Vedlegg
Det vises til brev datert 26. februar 2009 fra helse- og omsorgskomiteen vedrørende dokument nr. 8:29.
I fremlegget foreslår stortingsrepresentantene Erna Solberg, Inge Lønning og Sonja Sjøli at Stortinget ber Regjeringen utarbeide en ny, helhetlig kvalitetsstrategi for sykehusene, herunder
1. Innføre en ordning med kvalitetssertifisering av alle norske sykehus og helseforetak.
2. Utarbeide og publisere flere kvalitetsindikatorer for sykehus, herunder indikatorer for dødelighet og pasientens funksjon før og etter behandling.
3. Utarbeide og offentliggjøre rapporter som sammenlikner kvalitet: mellom ulike sykehus, helseforetak og helseregioner.
4. Informasjon om kvalitet må danne grunnlag for oppgavefordeling mellom sykehus for å gi pasientene trygghet for at de får best mulig behandling.
5. Det må utarbeides flere faglige retningslinjer for å sikre behandling av best mulig kvalitet.
Representantene ønsker en helhetlig kvalitetsstrategi for sykehusene. Jeg mener at en kvalitetsstrategi må ta utgangspunkt i hele helsetjenesten, og sikre gode pasientforløp. I 2005 utgav Helsedirektoratet "Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten". Den gjelder frem til 2015. Strategien omfatter hele helsetjenesten og er en oppfølger av den første nasjonale kvalitetsstrategien (1995–2000) og kravet til internkontroll (Tilsynsloven 1994). Den nasjonale kvalitetsstrategien fra 2005 til 2015 har som målsetting at helsetjenester av god kvalitet skal være virkningsfulle, trygge og sikre, involvere brukere og gi dem innflytelse, være samordnet og preget av kontinuitet, utnytte ressursene på en god måte, samt være tilgjengelige og rettferdig fordelt.
Disse målsettingene ligger til grunn for strategi for kvalitet, pasientsikkerhet og prioritering i regjeringens Nasjonale helseplan (2007–2010). I strategien vektlegges blant annet følgende virkemidler: Utvikling av grunndata og nøkkeldata/indikatorer på de seks kjennetegnene ved god kvalitet, utarbeide nasjonale retningslinjer og veiledere, etablere og videreutvikle nasjonale medisinske kvalitetsregistre på viktige fagområder, fokus på pasientsikkerhet og etablering av en nasjonal enhet for pasientsikkerhet, samt vurdere akkreditering/sertifisering som nasjonalt virkemiddel for kvalitet.
På denne bakgrunn kan jeg ikke se at det foreløpig er behov for en ny kvalitetsstrategi. Det er imidlertid behov for kontinuerlig arbeid med de tiltak som er satt i gang.
Representantforslaget fremmer 5 innsatsområder de mener må være med i en helhetlig kvalitetsstrategi. På alle disse områdene pågår det i dag betydelig arbeid. Forslaget mangler imidlertid to innsatsområder som regjeringen siste året har hatt fokus på. Disse er pasientsikkerhet og å videreutvikle kvalitetsregistre og helseregistre. Jeg mener at etablering av et helhetlig kvalitetssystem er ett av flere elementer for å fremme pasientsikkerhet, og at etablering av helseregistre med god datakvalitet er en forutsetning for kvalitetsindikatorarbeidet, og også av vesentlig betydning i arbeidet med faglige retningslinjer og som grunnlag for funksjonsfordeling mellom sykehus. Jeg vil utdype dette nedenfor.
Jeg vil også peke på to lovforslag som for tiden er ute til høring. Det ene er etableringen av et personidentifiserbart hjerte- og karregister med tilhørende kvalitetsregistre. Det andre er et forslag om endring i taushetspliktbestemmelsene i helsepersonelloven. Forslaget innebærer at departementet får hjemmel til å fatte vedtak om dispensasjon fra taushetsplikt slik at helseopplysninger også kan brukes til kvalitetssikring og styring av helsetjenester og ikke bare til forskning slik regelverket er i dag.
Representantene foreslår å innføre en ordning med kvalitetssertifisering av alle norske sykehus og helseforetak, og mener at dette vil sikre systematisk arbeid med å redusere feil, slik at pasientene får tryggere og bedre helsetjenester. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomførte i 2006 en kunnskapsoppsummering med sikte på å gjennomgå tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon av effekt på kvalitet av ISO-sertifisering og akkreditering av sykehus (rapport Nr.27-2006). Rapporten konkluderer med at vi mangler kunnskapsgrunnlag for å kunne vurdere effekten av ISO-sertifisering og akkreditering.
Sertifisering og akkreditering er likevel utbredt i mange land, og er blitt innført ved stadig flere sykehus og helseforetak i Norge. Helse Sør-Øst RHF ser på ISO-sertifisering som et virkemiddel til å oppfylle virksomhetenes krav til internkontroll, og en rekke sykehus og helseforetak er i ferd med å sertifisere hele eller deler av virksomheten. Sykehuset Asker og Bærum ble nylig det første offentlige sykehuset i landet som har ISO-sertifisert alle sine kliniske avdelinger. Helse Sør-Øst RHF har også etablert samarbeid med Norsk Akkreditering med sikte på å utvikle en standard/veileder for akuttmottak.
