Innstilling frå kontroll- og konstitusjonskomiteen om rapport til Stortingets presidentskap fra Stortingets granskningskommisjon for Mehamn-ulykken
Dette dokument
- Innst. S. nr. 125 (2005-2006)
- Kildedok: Dokument nr. 24 (2004-2005)
- Dato: 04.04.2006
- Utgiver: Kontroll- og konstitusjonskomiteen
- Sidetall: 11
Tilhører sak
Alt om
Innhold
- 1. Sammendrag
- 1.1 Ulykken ved Gamvik 11. mars 1982
- 1.2 Flyhavarikommisjonens undersøkelser
- 1.3 Oppnevning av ny kommisjon - Mehamn-kommisjonen
- 1.4 Arbeidet i Mehamn-kommisjonen
- 1.5 Årsaken til havariet - Mehamn-kommisjonens vurderinger og konklusjoner
- 1.6 Norske myndigheters bistand til tidligere granskninger og andre aktørers opptreden
- 2. Komiteens merknader
- 3. Tilråding frå komiteen
Til Stortinget
En Twin Otter med kjennetegn LN-BNK tok av fra flyplassen i Berlevåg kl. 13.19 torsdag 11. mars 1982 med Mehamn som neste stopp. Den trafikkerte Widerøes Flyveselskaps rute 933 fra Kirkenes til Hammerfest, og startet denne dagen fra Berlevåg 11 minutter før oppsatt avgangstid. Det var klarvær og sol, med sterk vind fra sør. Om bord var 13 passasjerer og en besetning på to. Kl. 13.22 meldte besetningen over radio til Mehamn AFIS at flyet var over Tanafjorden i 2 500 fots høyde, og at beregnet tid for ankomst til Mehamn var kl. 13.33. Litt senere ga besetningen rutinemessig informasjon om flyets drivstoffstatus, en melding som ble avsluttet kl. 13.23:53.
Etter dette hørte man ikke mer fra flyet. Det kom ikke til Mehamn til den tid som var angitt. Hovedredningssentralen i Bodø ble underrettet kl. 13.41, og det ble omgående satt i gang søk etter det savnede flyet. Både fly og helikoptre, båter og landpatruljer ble tatt i bruk. Senere samme dag ble det funnet vrakdeler drivende i sjøen. De viste seg å stamme fra flyet. Vraket ble lokalisert tre dager senere. Det lå på ca. 40 meters dyp, ca. 1 100 meter fra land mellom Lille Omgang og innløpet til Koifjorden.
Ingen av de 15 ombordværende ble funnet i live.
De første representanter for Flyhavarikommisjonen (FHK) kom til ulykkesstedet fredag 12. mars for å overvåke arbeidet med å finne flyet og dem som var om bord. Kommisjonen ble ledet av generalløytnant Wilhelm Mohr, og medlemmer var daværende kaptein i Luftforsvaret Stein I. Eriksen, politiinspektør Liv Daae Gabrielsen og flykaptein Hallvard Vikholt.
Sommeren 1984 la FHK frem sin rapport om undersøkelsen av ulykken (R84).
Om flyets tekniske stand ble det opplyst at det ikke var funnet noe som tydet på defekter eller svakheter.
Rapporten redegjør for værforholdene, som var sterk sørlig vind, og ifølge rapporter fra tre forskjellige luftfartøy som kom til havaristedet mindre enn en time etter ulykken, var turbulensen i høydesjiktet 1 000-1 500 fot "svært kraftig", "overraskende sterk" og "usedvanlig sterk". Med støtte i analyser foretatt av Meteorologisk institutt hevdes det at området "regnes som utsatt for turbulensdannelse i lavere luftlag under de vindforhold som var fremherskende da ulykken inntraff. Det kan oppstå betydelig horisontal vindskjær og mulighet for dynamisk virveldannelse (rotor) med nær vertikal akse og syklonisk omløpsretning".
Et radarplott kan tyde på at flyet forlot sin etablerte høyde på 2 500 fot slik at det kom under radardekningen, dvs. under ca. 1 200 fot hvor forholdene syntes å være særlig turbulente.
Flyhavarikommisjonens rapport konkluderte slik om havariets årsak:
"Den endelige årsak til havariet var at vitale deler av flyets haleparti brøt sammen på grunn av overbelastningskrefter mens flyet ennå var i luften. Dette gjorde videre kontroll av flyet umulig.
Kommisjonen kan ikke med sikkerhet angi den/ de egentlige årsaker til oppløsningen av halepartiet. Tilgjengelige data og foretatte undersøkelser indikerer imidlertid at flyet er blitt utsatt for en uheldig kombinasjon av turbulens og rorbruk hvor samtidig moderate anslag av fremmedlegemer mot halefinnen har gjort seg gjeldende. De derav resulterende belastninger på finne og sideror var store nok til at disse brøt sammen og separerte fra flyet.
Kommisjonen har ingen sikker kunnskap om hva som fikk flyet til å forlate den etablerte høyde og derved komme ned i områder hvor overbelastningen fant sted. Kommisjonen kan heller ikke si noe om den faktiske situasjonen i førerkabinen under denne del av flygingen."
Av rapporten fremgår også at man i kapteinens toalettbag bl.a. hadde funnet blodtrykksregulerende medisiner, og rapporten går på denne bakgrunn nærmere inn på kapteinens helsetilstand og medisinbruk. Likevel heter det:
"Kommisjonen vil fremholde at det ikke finnes beviser for at besetningen ut fra medisinske eller andre forhold har tilskyndet havariforløpet."
