Samspill 2.0 – Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren 2008–2013 er den fjerde nasjonale ikt-strategien siden 1997. Strategien har årlig blitt kommunisert til Stortinget i Helse- og omsorgsdepartementets budsjettproposisjoner i strategiperioden. I budsjettinnstilling S. nr. 11 (2008–2009) merket helse- og omsorgskomiteen seg erfaringene fra tidligere strategier og påpekte behovet for en sterkere nasjonal styring og koordinering på ikt-området.

I alle strategiene har elektronisk meldingsutveksling vært en prioritert løsning for å få til elektronisk samhandling i overensstemmelse med lovverk for utveksling av pasientopplysninger. For å bedre styringen av arbeidet i sektoren og å bidra til utbredelse av nødvendige tekniske løsninger, ble programmet Nasjonalt meldingsløft etablert i Helsedirektoratet for perioden 2008–2012. Norsk Helsenett SF (NHN) overtok oppfølgingsansvaret for igangsatte tiltak, og har etablert programmet Meldingsutbredelse for perioden 2012–2014.

Målet med Riksrevisjonens undersøkelse har vært å vurdere status for innføring av elektronisk meldingsutveksling og avvikling av parallelle papirrutiner i helse- og omsorgssektoren, og nasjonale myndigheters styring, tilrettelegging og oppfølging av mål om sikker og effektiv elektronisk samhandling. Undersøkelsen omfatter status for og arbeidet med elektronisk meldingsutveksling i de regionale helseforetakene og 19 heleide helseforetak med somatisk tjenestetilbud, pleie- og omsorgstjenesten i alle kommuner (ved sykehjem og hjemmetjeneste), og legekontor. Undersøkelsen er avgrenset til bruk av følgende meldingstyper: epikrise, henvisning, laboratorie- og røntgenmeldinger og pleie- og omsorgsmeldinger. Det er i hovedsak innhentet data for perioden 2008–2012, men også oppdatert informasjon for 2013.

Opprinnelige mål i Nasjonalt meldingsløft var at elektronisk utveksling av pasientopplysninger skulle dominere samhandlingen mellom helseforetak og legekontor innen 2010, ha kommet i gang mellom helseforetak innen 2011 og mellom helseforetak og kommuner innen 2013. Samtidig bruk av papirrutiner skulle opphøre. Videre skulle aktørenes it-løsninger være i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur og standarder for meldingsutveksling. Målene er justert, og nåværende mål er at alle kommuner, leger og helseforetak skal ha etablert elektronisk meldingsutveksling innen utgangen av 2014, jf. Prop. 1 S (2013–2014) Helse- og omsorgsdepartementet og Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal.

1.1 Riksrevisjonens hovedfunn og merknader

1.1.1 Meldingsutveksling mellom helseforetak, kommuner og legekontor kjennetegnes fortsatt ved mye bruk av papir

Gjennom arbeidet med å innføre elektronisk meldingsutveksling er det oppnådd mye, både nasjonalt, regionalt og lokalt. Det er opparbeidet kompetanse og etablert nye strukturer på området. Undersøkelsen viser imidlertid at status for innføringen er svært ulik både blant helseforetak, kommuner og legekontor.

Meldingsutveksling mellom helseforetak og mellom helseforetak og kommunale pleie- og omsorgstjenester kjennetegnes i stor grad av bruk av papir, herunder faks. En tredel av kommunene har per oktober 2013 kommet i gang med elektronisk utveksling av en eller flere meldingstyper med helseforetak.

Det foregår noe utveksling av elektroniske meldinger både innenfor og mellom helseforetak i alle helseregioner, men dette skjer med bruk av lokalt eller regionalt tilpassede løsninger og ikke nasjonalt godkjente standarder. Det er ikke fastsatt felles krav til innhold, struktur og format for elektroniske meldinger som skal sendes mellom helseforetak. Manglende standardisering kompliserer sending av meldinger mellom ulike elektroniske fagsystemer. Videre svekkes kvaliteten på informasjonen, og dermed pasientsikkerheten, fordi muligheten for at mottaker ikke forstår innholdet i meldingen korrekt, øker.

Alle helseforetak og nær samtlige fastleger har tatt i bruk elektroniske meldinger, men pasientopplysninger sendes fortsatt i stor grad også på papir. I tillegg brukes doble rutiner for flere meldingstyper, som betyr at meldinger samtidig sendes både elektronisk og på papir.

