3. Team – tilgjengelighet, tverrfaglighet og koordinering
Regjeringen vil legge til rette for en mer teambasert helse- og omsorgstjeneste, og sier i meldingen at tjenestene i dag er for fragmenterte, bl.a. som følge av siloorganisering. Samlokalisering av tjenester er et godt første steg for bedre samhandling og samordning på tvers av dagens deltjenester, men samlokalisering alene skaper ikke team. Regjeringen ønsker særlig å legge til rette for to typer team: primærhelseteam og oppfølgingsteam for brukere med store og sammensatte behov.
Primærhelseteam er team med ansvar for grunnleggende helsetjenester til hele befolkningen. En teambasert førstelinjetjeneste muliggjør et bredere og mer samordnet tilbud, bedre tilgjengelighet og riktigere bruk av personellressursene. Fastlegene vil få bedre tid til å ta seg av brukere med store og sammensatte behov og komplekse medisinske problemstillinger. Samtidig vil brukere med langvarige eller kroniske tilstander, som fortsatt er selvhjulpne, få et bedre tilbud. Det er denne gruppen som særlig vil ha glede av primærhelseteam. Teamene vil, gjennom brukermedvirkning, oversikt over egen populasjons behov og god arbeidsdeling, kunne utvikle et tilbud som innebærer god opplæring, tett oppfølging og god tilgjengelighet over tid.
Etablering av primærhelseteam kan skje på ulike måter som i ulik grad vil kreve endringer i dagens fastlegeordning og finansiering. Generelt forutsettes bedre IKT-løsninger og nye arbeidsformer. Meldingen drøfter ulike modeller:
Gi fastlegene insentiv til å ansette annet personell i sin praksis. Dette kan gjøres ved endringer i finansieringsordningen for fastlegeordningen eller endringer i folketrygdloven.
Kommunene kan ansette personell og inngå avtaler med fastleger om hvilke oppgaver personellet skal utføre og hvordan fastlegene og personellet skal samarbeide.
Kommunene ansetter fastleger på fast lønn. Om lag 5 pst. av fastlegene er i dag fast ansatt, og tilbakemeldingen som gis, er at samhandling bedres. Modellen krever ingen endringer i regelverket.
Kommunene kan etablere primærhelseteam på siden av fastlegeordningen ved å ansette leger på fast lønn uten fastlegeavtale og etablere team rundt disse legene.
I meldingen argumenteres det for at den mest fremtidsrettede måten å etablere primærhelseteam på er gjennom endringer i regelverk og finansiering. Da kan teamets medlemmer sammen være ansvarlige for de tjenester teamet skal levere. I tillegg må finansieringen gjøres uavhengig av hvilke deler av teamet som utfører oppgaven. Kommunen inngår da avtale med praksisen/teamet, ikke den enkelte lege/tjenesteyter. Teamet får ansvar for en bestemt populasjon/liste. Retten til en fastlege kan videreføres ved at befolkningen kan velge fastlege i praksisen, som har felleslister, eller de kan velge praksis. Det kan stilles krav til sammensetning av teamet, kompetanse, ledelse og til tjenester teamet skal levere. Team kan drives som selvstendig næringsvirksomhet, slik fastlegepraksis er i dag. Kommunene kan bruke den lokale avtalen med praksisen til å tilpasse teamet og innholdet i tjenesten etter lokale behov (dvs. at kravene i forskriften er en minstestandard). F.eks. kan kommunene vurdere om de ønsker at teamet skal ta ansvar for andre allmenne legeoppgaver, som legetjenester i sykehjem, ha ansvar for veiledning osv. På denne måten kan kommunen sikre et tettere samarbeid mellom omsorgstjenesten og primærhelseteamet og bedre utnyttelse av tilgjengelig kompetanse. Avtalestruktur må utredes nærmere.