Flyhavarikommisjonens første rapport utløste en debatt hvor det ble stilt en rekke spørsmål ved rapportens konklusjoner. Muligheten for at ulykken kunne skyldes en kollisjon kom mer og mer i forgrunnen, ikke minst på bakgrunn av vitner som hevdet at de hadde sett jagerfly i nærheten av havariområdet i det aktuelle tidsrom.
Ved kgl.res. av 6. februar 1987 bestemte Regjeringen seg for å utvide Flyhavarikommisjonen med tre nye medlemmer for å foreta en ytterligere granskning av flyulykken ved Gamvik. De tre nye medlemmene var lagmann Christian Borchsenius, trafikkinspektør i Luftfartsverket Erik Øie og professor Janne Carlsson ved Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm.
Den utvidede Flyhavarikommisjonen fikk i oppdrag
"å spesielt granske følgende forhold:
Kartlegge alle bevegelser i luften i det aktuelle tidsrom/område. (I den utstrekning det måtte være nødvendig, også besørge at det tas kontakt med andre lands myndigheter for dette formål).
Søke å belyse ytterligere hvordan bruddet på flyskroget kan ha oppstått.
Flykapteinens medikamentbruk."
Rapporten fra den utvidede Flyhavarikommisjonen (R88) forelå 29. juni 1988.
Flybevegelser i det aktuelle tidsrom/område var blitt kartlagt gjennom å hente inn trafikkdata over sivil og militær flytrafikk fra alle flyplasser i landsdelen, og det var blitt gjennomført en rekke nye vitneavhør. På denne bakgrunn konkluderer rapporten med å
"utelukke at det kan ha vært andre luftfartøy (fly/helikopter) i havariområdet i tiden kl. 1315 - 1345 havaridagen. Påstander om kollisjon eller nærkollisjon med slike luftfartøy mangler belegg. Kommisjonen finner heller ikke belegg for at andre flygende gjenstander som rakett, drone, prosjektil, ballong mv. eller fugl har vært medvirkende til kollisjon eller unnvikelsesmanøver som har foranlediget havariet."
I det alt vesentlige opprettholder den utvidede Flyhavarikommisjonen konklusjonene fra R84.
Under avsnittet "Havariets årsak" i R84 heter det at flyet har vært utsatt for "en uheldig kombinasjon av turbulens og rorbruk". I R88 presiseres det at ordet "uheldig" i denne sammenheng "ikke viser til besetningens rorbruk i seg selv, men til "kombinasjon av turbulens og rorbruk"".
Om de medisinske forhold sies det "at undersøkelsene ikke har gitt grunnlag for å hevde at fartøysjefens helsetilstand har hatt innvirkning på havariet. På den annen side har man heller ikke grunnlag for å si det motsatte. Dette stemmer i realiteten med den opprinnelige kommisjons syn".
Med noen mindre modifikasjoner opprettholdes for øvrig den beskrivelse som er gitt i R84 når det gjelder fartøysjefens helsetilstand og medikamentbruk.
Ettersom debatten om Mehamn-ulykken fortsatte, foretok Havarikommisjonen for sivil luftfart (HSL) en gjennomgang av saken i 1997 på bakgrunn av nye opplysninger som var kommet frem i media: En pensjonert offiser ved en av Forsvarets radar- og varslingsstasjoner skulle ved middagstid ulykkesdagen på sin radarskjerm ha observert britiske jagere ta av fra Tromsø og senere krysse grensen for utenlandsk flytrafikk ved 24. lengdegrad på tur østover. Videre skulle et britisk Harrier-fly ha foretatt en prioritert landing i Tromsø om lag 40 minutter etter havariet. HSL kom imidlertid til at det ikke var kommet frem nytt materiale som var vesentlig nok til å gi grunnlag for å anbefale gjenopptakelse av undersøkelsene.
I februar 1997 ble det også fremsatt påstander om at den militære trafikkjournalen ved Tromsø lufthavn kunne være manipulert, noe som førte til at Luftfartsverket senere samme år foretok en egen granskning av disse påstandene. Granskningen konkluderte med at det ikke var grunnlag for påstandene.
I november 2002 viste NRK-TV et program i serien "Brennpunkt". Programmet het "Vanskelige vitner". Her kunne flere fortelle at de hadde observert ukjente fly i nærheten av ulykkesområdet ved den tid LN-BNK havarerte. Brennpunkt-redaksjonen mente å kunne bevise at det hadde vært britiske Harrier-fly i ulykkesområdet da ulykken skjedde, i strid med konklusjonene i den utvidede Flyhavarikommisjonens rapport fra 1988. Den pensjonerte offiseren som var omtalt anonymt i media i 1997, sto frem i programmet med de oppsiktsvekkende radarobservasjoner han hevdet å ha gjort ulykkesdagen, likeså en flyger fra Widerøe som fortalte at han hadde sett et britisk jagerfly av typen Harrier som hadde foretatt en prioritert landing på flyplassen i Tromsø denne dagen. Brennpunkt-programmet etterlater et inntrykk av at denne landingen skjedde ca. 40 minutter etter ulykken.
Brennpunkt-programmet, og oppmerksomheten i kjølvannet av det, førte til at Stortinget besluttet å oppnevne en ny granskningskommisjon for Mehamn-ulykken.
Stortinget drøftet 16. desember 2002 spørsmålet om ny granskning av Mehamn-ulykken og ba:
"Presidentskapet oppnevne en granskningskommisjon for Mehamn-ulykken og utarbeide et mandat for denne."
