5. God kvalitet ved behandling med legemidler
God kvalitet skal sikres ved all behandling med legemidler. Dette innebærer best mulig effekt, færrest mulig bivirkninger og at pasienten mestrer livet med behandling på en god måte. God kvalitet forutsetter at pasientsikkerheten er ivaretatt, det vil si at pasienter ikke blir unødig skadet ved bruk av legemidler.
En av hovedutfordringene på legemiddelfeltet er at det ikke eksisterer en felles sanntids oversikt på tvers av behandlere og behandlingsnivå over hvilke legemidler en pasient bruker. I dag registreres legemiddelopplysninger i IKT-systemene hos ulike behandlere, men informasjonen er ikke tilgjengelig dersom pasienten går fra én behandler til en annen.
Alle helsepersonellgrupper som yter helsehjelp gjennom forskrivning, utlevering og veiledning om legemidler, har behov for tilgang til en felles sanntids oversikt over hvilke legemidler en pasient bruker – dette omtales ofte som Legemidler i bruk (LIB).
Alle helseregionene har igangsatt ulike prosjekter for elektronisk kurve, men har kommet ulikt i innføringen av slike verktøy. En kurve er det verktøyet legene blant annet bruker for å notere medisindoser og type behandling pasientene får, blodprøvesvar, observasjoner og annen relevant informasjon.
Kjernejournal vil kunne bidra til økt pasientsikkerhet, bedre samhandling og pasientmedvirkning. I første omgang får fastleger og helsepersonell i den akuttmedisinske kjeden rask og sikker tilgang til opplysningene i en portalløsning tilknyttet sitt journalsystem. En kjernejournal med korrekte og oppdaterte legemiddelopplysninger vil bidra til bedre pasientsikkerhet ved at helsepersonell og pasienter får tilgang til liste over hvilke legemidler pasienten i løpet av de siste tre årene har fått utlevert på resept i norske apotek.
Det er utarbeidet en nasjonal handlingsplan for e-helse (2014–2016) som gir en samlet fremstilling av pågående og planlagte e-helsetiltak av nasjonal betydning for perioden, blant annet på legemiddelområdet.
Helse- og omsorgsdepartementet foreslår å utrede en felles legemiddelliste, det vil si en felles infrastruktur som tilgjengeliggjør legemiddelopplysninger fra både primær- og spesialisthelsetjenesten. En felles infrastruktur må sees i sammenheng med pågående arbeid med utredningen av Én innbygger – én journal og andre relevante aktiviteter i den nasjonale handlingsplanen for e-helse, slik som e-resept og kjernejournal.
En felles legemiddelliste bør også tilgjengeliggjøre informasjon om hvilke legemidler som har vært i bruk (tidsfestet periode), hvilke som er seponert (stoppet) på grunn av bivirkninger eller manglende effekt, og hvilke som bør unngås på grunn av allergier eller kontraindikasjoner. Det bør også inkluderes en plan for hvor lenge man skal stå på legemidlet før en ny evaluering gjøres, eventuelt at det skal initieres endring i behandling, dosereduksjon e.l.
Helse- og omsorgsdepartementet vil ha større oppmerksomhet på arbeidet med samstemming av legemiddellister, inkludert å følge opp og fortsette implementeringen av samstemmingstiltakene i Pasientsikkerhetsprogrammet.
I § 25 i fastlegeforskriften som trådte i kraft 1. januar 2013, går det fram at fastlegen skal gjennomføre en legemiddelgjennomgang for listeinnbyggere som bruker fire legemidler eller mer når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Fra mai 2013 kan fastlegene bruke en egen takst ved gjennomføring av en legemiddelgjennomgang. I første avtaleår (2013–2014) ble taksten utløst om lag 100 000 ganger. Departementet la til grunn et betydelig høyere antall ved innføringen av taksten. Det vil være ønskelig med en økning i frekvensen, og utviklingen vil bli fulgt i tiden fremover.
Flere sykehjem har gjennomført legemiddelgjennomganger og resultatene viser at de fleste pasientene får en reduksjon i antall legemidler etter gjennomgangen. Legemiddelgjennomgang gir bedre helse og livskvalitet for pasienten og kan føre til færre sykehusinnleggelser. En reduksjon i legemiddelbruken vil også føre til reduserte legemiddelutgifter for kommunene.
