Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet v/statsråden til helse- og omsorgskomiteen, datert 26. mars 2012

Representantforslag 54 S (2011-2012) - Dokument 8:54 Om plan for å sikre retten til livshjelp ved livets slutt

Jeg viser til brev av 28. februar 2012 der helse- og omsorgskomiteen ber om min uttalelse til representantforslag nr. 8:54 fra stortingsrepresentantene Laila Dåvøy, Hans Olav Syversen, Knut Arild Hareide og Geir Jørgen Bekkevold. I dokumentet fremmes følgende forslag:

Stortinget ber regjeringen utarbeide en plan for satsing på livshjelp med følgende innhold:

• 1. Investering og drift for flere enheter for lindrende behandling i sykehusene.

• 2. Minst 600 nye kommunale plasser (senger) for lindrende behandling de neste fire årene, og tilskudd til drift av disse.

• 3. Vurdere å fjerne stykkprisfinansiering for døende pasienter i sykehus, og dermed fullfinansiering over rammebevilgningene til de regionale helseforetakene.

• 4. Opprettelse av ambulante team for lindrende behandling som dekker alle kommuner.

• 5. Kompetanseheving av helsepersonell.

• 6. Opprettelse av kreftkoordinatorstillinger i alle kommuner og bydeler.

Lindrende behandling utføres i dag ved kliniske sykehusavdelinger og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Om lag 95 prosent av pasientene i palliative enheter på sykehus er kreftpasienter. Også i de kommunale helse- og omsorgstjenestene utgjør kreftpasientene den største gruppen blant de palliative pasientene. Helsedirektoratet har utarbeidet faglige retningslinjer for palliativ behandling i kreftomsorgen. Retningslinjene inneholder en rekke faglige anbefalinger for god og enhetlig praksis i helsetjenesten.

Helse- og omsorgsdepartementet vil i løpet av året legge fram en ny kreftstrategi som vil sikre at vi møter fremtidens utfordringer på kreftområdet på en helhetlig måte. I strategien vil det blant annet bli lagt vekt på lindrende behandling og støtte og omsorg ved livets slutt.

1. Investering og drift for flere enheter for lindrende behandling i sykehusene

Finansieringen av tjenestene som de regionale helseforetakene har ansvar for, foregår i flere trinn. Staten overfører penger til regionale helseforetak som har et selvstendig ansvar for å benytte midlene som stilles til disposisjon til å finansiere egne helseforetak og private virksomheter i samsvar med sørge-for-ansvaret.

De regionale helseforetakene har et helhetlig ansvar for både drift og investeringer. Dette innebærer at de har ansvar for å prioritere og planlegge de ulike investeringsprosjektene i regionen, samt igangsette enkeltprosjekter. En viktig forutsetning for beslutninger om nye investeringer er at prosjektene er innarbeidet i de regionale helseforetakenes overordnede planer og budsjetter. På denne måten bekreftes og dokumenteres at prosjektene er vurdert og prioritert innenfor helhetlige faglige og økonomiske rammer, slik at framtidige kostnader kan håndteres når investeringene er ferdigstilt.

2. Minst 600 nye kommunale plasser (senger) for lindrende behandling de neste fire årene, og tilskudd til drift av disse

Regjeringen innførte i 2008 et nytt tilskudd til bygging og modernisering av heldøgns omsorgsplasser. Tilskuddet skal stimulere kommunene til å fornye og øke tilbudet av sykehjemsplasser og omsorgsboliger for personer med behov for heldøgns helse- og sosialtjenester, uavhengig av alder, diagnose eller funksjonshemming. Regjeringen har som mål å gi tilsagn om tilskudd til 12 000 heldøgns omsorgsplasser i perioden 2008-2015 og vil utvide rammene ytterligere dersom søknadsinngangen fra kommunene tilsier det.

Modernisering og utbygging skal være utformet slik at det spesielt er tilrettelagt og tilpasset beboere med demens og kognitiv svikt, i tråd med det som er lagt til grunn i Regjeringens Demensplan 2015. Det er i tillegg understreket i tilskuddets retningslinjer at støtte også gis til heldøgns omsorgsplasser for palliativt tilbud i kommunene.

Investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser kan bare gis til kommuner.

Kommunen kan imidlertid samarbeide med andre aktører, herunder frivillige organisasjoner og andre, om fremskaffelse av heldøgns omsorgsplasser, dersom kommunen ønsker det. Det forutsettes at tilskuddets regelverk oppfylles, og at kommunen inngår avtaler på ordinære forretningsmessige vilkår.