Da Presidentskapets mandat for en granskningskommisjon for Mehamn-ulykken og sammensetning av kommisjonen forelå 30. januar 2003, bevilget Stortinget 6. februar 2003 midler til kommisjonen. Stortingets vedtak lød som følger:
"1. Stortinget ber Regjeringen bruke den kompetanse den har etter gjeldende lovgivning til å frita nåværende og tidligere tjenestemenn for taushetsplikt overfor granskningskommisjonen for Mehamn-ulykken.
2. Stortinget forutsetter at det materiale som måtte foreligge hos offentlige myndigheter fra andre undersøkelser som er avsluttet samt alle offentlige arkiver og mulig annet materiale, stilles til kommisjonens disposisjon."
Kommisjonen ble gitt følgende mandat:
"1. Kommisjonen skal foreta en bred granskning for å klarlegge alle omstendigheter ved hendelsesforløp og årsaksforhold knyttet til luftfartsulykken med Twin Otter LN-BNK nær Gamvik den 11. mars 1982. Videre skal det undersøkes om det hefter mangler ved norske offentlige myndigheters medvirkning i forbindelse med de tidligere granskninger av ulykken.
Det forutsettes at kommisjonen benytter ekstern kompetanse både nasjonalt og internasjonalt i den grad det er nødvendig og ikke i strid med kravene til uavhengighet i mandatet. Det forutsettes også at kommisjonen oppretter dialog med de personer og instanser som kan opplyse saken. Mandatet omfatter ikke stillingtagen til ansvar, verken av strafferettslig eller sivilrettslig art.
Kommisjonen skal være uavhengig i forhold til Stortinget, Regjeringen og alle impliserte parter i luftfartsulykken som undersøkes. Kommisjonen skal også være uavhengig i forhold til tidligere granskninger av ulykken og de som har deltatt i disse granskninger. Kommisjonsmedlemmene skal fortløpende vurdere sin egen habilitet og sikre at allmennhetens tillit til kommisjonen opprettholdes.
I den grad granskningskommisjonens arbeid medfører kontakt eller samarbeid med fremmed makt, skal Utenriksdepartementet orienteres, og departementet skal koordinere slik kontakt/samarbeid.
Kommisjonen skal utarbeide en rapport med kommisjonens konklusjoner, som avgis til Stortingets presidentskap innen 1. juni 2004. Kommisjonen skal sette i gang undersøkelsene så snart som mulig, og avslutte dem uten ugrunnet opphold.
2. Presidentskapet forutsetter at Regjeringen medvirker til at alt materiale fra de tidligere granskningene av ulykken og mulig annet materiale som foreligger hos offentlige myndigheter av interesse for kommisjonens arbeid, stilles til rådighet for kommisjonen.
3. Kommisjonen antar selv den sekretærhjelp og engasjerer den ekspertise den finner nødvendig."
Som medlemmer av kommisjonen hadde Presidentskapet etter drøftelser med gruppelederne på Stortinget oppnevnt følgende:
Tidligere førstelagmann Gaute Gregusson (kommisjonens leder)
Lagdommer Brit Seim Jahre
Professor Torstein K. Fanneløp
Seniorforsker Ranveig Kviseth Tinmannsvik
Tidligere flykaptein Lars Deremo
Sjefsforsker, professor II Svein-Erik Hamran
Tidligere biskop Ola Steinholt
Administrerende direktør Gudrun B. Rollefsen
Det følger av mandatet at kommisjonen skulle foreta "en bred granskning for å klarlegge alle omstendigheter ved hendelsesforløp og årsaksforhold knyttet til luftfartsulykken med Twin Otter LN-BNK nær Gamvik den 11. mars 1982."
På denne bakgrunn har kommisjonen gjennomgått alt tilgjengelig materiale fra de tidligere kommisjoner og undersøkelser. Nye opplysninger og ytterligere dokumentasjon er innhentet, bl.a. vaktlogger og tjenestelister. Det er foretatt en rekke vitneavhør.
Bedre analysemetoder og ny teknologi har muliggjort tester basert på opplysninger i det arkiverte materiale. Ekstern ekspertise på høyt faglig nivå er benyttet. Kommisjonen har vært i dialog med personer og instanser som kommisjonen har antatt kunne bidra til å opplyse saken, både private og offentlige instanser, innenlandske og utenlandske.
Kommisjonen har lagt vekt på åpenhet i sitt arbeid. Høringene har i det alt vesentlige vært åpne, og det er blitt utarbeidet informasjonsbrev om arbeidets fremdrift til de pårørende/etterlatte.
Videre skulle kommisjonen undersøke om det hefter mangler ved "norske offentlige myndigheters medvirkning i forbindelse med de tidligere granskninger av ulykken." Kommisjonen har lagt til grunn at norske offentlige myndigheter ikke omfatter statlige foretak og heller ikke Flyhavarikommisjonen som sådan. Imidlertid innebærer en "bred granskning", som beskrevet i mandatet, at arbeidet i kommisjonen også har omfattet enkelte aktørers opptreden i tilknytning til ulykken.
Kommisjonen har lagt vekt på å ivareta den nødvendige uavhengighet i sitt arbeid, herunder er det foretatt en fortløpende habilitetsvurdering.
Gjennom sitt arbeid har kommisjonen hatt kontakt med personer, institusjoner og aktører som har hatt interesse for og engasjement i tilknytning til Mehamn-ulykken. Innspill og opplysninger er gjennomgått og vurdert.