Regjeringen vil forskriftsfeste en plikt for kommunene til å sørge for systematiske legemiddelgjennomganger, for pasienter på sykehjemmene de har ansvar for. Dette tydeliggjør at arbeidet med implementering av legemiddelgjennomgang i sykehjem og hjemmetjeneste skal prioriteres. I denne sammenheng vises det til Helsedirektoratets pågående arbeid med å utvikle kvalitetsindikatorer for kommunale helse- og omsorgstjenester, hvor legemidler er et prioritert område.
Med økt oppmerksomhet på pasientsikkerhet og mer kunnskap om hvor det svikter på legemiddelområdet er klinisk farmasi innført ved flere sykehus, som ett av flere tiltak for å sikre riktig legemiddelbruk.
Flere sykehusapotek har samarbeidsavtaler med helseforetakene om å levere klinisk farmasi som tjeneste. Dette kan være i form av en sentral avtale med helseforetaket eller avtale med den enkelte avdeling. Det er opp til det enkelte regionale helseforetak, som eier av både sykehusapotek og helseforetak, å avgjøre hvordan en slik tjeneste skal organiseres.
Fordi farmasøyter innehar en viktig kompetanse om legemidler som kan komme pasienten til gode, bør farmasøyter ha en rolle i pasientbehandlingen.
Det har i mange år vært vanlig praksis å ha legemiddelkomiteer på sykehusene, men det er ikke et krav til helseforetakene å ha slik komité. Mandat og aktivitet for legemiddelkomiteene i de ulike sykehus varierer, men de er ofte tverrfaglig sammensatt og gir råd til ledelsen i legemiddelspørsmål. Legemiddelkomiteene har som overordnet mandat å fremme rasjonell, sikker og kostnadseffektiv legemiddelbruk, samt sikre effektiv legemiddelforsyning og forsvarlig legemiddelberedskap i helseforetakene.
Utviklingen går i retning av at mer avansert pasientbehandling i større grad foregår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og er en ønsket utvikling. Dette krever økt kompetanse på legemiddelområdet, både på system- og pasientnivå, og kompetanse på tilberedning av legemidler.
I den kommunale helse- og omsorgstjenesten utføres legemiddelleveranse og ulike farmasøytiske tjenester på ulike måter. Det vanligste er at den kommunale helse- og omsorgstjenesten utlyser anbud på kjøp av slike tjenester.
Enkelte kommuner har etablert legemiddelkomiteer, som bistår enhetene i utvikling og vedlikehold av et kvalitetssystem for legemiddelhåndtering.
Kommuner som har prioritert innsatsområdene i Pasientsikkerhetsprogrammet, viser til at legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomganger har bidratt til bedre legemiddelhåndtering og -bruk i kommunene. Implementering av tiltakene krever blant annet prioritering av ressurser og kompetanse innen legemiddelområdet. Bruk av utviklingssykehjem og farmasøyter har bidratt til spredningen av innsatsområdene i Pasientsikkerhetsprogrammet. Kommuner som har tatt i bruk farmasøytisk kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten rapporterer om gode erfaringer.
Komiteen viser til at god kvalitet skal sikres ved all legemiddelbehandling. Dette innebærer best mulig effekt, minst mulig bivirkninger og god mestring for pasienten. Feil bruk av legemidler kan gi pasientskade og tap av ressurser. Komiteen forutsetter at legemiddelpolitikken utformes med mål om at pasienter ikke skal bli unødig skadet ved bruk av legemidler og at helseressursene utnyttes best mulig.
Komiteen mener legemiddelsamstemming, felles legemiddelliste og legemiddelgjennomganger i sykehjem og sykehus, samt for hjemmeboende pasienter, alle er viktige virkemidler for riktig legemiddelbruk. Komiteen viser til at regjeringen foreslår å utrede en felles legemiddelliste som gjør legemiddelopplysninger fra både primær- og spesialisthelsetjenesten tilgjengelige. Komiteen mener en slik liste vil bidra til riktig legemiddelbruk og trygge pasientsikkerheten.
Legemiddelgjennomganger skal utføres ved endringer i pasientens tilstand eller omsorgstilbud, og årlig for pasienter som bruker fire eller flere legemidler.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet vil i den forbindelse understreke behovet for å øke legedekningen ved norske sykehjem.