Helsedirektoratet har i tildelingsbrevet for 2009 fått i oppdrag å gi en faglig vurdering av sertifisering/akkreditering som nasjonalt virkemiddel for oppfølging av kvalitet. Målsettingen med oppdraget er å få mer kunnskap om sertifisering og akkreditering som grunnlag for å vurdere om sertifisering eller akkreditering bør innføres som en ordning på nasjonalt nivå, eller om det fortsatt skal være opp til virksomhetene selv å innføre dette.
Det pågår mye godt arbeid i helseforetakene med etablering av nye systemer for kvalitetssikring og sertifisering. Vi har ikke ennå nok kunnskap om erfaringene med sertifiseringsordninger for sykehus. Helsedirektoratet skal vurdere om det vil være nyttig å innføre en felles, nasjonal ordning med sertifisering. Jeg vil derfor ikke etablere et bestemt system for sertifisering av alle våre helseforetak nå.
Erfaringene med internkontroll og kunnskapsoppsummeringen om sertifisering og akkreditering viser at det å innføre et kvalitetssystem ikke i seg selv sikrer kvalitet og pasientsikkerhet. I tilsynsmeldingen for 2008 påpeker Helsetilsynet at uønskede hendelser ofte er en følge av uklare ansvarsforhold, sviktende kommunikasjon eller manglende oppmerksomhet om systemets sårbarhet. Helsetilsynet påpeker flere faktorer som må være til stede for å forhindre svikt:
Sykehusene må organiseres slik at aktørene er i stand til å yte forsvarlig helsehjelp
Det må være en gjennomgående sikkerhetskultur i organisasjonen
Det må etableres sikkerhetsbarrierer som skal forhindre uønskede hendelser
Det må være en åpen kultur for analyse og læring av hendelsene.
Oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene understreker at det er et ledelsesansvar å sikre gode systemer for pasientsikkerhet, og å skape en pasientsikkerhetskultur preget av åpenhet om og trygghet til å melde fra om feil og uønskede hendelser slik at en kan lære av hendelsene og forebygge liknende hendelser. I 2007 ble Nasjonal enhet for pasientsikkerhet etablert. Enheten har som formål å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og uønskede hendelser. Enheten har fått i oppdrag å forberede en pasientsikkerhetskampanje, med planlagt oppstart i 2010. Målet med kampanjen er å redusere antall feil og uønskede hendelser på utvalgte innsatsområder, men også å legge grunnlaget for langsiktige positive ringvirkninger på kvalitet og pasientsikkerhet generelt.
Våren 2008 besluttet regjeringen å opprette et forprosjekt for et Nasjonalt helseregisterprosjekt. Forprosjektets mål er å legge til rette for bedre utnyttelse og mer sikker håndtering av data til de ulike registrenes formål. Særlig fokuserer arbeidet på bedre utnyttelse til kvalitetsforbedring av helsetjenester og pasientbehandling, forskning, helseovervåking, forebygging, administrasjon og styring av helsetjenester. Forprosjektet er avgrenset til å gjelde sentrale helseregistre og nasjonale medisinske kvalitetsregistre. En sentral styringsgruppe ledes av Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonalt folkehelseinstitutt er sekretariat. Forprosjektet skal munne ut i et forslag til handlingsplan i mai 2009.
I statsbudsjettet for 2009 ble 32 millioner kroner fra de regionale helseforetakenes inntektsramme øremerket nasjonale medisinske kvalitetsregistre. En million kroner ble overført til Helsedirektoratet for etablering av et nasjonalt nettverk mellom sentrale aktører på registerområdet. De resterende midlene skal brukes til å utvikle og implementere felles infrastruktur for nasjonale medisinske kvalitetsregistre, inkludert registre innenfor kreftområdet. Det er etablert et nasjonalt servicemiljø for kvalitetsregistre i Helse Nord, mens Helse Midt-Norge har ansvar for å utvikle felles tekniske løsninger.
Norge har gjennom Kreftregisteret, med tilhørende kvalitetsregistre, et unikt utgangspunkt for forskning på kreft. Mens Kreftregisteret inneholder forekomst av alle krefttyper og gir grunnlag for årsaksforskning og screeningbasert forskning, dokumenterer et kvalitetsregister behandlingsforløpet til hver pasient innenfor en sykdomskategori, til bruk i kvalitetsforbedring og klinisk forskning. Som eksempel vil jeg nevne Colorectal-cancerregisteret (kvalitetsregister for tykktarm- og endetarmskreft) som ble etablert etter at et prosjekt i regi av Kreftregisteret på slutten av 1980-tallet avdekket store forskjeller i behandlingsmetode mellom de 80 sykehusene som behandlet tykk- og endetarmskreft. Data fra registeret har resultert i faglig nasjonalt samarbeid om ny operasjonsmetode. Behandlingen av endetarmskreft er nå blitt mer tilpasset den enkelte pasients sykdomstilstand, og antallet behandlingsenheter var i 2007 nede i 29. Tilbakefallsprosenten for pasientene er redusert fra 28 % til 9 %, og 5 års relativ overlevelse for endetarmskreftpasienter har steget fra 50 % til 60 %. Eksempelet viser hvordan kvalitetsregister bidrar til bedre metoder og bedre funksjonsfordeling, med bedre overlevelse som resultat.