Kommisjonen har avholdt 13 åpne høringer; i Mehamn, Berlevåg, Tromsø, Bodø og Oslo. Det ble foretatt lydopptak under samtlige høringer. Til sammen 197 vitner har forklart seg i åpne høringer. Fire vitner er avhørt i lukket høring, hvorav tre i London. 219 vitner har avgitt forberedende forklaring for kommisjonens etterforsker. Forklaringer fra vitner som ikke er innkalt til åpen høring, er så vidt mulig opplest under påfølgende høringer. Totalt har 309 vitner forklart seg for nærværende og tidligere kommisjoner.
I forbindelse med Mehamn-kommisjonens møte i Tromsø den 3. mars 2003 tok de pårørende initiativ til å danne en støttegruppe. Enken etter flykapteinen har fulgt saken og mottatt samme informasjon som de andre pårørende. På anmodning fra støttegruppen stilte kommisjonen midler fra sitt budsjett til rådighet, slik at gruppen kunne være representert ved høringer og ha muligheter til å avholde møter. Det er jevnlig sendt ut informasjonsbrev til de pårørende, til sammen 34 brev. Ola Steinholt har hatt et spesielt ansvar for kommunikasjonen mellom de pårørende og kommisjonen. Informasjonsbrevene har referert fra høringene og har for øvrig inneholdt informasjon om det pågående arbeid i kommisjonen. Det ble sendt ut spesielt detaljerte informasjonsbrev fra høringene i London, siden disse ble holdt for lukkede dører.
I henhold til sitt mandat skulle Mehamn-kommisjonen foreta en bred gransking og klarlegge alle omstendigheter ved hendelsesforløp og årsaksforhold knyttet til ulykken. I det følgende presenteres kommisjonens vurderinger og konklusjon.
Spørsmålet om LN-BNKs havari kan skyldes kollisjon med, eller annen påvirkning fra et annet fly, må etter kommisjonens oppfatning avgjøres ut fra en samlet vurdering. I denne vurderingen er vitneprov en viktig faktor på samme måte som radaropplysninger, trafikkinformasjon fra flyplassene og tekniske og meteorologiske analyser. Alle elementer bidrar til det helhetsbilde som konklusjonen må baseres på.
Kommisjonen har gjennomgått trafikkbildet for militær og sivil lufttrafikk over Troms og Finnmark 11. mars 1982. Ut fra foreliggende dokumentasjon er det ikke funnet holdepunkter for at det i tillegg til LN-BNK befant seg ett eller flere norske eller utenlandske fly i havariområdet ved tidspunktet for ulykken, dvs. ca. kl. 13.30 lokal tid.
Anførsler om at sentrale trafikkjournaler, logger mv. kan være forfalsket, manipulert eller mangelfullt ført, har vært etterforsket. Det finnes ikke belegg for slike spekulasjoner.
På bakgrunn av konkrete anførsler dels fra vitner, dels fra NRK, om at ett eller to britiske Harrier-fly skal ha vært i området omkring tiden for LN-BNKs havari, har spesielt skvadron 1 (RAF Harrier), forlagt på Langnes, og skvadron 801 (Sea Harrier), forlagt på hangarskipet HMS Invincible som lå i Vestfjorden i det aktuelle tidsrom, vært ettergått med sikte på kartlegging av operasjonsmønsteret ulykkesdagen. Gjennomgangen som Mehamn-kommisjonen har foretatt, viser at ingen fly fra disse skvadronene var på vingene i timene umiddelbart forut for, under eller umiddelbart etter ulykken ca. kl. 13.30.
En rekke vitner har forklart seg om flyobservasjoner de har gjort den aktuelle dagen, uten spesiell angivelse av flytype. Mange av disse vitneprov er avgitt 5 eller 20 år etter ulykken, og det knytter seg gjennomgående betydelig usikkerhet til det enkelte vitnes egenoppfatning om det nærmere tidspunkt for observasjonen, og følgelig også til den objektive konstatering av om det dreier seg om ukjent fly i forbudt område i kritisk tid, eller om norske jagerfly i søksfasen vel 50 minutter og mer senere.
Av alle "sivile" vitner som FHK og Mehamn-kommisjonen har hørt, er det bare Grete Mortensen, Gamvik, som så på klokka for eventuelt å kunne redegjøre for tidspunktet for den lydobservasjon hun oppfattet som en mulig flystyrt. Klokka viste 13.30, men den "fortnet seg" med et par minutter i døgnet. "En stund etter" kom det et jetfly over området, i retning fra Berlevåg. Først ved den fornyede undersøkelse i 1987 ble hun bedt om å anslå tidsintervallet mellom lydobservasjonen og jetflyets ankomst, og hun antok da at det kunne ha dreid seg om 1-5 minutter.
Forutsatt at dette tidsanslaget er tilnærmet korrekt, har det vært et ukjent fly over Gamvik i kritisk tid. Kommisjonen har ikke klart å finne ut hva slags fly dette kan ha vært, hvor det kom fra, og hvor det gikk. Mortensen har for sitt vedkommende aldri gitt uttrykk for at det flyet hun så, skulle ha noe med ulykken å gjøre.
Kommisjonen har ved vurderingen av spørsmålet om ulykken kan skyldes kollisjon med eller annen nærpåvirkning fra et annet fly, lagt vesentlig vekt på vitneforklaringer fra tårnpersonalet i Berlevåg og Mehamn. De fulgte ikke bare med på klokka, men overvåket også luftrommet, uten å registrere annen flyaktivitet i relevant tidsrom.
Et "sivilt" vitne i Berlevåg som fulgte LN-BNK med øynene fra det tok av der kl. 13.19, til det var ved Omgangslandet ca. kl. 13.25, så heller ingen andre fly i området før søksflyene, med bl.a. to Starfightere, ankom.
