Vedlegg 1
Det vises til brev av 15. juni d.å. vedrørende vurdering av ovennevnte representant-forslag.
Forslag I: Stortinget ber regjeringen etablere en prøveordning med en ”havarikommisjon” for helsesektoren etter modell fra havarikommisjonen for transportsektoren.
Forslag II: Stortinget ber regjeringen om å bygge opp spesialkompetanse i politiet i forhold til etterforskning av saker i helsesektoren.
Representantene ønsker at det skal etableres en prøveordning med en egen havarikommisjon for helsesektoren etter modell fra havarikommisjonen for transport-sektoren. De tre representantene viser til et eksempel fra en flyulykke i Canada som skyldtes menneskelig svikt, hvor en pilot tok av uten å ha fjernet snø og is fra flyet. En offentlig granskningskommisjon avslørte at denne beslutningen ikke kunne ses på som en isolert handling, men som et resultat av svakheter og mangler i et system som kapteinen var en del av. Representantene mener at slik må også feil som gjøres i helsetjenesten vurderes. Statens havarikommisjon for transportsektoren kan være en egnet modell ifølge representantene. ”På samme måte som i luftfarten må systemene hindre at menneskelige feil fører til ulykker og alvorlige hendelser” skriver representantene i bakgrunnen for forslaget sitt. De ønsker derfor en havarikommisjon som skal undersøke alvorlige hendelser og ulykker i helsesektoren, for å utrede forhold som kan ha betydning for forebygging av disse.
Representantene vektlegger at en slik havarikommisjon for helsesektoren skal fore-bygge alvorlige hendelser ved å avdekke systemmangler og systemfeil. Jeg anser dette for å være noen av kjerneoppgavene som Statens helsetilsyn har i dag. Tilsynet skal avdekke feil og mangler ved systemer når enkelthendelser inntreffer for å forebygge at slikt skjer igjen. Jeg har som helse- og omsorgsminister likevel identifisert mangler ved dagens system. Derfor er det igangsatt flere prosesser hvor disse manglene adresseres. De viktigste er å etablere en utrykningsenhet i Statens helsetilsyn og eventuelt endre ansvaret for forvaltningen av meldinger etter spesialist-helsetjenestelovens § 3.3. Jeg vil utdype dette mer nedenfor.
Jeg vil vise til Helsetilsynets tilsynsmelding 2009, hvor hovedfokuset er rettet mot styringssystemer. Helsetilsynet peker på at grunnlaget for de negative funnene de har gjort, ligger i manglende eller utilstrekkelige styringssystemer for tjenestene, både innenfor lovverket og i internkontrollen i den enkelte tjeneste hvor det er ført tilsyn. Et eksempel på slike funn er feilmedisinering ved sykehjem. Helsetilsynet har funnet hvordan slike hendelser ofte har bakgrunn i manglende rutiner og styringssystemer for medisinhåndteringen på det enkelte sykehjem.
På bakgrunn av funnene som er gjort i forbindelse med tilsyn, kommer Helsetilsynet med anbefalinger om hvordan systemene kan bedres for å kunne forebygge fremtidige uheldige hendelser.
For å styrke kvalitetsarbeidet i helsetjenesten ytterligere, har jeg opprettet en egen enhet som skal varsles umiddelbart når alvorlige hendelser inntreffer i spesialist-helsetjenesten. Enheten kan rykke ut på kort varsel ved spesielt alvorlige hendelser. Representantene viser også til dette i forslaget sitt. Denne utrykningsenheten skal rykke ut til helseinstitusjoner når det har skjedd alvorlige hendelser som har hatt, eller som kunne fått, alvorlige konsekvenser. Dette for å sikre at alle involverte blir intervjuet tett opp til hendelsen, slik at hendelsesforløpet blir kartlagt så godt som mulig. Enheten vil bedre kvaliteten på tilsynet ved alvorlige hendelser, som igjen vil gi bedre grunnlag for å gjøre de riktige grepene for å forebygge alvorlige hendelser i fremtiden.
