4. Finansiering av team, forebygging og nye arbeidsformer
I meldingen fremholdes det at etablering av team vil gjøre det mulig å arbeide annerledes enn før. For å møte behovene til hele befolkningen er det ikke lenger nok at tjenestene følger opp når behov oppstår og folk selv oppsøker behandlere. Det er nødvendig med en mer aktiv, befolkningsrettet tilnærming, oversikt over behov og en systematisk tilnærming for å fordele ressurser i tråd med behovene. Hele tjenesten må arbeide mer forebyggende, tilby oppfølging, gi opplæring som bidrar til mestring og lage behandlingsplaner i samråd med brukerne. Slike innholdsmessige endringer kan ta tid. Det krever endringer i kompetanse, kultur og holdninger, og derfor i utdanninger, og de må etterspørres av ledere på alle nivåer. Regjeringen fremmer en rekke tiltak for å få til dette. Det skal tydeliggjøres i loven at kommunene må tilby pasienter og brukere opplæring. Det skal utformes veiledere og nasjonale faglige retningslinjer. Læringsnettverk som bidrar til forbedringsarbeid skal videreføres. Det innføres en plikt til faglig dialog mellom fastleger/primærhelseteam og spesialisthelsetjenesten. Infrastruktur som moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi må støtte en slik utvikling.
For å oppnå en økt innsats på forebyggende arbeid i helse- og omsorgstjenesten kan en løsning være å finansiere forebyggende tjenester på samme måte som konsultasjoner og behandlinger. Følgende modeller kan være aktuelle for videre utredning:
Avvikle folketrygdfinansieringen for kommunale helsetjenester og samle sørge-for- og finansieringsansvar for alle helse- og omsorgstjenester på kommunalt nivå.
Endre folketrygdloven slik at forebyggende aktivitet kan finansieres av folketrygden og endre lovbestemmelsene om hvilke yrkesgrupper som kan utløse trygderefusjon.
Endre folketrygdloven slik at annet personell, i samarbeid med fastleger, kan ivareta sekundær- og tertiærforebygging (oppfølging av personer med kroniske sykdommer).
ta sikte på å endre folketrygdloven for å legge til rette for primærhelseteam, forebygging og ny arbeidsdeling. Endringer må utredes før det tas endelig stilling til en eventuell omlegging og omfanget av denne.
Komiteen viser til at å forebygge sykdom, skader og sosiale problemer inngår i kommunenes ansvar gjennom helse- og omsorgstjenestelovens § 3-3 første ledd. Forebygging av sykdom er også et ansvar for fylkeskommunen etter tannhelsetjenesteloven.
Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser til at ved å etablere primærhelseteam, vil det legges til rette for mer forebygging, proaktivitet og egenmestring. Hvis disse teamene også skal baseres på privat næringsvirksomhet og trygdefinansiering, er det et problem at folketrygdloven i dag ikke finansierer forebyggende virksomhet og heller ikke åpner for at tjenester kan utføres av annet personell enn de som i dag kan utløse refusjoner.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti er for incentiver som understøtter forebyggende arbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Disse medlemmer vil ha et lovverk som hegner om den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgstjenestene i kommunene skal fortsatt være et offentlig kommunalt ansvar, og dette gjelder like mye for forebyggende helsetjenester som for andre helsetjenester. De ulike fagprofesjonene som inngår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, bør som hovedregel være ansatt i kommunen, og kommunen bør drive tjenestene i egenregi. Disse medlemmer mener en utvikling av tjenestene i tråd med dette er den beste måten å sikre innbyggerne trygge, helhetlige og koordinerte tjenester på. Disse medlemmer ser det ikke som et mål, snarere tvert imot, at primærhelseteam skal baseres på privat kommersiell næringsvirksomhet og ser ikke behov for å endre lovgivningen for å understøtte dette.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet vil bemerke at de fleste fastleger er selvstendig næringsdrivende, selv om flere etter hvert heller ønsker å være fast ansatt i den kommunen de jobber i. I mange kommuner har fastlegeordningen fungert godt, men utfordringene i framtidens primærhelsetjeneste krever at man nå vurderer både organiseringen og den rådende finansiering av fastlegeordningen.
Disse medlemmer mener finansieringen av fastlegens virksomhet må understøtte den viktige rollen legen skal ha som nav i de samlede helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Det er kommunen som må ha den overordnede styringen med et helhetlig helsetilbud som skal gi likeverdige tjenester til alle innbyggere. For å oppnå dette må finansiering og organisering av både fastleger og annen fagkompetanse gi kommunens helseledelse det handlingsrom som trengs. Disse medlemmer er derfor kritiske til en modell der primærhelseteam er organisert som egne privatpraktiserende enheter. Disse medlemmer har også merket seg at flere høringsinstanser, blant annet Norsk Fysioterapeutforbund, heller ikke støtter en slik modell.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at regjeringen tar sikte på å endre folketrygdloven for å legge til rette for primærhelseteam, forebygging og ny arbeidsdeling, og at tre finansieringsmodeller skisseres som aktuelle for videre utredning, deriblant å avvikle dagens modell for folketrygdfinansieringen av kommunale helsetjenester og samle sørge-for- og finansieringsansvar på kommunalt nivå. Disse medlemmer mener at dagens modell er et godt prinsipp og kan ikke på det foreliggende grunnlag se behovet for å utrede en fullstendig avvikling av ordningen. Disse medlemmer mener at regjeringen i stedet bør justere og utvikle dagens finansieringsmodell for blant annet å bygge opp under kommunenes ansvar for helsefremmende og forebyggende aktivitet. På denne bakgrunn fremmes følgende forslag:
«Stortinget ber regjeringen om ikke å utrede avvikling av folketrygdfinansiering av kommunale helsetjenester.»
