Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden til helse- og omsorgskomiteen, datert 6. mars 2015

Prop 56. L (2014-2015) - Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven (fritt behandlingsvalg) - Spørsmål

Jeg viser til brev av 20. februar 2015 fra Helse- og omsorgskomiteen til helse- og omsorgsministeren.

1. Hvilke vurdereringer g¡ør departementet om hvordan en stykkprisfinansiering/ kjøp av tjenester parallelt med kjøp av tilsvarende tjenester på anbud, påvirker hvilke priser de regionale helseforetakene vil få i fremtidige anbud?

Svar:

Det vises til avsnitt 9.2 i proposisjonen. Departementet foreslår at følgende ramme skal legges til grunn for fastsettelse av pris i fritt behandlingsvalgordningen:

• Det er et mål at prisen i fritt behandlingsvalg ikke skal medføre at kostnadene for staten øker sammenlignet med økt bruk av anbud.

• Prisene skal settes slik at de bidrar til legitimitet knyttet til ordningen med fritt behandlingsvalg. Det innebærer blant annet at private leverandører ikke kan ha en urimelig høy fortjeneste eller tilby et urimelig høyt lønnsnivå.

Enkelte av høringsinstansene pekte på utfordringer knyttet til departementets forslag til prisfastsettelse, jf. avsnitt 9.2.3.2 i proposisjonen. Departementet vil i forbindelse med forskriftsarbeidet utrede hvordan disse forholdene skal håndteres. Rammene beskrevet over skal uansett legges til grunn for fastsettelse av pris i fritt behandlingsvalg, jf. avsnitt 9.2.3.2 i proposisjonen.

2. Vil ordningen med fritt behandlingsvalg (FBV) innebære at kommersielle aktører som taper anbud pga. for lav kvalitet, likevel vil kunne levere tjenester betalt av det offentlige gjennom ordningen, og hvordan vil dette påvirke insentivene til å ha hø...

Svar:

De fire helseregionene har avtaler med mange private institusjoner. Disse avtalene skal inngås etter gjeldende regelverk for offentlige anskaffelser. Det ligger i sakens natur at ikke alle tilbydere kan vinne frem i den enkelte anbudskonkurranse. Dette kan skyldes ulike forhold, herunder bl.a. at andre deltakere i konkurransen har kunnet levere til en gunstigere pris eller til en høyere kvalitet.

Ordningen med fritt behandlingsvalg følger ikke regelverket for offentlige anskaffelser. Leverandørene under ordningen er like fullt bundet av gjeldende rett og skal dermed levere faglig forsvarlige helsetjenester. Departementets vurderinger av hvilke krav som skal stilles til leverandører som ønsker å levere i fritt behandlingsvalg framkommer i avsnitt 9.2.3.2 i proposisjonen. Statlig tilsyn er ett av flere virkemidler for å følge opp at myndighetskrav, herunder at regler nedfelt i lovverket, etterleves. Fylkesmannen og Statens helsetilsyn fører tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, herunder ytelser av helsetjenester etter ordningen med fritt behandlingsvalg, jf. Helsetilsynsloven § 1. I tillegg gir ordningen i seg selv insentiver for leverandørene til å fokusere på kvalitet siden det er pasientens valg som utløser aktivitet og siden private med godkjenning vil ha mindre sikkerhet for sitt volum enn private med avtale. Dette vil gi private med godkjenning insentiver til å ha høy kvalitet på sine tjenester for å kunne tiltrekke seg pasienter.

3. Hva slags tilleggsbyråkrati utover dagens system vil departementet og evt. underliggende etater ha behov for til å administrere ordningen med FBV?

Svar:

For pasientene gir ikke fritt behandlingsvalg mer byråkrati. Det spiller liten rolle for pasienten hvordan staten finansierer behandlingen, dvs. gjennom anskaffelse fra RHF eller ved godkjenning fra HELFO.

All helsetjeneste, uansett om den er i offentlig eller privat regi, krever i tillegg velfungerende systemer for sikre god kvalitet. Private som leverer i fritt behandingsvalg skal stilles overfor de samme kravene til rapportering som private med avtale og offentlige sykehus. IKT-løsninger for informasjon til pasienter om tilbudene i fritt behandingsvalg og utveksling av pasientinformasjon mellom offentlige sykehus og fritt behandlingsvalgleverandører vil i hovedsak bygge på løsningene som gjelder ved bruk av fritt sykehusvalg.