Komiteen viser til at farmasøyter innehar en viktig kompetanse om legemidler og mener farmasøyter bør ha en rolle i pasientbehandlingen og arbeidet med å sikre optimal legemiddelbruk. Dette vil særlig gjelde i spesialisthelsetjenesten. Klinisk farmasi er et viktig tiltak som kan sikre riktig legemiddelbruk og bedre pasientsikkerheten.
Komiteen viser til at utviklingen går i retning av at mer avansert pasientbehandling foregår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette er en ønsket utvikling, men krever økt kompetanse på legemiddelområdet, både på system- og pasientnivå, i tillegg til kompetanse på tilberedning av legemidler. Farmasøyter kan ha en viktig rolle i flerfaglig samarbeid i denne sammenheng og i team som følger opp pasienter med sammensatte behov.
Komiteen viser til erfaringer fra enkeltkommuner, som viser at å prioritere legemiddelsamstemming og -gjennomganger gir bedre legemiddelhåndtering og -bruk. Kommuner som har tatt i bruk farmasøytisk kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten rapporterer om gode erfaringer.
Komiteen mener bivirkningsarbeidet i Norge må styrkes. Komiteen mener det er behov for et hensiktsmessig elektronisk meldesystem og en mer funksjonell bivirkningsdatabase. Dette må kombineres med økt oppmerksomhet om bivirkninger i helseforetak og blant helsepersonell.
Komiteen ber regjeringen vurdere aktuelle tiltak for å bedre bivirkningsrapporteringen, herunder øke kunnskapen og kompetansen om legemiddelbivirkninger blant helsepersonell i helseforetakene og etablere en elektronisk meldeordning for bivirkninger integrert i journalsystemene, samt en bivirkningsdatabase med god søkefunksjon.
Komiteens medlem fra Kristelig Folkeparti støtter innføringen av en plikt for kommunene til å sørge for systematiske legemiddelgjennomganger for pasienter på sykehjem, men dette medlem mener plikten bør lovfestes. For å sikre en god og forsvarlig ivaretakelse av syke eldre og pleietrengende er det avgjørende med rutinemessig legemiddelgjennomgang. Dette medlem viser til at det er innført flere tiltak for å stimulere til økt legemiddelgjennomgang, herunder etablering av en egen takst for gjennomføring av en legemiddelgjennomgang og ulike prosjekter og kampanjer, men at faktum likevel er at mange syke eldre ikke får en helt nødvendig oppfølging av legemiddelbruken sin. Dette medlem mener alle sykehjemsbeboere må få regelmessig medikamentgjennomgang. Dette medlem viser til at Kristelig Folkeparti foreslo å lovfeste en plikt for kommunene til å sørge for medikamentgjennomgang i sitt alternative budsjett for 2016.
Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti og Senterpartiet viser til at Senter for alders- og sykehjemsmedisin (SEFAS) foreslår at første medikamentgjennomgang må foregå innen tre uker etter sykehjeminnleggelse for hver enkelt pasient og deretter på nytt ved tre til fire måneders intervaller. Medikamentgjennomgangen må foretas av pasientens lege i samråd med en annen lege, slik at det blir en kollegastøttet veiledning. SEFAS påpeker videre at medikamentforandringer hos multimorbide sykehjemspasienter bør diskuteres i fellesskap. Leger har ofte stor respekt for tiltak som ble iverksatt av andre leger (gjerne for mange år siden). Pasientens forandrede helsesituasjon kan bidra til at en behandling som var relevant for tre år siden, ikke lenger er aktuell. Samtidig frykter legen negative konsekvenser som en medikamentforandring kan medføre. Her kan det være behov for en kollegial diskusjons- og samtalepartner med bred kompetanse fra sykehjem.
Komiteen vil også peke på at mange hjemmeboende pasienter har stort behov for gjennomgang og oppfølging av legemiddelbruken sin. Tverrfaglige legemiddelgjennomganger med lege og/eller farmasøyt bør tilbys de pasientgruppene som kan ha størst nytte av en slik tjeneste. Komiteen ber regjeringen komme tilbake til Stortinget med forslag til hvilke pasientgrupper dette skal være.
Komiteen viser til at en riktig og hensiktsmessig forskrivning og bruk av legemidler i dag er en del av forsvarlighetskravet, som blant annet er lovfestet i helsepersonelloven § 4 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Systematisk legemiddelgjennomgang er ett av flere virkemidler for å oppfylle forsvarlighetskravet. Dette er også noe av bakgrunnen for at flere sykehjem har gjennomført legemiddelgjennomganger, enten gjennom pasientsikkerhetskampanjen/-programmet eller via egne legemiddelprosjekter. Komiteen mener at det til tross for dette kan være behov for å intensivere dette arbeidet.