Riksrevisjonen påpeker at bruk av papir, vekselvis bruk av papirbasert og elektronisk melding eller begge deler samtidig (doble rutiner) innebærer at meldingsutvekslingen ikke utføres i tråd med Stortingets forutsetninger om effektiv pasientbehandling, jf. Innst. 212 S (2009–2010). Bruk av doble rutiner medfører også merarbeid for aktørene, fordi de må opprettholde flere måter å samhandle på.

Tekniske løsninger for å kunne avvikle sending av papir er ikke utviklet eller tatt i bruk av alle aktørene

Det er særlig tre overordnete forhold som medfører fortsatt bruk av papir og doble rutiner i samhandlingen mellom aktørene: Det er ikke utviklet standarder for alle typer meldingsutveksling, teknisk løsning for adressering av meldinger fungerer ikke tilfredsstillende, og tekniske løsninger som allerede er utviklet, er ikke tatt i bruk av alle aktørene eller benyttes ikke i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur.

Helsedirektoratet har ansvar for at viktige tekniske forutsetninger for elektronisk samhandling ikke er utviklet. Det er utviklet nasjonale standarder for meldingsutveksling mellom helseforetak og henholdsvis kommuner og legekontor, men ikke for meldingsutveksling innen og mellom helseforetak. Det er heller ikke vedtatt å ta i bruk standard for vedleggsmeldinger selv om dette er nødvendig for å utveksle bilder og tekstfiler.

Norsk Helsenett SF har ikke ferdigstilt en velfungerende teknisk løsning for bruken av Adresseregisteret, noe som er avgjørende for presis adressering og sikker meldingsutveksling. Svakhetene ved Adresseregisteret har lenge vært en kjent utfordring for nasjonale myndigheter, og det pågår arbeid i Norsk Helsenett SF for å utvikle en løsning som håndterer dette.

Aktørenes elektroniske pasientjournalsystem (EPJ) er i mange tilfeller ikke teknisk oppgradert for meldingsutveksling i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur. Tekniske løsninger er enten ikke på plass i systemene eller benyttes ikke fullt ut. Dette gir blant annet en usikkerhet for om den elektroniske meldingen kommer fram til ønsket mottaker slik at doble rutiner opprettholdes.

Alle helseforetakene og nær alle fastleger og kommuner er tilkoblet helsenettet. Omkring en tredel av kommunene har imidlertid ikke koblet til sykehjem eller enhetene i hjemmetjenesten. Det er disse enhetene i kommunene som sammen med legekontorene har størst behov for å utveksle pasientopplysninger med helseforetak. Manglende tilkobling bidrar dermed til å opprettholde bruk av papir i samhandlingen.

Etter Riksrevisjonens vurdering må alle standarder og tekniske løsninger utvikles og tas i bruk av alle aktører for å kunne avvikle doble rutiner og sending av papir. Det er viktig med samordnet og samtidig aktivitet fra nasjonale myndigheter og aktørene for å få til dette.

Det gjenstår en betydelig innsats for at alle aktørene skal ha etablert meldingsutveksling innen utgangen av 2014. Etter Riksrevisjonens vurdering må derfor arbeidet med utvikling og utbredelse av tekniske løsninger styrkes vesentlig for at elektronisk meldingsutveksling skal kunne bli en effektiv og sikker samhandlingsform i tråd med Stortingets forutsetninger.

1.1.2 Det er klare svakheter ved Helse- og omsorgsdepartementets planlegging, styring og oppfølging av arbeidet med elektronisk meldingsutveksling

Status og vesentlige konsekvenser var ikke godt nok utredet i forkant av Samspill 2.0

Riksrevisjonen anerkjenner at elektronisk meldingsutveksling er et krevende område med mange organisatoriske og tekniske forhold som kunne være vanskelig å fange opp i forkant av Samspill 2.0. Mye har også endret seg underveis i innføringsarbeidet, inklusiv at utfordringer har blitt avdekket etter hvert som løsninger har blitt tatt i bruk og at teknologisk utvikling har muliggjort forbedrede løsninger.

Riksrevisjonen peker likevel på at teknisk status blant aktørene i helse- og omsorgssektoren og vesentlige konsekvenser av tiltakene i Samspill 2.0 ikke var systematisk kartlagt av Helse- og omsorgsdepartementet i forkant av strategiperioden 2008–2013. Det ble i liten grad framskaffet oppdatert kunnskap om tekniske og organisatoriske forutsetninger hos helseforetak, kommuner og legekontor for å sende og motta elektroniske meldinger. Riksrevisjonen mener departementet dermed ikke hadde et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag til å innrette egnede virkemidler for å følge opp målene.