Helsedirektoratet vil få oppgaver knyttet til godkjenning og oppfølging av fritt behandlingsvalgleverandører. For å bruke sin kompetanse mest mulig effektivt og unngå dobbeltarbeid vil Helsedirektoratet se administrasjonen av fritt behandlingsvalg i sammenheng med forvaltningen av fristbruddsordningen, innsatsstyrt finansiering og ordningene for utenlandsbehandling. Den vedtatt bevilgningen på 20 mill. kroner i statsbudsjettet for 2015 til administrasjon er bl.a. knyttet til utvikling av felles IKT-systemer som vil understøtte fritt behandlingsvalg, fritt sykehusvalg, fristbruddsordningen og ordningene for utenlandsbehandling. Dette vil komme pasienter som benytter disse ulike ordningene til gode.

4. Hvor mye arbeid gjenstår i departementet og i underliggende etater knyttet til prissetting av de ulike tjenestene som skal inngå i FBV?

Svar:

Dette utredningsarbeidet pågår og vil avsluttes innen ordningen skal iverksettes.

5. Hvis prisen på tjenestene i FBV-ordningen skal legges under laveste anbudspris som gjelder i avtalene mellom de regionale helseforetakene og private aktører; hvordan vil man sikre at prisen som settes er reelt sammenlignbar?

Svar:

En forutsetning for å prissette en tjeneste er at tjenesten er definert.

Ved innføring av fritt behandlingsvalg for nye fagområder/tjenester legges det som hovedregel opp til å ta utgangspunkt i områder hvor det er markedspriser, typisk etter bruk av anbud, jf. avsnitt 9.2.3.2. Definisjonen av tjenesten som ligger til grunn for prisfastsettelse vil i så fall i all hovedsak være sammenfallende for fritt behandlingsvalg og anbud. Dermed vil prisen i all hovedsak være sammenlignbar.

6. Hvis prisen på tjenestene i FBV legges under laveste anbudspris i helsesektoren forøvrig: Hvordan mener departementet at dette vil påvirke pasientenes valg av leverandør?

Svar:

Anbudsprisen for en gitt tjeneste kan variere mellom RHF. Departementet er ikke kjent med at forskjeller i prisene som er avtalt mellom RHF og leverandøren på en tjeneste er sentralt for pasientenes bruk av fritt sykehusvalg i dag. Pasientene vil trolig velge tjenesteleverandør i fritt behandlingsvalg basert på egne preferanser, råd fra fastlege og helsepersonell i spesialisthelsetjenesten samt informasjonen, bl.a. om ventetider, om alternative behandlingssteder som er tilgjengelig gjennom helsenorge.no og telefontjenester. Det vil trolig spille begrenset rolle for pasientens valg av leverandør hvordan, og til hvilken pris, staten finansierer behandlingen. Hvilke konkrete vurderinger den enkelte pasient gjør basert på tilgjengelig informasjon vil imidlertid kunne variere.

7. Hvordan mener departementet at FBV vil påvirke prioriteringen internt mellom pasientgrupper innenfor samme diagno se område ?

Svar:

De samme prinsippene og veilederne for prioritering som gjelder i spesialisthelsetjenesten for øvrig, skal også gjelde for de private leverandørene i fritt behandlingsvalg.

Aktiviteten i fritt behandlingsvalg skal komme i tillegg til, og ikke i stedet for annen aktivitet. Fritt behandlingsvalg er et virkemiddel for å redusere ventetider, ikke for å flytte køer fra offentlige sykehus til private institusjoner. Staten vil derfor avlaste de offentlige sykehusene for den økonomiske risikoen ved å innføre fritt behandlingsvalg. Utgiftene til fritt behandlingsvalg skal budsjetteres realistisk i de årlige budsjettene, og skal budsjetteres i tillegg til den aktivitetsveksten som ellers ville blitt lagt til grunn for bevilgningene til spesialisthelsetjenesten. For somatikk vil også aktiviteten i ordningen utløse ISF-refusjon til RHF.

8. Hvordan mener departementet at den foreslåtte ordningen med FBV vil påvirke rekruttering av kompetanse og plassering av fremtidige tjenester?

Svar:

Fritt behandlingsvalg er en bred reform med tre elementer som forsterker hverandre. For det første får pasienter med rett til helsehjelp mulighet til selv å velge hvor han eller hun vil behandles blant godkjente virksomheter – på det offentliges regning. For det andre skal helseregionene kjøpe mer gjennom anbud. For det tredje får de offentlige sykehusene større frihet til å behandle flere pasienter. Reformen vil øke tilgjengeligheten av helsetjenester for befolkningen, og bidra til å øke rekruttering av kompetanse til både offentlige sykehus og private institusjoner.