Komiteen påpeker at å lovfeste legemiddelgjennomgang i sykehjem, i stedet for forskriftsfesting, ikke vil ha noen videre rettslig betydning. En detaljert lovgivning vil derimot kunne gjøre regelverket mindre oversiktlig, samtidig som det vil kunne reise spørsmål om hvorfor enkelte elementer av et forsvarlighetskrav er lovregulert, mens andre elementer er forskriftsregulert. Av den grunn mener komiteen at hensynet til et lett tilgjengelig regelverk tilsier at legemiddelgjennomgang i sykehjem bør forskriftsfestes, og ikke lovfestes.
Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til at det i Nasjonal helse- og omsorgsplan (St. meld. 16 (2010–2011)) ble anbefalt å gjøre legemiddelgjennomganger metodisk på sykehjem, i sykehus og for hjemmeboende pasienter med omfattende legemiddelbruk, og at Helsedirektoratet i 2012 ferdigstilte en nasjonal veileder for legemiddelgjennomgang. Dette medlem ber regjeringen sikre at veilederen implementeres i tjenestene, også utenfor sykehjem.
Dette medlem viser til at regjeringen i meldingen foreslår å forskriftsfeste en plikt for kommunene til å sørge for systematiske legemiddelgjennomganger. Dette medlem støtter dette, og mener at legemiddelgjennomganger også bør bli en del av kvalitetsindikatorene for kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette medlem viser til at Senterpartiet i sitt alternative statsbudsjett for 2016 prioriterte 15 mill. kroner til legemiddelgjennomgang og styrket farmasøytkompetanse ved sykehjem.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet viser videre til at den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender ble initiert og gjennomført på oppdrag fra den rød-grønne regjeringen i perioden 2011–2013. Kampanjens målsetting var å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helse- og omsorgstjenesten. Kampanjen er videreført i Nasjonalt program for pasientsikkerhet (2014–2018). Disse medlemmer registrerer at spesialisthelsetjenesten er pålagt å delta i programmet mens kommunen oppfordres til å delta, og at 55 prosent av kommunene ved utgangen av 2014 var involvert. Disse medlemmer mener det er svært viktig at alle kommuner deltar i prosjektet for å redusere pasientskader og bedre pasientsikkerhetskulturen. Disse medlemmer viser til varselsordningen for spesialisthelsetjenesten (etter spesialisthelsetjenestens § 3–3a), og at Arianson-utvalget (NOU 2015:11) foreslår at denne varselsordningen utvides til å gjelde alle virksomheter som tilbyr helse- og omsorgstjenester. Disse medlemmer viser til at en stor del av legemiddelbehandlingen skjer i kommunehelsetjenesten, og at varselsordningen snarest mulig må utvides til å gjelde også for det kommunale helse- og omsorgstilbudet. Disse medlemmer viser også til gode erfaringene med kommunefarmasøyt, som kan jobbe overordnet med legemiddelhåndtering og legemiddelbehandling på kommunenivå, og ber regjeringen innføre tiltak som kan fremme flere kommunefarmasøyter.
Disse medlemmer viser til at regjeringen vil innføre IMM-modellen (Integrated Medicine Management) i sykehus, for å bruke kliniske farmasøyter aktivt i arbeidet for å sikre legemiddelbruken i spesialisthelsetjenesten. Målet er å forbedre legemiddelbehandlingen til den enkelte pasient gjennom tverrfaglig samarbeid. Disse medlemmer registrerer at Den norske legeforening i sitt høringsinnspill sier at KUPP-metoden (kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter) burde overføres til sykehusene. Metoden innebærer at en arbeidsgruppe sammenfatter best tilgjengelig kunnskap om et konkret tema, f.eks. antibiotika. Her oppsøker kliniske farmasøyter og farmakologer legekontorene for å gi oppdatert kunnskap og veiledning om legemidler. Disse medlemmer mener at de to arbeidsmetodene vil supplere hverandre, og ser positivt på at regjeringen også sikrer at KUPP-metoden blir overført til sykehusene, for å sikre god legemiddelhåndtering.