Team må ledes. Ledelsen av primærhelseteamene kan finnes på to nivåer. Det ene nivået er virksomhetsledelsen, dvs. ledelse av praksisen der teamet, eventuelt flere team, arbeider. Virksomhetslederen vil ha ansvar for at virksomheten samlet ivaretar sine forpliktelser etter lover, regler og avtaler. I dagens fastlegepraksiser er denne ledelsen utydelig fordi virksomheten ikke har noe definert samlet ansvar. Dette vil endre seg dersom kommunene inngår en avtale med praksisen i tillegg til den enkelte lege, slik Legeforeningen foreslår. Mange avtalenivåer kan likevel skape uklarheter. Disse uklarhetene unngår man med en modell der det bare inngås en praksisavtale. I denne modellen blir det lett å plassere ansvaret og ledelsen av all virksomhet i praksisen, både den faglige og den administrative. Det andre nivået gjelder den faglige virksomheten til det enkelte primærhelseteam. Teamet bør ha et felles ansvar for helheten og felles mål, selv om mange av de daglige oppgavene løses av det enkelte teammedlem individuelt. Det krever at det etableres rutiner og tydelig oppgavedeling og derfor ledelse.
Brukerne med de mest sammensatte behovene får i dag ikke gode nok tjenester. De får ofte for lite legetjenester og rehabilitering, og episoder med funksjonsfall oppdages ofte så sent at innleggelse ikke kan unngås. Etablering av team er viktig for å bedre dette. Mange slike team finnes allerede i dag, men er ofte knyttet til diagnoser. Regjeringen ønsker en mer strukturert tilnærming til grupper av brukere, basert på funksjon og behov, uavhengig av diagnose. En strukturert tilnærming innebærer bl.a. en koordinator, bruk av kunnskapsbaserte prosedyrer og sjekklister, en individuell plan utformet i samråd med brukeren og en systematisk oppfølging og evaluering for å nå målene fastsatt i planen. Koordinatoren leder et team som samarbeider med flere, gjerne på tvers av nivåene, og samordner tilbudet.
stimulere til samlokalisering av helse- og omsorgstjenester i kommunene
utrede hvordan den kan legge til rette for etablering av primærhelseteam gjennom endringer i regelverk
legge til rette for etablering av oppfølgingsteam for oppfølging av brukere med store og sammensatte behov i kommunene
legge til rette for etablering av mer ambulant behandling i form av flerfaglige ambulante team der spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten arbeider sammen på en måte som styrker tjenestetilbudet, bedrer koordineringen og sikrer kompetanseoverføring mellom nivåene
Komiteen viser til at pasientene skal oppleve tjenestene som tilgjengelige, trygge, helhetlige og koordinerte. Til tross for dette rapporterer mange brukere at tjenestene er for fragmenterte og lite tilgjengelige. Behovet for en endret innretning av tjenestene skyldes at brukernes behov har endret seg.
Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, mener dette understreker hensikten ved at tjenestene organiseres i team, som kan ivareta de helhetlige behovene og den koordinerte innsatsen som disse pasientene har behov for.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at det i Prop. 1 S (2015–2016) kommer frem at departementet har sendt på høring forslag til regelverksendring som opphever dagens begrensninger knyttet til forsending av legemidler fra apotek. Det tas sikte på at endringen skal gjelde f.o.m. 2016. Det må videre gjøres tilpasninger i e-resept for å legge til rette for effektive nettapotekløsninger – som samtidig ivaretar sikkerhet rundt helseopplysninger om enkeltpersoner. Regjeringen har i Prop. 1 S (2015–2016) foreslått en bevilgning på 25 mill. kroner i 2016 til nødvendige tekniske endringer. Norske apotek vil da kunne etablere netthandel med reseptpliktige legemidler.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener det er vanskelig å se at konsekvensene av mer nettbasert apotekvirksomhet er fullt utredet. Det er vesentlig at det er fullgod og rask tilgang til medikamenter i distriktene. Disse medlemmer påpeker at regjeringen har et sterkt ansvar for å legge til rette for at dette fortsatt er mulig, selv om økt netthandel tillates.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet vil påpeke at nettapotek også vil være tilgjengelig i distriktene. En av bakgrunnene for et slikt apotek er nettopp økt tilgjengelighet for mennesker i distriktene.