Så lenge LN-BNK befant seg i "etablert høyde", dvs. 2 500 fot, ble det observert på radar. Dersom det var en kollisjon eller annen nærkontakt som fikk maskinen til å gå ned fra denne høyden, ville også det ukjente flyet etter all sannsynlighet blitt fanget opp av radaren. Operatøren ved Honningsvåg-radaren så ingen andre fly enn LN-BNK, så lenge han fulgte det. Mehamn-kommisjonens radaranalyse viser at det i teorien er mulig å tolke enkelte av plottene som et annet fly, men dette er en lite sannsynlig tolkning. Kommisjonen ser derfor bort fra at en kollisjon/nærkontakt kan forklare at Widerøe-maskinen forlot den etablerte høyden på 2 500 fot. Dersom en kollisjon inntraff i denne høyden, med den i seg selv usannsynlige følge at bare øverste del av haleroret med balansevekt ble slått av, ville LN-BNK fortsatt vært manøvrerbart, og pilotene ville hatt tid til å sende ut nødsignal.
Da man ennå hadde et vrak å forholde seg til, ble det etter inngående analyser ikke funnet noe som tydet på at flyet hadde vært i nærkontakt med noe annet fly. Det er heller intet i det omfattende bildematerialet som tyder på en slik ulykkesårsak.
Mehamn-kommisjonen har kommet til, etter en samlet vurdering av trafikkjournaler, logger mv., vitneforklaringer, radarplott og vrakanalyser, at det ikke er noe som tyder på at et kjent eller ukjent fly har kollidert med LN-BNK, eller på annen måte foranlediget havariet.
Ved de tidligere granskningene av ulykken ble det ikke funnet holdepunkter for at flyet kunne være truffet av en drone eller missil, eller hadde kollidert med en værballong. Slike elementer var heller ikke registrert på radar.
Kommisjonen har ikke grunnlag for å etterprøve de tidligere granskningers konklusjoner når det gjelder de fysisk observerbare konstateringer, idet disse bygger på direkte undersøkelser av vraket og vrakdelene, noe denne kommisjonen er avskåret fra. Bildematerialet er i så måte ikke egnet til å belyse saken i den ene eller annen retning. Det er ikke under kommisjonens granskning fremkommet noe som taler for at ulykken skulle skyldes kollisjon med drone, missiler eller ballong.
Kommisjonen har undersøkt muligheten for at kollisjon med fugl kan ha forårsaket havariet. Det er ikke funnet pålitelige holdepunkter eller indikasjoner på at ulykken kan tilskrives en slik hendelse.
Ut fra funn av medisinske preparater, samt dokumentasjon omkring flykapteinens helsemessige situasjon, behandlet FHK på flere punkter i sin rapport av 1984 spørsmålet om disse forhold kunne ha spilt inn ved ulykkesforløpet 11. mars 1982. Dette var vurderinger som FHK ut fra flysikkerhetsmessige forhold var forpliktet til å foreta i samsvar med ICAOs internasjonale regelverk. FHK konkluderte med at det ikke fantes beviser for at besetningen ut fra medisinske eller andre forhold hadde tilskyndet havariforløpet.
På tross av dette valgte en del medier, spesielt NRK gjennom Dagsrevysending 20. juli 1984 - i forbindelse med fremleggelsen av Flyhavarikommisjonens rapport - å konsentrere oppmerksomheten omkring de helsemessige/medisinske forhold.
På bakgrunn av den først og fremst medieskapte oppmerksomheten omkring flykapteinens helsemessige forhold, lå det i kortene at dette måtte bli ett av de temaer den utvidede Flyhavarikommisjonen i sitt mandat uttrykkelig ble pålagt å utrede. Det ville derfor vært en tjenesteforsømmelse om ikke også den fornyede granskning i 1987-1988 hadde gått i dybden på temaet. Kommisjonen fant at fartøysjefens beholdning av i og for seg lovlige preparater for andre enn flygende personell, samt hans omgåelse av reglementsbundne prosedyrer i forbindelse med fornyelse av sertifikatet, var klart klanderverdige. Som ved den første granskningen, fant man imidlertid heller ikke denne gang "grunnlag for å hevde at fartøysjefens helsetilstand har hatt innvirkning på havariet", selv om det motsatte heller ikke kunne utelukkes.
Medienes konsentrasjon om denne side av saken fortsatte imidlertid, dels som følge av injuriesøksmålet enken etter flykapteinen hadde innledet mot FHK, dels på grunnlag av NRK-programmet "Hva hendte?" i 1988, der scenen fra Dagsrevyen 20. juli 1984 - med innzooming av en rekke pilleesker tilsynelatende stablet opp på bordet under FHKs pressekonferanse - ble presentert på ny, stadig som om det var FHK som hadde arrangert dette innslaget.
Når Stortinget ved fastleggingen av Mehamn-kommisjonens mandat har forutsatt en "bred granskning av alle omstendigheter" omkring ulykkesforløpet, har kommisjonen oppfattet det som et pålegg om også å undersøke om medisinske/helsemessige forhold kan ha spilt inn. Dels basert på nyere medisinsk kunnskap (Framingham-studien), dels på det objektive funn at utrullingen av begge pilotenes setebelter viser at de satt oppreist/tilbakelent i sine seter ved flyets sammenstøt mot havoverflaten, taler med styrke imot at kapteinen skal ha fått et alvorlig illebefinnende slik at han falt eller sank sammen over stikka og blokkerte flyets styringsinstrumenter.