Det er svakheter ved styringsinformasjon og oppfølging

Riksrevisjonen mener at Helse- og omsorgsdepartementets styringsinformasjon om status og utvikling på området elektronisk meldingsutveksling ikke har vært god nok i perioden 2008–2012. Departementet har ikke hatt tilstrekkelig informasjon om bruken av de ulike elektroniske meldingstypene eller om hvorvidt meldingsutvekslingen utføres i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur. Departementet mener styringsinformasjonen er forbedret fra 2013.

Helse- og omsorgsdepartementet har ikke i tilstrekkelig grad prioritert og arbeidet systematisk med realisering av gevinster av meldingsutvekslingen. Etter Riksrevisjonens vurdering kunne synliggjøring av gevinster og risiko vært et godt tiltak for å rette oppmerksomhet mot de helsepolitiske målene Stortinget har for innføring og bruk av ikt.

1.1.3 Helse- og omsorgsdepartementets virkemiddelbruk har ikke vært tilpasset mål, status og utfordringer på området

Helse- og omsorgsdepartementet har ikke gjennom den juridiske virkemiddelbruken stilt formelle krav om at alle aktørene skal ta i bruk elektronisk meldingsutveksling i samhandlingen seg imellom. Aktørene i sektoren har et selvstendig ansvar og beslutningsmyndighet til å bestemme hvilke løsninger de skal anskaffe og når løsningene skal innføres.

Departementet har imidlertid stilt krav om at aktørenes elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ) er forsvarlige, og at det skal tas hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved oppgradering av systemene. Departementet stilte i 2008 krav om at helseforetakene skulle klargjøre for elektronisk meldingsutveksling med kommuner og legekontor. Det er i de senere år kommet lignende krav i fastlegeforskriften og i avtalen mellom departementet, KS, regionale helseforetak og Den norske legeforeningen. Det er ikke stilt tilsvarende krav til kommuner. Alle kunder av Norsk Helsenett SF er imidlertid juridisk forpliktet gjennom tilknytningsavtalen for helsenettet til å følge kravene til bruk av meldingsutveksling i Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren.

Manglende formelle krav knyttet til å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling og fragmentert ansvarsfordeling har bidratt til at aktørene står fritt til å prioritere innføringen av elektronisk meldingsutveksling ulikt. Helsedirektoratet har ikke hatt virkemidler tilgjengelig for å kunne utøve ansvaret med å få aktørene til å innføre elektronisk meldingsutveksling og tekniske løsninger i tråd med nasjonale mål og prioriteringer.

Informasjon og holdningspåvirkning har blitt sett på som et svært viktig virkemiddel for å bidra til at aktørene ser nytten av å ta i bruk elektroniske meldinger. Det er primært Helsedirektoratet som forvalter pedagogiske virkemidler. Undersøkelsen viser at veiledningsdokumentene fra direktoratet oppleves som mer nyttig i helseforetak enn blant kommuner og fastleger. Helsedirektoratet har ikke systematisk kjennskap til aktørenes nytte av utgivelsene, og har ikke evaluert aktørenes bruk av veiledere og retningslinjer som er relevante for arbeidet med innføring av elektronisk meldingsutveksling.

Stortinget har i perioden 2008–2012 bevilget totalt 144 mill. kroner til arbeid med elektronisk meldingsutveksling i regi av Helsedirektoratet og Norsk Helsenett SF. Innføringen i helseforetakene har i perioden vært finansiert gjennom bevilgningene til regionale helseforetak. I tillegg ble det i 2013 bevilget 70 mill. kroner spesifisert til utbredelse av elektronisk meldingsutveksling i helseforetak. I budsjettet for 2014 er det bevilget 250 mill. kroner til investeringer i medisinsk-teknisk utstyr og ikt i helseforetakene. Midlene kan også benyttes til innføring av elektronisk meldingsutveksling. Kommunene kan fra 2012 søke om tilskuddsmidler fra Norsk Helsenett SF. Midlene kan ikke gå til investeringer i tekniske løsninger.

Riksrevisjonen registrerer at departementet har igangsatt et arbeid for å styrke elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren, jf. Meld. St. 9 (2012–2013). Det legges blant annet opp til bedre nasjonal styring og koordinering av ikt-utviklingen i sektoren. I juni 2013 sendte departementet på høring en forskrift som stiller krav om ikt-standarder i helse- og omsorgssektoren. Forskriften skal etter planen tre i kraft 1. januar 2015.