Komiteen viser videre til høringsinnspill fra Norsk interessefaggruppe for sårheling om finansiering av hjelpemidler til ikke-helende sår. Det offentlige Norge bekoster i dag, med noen få unntak, behandlingen av sårpasienter. Dette skjer hovedsakelig via kommune, refusjon via § 5-22 og for enkelte pasienter på blå resept. I tillegg kommer pasienter som er innlagt i spesialisthelsetjenesten. Komiteen mener det offentlige fortsatt skal finansiere sårprodukter i denne kategori, men at ordningen blir mer lik for alle pasientgrupper. I dag oppleves ordningene som uklare både for pasienter og helsepersonell, noe som medfører ekstra og unødvendig belastning for både pasienter og behandlere. Komiteen ber derfor regjeringen vurdere disse ordningene opp mot hverandre og sørge for en bedre samordning. Komiteen mener at disse skal finansieres via en offentlig ordning.
Komiteen har merket seg at det i Prop. 1 S (2015–2016) også vises til at det er dokumentert at over 50 pst. av pasientene med astma/kols bruker medisinene feil. En veiledning i hvordan inhalasjonsmedisinene skal brukes, foreslås gjennomført av farmasøyter i apotek. Det foreslås at det etableres en prøveordning for inhalasjonsveiledning i apotek.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Venstre, vil peke på at fastlegene utgjør en viktig og helt sentral del av primærhelsetjenesten. Fastlegene gjør helsehjelp lett tilgjengelig for folk, sikrer kontinuitet i tjenesten til befolkningen og bidrar til helhetlige pasientforløp. Samtidig vil flertallet påpeke at dagens organisering og finansiering av fastlegeordningen ikke i stor nok grad synes å legge til rette for godt samarbeid om forebygging. Derfor er det flertallets oppfatning at ordningen bør videreføres, men den må videreutvikles for å gjenspeile behovet i samfunnet. Flertallet mener det er nødvendig å gjennomgå organiseringen og finansieringen av fastlegeordningen.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener det er behov for en mer tverrfaglig, effektiv og tilgjengelig primærhelsetjeneste, som ikke går på bekostning av fastlegenes medisinske ekspertise og gode kunnskap om pasienten. Kontinuitet er særlig etterspurt av kronikere, multisyke og eldre. Fastlegeordningen er et godt utgangspunkt for å bygge dynamiske tverrfaglige team med utgangspunkt i pasientens behov og allerede eksisterende samarbeid, fremfor å utvikle nye primærhelse- og oppfølgingsteam.
Disse medlemmer vil peke på at sosiale tjenester og samfunns- og deltakerperspektivet er lite fremhevet i meldingen. I tillegg til relevant helsefaglig kompetanse bør Nav ha en sentral plass i teamet. Arbeid er helsefremmende, og for mange brukere vil også tiltak som bolig og ulik sosial støtte ha betydning for den enkeltes helse. Disse medlemmer mener at gode verktøy som individuell plan og koordinator må videreutvikles, gjøres mer brukervennlige og mer forpliktende, gjerne etter modell fra pakkeforløpene.
Tydelig medisinskfaglig ledelse i kommunene er viktig for å skape målrettet og dynamisk samarbeid i kommunehelsetjenesten, med utgangspunkt i pasientens behov.
Disse medlemmer mener fastlegenes ansvar for å utarbeide individuell plan i samarbeid med pasienten og relevante fagmiljø må tydeliggjøres. Det bør utvikles veiledere for individuell plan for ulike pasientgrupper som trenger spesiell oppfølging, som for eksempel kronikere, demente og pasienter som trenger rehabilitering eller habilitering.
Spesielt i de hjemmebaserte tjenestene har man lang erfaring fra organisering i ulike team, som for eksempel dement-, psykiatri- og palliative team. For disse medlemmer er det viktig å bygge på modeller som videreutvikler slike team med blant annet bedre tilgang på legekompetanse, legemiddelgjennomgang og tilpasset behandling.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Venstre og Sosialistisk Venstreparti mener det er helt nødvendig at kommunene tar et større ansvar for å involvere fastlegene sterkere og mer helhetlig, både med tanke på å styrke det forebyggende arbeidet og for å gi likeverdige helsetilbud til hele befolkningen. Disse medlemmer mener at kommunene må få økt veiledning i utarbeiding av avtalene med spesialisthelsetjenesten.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener regjeringen bør invitere kommuner til å delta i pilotprosjekter der ulike modeller og finansieringsordninger blir prøvd ut, herunder modeller som inkluderer flere aktører. De alternative finansieringsmodellene som utredes, må være fleksible og gi rom for lokale tilpasninger og individuelle løsninger, som ikke påfører kommunene større finansiell risiko. Målet for prøveordningene er en kommunehelsetjeneste som prioriterer målrettede forebyggende tiltak, og som tar utgangspunkt i den enkelte pasients behov, med vekt på å mobilisere pasientens egne ressurser.