Kommisjonen har ikke funnet holdepunkter for at medisinske eller helsemessige forhold har hatt noen innvirkning på ulykkesforløpet.
Forutsetningene for å finne årsaken til et flyhavari mer enn tjue år etter ulykken, synes i utgangspunktet å være dårlige. Det viktigste tekniske bevis, flyvraket, er kondemnert og utilgjengelig. Flyulykken har allerede vært gransket av to kommisjoner, og en rekke interesserte enkeltpersoner har kommet med hypoteser og forslag som det kan være vanskelig å etterprøve så lenge etter ulykken. Den opprinnelige FHK og den utvidede FHK har etterlatt rapporter og innholdsrike arkiver som også inkluderer fotografier av vrak og vrakdeler. Fotografiene er av varierende kvalitet. Resultatet av de nå foretatte undersøkelser er blitt prøvet mot de skadebeskrivelser og rapporter som foreligger i arkivene.
Mehamn-kommisjonen har i sitt arbeid kunnet dra nytte av kunnskap som er ervervet i årene etter ulykken. Twin Otter var i Norge i bruk som rutefly nær 15 år etter ulykken. Nye operative erfaringer og ulykkesundersøkelser i inn- og utland er benyttet til å verifisere eller etterprøve hypoteser og resultater som tidligere kan ha vært akseptert på sviktende grunnlag. Vitenskapen har i årene etter 1982 gjort store fremskritt, slik at problemer som tidligere ble løst på basis av erfaring mer enn av vitenskap, nå kan beregnes ved hjelp av egnede dataprogrammer. Det gjelder både turbulensforhold og flytekniske problemer som f.eks. flutter. Kommisjonen har også knyttet til seg rådgivere med høy kompetanse innenfor spesialiserte tekniske og vitenskapelige områder; det gjelder både flyteknikk og meteorologi. Tidligere havarikommisjoner var i større grad avhengige av teknisk assistanse fra produsent og sertifiserende myndighet, begge i Canada, samt operativ informasjon fra operatøren Widerøe. Hver og en av disse organisasjoner hadde egne interesser å ivareta, men når faglig uenighet oppsto, var det bare produsenten De Havilland (DHC, nå Bombardier), som hadde den nødvendige tekniske kompetanse og personellressurser til å "prosedere sin sak". Kommisjonen har i noen tilfeller av uenighet mellom Transport Canada (sertifiserende myndighet) og DHC, funnet det nødvendig å gjøre nye beregninger for å verifisere tidligere konklusjoner.
FHK kom til den konklusjon at LN-BNKs havari skyldtes problemer med finne og sideror. De måtte ha falt av i lufta. Et holdepunkt for dette var at hoveddelene av finne og sideror ble funnet på betydelige avstander fra havaristedet, av FHK oppgitt til 400 og 600 meter. Kommisjonens undersøkelser tyder på at tallene er usikre, og noen kilde til opplysningene er ikke angitt. Flyet styrtet på østlig kurs, noe som tyder på at det må ha forandret kurs med nærmere 180 grader i umiddelbar nærhet av havaristedet. En slik retningsendring virker lite formålstjenlig i denne kritiske situasjonen, noe som kan tyde på at flyet var ukontrollerbart. FHKs hypotese kan forklare hvorfor finne og ror ble funnet i betydelig avstand fra havaristedet, men den gir ingen forklaring på hvordan flyet kunne fly videre den samme distanse før det styrtet på motsatt kurs. En gjennomgang av ulykker med Twin Otter viser få, om noen, med feil på finne og ror. Derimot er det flere havarier der feil på høyderorskontrollen synes å være årsak. Også Widerøes piloter kan fortelle om tilfeller med plutselige dykk og betydelige høydetap, som uventet har inntruffet under turbulente forhold. FHKs fokusering på turbulens som et viktig element i havariet kan imidlertid bekreftes av nærværende kommisjon.
Fra FHKs analyser og diskusjoner om flyforholdene ulykkesdagen og om de observasjoner som de la vekt på, trekker Mehamn-kommisjonen frem følgende: FHK mente at LN-BNK i utgangspunktet var skadefritt og mannskapet vel skikket til sine gjøremål. FHK gikk videre ut fra at LN-BNK fløy lavt over Omgangslandet, idet flyet av ukjent årsak hadde gått ned fra 2 500 fot (over Tanafjorden) til ca. 1 000 fot, uten åpenbar grunn, og uten å rapportere dette til tårnet i Mehamn. Til støtte for den antatt lave traseen nevner FHK observasjoner fra Honningsvåg radarstasjon, samt en vitneobservasjon.
Flyhøyden var viktig fordi søksfly rapporterte sterk turbulens langs flytraseen i høyder under 1 000 fot. FHK mente at flyet ble brutt ned av den sterke turbulensen i samvirke med pilotens rorbruk og et tilfeldig treff på finna av en flygende gjenstand. Finna fikk derved en tilleggsbelastning som ga totallast over bruddgrensen, og dermed ble finne og ror brutt av i lufta. Flyet var da ikke lenger manøvrerbart og styrtet i sjøen noen hundre meter nærmere Mehamn.
Det er spesielt den flygende gjenstand, som antydes å ha kommet fra flyets fremre bagasjerom, som har skapt tvil hos mange. Blant piloter er det også reist kritikk mot at pilotens bruk av sideror er nevnt i sammenheng med havariet. På den annen side er alle tre nevnte faktorer etter FHKs resonnement nødvendige for at finne og ror skal ha blitt brutt av i lufta på den måten som FHK antar og som er i overensstemmelse med tolkningen av skadene på vraket. I de 30-40 år som Twin Otter har vært i bruk, er ikke noe annet tilfelle kjent der last har blitt frigjort fra fremre bagasjerom. Sjansen for at slik last skulle treffe finna er også minimal.