Investeringstilskuddsordningen ble i 2011 styrket (jf. Prop. 65 S, 2010/2011), slik at kommunene nå kan få innvilget tilskudd tilsvarende i gjennomsnitt 35 pst. per enhet av godkjent maksimal anleggskostnad.

Det er kommunene som har ansvaret for å finansiere drift av eventuelle nye heldøgns omsorgsplasser. Kommunene har siden 2005 fått en betydelig vekst i frie inntekter, som har lagt grunnlaget for vekst innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

3. Vurdere å fjerne stykkprisfinansiering for døende pasienter i sykehus, og dermed fullfinansiering over rammebevilgningene til de regionale helseforetakene

Palliativ behandling finansieres, på lik linje med annen somatisk behandling, med ramme- og aktivitetsbaserte tilskudd. Hensikten med den todelte finansieringen er å kombinere stykkprisfinansieringens insentiver til aktivitet og effektivitet med rammefinansieringens insentiver til kostnadskontroll og kvalitet.

For å gjøre palliativ behandling mer synlig og målrettet i den innsatsstyrte finansieringen, ble det i 2003 opprettet en egen tilleggsrefusjon for palliativ behandling i tillegg til DRG-refusjonen for selve grunnsykdommen (for eksempel kreftsykdommen). Ordningen med økt stykkprisfinansiering av palliativ behandling ble etablert under Kjell Magne Bondeviks andre regjering. Ordningen avløste tidligere ordning med fordeling av øremerkede midler etter søknad. For at koden kan benyttes, skal det foreligge et spesifikt, organisert palliativt tilbud i form av et palliativt senter. Senteret skal ha et behandlingsopplegg for pasienten, og dette skal være beskrevet i pasientens journal. Behandlingen skal gjelde innleggelse eller dagbehandling. Det palliative senteret skal inneholde et palliativt team, eventuelt en palliativ enhet. I 2011 tilsier foreløpige tall tilleggsutbetalinger på om lag 78 mill. kroner for palliativ behandling over den innsatsstyrte finansieringen for om lag 15 100 opphold. Tilsvarende tall for 2007 var om lag 49 mill. kroner for om lag 12 400 opphold.

4. Opprettelse av ambulante team for lindrende behandling som dekker alle kommuner

I den nye kommunale helse- og omsorgstjenesteloven forankres en plikt for kommunene til å oppnevne en koordinator for pasienter og bru-kere med behov for langvarige og koordinerte tje-nester. Koordinator skal være kontaktperson og ha hovedansvar for å følge opp innspill fra pasien-ter og brukere. Koordinator skal ha en viktig rolle i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten, og bidra til at pasient og bruker får et ”sømløst” tilbud. I tillegg skal koordinator sikre framdrift i arbeidet med individuell plan. Regulering av habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator er samlet i en felles forskrift. Den nye forskriften erstatter forskrift om habilitering og rehabilitering og forskrift om individuell plan.

Samhandlingsreformen legger opp til et større kommunalt ansvar for helse- og omsorgstjenestene. Samtidig skal spesialisthelsetjenesten omstille seg ved å desentralisere de tjenester som er mulige, satse mer på ambulant virksomhet som understøtter de kommunale tilbudene, samt sentralisere høyspesialiserte funksjoner der dette gir best kvalitet. Samhandlingsreformen skal bidra til et bedre og mer helhetlig forløp for pasienter som har behov for palliasjon og gode kvalitative tilbud nærmere der folk bor Reformen dreier seg om å skape en sammenheng i pasientforløp, ikke bare mellom kommuner og sykehus, men også innad i kommunen og mellom fagområder i spesialisthelsetjenesten. Mange mennesker, som lever med en kreftdiagnose, og får behandling for denne, vil trenge ytelser fra flere instanser på begge nivåer, ikke bare knyttet til helse, men også NAV, hjelpemidler med mer. Reformens virkemidler legger opp til endringer som skal komme denne pasientgruppen til gode.

Gjennom forskrift om en verdig eldreomsorg, som regjeringen innførte i samarbeid med KrF og V, er betydningen av et godt palliativt tilbud i kommunene ytterligere understreket. Det fremgår av denne forskriften at kommunene skal legge til rette for at den enkelte tilbys samtale om eksistensielle spørsmål, samt at det skal legges til rette for lindrende behandling og en verdig død.