Disse medlemmer fremmer på denne bakgrunn følgende to forslag:
«Stortinget ber regjeringen igangsette et utredningsarbeid som ser på ulike organisasjonsmodeller for et styrket samarbeid mellom fastleger og øvrige deler av kommunehelsetjenesten.»
«Stortinget ber regjeringen styrke fastlegers ansvar for utarbeiding av individuell plan og oppfølging av pasienter som har risiko for å utvikle dårlig helse.»
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet registrerer at Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti etterlyser initiativ til pilotprosjekter der ulike modeller og finansieringsordninger blir prøvd ut. Disse medlemmer tillater seg i den forbindelse å minne om den pågående forsøksordningen, hvor kommunene får anledning til å søke om statlige midler til kommunens eldreomsorg.
Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til at det skal etableres primærhelseteam gjennom endring i regelverk og finansiering. Dette medlem mener at primærhelseteam kan ha noe for seg og viser til at det i dag er organisert slik flere steder. Men stortingsmeldingen skisserer i liten grad detaljene i dette, og det er uklart hvordan ordningen er tenkt. På komiteens høring kom innspill fra flere helseprofesjoner om at også deres yrkesgruppe måtte inn i primærhelseteamet. Det er også et uklart spørsmål om dette vil føre til en sentralisering av for eksempel legetjenester og at «ute-kontorer» i deler av kommuner blir vanskeligere å opprettholde rent økonomisk. Et annet spørsmål som er uklart i meldingen er hvem som egentlig vil ha ansvaret dersom det skjer uheldige hendelser, eller dersom pasientbehandlingen ikke er forsvarlig på annet vis. Er det da teamet som skal stå ansvarlig samlet, eller er det lagt til lege?
Dette medlem støtter ikke at det skal utredes en modell der et primærhelseteam skal kunne etableres på utsiden av fastlegeordningen. Det kan rokke ved sørge-for-ansvaret som har vært fastlegeordningens styrke, og kan skape systemer i systemet som skaper usikre ansvarsforhold og mindre, ikke mer samhandling.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser til regjeringens forslag om å utrede primærhelseteam som den instansen som har ansvar for grunnleggende helsetjenester til hele befolkningen. Det foreslås videre å endre regelverk og at finansiering av tjenester gjøres uavhengig av hvilke deler av teamet som utfører oppgaven. Flertallet understreker verdien av god ressursutnyttelse i kommunehelsetjenesten, både ved å sikre at den enkelte pasient får riktig hjelp så raskt som mulig, og ved at det tilrettelegges for mer forebyggende virksomhet, i tråd med intensjonen i samhandlingsreformen. Flertallet støtter målet om en mer tverrfaglig primærhelsetjeneste og opprettelsen av primærhelseteam og mener hensikten med slik organisering først og fremst må være bedre og mer helhetlig pasientbehandling og tilgjengeliggjøring av nødvendig kompetanse, ikke effektivisering.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet merker seg at det i beskrivelsen av primærhelseteam erkjennes at en negativ effekt vil være at pasientenes relasjon til én lege vil bli svekket. Disse medlemmer mener kontinuiteten som fastlegene representerer, er en viktig kvalitet i primærhelsetjenesten. Fordi fastlegene behandler sine pasienter over flere år, kan de lettere se endringer i helsetilstand og raskt vite hva som feiler pasienten. Disse medlemmer mener en mer tverrfaglig, effektiv og tilgjengelig primærhelsetjeneste ikke må gå på bekostning av fastlegenes medisinske ekspertise og gode kjennskap til pasienten. Disse medlemmer merker seg at Legeforeningen kan vise til at kontinuitet har gitt bedre behandlingsetterlevelse, mindre press på spesialisthelsetjenesten og er en verdi pasientene etterspør. Kontinuitet er særlig etterspurt av kronikere, multisyke og eldre, som er en stor og viktig pasientgruppe i primærhelsetjenesten. Disse medlemmer mener dette er hensyn som må tillegges stor vekt i utredningsarbeidet.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener det er viktig å klargjøre hvem som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte pasient, da det vil være avgjørende at organisering i egne primærhelseteam ikke resulterer i en ansvarspulverisering som utilsiktet konsekvens. Disse medlemmer ber regjeringen komme tilbake til Stortinget med en tydeliggjøring av hvordan de ulike modellene som skisseres vil ivareta pasientrettighetene og sikre en tydelig plassering og fordeling av ansvaret ved en eventuell ny organisering av tjenestetilbudet til kommunens innbyggere.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, er opptatt av at primærhelseteamene kan foreta hjemmebesøk, og at skrøpelige hjemmeboende eldre og personer med behov for palliativ behandling og lindring får et bedre tilbud, jf. Dokument 8:92 S (2014–2015) om å sikre livshjelp ved livets slutt.