Jeg har i tildelingsbrevet til Helsedirektoratet for 2009 gitt i oppdrag å fremme forslag til aktuelle nasjonale kvalitetsindikatorer innenfor kreftområdet, med hovedvekt på resultatindikatorer. Indikatorer som viser resultat av behandling, som dødelighet og funksjon før og etter behandling, fordrer registre med god datakvalitet og mulighet for å korrigere for ulik pasientsammensetning ved sykehus. Kreftregisteret er et personidentifiserbart register uten samtykke. Datakvaliteten i registeret er god, og registeret er tilnærmet komplett fordi det inkluderer alle som har fått diagnosen kreft. Jeg mener at andre pasientgrupper har rett på samme kvalitetssikring av behandlingen og muligheter for forskning på sin sykdom som det kreftpasienter har. Jeg har for tiden ute til høring et forslag om å etablere et nasjonalt register over hjerte- og karlidelser med tilhørende kvalitetsregistre, etter modell av Kreftregisteret. Hjerte- og karsykdommer er den største gruppen folkesykdommer her i landet. Hjerteinfarkt er den vanligste dødsårsaken i Norge, mens hjerneslag er den tredje hyppigste dødsårsaken og den hyppigste årsaken til alvorlig funksjonshemming. Formålet med hjerte- og karregisteret er å bidra til god kvalitet i behandlingen, forskning på årsaker, og overvåkning av hjerte- og karlidelser i befolkningen. I tillegg til etablering av hjerte- og karregister, er det behov for å videreutvikle registrene som er etablert på andre fagområder (eks. KOLS, diabetes) og behov for å etablere registre på fagområder hvor det i dag ikke er registre (eks. psykisk helsevern, rus). Øremerking av midler til nasjonale medisinske kvalitetsregistre og Nasjonalt helseregisterprosjekt er starten på et langsiktig arbeid for å sikre gode og nyttige helseregistre, som vil gi kunnskapsgrunnlaget vi trenger for å sikre kvaliteten i helsetjenestene.
Representantene viser til arbeidet med kvalitetsindikatorer for helsetjenesten i Danmark og Sverige. Til forskjell fra Norge har Sverige og Danmark i mange år hatt pasientregistre og kvalitetsregistre som ikke er basert på samtykke. Disse registrene dekker alle sykdomsområder fra hjertesykdom og kreftsykdom til psykiske lidelser og arvelige syndromer. Slike helseregistre betyr at våre naboland har et kunnskapsgrunnlag som vi mangler i Norge, og dette er en absolutt forutsetning for meningsfulle kvalitetsindikatorer.
Jeg har videre ute til høring et forslag om endring i taushetspliktbestemmelsene i helsepersonelloven. Forslaget innebærer at departementet får hjemmel til å fatte vedtak om dispensasjon fra taushetsplikt slik at helseopplysninger også kan brukes til kvalitetssikring og styring av helsetjenester og ikke bare til forskning slik det er i dag.
Det er utfordrende å utvikle egnede resultatindikatorer fordi det kan være andre faktorer enn selve behandlingen som påvirker resultatet. Viktige forhold er alvorlighetsgraden av sykdommen, andre samtidige sykdommer, alder, reiseavstand og tid til sykehus, kodepraksis, datakvalitet mv. For denne type indikatorer er det nødvendig å ha tilgang til helseregistre som inneholder personidentifiserbare opplysninger (fødselsnummer) for å få kvalitetsindikatorer som gir et sannferdig bilde av sykehusenes behandlingsresultater. Hvis man ikke har denne typen helseregistre, må man nøye seg med informasjon fra det enkelte sykehus. Dette vil gi et feilaktig bilde av kvaliteten på behandlingen og gjør det umulig å sammenligne behandlingskvalitet ved ulike sykehus. Hvis man ikke har informasjon om hele pasientforløpet, på tvers av enheter og nivåer i helsetjenestene, vil sykehus som sender de dårligste pasientene videre kunne framstå som om de har høyere kvalitet. Likeledes kan regioner der en høyere andel av pasientene dør før de kommer til sykehus, framstå med en tilsynelatende bedre helsetjeneste fordi de som når fram til sykehus er friskere og dermed har høyere sjanse for å overleve.
Helse- og omsorgsdepartementet ønsker flere nasjonale kvalitetsindikatorer som viser resultat av behandling. Samlet sett vil et personidentifiserbart NPR, etablering av nasjonale registre på hjerte-kar-området og øvrige sykdomsområder, samt hjemmel til å få utlevert helseopplysninger til kvalitetssikringsprosjekt, legge grunnen for å kunne utvikle flere sykdomsspesifikke resultatindikatorer som en del av det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet.