig.

Disse medlemmervil påpeke at alle har ansvar for egen helse, men også at alle har ansvar for folkehelsen. Å redusere sosiale helseforskjeller handler i all hovedsak om riktig fordeling og om å skape et samfunn med små forskjeller, gode velferdsordninger, inkluderende arbeidsliv, helsefremmende skoler og barnehager, sunt miljø, men også tiltak mot spesifikke risikofaktorer for sykdom. Særlige nasjonale tiltak kreves mot de fire store risikofaktorene: usunt kosthold, inaktivitet, rusmiddelmisbruk og usunn stråling. I tillegg vet vi at ensomhet og isolasjon også er sterke risikofaktorer for reduserte leveår og dårlig helse.

Disse medlemmer viser til at Riksrevisjonen har anbefalt å styrke oppfølgingen av det kommunale folkehelsearbeidet, og ser at kommuner i dag har få økonomiske insentiver som virkelig fremmer satsing på det brede folkehelsearbeidet. Den økonomiske og menneskelige gevinsten ligger gjerne mange år frem i tid. Disse medlemmer mener de finansielle ordningene for kommunehelsetjenesten hele tiden må vurderes, slik at forebyggende tiltak vil «lønne» seg for kommunene å iverksette. Disse medlemmer vil videre påpeke at kommuners mulighet til å prioritere folkehelsearbeid også må sees i sammenheng med Riksrevisjonens funn i Dokument 3:5 (2015–2016) om ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføring av samhandlingsreformen.

Disse medlemmerslutter seg ellers til de påpekninger og anbefalingene som Riksrevisjonen fremmer i rapporten.

Komiteen vil avslutningsvis gjengi Riksrevisjonens hovedfunn:

• De fleste kommunene har foreløpig ikke etablert et systematisk folkehelsearbeid

• Arbeid med folkehelse og folkehelsetiltak er ikke tilstrekkelig kunnskapsbasert

• Folkehelsearbeidet er ikke godt nok forankret i sektorer utenfor helse

• Det er behov for å styrke oppfølgingen av det kommunale folkehelsearbeidet

For øvrig tar komiteen til orientering de tiltak som statsråden varslet i brev til Riksrevisjonen av 9. juni 2015.