Kommisjonen har gitt meteorologiske eksperter i oppdrag å rekonstruere været ulykkesdagen, på basis av nye metoder som trolig er brukt for første gang til å undersøke en ulykke så langt tilbake i tid. Meteorologene har funnet ut at været over Omgang var preget av en kraftig inversjon på ulykkesdagen, det var sterk vind fra sør med betydelig turbulens, generert både på grunn av temperatursjiktningen og de topografiske forhold. De turbulente værforholdene preget luftrommet opp til høyder omkring 6 000 fot. De turbulente vindbygene i området nær Omgang var i styrke og intensitet sammenlignbare med dem som brukes til sertifisering av flytypen. Flyets tap av høyde, som er bekreftet av simuleringene, kan snarere være et resultat av turbulens enn av en pilotbeslutning. Det er sannsynlig at den ovennevnte vitneobservasjon gjaldt Widerøes LN-BNA (søksfly), ikke LN-BNK. Grunnlaget for FHKs antagelse vedrørende flyhøyden over Omgang faller dermed bort. Bortfall av radarekko på den videre ferd vestover viser at flyet var i radarskyggen, dvs. under 1 200 fot.
Basert på karakteristiske værparametre har meteorologene fastlagt at værforholdene ulykkesdagen 11. mars 1982 og dagen etter var nær identiske. Dette er av betydning fordi Widerøe-flyet i samme rute, og som fulgte samme trasé som ulykkesflyet mellom Berlevåg og Mehamn dagen etter ulykken, opplevde vanskelige flyforhold på grunn av sterk turbulens. Kaptein Lorentzen forklarte seg samme uke for noen av sine foresatte i Widerøe, senere også for FHK. Styrmann Floden ble avhørt først i 2004. Begge hadde erfart kraftig turbulens. LN-BNK har sannsynligvis blitt utsatt for tilsvarende turbulens og kan ha fått alvorlige kontrollproblemer pga. svakheter i høyderorsfunksjonen.
De observerte ekko over Tanafjorden virker reelle og pålitelige. Honningsvåg-radaren angir ikke høyde, men hastighet og kurs antyder planmessig flygning inntil flyet kommer inn over Omgang. Derifra virker ekkoene tilfeldige og uregelmessige, noen er mest sannsynlig clutter. Utenfor strandsonen langs Omgangslandet er flyet ikke synlig på radaren. Det var her ulykken skjedde og den er derfor ikke observert. Radarhøyden er her ca. 1 200 fot, og det er ingenting som tyder på en planmessig pilotinitiert nedstigning til under denne høyden.
Undersøkelser av vraket etter ulykken viste at det forut for havariet eksisterte sprekker i den delen som forbinder "torque tube" med babord høyderor (omtales også som babords høyderors-halvdel). "Torque tube" (torsjonsrør) er et rør som overfører vrimomentet fra høyderorsstyringen, til begge høyderorene. Både produsent og operatør mente at sprekkdannelsen var uten betydning, og FHK var enig i dette. Spesialistene ved FOI (Totalförsvarets Forskningsinstitut) (i likhet med Transport Canada i 1982) mener derimot at sprekkene fører til en svekkelse av strukturen i overføringen. Ifølge FOI gir dette en svekkelse på mer enn 50 pst. Kommisjonen legger dette til grunn. Dette betyr at LN-BNK fløy inn i det turbulente området med en svekket struktur for høyderorskontrollen. Kommisjonen har fått opplyst, både fra Widerøes og Forsvarets Twin Otter-piloter, at det under turbulente forhold kunne være vanskelig å holde høyden, og at manøvreringen under slike forhold kunne medføre stor belastning på høyderoret.
Det er også andre indikasjoner enn de som følger av de meteorologiske beregninger, på at LN-BNK ved flygning fra Tanafjorden inn over Omgang ble utsatt for kraftig turbulens. Et vitne i Berlevåg har observert to plutselige lysblaff (solrefleksjon) som tyder på at flyet har blitt "kastet omkring". Kommisjonen viser også til beskrivelsene til besetningen Lorentzen/Floden om sterk turbulens dagen etter ulykken. Resultatet av de sterke påkjenningene kan ha ført til at den svekkede forbindelsen mellom "torque tube" og høyderor ble brutt av og at venstre rorhalvdel kunne bevege seg fritt i vinden. Det betyr ikke at høyderorskontrollen ble tapt, men den ble i tilfelle redusert ved at inntil 50 pst. av kapasiteten ble borte. I tillegg finnes enda en mulighet til å kontrollere babord halvdel ved hjelp av høyderorstrimmen. Situasjonen kan imidlertid ha bidratt til et betydelig høydetap som ikke er villet, eller planlagt fra pilotens side. Dette kan ha ført flyet under radardekningen.