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at regjeringen i meldingen skriver følgende:
«Regjeringen vil ta sikte på å endre folketrygdloven for å legge til rette for primærhelseteam, forebygging og ny arbeidsdeling. Endringer må utredes før det tas endelig stilling til en eventuell omlegging og omfanget av denne.»
Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, vil understreke at både private og ideelle aktører har ført til at helse- og omsorgstjenesten har kunnet levere gode og trygge helsetjenester til innbyggere der kommunen og staten ikke har hatt tilstrekkelig kapasitet. I et historisk perspektiv har store deler av helsevesenet vært privat eid og drevet, selv sykehusene.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre vil fremheve kommunehelsetjenestens sentrale rolle i arbeidet med forebygging. Gjennom teamorganisering kan tilbudet til pasientene bli bedre og mer helhetlig. Disse medlemmer mener fastlegen må spille en nøkkelrolle i fremtidens primærhelsetjeneste og støtter forslagene om å utrede finansieringsordninger som gir incentiver for forebyggende virksomhet.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil imidlertid understreke at forebygging først og fremst må foregå utenfor helsesektoren, og at gode insentiver bør rettes inn mot de arenaene der folk har sin hverdag og lever sine liv. Trygge og gode levekår for barn og unge og deres familier må prioriteres, der innsatsen rettes inn på å motvirke sosiale forskjeller og uhelse. Disse medlemmer vil her peke på betydningen av å ha en sunn skolematordning, en godt utbygd skolehelsetjeneste, mulighet for fysisk aktivitet og meningsfylte fritidsaktiviteter for alle. Disse medlemmer merker seg at regjeringen hverken i meldingen eller i sine budsjetter prioriterer slike satsinger, på tross av tydelige kunnskapsbaserte anbefalinger.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet mener at godt forebyggende arbeid er god samfunnsøkonomi og understreker at forebyggende tiltak må være kunnskapsbaserte og kostnadseffektive. I dag finansieres store deler av de forebyggende helsetjenestene gjennom rammetilskudd og kommunens frie inntekter. En fortsatt styrket kommuneøkonomi er nødvendig for å opprettholde gode og trygge tjenester, og for å forebygge effektivt. Disse medlemmer er opptatt av å ha et bredt kunnskapsgrunnlag om hvordan innretningen av folketrygdfinansierte tjenester påvirker utviklingen i helsetjenesten, og hvordan dagens innretning bidrar til å nå politiske og samfunnsøkonomiske mål. For å belyse hvordan ulike finansielle virkemidler påvirker utviklingen i primærhelsetjenesten fremmer disse medlemmer følgende forslag:
«Stortinget ber regjeringen utrede alternative måter å finansiere forebyggende arbeid i primærhelsetjenesten på, herunder folketrygdfinansierte tjenester, med mål om å forebygge på en kunnskapsbasert og kostnadseffektiv måte.»
Komiteen viser til helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3, som slår fast at kommunene skal ha en koordinerende enhet, og § 7-2, som påpeker at kommunene skal tilby pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester en koordinator. For øvrig regulerer pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 en individuell rett til individuell plan. Komiteen er kjent med at både retten og innholdet til koordinator og individuell plan er godt beskrevet i lov, forskrift og veileder. På tross av dette ser man at dette ikke fungerer etter hensikten i mange kommuner. Det rammer brukerne og familiene. Komiteen registrerer at bl.a. brukerorganisasjonene peker på flere mulige årsaker til dette, f.eks. manglende prioritering og kompetanse. Komiteen mener det er viktig at kommunenes arbeid knyttet opp mot de nevnte pasientene og brukerne kvalitetssikres i tråd med gjeldende lov, forskrift og veileder. Dette vil kunne lette tilværelsen til brukerne og deres familier betydelig. Det er også sannsynlig at bedre kvalitet knyttet opp mot koordinering, koordinator og individuell plan i kommunene kan være samfunnsøkonomisk lønnsomt.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at utfordringen med å prioritere forebyggende arbeid først og fremst handler om finansiering og politisk vilje. Disse medlemmer vil advare sterkt mot ytterligere kommersialisering av helsetjenester, fordi dette stykker tjenestene opp og bidrar til at penger som burde gått til helsearbeid, i stedet går til profitt.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti viser til at regjeringen har valgt å kutte gratis skolefrukt samtidig som det brukes store penger på økte taxfree-kvoter. Dette medlem mener folkehelsearbeidet hadde tjent på en regjering som var mer opptatt av tiltak som faktisk bedrer folkehelsen, ikke minst for barn.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet mener folkehelsearbeid handler både om å redusere risiko for sykdom, og om å fremme livskvalitet og trivsel, for eksempel gjennom deltakelse i sosialt fellesskap som gir tilhørighet og mestringsfølelse. Disse medlemmer peker på at det i Prop. 1 S (2015–2016) er flere tiltak for å styrke folkehelsearbeidet. Ett av tiltakene er en kraftig styrking av gang- og sykkelvei på statlig veinett. Videre er det for eksempel foreslått 440 mill. kroner til å heve kvaliteten i barnehagen gjennom blant annet å styrke personalets kompetanse. I tillegg er bevilgningen til forsøket med gratis kjernetid økt med ytterligere 20 mill. kroner. Disse medlemmer mener videre at friluftsliv er en viktig kilde til god helse og livskvalitet for befolkningen. Forslag til bevilgning til friluftsliv i 2016 over Klima- og miljødepartementets budsjett er på samme nivå som i 2015, da bevilgningen var rekordstor.
Det er også grunn til å minne om at sist taxfreekvoten ble økt, ble dette gjennomført av en finansminister fra Sosialistisk Venstreparti.