Flertallet støtter at det legges til rette for etablering av oppfølgingsteam for brukere med store og sammensatte behov i kommunene.
Flertallet mener det er behov for å gjennomgå finansieringsordningen for å bedre tilrettelegge for primærhelseteamenes deltakelse i forebygging og folkehelsearbeid, i tråd med intensjonen i samhandlingsreformen.
Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti vil påpeke at grunnbemanningen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten har stor betydning for kvaliteten i tjenestene og for om tjenestene oppleves som – og er – trygge, helhetlige og koordinerte.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti mener regjeringens manglende satsing på kommunenes økonomi svekker kommunenes mulighet til å øke grunnbemanningen, ansette flere fagarbeidere og sørge for flere heltidsstillinger. Det burde vært motsatt. Disse medlemmer mener at teamorganisering er et for enkelt svar alene. Eksempelvis viste tall fra KOSTRA-databasen i 2014 at 114 av landets kommuner gir eldre på sykehjem 0,2 timer fysioterapi eller mindre per uke. Det er med andre ord langt igjen før bemanningen er på et slikt nivå mange steder at det er mulig å etablere velfungerende «team». Disse medlemmer mener bemanningsutfordringen i helse- og omsorgstjenesten må gis størst prioritet og løses først.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet viser til at denne muligheten allerede ligger i forsøksordningen regjeringen nå utreder gjennom statlig finansiering av eldreomsorgen. En av bakgrunnene for forsøksordningen er å finne mulige løsninger på blant annet bemanningsutfordringen eldreomsorgen opplever flere steder i landet. Disse medlemmer viser til at regjeringen har foreslått en vekst i kommunenes frie inntekter som er om lag på nivå med den gjennomsnittlige veksten i årene 2008–2013.
Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti understreker viktigheten av godt koordinerte tjenester. Disse medlemmer vil likevel uttrykke bekymring for at såkalte primærhelseteam kan legge til rette for økt kommersialisering, og dermed mer oppstykkede tjenester, i stedet for å stimulere til en bedre koordinert offentlig sektor. Disse medlemmer mener at dagens viktige ordning med demensteam må sikres videre.
Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Sosialistisk Venstreparti, viser til Innst. 221 S (2014–2015), jf. Dokument 8:53 S (2014–2015) om en forpliktende opptrappingsplan for etablering av dagaktivitetstilbud for hjemmeboende eldre med demens. Ved behandlingen av innstillingen ble det vedtatt å be regjeringen fastsette en plikt for kommunene til å tilby et dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, gjeldende fra 1. januar 2020.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser videre til at regjeringen også i budsjettet for 2016 har foreslått å styrke dette området med ytterligere 1 200 plasser. Aktivitetstilbud er en sentral del av tjenestetilbudet for å støtte hjemmeboende personer med demens og deres pårørende. Videre viser dette flertallet til at Demensplan 2020 nå er ute på høring og ser frem til behandling av denne.