Elektronisk meldingsutveksling er et teknisk krevende tiltak som må innføres så samtidig som mulig hos mange selvstendige aktører for at løsningene skal fungere. Det er risiko for at investeringer i teknologi som er nødvendig for å realisere gevinster av denne typen nasjonale ikt-tiltak, ikke blir prioritert av aktørene. Undersøkelsen indikerer at aktørene mangler insentiver for å være tidlig ute med å investere i nødvendig teknologi. Det framstår som økonomisk gunstig å utsette innføringen inntil alle tekniske løsninger er utviklet av nasjonale myndigheter og leverandører, og andre aktører har tatt teknologien i bruk. Riksrevisjonen mener det er viktig at den samlede virkemiddelbruken innrettes for å redusere slik risiko.

Ambisiøse mål krever sterkere virkemiddelbruk

Utfordringene med elektronisk meldingsutveksling var kjent fra Dokument nr. 3:7 (2007–2008), jf. Innst. S. nr. 291 (2007–2008), og beskrevet i St.meld. nr. 47 (2008–2009), Samhandlingsreformen. Departementet omtalte også utfordringene i Samspill 2.0, der det ble utformet ambisiøse mål for innføringen av elektronisk meldingsutveksling og operasjonaliserte mål for både volum og tidsfrister. Fra igangsettelsen av Samspill 2.0 burde departementet, etter Riksrevisjonens vurdering, ha innrettet virkemiddelbruken mot å håndtere utfordringene.

Selv om både den juridiske og økonomiske virkemiddelbruken er forsterket de siste årene, indikerer undersøkelsen at det er behov for å styrke den samlede virkemiddelbruken. Dette er etter Riksrevisjonens vurdering nødvendig for å sikre standardiserte løsninger, framdrift i innføringen av elektronisk meldingsutveksling og legge til rette for avvikling av papirrutiner. Mangler og svakheter i nasjonal samhandlingsarkitektur må utbedres. Riksrevisjonen mener at det i større grad må legges til rette for effektiv bruk av virkemidler for å nå Stortingets mål om at alle helseforetak, kommuner og legekontorer har etablert elektronisk meldingsutveksling innen utgangen av 2014.

1.2 Riksrevisjonens anbefalinger

For å nå Stortingets mål anbefaler Riksrevisjonen at:

• Helse- og omsorgsdepartementet bør styrke den samlede virkemiddelbruken for å bidra til å sikre framdrift i arbeidet, og utvikling og bruk av standardiserte tekniske løsninger. Gjennom virkemiddelbruken bør departementet bidra til at kommuner og legekontorer har tilstrekkelig insentiver til å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling i tråd med Stortingets forutsetninger om sikker og effektiv samhandling.

• Helsedirektoratet bør sørge for å utvikle alle nødvendige nasjonale standarder for elektronisk meldingsutveksling mellom helseforetak, kommuner og legekontor.

• Norsk Helsenett SF bør styrke innsatsen ytterligere for å forbedre Adresseregisteret slik at det så snart som mulig blir et velfungerende register for aktørene.

• De regionale helseforetakene bør sørge for at utviklede tekniske løsninger blir innført og tatt i bruk ved alle underliggende helseforetak, slik at andre aktører som ønsker å etablere elektronisk meldingsutveksling, ikke må vente på helseforetakene.

1.3 Departementets oppfølging

Når det gjelder Riksrevisjonens anbefaling om at Helse- og omsorgsdepartementet bør styrke den samlede virkemiddelbruken, viser statsråden til at dette er gjennomført innenfor de rammer departementet har hatt til rådighet. Departementet har i perioden 2011–2014 styrket budsjettene og iverksatt juridiske tiltak for å styrke gjennomføringsevnen innenfor elektronisk meldingsutveksling. Statsråden viser også til opprettelsen av Nasjonalt utvalg for IT-prioritering i helse- og omsorgssektoren (NUIT) og at pedagogiske virkemidler nå ivaretas av Norsk Helsenett SF for å følge opp leverandører, kommuner, fastlegekontor og helseforetak i arbeidet med innføring og bruk av elektronisk meldingsutveksling.

Statsråden mener at den samlede virkemiddelbruken har gitt en positiv vekst i bruk av elektroniske meldinger, og at det har vært stor aktivitet hos aktørene siden Riksrevisjonens datainnsamling høsten 2012. Per januar 2014 er samtlige kommuner tilkoblet Helsenettet. Statsråden viser til at volumet av elektroniske basismeldinger som brukes av legekontor og sykehus, har vært jevnt stigende, mens det har vært en betydelig vekst i antall pleie- og omsorgsmeldinger i tiden etter Riksrevisjonens undersøkelse.