Selv om private trolig vil etablere seg der folk bor tettest, skal fritt behandlingsvalgleverandører være tilgjengelig for alle pasienter i hele landet. Som for fritt sykehusvalg vil det variere hvor langt en pasient som bruker fritt behandlingsvalg må reise for å kunne benytte et slikt tilbud. Uavhengig av fritt behandlingsvalg er det uansett slik at ikke alle kan ha samme reiseavstand til et hvert helsetilbud. Også i den offentlige helsetjenesten gjør behovet for spesialisering og rasjonell bruk av ressurser at ulike tjenester er lokalisert til forskjellige offentlige sykehus i en region. Pasienten blir henvist til det sykehuset innenfor helseregionen som kan gi den nødvendige behandlingen

9. Regjeringen har foreslått å fjerne «aktivitetsstaket» i sykehusene som et ledd i reformen FBV. I hvor stor grad har dette taket hatt reell betydning for sykehusenes aktivitet de siste årene?

Svar:

I departementets styringsdialog med de regionale helseforetakene de siste årene er aktivitetsstyringen blitt vektlagt i oppfølgingen. Selv om antall produserte DRG-poeng de senere årene har vært noe høyere enn de årlige budsjettforutsetningene, er det departementets vurdering at systemet med aktivitetsstyring i tråd med intensjonen har virket begrensende på aktivitetsveksten.

10. Hvordan vil fjerning av aktivitetstaket påvirke økt pasientbehandling, når regjeringen har pålagt sykehusene å prioritere pasientgrupper som ikke er omfattet av ISF?

Svar:

Aktivitet i fritt behandingsvalg vil finansieres over RHF sine rammer. Dette vil stimulere de offentlige sykehusene til å bli bedre. Dette gjelder både aktivitet som er omfattet av ISF og aktivitet som kun er finansiert gjennom basisbevilgningen. Samtidig skal utgiftene til fritt behandlingsvalg budsjetteres realistisk i de årlige budsjettene, og skal budsjetteres i tillegg til den aktivitetsveksten som ellers ville blitt lagt til grunn for bevilgningene til spesialisthelsetjenesten. Dette er viktig for pasientgrupper som finansieres over basisbevilgningen, dvs. innen psykisk helsevern og TSB.

11. Hvordan er det foreløpige bevilgningsnivået på anslagsvis 150 mill. kroner til FBV i 2015, beregnet?

Svar:

Departementet viser til omtale i Prop . 1 S (2014-2015). Anslått nivå på kjøp av rusbehandling i 2014 er om lag 1,5 mrd. kroner. For 2015 legges det til grunn at fritt behandlingsvalg innenfor rus gir en aktivitetsvekst på 10 pst. Gitt at ordningen iverksettes 1. juli 2015, tilsvarer en halvårseffekt 75 mill. kroner. Det er videre lagt til grunn en halvårseffekt på 25 mill. kroner innenfor psykisk helsevern. Innenfor somatikk er det anslått en halvårseffekt på 50 mill. kroner. Det er knyttet usikkerhet til anslagene og departementet vil komme tilbake til Stortinget med en nærmere vurdering av beløpene i revidert budsjett i lys av utredningsarbeidet og eksakt tidspunkt for iverksetting.

12. Dersom bevilgningen til FBV i stedet blir brukt til å utvide den ordinære ordningen med kjøp av behandling hos private eller ideelle aktører, hvordan vil dette påvirke tilbudet i helseregionene?

Svar:

Dersom Stortinget, uten spesifikke føringer, bevilger et beløp til å øke kjøpene av helsetjenester gjennom anskaffelser, er det de regionale helseforetakene som i tråd med sitt sørge for ansvar vil bestemme innretningen av disse anskaffelsene. En slik ordning vil ikke løse utfordringen i at det fortsatt vil være begrensninger på hvor mange pasienter som kan behandles.

13. Hvordan mener departementet at forslaget om FBV vil påvirke markedet for private helseforsikringer?

Svar:

Mange pasienter venter unødvendig lenge på behandling i sykehus. Samtidig kan det være ledig kapasitet, både i offentlige og private sykehus. Det kan oppleves som frustrerende for dem som venter. De med god råd kan kjøpe seg ut køen – mens de med dårlig råd må vente. Resultatet kan bli en todelt helsetjeneste og økende motvilje mot å betale for offentlige tjenester over skatteseddelen. Det er en utvikling regjeringen ikke ønsker. Regjeringen ønsker et offentlig finansiert helsetilbud som er så godt at folk velger det. Da må alle gode krefter tas i bruk, både i private og offentlige sykehus. Fritt behandlingsvalgreformen bidrar til dette.