Helsetilsynet har, i motsetning til representantenes modell for en havarikommisjon, myndighet til å sanksjonere overfor institusjoner og helsepersonell. Helsetilsynets arbeid vil derfor adskille seg fra en havarikommisjons arbeid. Dette gjør at jeg anser det som lite relevant å prøve ut disse to modellene parallelt, slik representantene foreslår.
Spesialisthelsetjenestelovens § 3.3 forplikter helseinstitusjoner til snarest mulig å gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Denne meldeordningen har både læring og tilsyn som formål. For å lære av uønskede hendelser og for å forebygge og redusere liknende hendelser, anbefaler både EU, Europarådet og WHO meldesystemer som er uavhengig av sanksjonerende myndighet og som ikke alene kan føre til sanksjoner mot enkeltpersonell.
Det er nå igangsatt et arbeid med å vurdere å flytte forvaltningen av denne meldeplikten fra Helsetilsynet til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret. Hensikten er at meldeordningens læringsperspektiv skal rendyrkes og innrettes i tråd med internasjonal kunnskap om hva som kjennetegner gode rapporterings- og læringssystemer. Oppgavene til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet overlapper i høy grad med havarikommisjonens, ved at den skal undersøke årsakene til uønskede hendelser med sikte på lære av hendelsene, og anbefale tiltak for å forebygge og redusere liknende hendelser. Nasjonal enhet for pasientsikkerhet skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar, og meldinger som tilfaller enheten skal ikke kunne brukes som grunnlag for sanksjoner mot helsepersonell. Et mål med endringene er også å senke terskelen for å melde fra om slike hendelser, slik at flere hendelser blir meldt.
På bakgrunn av det jeg har skrevet over, ser jeg ikke behov for å opprette en ny statlig havarikommisjon for helsesektoren. Jeg mener at de funksjonene som representantene Høie, Sjøli og Dåvøy ønsker at denne havarikommisjonen skal ha, allerede ivaretas delvis av Statens helsetilsyn i dag, og evt. av Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret, hvis en slik overføring av forvaltning blir vedtatt. Jeg vil også anføre at å etablere en statlig havarikommisjon innenfor helse kan skape en usikkerhet i tjenestene om ansvarsfordelingen mellom en slik kommisjon og Helsetilsynet, og kan bli oppfattet som forvirrende. Det vil også kreve betydelige ressurser å opprette og drifte en slik kommisjon.
Statens helsetilsyn har i dag en liknende organisatorisk plassering som Statens havari-kommisjon for transportsektoren. Helsetilsynet er et uavhengig forvaltningsorgan under Helse- og omsorgsdepartementet på samme måte som havarikommisjonen for transportsektoren er under Samferdselsdepartementet.
Svaret på dette forslaget er utarbeidet i samarbeid med Justis- og politidepartementet. Det er viktig å skille mellom generell etterforsknings-kompetanse og spesialkompetanse på forskjellige fagfelt. Regjeringen vurderer den generelle etterforskningskompetansen i politiet for å være god, og det eksisterer tilbud, blant annet ved Politihøgskolen, som bidrar til å opprettholde og forbedre denne. I politisaker relatert til helsesektoren, som innenfor andre fagområder, vil det være behov for kompetanse innenfor svært spesialiserte fagfelt. Justis- og politidepartementet vurderer at det er mer hensiktsmessig for politiet i slike saker å innhente den best tilgjengelige kompetansen fra andre fagmiljøer, istedenfor å utvikle tilsvarende kompetanse innenfor politiet.
Det er etablert ordninger som gjør at politiet kan knytte til seg sakkyndig fagkompetanse under en etterforskning. I forbindelse med iretteføring av en straffesak, vil domstolen kunne rettsoppnevne fagkyndige. Alminnelige habilitetsprinsipper tilsier at slik kompetanse ikke innhentes fra den institusjonen hvor hendelsen har funnet sted. Det vil også være mulig å innhente kompetanse fra utlandet hvis tilsvarende kompetanse ikke finnes i Norge, eller at habilitetshensyn gjør det vanskelig å bruke norske fagmiljøer.
Justis- og politidepartementet har på bakgrunn av ovenstående, ikke funnet grunn til å støtte en slik oppbygging av spesialkompetanse i politiet for etterforskning av helsesaker.