Rammebetingelsene for spesialisthelsetjenesten må i størst mulig grad legge til rette for å nå pasientene også utenfor sykehus av kvalifisert personell, for eksempel i form av ambulante team. Fra 2009 ble ISF-regelverket endret til i større grad å omfatte helse-hjelp utført av flere helsepersonellgrupper enn leger (i hovedsak sykepleiere). En slik omlegging fører til større fleksibilitet i bruk av personellressursene i sykehus, og vil blant annet komme pasienter med kroniske sykdommer til gode. Regelverket åpner også for i større grad å inkludere ambulant virksomhet i innsatsstyrt finansiering. Det vil si polikliniske kontakter som gjennomføres av en virksomhet innen spesialisthelse-tjenesten, utenfor virksomhetens fysiske lokaler, men med bruk av virksomhetens personell. Polikliniske kontakter som gjennomføres i pasientens hjem, eller i sykehjem, er eksempler på aktivitet som regnes som ambulant behandling. Det er viktig å se dette i sammenheng med at man i større grad åpner for at helsehjelp utført av ulike helse-personellgrupper kan utløse ISF-refusjon, fordi de ambulante tjenestene i hovedsak utføres av annet helsepersonell enn lege.

Endringene har rettet opp svakheter i systemet, og ISF avspeiler nå i større grad etablert praksis i sykehusene. Endringene legger til rette for et bedre tilbud til pasientene, og for at tilbudet kan organiseres på en fleksibel og mer kostnadseffektiv måte.

Konkret innebar endringen i helsepersonellkravet i 2009 at krav om lege som utførende helsepersonell ble fjernet eller utvidet til å omfatte i hovedsak sykepleiekonsultasjoner for bestemte typer helsehjelp. Utvidelsen omfatter i hovedsak oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer, for eksempel kols og diabetes. I 2012 er det gjort en mindre utvidelse ved at tre nye typer polikliniske konsultasjoner eller DRGer er inkludert i beregningsgrunnlaget for sykepleiekonsultasjoner. Foreløpige tall for 2011 viser at det ble utført om lag 300 000 sykepleiekonsultasjoner i ISF. Dette utgjør mer enn 5 pst. av alle polikliniske ISF-konsultasjoner. Helsedirektoratet vil arbeide videre med ISF-ordningen.

Det er regionale kompetansesentra for lindrende behandling i alle helseregionene. Sentrene har en utstrakt utadrettet virksomhet, også mot kommuner, når det gjelder kompetansebygging og rådgivning vedrørende enkeltpasienter. Nær alle helseforetak har etablert ambulante team for palliativ behandling. Teamene har som oppgave å koordinere palliativ behandling til pasienter både i helseforetak og i kommuner. I noen kommuner er det egne palliative team som særlig tar seg av pasienter med behov for lindrende omsorg, også pasienter som ikke er i sykehjem.

5. Kompetanseheving av helsepersonell

Regjeringen har i oppfølgingen av St.meld. nr. 25 (2005-2006) om fremtidens omsorgsutfordringer etablert en egen kompetanse- og rekrutteringsplan for den kommunale omsorgssektoren, Kompetanseløftet 2015, som inngår i handlingsplanen Omsorgsplan 2015. Kompetanseløftet 2015 følger også opp forliket på Stortinget mellom regjeringspartiene, KrF og Venstre om Omsorgsplan 2015.

Kompetanseløftet 2015 inneholder strategier og tiltak som skal bidra til å sikre den kommunale omsorgssektoren tilstrekkelig, kompetent og stabil bemanning. Det bevilges årlig om lag 300 mill. kroner til kompetansetiltak. Blant tiltakene inngår blant annet utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, og kompetanseheving innen omsorg ved livets slutt og lindrende behandling. Denne kompetansesatsingen ble styrket med 8 mill. kroner i 2011, og utgjør 16 mill. kroner i 2012. Økt kompetanse bidrar til å styrke kvaliteten i tilbudet til pasienter med behov for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt.

Det har i om lag 10 år vært gitt tilskudd til prosjekter i kommunene for å øke kompetanse når det gjelder lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Tilskudds-ordningen er under evaluering, og resultatet vil foreligge senere i år. Dette må ses i sammenheng med at det er etablert utviklingssentre for sykehjem og hjemmesykepleie i alle fylker. Palliativ behandling i kommune eller i hjemmet vil også være et sentralt element i samhandlingsreformen, der bruk av ambulante team bør være nedfelt i de lokale samhandlingsavtalene mellom kommune og helseforetak.

For å styrke den etiske kompetansen i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, har Regjeringen i samarbeid med KS og yrkesorganisasjonene iverksatt prosjektet ”Samarbeid om etisk kompetanseheving”. Satsingen er en del av Omsorgsplan 2015, og skal stimulere kommunene til å etablere møteplasser for etisk refleksjon og utvikle metoder og verktøy for å drive systematisk etisk refleksjon i det daglige arbeidet. Nærmere 200 kommuner deltar i prosjektet i dag.