Det vil ikke være mulig å forutse om ordningen vil ha betydning for antallet som har helseforsikringer, fordi forsikringsmarkedet trolig vil tilpasse sine produkter slik at helseforsikringer i større grad vil omfatte helsetjenester som ikke omfattes av fritt behandlingsvalg og er prioriterte av det offentlige. Det som er viktig er at pasientene ikke opplever at helseforsikring er avgjørende for å få rask og god hjelp når en har behov for prioriterte offentlig finansierte helsetjenester.

14. Hvilke konkrete innspill og råd har Helsedirektoratet gitt til departementet om hensiktsmessigheten av «fritt behandlingsvalg» utover det som kom frem i Helsedirektoratets høringssvar?

Svar:

Høringsnotat om fritt behandlingsvalg i spesialisthelsetjenesten ble sendt på offentlig høring 16.06.2014. Helsedirektoratet har avgitt høringsuttalelse. Høringsuttalelsen fra Helsedirektoratet er tilgjengelig på nettsiden til Helse- og omsorgsdepartementet. Høringsuttalelsen har inngått i arbeidet med lovforslaget. Helsedirektoratet vil tilsvarende være høringsinstans når høringsnotat om forskrift om fritt behandlingsvalg sendes på offentlig høring.

Helsedirektoratet bistår departementet i den videre utredningen av ordningen med fritt behandlingsvalg. I tildelingsbrevet til Helsedirektoratet for 2015 står det:

”Helsedirektoratet skal bistå departementet i utredningen av ordningen med fritt behandlingsvalg. Direktoratet skal i dialog med departementet etablere nødvendige systemer og forvaltningsapparat knyttet til fritt behandlingsvalg.”

15. Hvilken kost og nytte ser departementet ved å endre navnet på «fritt Sykehusvalg» til «fritt behandlingsvalg» ?

Svar:

Departementet viser til omtalen i proposisjonen under pkt. 8.7 på side 53. Dagens bestemmelse er noe misvisende i den forstand at den kun viser til sykehus, selv om valgretten omfatter flere virksomhetstyper enn sykehus. Departementet er av den oppfatning at fritt behandlingsvalg er en bedre egnet overskrift, som vil gi bedre informasjon til pasienter, helsepersonell og pårørende.

16. Hvordan vil fritt behandlingsvalg med økt antall private tilbydere sikre utdanningskapasitet av leger og legespesialister, og praksisplasser for annet helsepersonell?

Svar:

Det store volumet av pasientbehandling vil framover fortsatt finne sted i de offentlige sykehusene og utdanning av helsepersonell vil i hovedsak måtte finne sted der. Samtidig vil økt bruk av private gjennom økt bruk av anbud, fritt behandlingsvalg og avtalespesialistordningen, gjøre det aktuelt med større involvering av private i utdanningsvirksomhet.

De regionale helseforetakene stiller i dag krav i sine rammeavtaler med private om at leverandørene har ansvar for å bidra til etter- og videreutdanning av helsepersonell. Selv om omfanget av slike bidrag er begrenset i dag, legger departementet til grunn at RHF i takt med økt bruk av anbud vil vurdere å involvere private i utdanningsvirksomheten i større grad enn i dag. Det er også aktuelt å involvere avtalespesialistene i utdanningsvirksomheten. Et pilotprosjekt der leger kan ha deler av sin spesialisering hos avtalespesialister er under oppstart. Det kan også være aktuelt å stille som krav til leverandørene som søker om godkjenning at virksomheten skal stille seg til disposisjon for utdanning av helsepersonell ved behov. Departementet vil komme tilbake til dette i forskriftsarbeidet.

17. Kan de regionale foretakene bestemme at på noen områder så vil de ikke delegere til private å gi pasientrettigheter, og selv ivareta vurderingskompetansen? Eksempelvis: Kan et helseforetak nekte å delegere vurderingskompetanse til private av priori...

Svar:

Ja, det er opp til de regionale helseforetakene å vurdere hvilke private virksomheter som skal ha adgang til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis. Det vises til omtale i de spesielle merknader til § 2-1 b åttende ledd på side 77 i proposisjonen.

18. Er det vurdert om fritt behandlingsvalg, med økt konkurranse om planlagte behandlinger, vil virke sentraliserende på sykehustilbudet og bidra til å svekke beredskapen i landet - siden private tilbydere i stor grad etablerer seg i sentrale strøk?

Svar:

Fritt behandlingsvalg vil ikke omfatte øyeblikkelig hjelp, og endrer ikke RHFenes ansvar for å sikre tilstrekkelig akuttberedskap. Det vises for øvrig til svar på spørsmål 8.