Statsråden vil følge opp anbefalingen om at Helsedirektoratet bør utvikle alle nødvendige nasjonale meldingsstandarder mellom helseforetak, kommuner og legekontor. Arbeidet gjøres i samarbeid med og på bestilling fra aktuelle brukere for å sikre at de faktiske behovene blir møtt.

Når det gjelder anbefalingene om at Norsk Helsenett SF bør styrke innsatsen ytterligere for å forbedre Adresseregisteret og at de regionale helseforetakene bør sørge for at utviklede tekniske løsninger blir innført og tatt i bruk, viser statsråden til at han fortsatt vil sikre informasjon om utviklingen gjennom styringsdialogen med de underliggende virksomhetene. Statsråden opplyser at både det sentrale Adresseregisteret og komponentene i de elektroniske pasientjournalsystemene (EPJ) som holder registeret oppdatert, er ferdig utviklet fra alle leverandører per desember 2013. En del legekontor og kommuner og enkelte helseforetak har ikke tatt i bruk løsningen i EPJ ennå.

Statsråden påpeker at hovedutfordringen innenfor ikt-utviklingen i helsetjenesten er knyttet til et fragmentert ansvar for ikt-systemene. For å sikre at kompetanse og ressurser innen ikt utnyttes best mulig, vil statsråden foreta en full gjennomgang av ikt-organiseringen i helse- og omsorgssektoren.

1.4 Riksrevisjonens sluttmerknad

I Riksrevisjonens undersøkelse er informasjon om status for utveksling av elektroniske meldingstyper innen de tre samhandlingskjedene som omfattes av revisjonen, basert på data som ble innhentet høsten 2012. Riksrevisjonens informasjon i rapporten er oppdatert per oktober 2013.

I sitt svarbrev viser statsråden til oppdatert informasjon per januar 2014 om antallet tilkoblede aktører i helsenettet og om volum av elektroniske basis-, og pleie- og omsorgsmeldinger som sendes. Riksrevisjonen vil påpeke at det er små endringer mellom den oppdaterte informasjonen fra januar 2014 og informasjonen som inngår i undersøkelsen per oktober 2013.

Statsråden viser til at det har vært en sterk vekst i volumet av elektroniske meldinger siden høsten 2012 på enkelte områder. Riksrevisjonen er enig i at det har vært en positiv utvikling siden høsten 2012 når det gjelder volumet av elektroniske meldinger. Departementets oppdaterte volumtall gir imidlertid ikke konkret informasjon om utvekslingen av de ulike elektroniske meldingstypene innenfor de tre samhandlingskjedene som inngår i undersøkelsen, eller om hvorvidt meldingsutvekslingen utføres i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur. Volumtallene gir heller ikke opplysninger om reduksjon i bruken av doble rutiner eller avvikling av papirrutiner. Etter Riksrevisjonens vurdering vil slik informasjon være nødvendig for å sikre at elektronisk meldingsutveksling blir en effektiv og sikker samhandlingsform i tråd med Stortingets forutsetninger.

Statsråden viser til at alle kommuner nå er tilkoblet Helsenettet og at det har vært en betydelig økning i antallet kommuner som har kommet i gang med elektronisk meldingsutveksling i løpet av 2013. I perioden fra 2011 til 2013 har antall kommuner som mottar elektroniske meldinger fra helseforetak, økt fra 6 til 173. Riksrevisjonen vil imidlertid påpeke at nær to tredeler av kommunene fortsatt ikke utveksler elektroniske meldinger med helseforetak. Dette viser at tilkobling til helsenettet i seg selv ikke er et godt mål for bruken av elektroniske meldinger.

Etter Riksrevisjonens vurdering gjenstår det fortsatt en betydelig innsats for at alle aktørene skal ha etablert meldingsutveksling innen utgangen av 2014, jf. Prop. 1 S (2013–2014) Helse- og omsorgsdepartementet. For å sikre at meldingsutvekslingen utføres i tråd med Stortingets forutsetninger om effektiv og sikker samhandling, er det etter Riksrevisjonens vurdering derfor behov for å styrke den samlede virkemiddelbruken. Legekontorer og kommuner er aktører som departementet ikke har direkte styring over. Det er derfor viktig å sørge for at disse aktørene har tilstrekkelige insentiver til å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling. Riksrevisjonen merker seg at statsråden varsler en gjennomgang av ikt-organiseringen i helse- og omsorgssektoren.