For å bedre det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, har Regjeringen, som del av Omsorgsplan 2015, styrket omsorgsforskningen. Satsingen utgjør 37 mill. kroner i 2012. Regjeringen mener det er viktig å styrke den praksisnære forskningen, og har på denne bakgrunn etablert fem nye sentra for omsorgsforskning som skal bidra til mer forskningsformidling og kompetanseheving i sektoren, styrke fag- og metodeutvikling i utdanningene, samt sikre nærhet til tjenesteutøverne i kommunene.

Som oppfølging av Omsorgsplan 2015 er det, som nevnt over, etablert utviklingssenter for sykehjem og utviklingssenter for hjemmetjenester i hvert fylke, med ansvar for fag- og kompetanseutvikling i omsorgstjenesten. Dette vil bidra til ny og økt kunnskap, blant annet om utforming av tjenestetilbudet, framtidig kompetansebehov og hensiktsmessig og effektiv organisering og ressursfordeling. Mange sentre jobber med kompetanseheving innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt.

Legetjenesten i sykehjem er også styrket med nærmere 48 prosent i perioden 2006-2011. Dette bidrar til bedre medisinsk oppfølging av beboere i sykehjem.

Det er etablert palliative tilbud ved de fleste helseforetak og i en del kommuner. Derfor har det også blitt opprettet en rekke legestillinger i palliativ medisin, uten at disse har hatt en felles utdanning til denne type arbeid. Stillingene er i dag besatt av leger med ulike kliniske spesialiteter, og med varierende arbeidserfaring på området. Dette er et viktig fagfelt, og vi har sett at det kan være hensiktsmessig at spesialistene får en felles påbygging av formell kompetanse, som kan bidra til at pasientene får best mulig behandling. Kompetanseområdet palliasjon skal gi en kompetanse som kan brukes like mye i sykehus, som av leger i primærhelsetjenesten. Det er derfor besluttet at Helsedirektoratet skal prøve ut en utdanning som vi kaller ”kompetanseområde i palliativ medisin”. Forsøket skal evalueres. Dersom utprøvingen viser at det er hensiktsmessig å opprette ”formelle kompetanseområder”, vil en vurdere om dette kan etableres innenfor flere områder.

Legenes spesialistutdanning går over fire til seks år, og et kompetanseområde vil komme ”på toppen” av relevante spesialistutdanninger. Et ”kompetanseområde” skal karakteriseres ved at leger med en særlig interesse og kompetanse arbeider innenfor et område som griper inn i tre eller flere spesialiteter.

Meld. S. 13 (2011-2012) Utdanning for velferd – samspill i praksis, har som mål at tjenestenes behov for kompetanse skal legges til grunn for hva utdanningene skal inneholde. Hver enkelt grunnutdanning skal gjennomgås med henblikk på både generelle og mer spesifikke krav til kompetanse. Helse- og omsorgssektoren blir sentrale bidragsytere i dette arbeidet.

6. Opprettelse av kreftkoordinatorstillinger i alle kommuner og bydeler

Kommunen har en lovestet plikt til å tilby koordinator til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Denne plikten er tydeliggjort ved at den er tatt inn i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som trådte i kraft 1. januar 2012. Behovet må være av en viss varighet, men det er ikke et krav at behovet skal være varig eller strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Med behov for koordinerte tjenester menes at behovet må gjelde to eller flere helse- og/eller sosiale tjenester. Det vil si tjenester fra forskjellige tjenesteytere, og at tjenestene må eller bør ses i sammenheng. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, og sikre samordning av tjenestetilbudet. Mange kreftpasienter vil kunne dra nytte av en som kan bistå familie og pa-sient i å koordinere forløp, herunder bistå i forhold rundt økonomi, økonomisk bistand, hjelpemidler med mer. Kommunen må videre sørge for rammebetingelser som gjør det mulig å fylle en koordinatorrolle, herunder at den som oppnevnes som koordinator har tilstrekkelig kompetanse til å ivareta oppgaven. Det er en lovfestet plikt for kommunen å ha en koordinerende enhet som blant annet skal sørge for opplæring og veiledning av koordinator. Jeg vil i denne sammenheng også berømme Kreftforeningen som har vært raskt ute med å etablere en tilskuddsordning på 30 mill. kroner, som kommunene kan søke på for å ansette kreftkoordinator. Koordinatoren blir en viktig samarbeidspart for fastlegen, og gir fastlegen økt mulighet til å gi sine pasienter med en kreftdiagnose et helhetlig opplegg.