Med den skade som er nevnt, ville flyet trolig kunne fortsette sin ferd vestover selv i sterk turbulens. Men bruddet på forbindelsen til "torque tube" i en situasjon der høyderoret er sterkt belastet, kan ha ført til videre skader på systemet. Undersøkelsen av vraket viser at "push-pull rod" var skadet og kablene i styresystemet slitt i stykker. Erfaringer fra andre ulykker med Twin Otter viser tilfeller der kabelbrudd eller brukket "pull-push rod" har spilt en hovedrolle. Slike utløsende årsaker til ulykken med LN-BNK kan ikke utelukkes, men det finnes intet i materialet fra Flyhavarikommisjonen som indikerer svakheter ved kabler eller "pull-push rod" i forkant av ulykken. Selv om bare en av disse skadene likevel oppsto under flygning, ville den videre ferd vestover bli ytterst vanskelig og farefull. Med bare trimtab tilgjengelig for oppretting etter ufrivillig høydetap, forårsaket av sterk turbulens, ville manøveren fortsatt være mulig, men ville kreve betydelig lengre tid sammenlignet med normalsituasjonen. Det ville igjen føre til mye høyere maksimalhastighet under dykk, noe som blir et faremoment for finne og ror. Ved normal marsjhastighet 140 knop kan selv en 30 knops vindbyge ikke gi bruddlast på finna. Men kommer hastigheten opp i 180 knop eller mer, blir et brudd på grunn av ren aerodynamisk belastning mulig, uten å introdusere ekstra belastning pga. "kollisjon med frittflygende objekter". (Ved en gitt vindbygehastighet vil den aerodynamiske last vokse proporsjonalt med flyhastigheten). Men brudd på finne og ror er ikke en forutsetning for havariet, bare en sekundær havariårsak. Mehamn-kommisjonen skisserer i sin rapport to alternative scenarier for brudd på finne og sideror:
Brudd på finne og sideror - alternative scenarier
Alternativ 1:
Simuleringene som er gjort viser at ved ufrivillig dykk tar opprettingen, med bare trimkontroll tilgjengelig, uforholdsmessig lang tid og fører til et betydelig tap av høyde. Flyforholdene fra Omgang mot havaristedet viser sterk turbulens og hastighetsfelt med sterke gradienter. Under disse forhold er det fare for høydetap, og flyet kan også komme i "stall" med et tilsvarende stort høydetap. Med bare trimroret tilgjengelig blir muligheten for å stabilisere flyet horisontalt så liten at "stall" kan forekomme gjentatte ganger. Etter hver oppretting vil høyden være redusert inntil flyet til slutt går i sjøen. I denne sekvens av flygningen forutsettes piloten å ha full kurskontroll siden balanseror, sideror og finne er fullt operative. Mot slutten kan han ha forsøkt å vende flyet for å komme nærmere land eller for å få nesen mot vinden for derved å redusere hastigheten i forhold til sjøen. Det kan også synes som han har forsøkt å få nesen opp ved hjelp av motorkraft, eventuelt at han har reversert motorene for å minske farten. Begge observasjonene kan forklare observasjonen av "hysterisk lyd". I dette alternativ antas finne og ror å ha blitt brutt av ved krasjlandingen. Analysen av et mulig brudd ved nedslaget gir resultater som stemmer vel overens med de skader som er observert. Problemet med dette alternativ er at det blir vanskelig å forklare hvorfor finne og rordeler ble funnet så langt fra havaristedet hvis strømmen i sjøen var så svak som kommisjonens undersøkelser tyder på.
Alternativ 2:
I dette alternativet forutsettes at flyet utsettes for en rekke sidevindsbyger med frekvens og styrke i overensstemmelse med de værbeskrivelsene (turbulenssimuleringene) kommisjonen har fått gjennomført. Til høyderorskontroll har piloten bare trimkontrollen tilgjengelig. Basert på simuleringer kan en illustrere et mer realistisk tilfelle, der flyet har hastighet mer enn 180 knop i en tidsperiode på til sammen ca. et halvt minutt (eksempelvis fordelt på tre sekvenser av dykk med etterfølgende opprettinger). I løpet av denne tidsperioden vil flyet bli utsatt for i størrelsesorden 10 vindkast som hver medfører en risiko for brudd på finne og sideror på mer enn 0,5 pst. Det betyr at det under disse forutsetningene er 5 pst. sannsynlighet for at LN-BNK mister sideror og finne ved ferden gjennom det turbulente området. Forutsetningen for dette alternativet er en meget høy hastighet (minst 180 knop), og dette kan bare være aktuelt hvis høyderorskontrollen, bortsett fra trimkontrollen, allerede har sviktet. Denne er altfor langsom til å gi sikker flygning under de rådende turbulensforhold. Med alternativ 2 er det ikke vanskelig å forklare funnstedene for rordeler og finne. Andre aspekter ved nedslaget og de skadene som oppsto lar seg også forklare. Det som skiller alternativ 2 fra FHKs hypotese er den store hastigheten. Med hastighet over 180 knop er de aerodynamiske krefter alene tilstrekkelige til å gi bruddlast, uten at frittflygende objekter har truffet finna.
På grunnlag av de omfattende undersøkelser som er gjort, mener kommisjonen med stor grad av sikkerhet å kunne fastslå at ulykken ikke skyldtes kollisjon med et annet fly og heller ikke med drone, fugl eller lignende. Konklusjonen bygger på gjennomgang av alt materiale som foreligger om vraket, og tilgjengelig dokumentasjon av lufttrafikken over Troms og Finnmark ulykkesdagen, i tillegg til en grundig analyse av vitneobservasjoner.
Ettersom det i forbindelse med Mehamn-ulykken har vært knyttet spesiell oppmerksomhet til de Harrier-fly som var stasjonert på Langnes i mars 1982, har kommisjonen funnet det nødvendig å gjøre grundige undersøkelser av den militære flytrafikken til og fra Langnes ulykkesdagen. Det finnes ikke holdepunkter for at den militære trafikkjournalen for Langnes er manipulert eller ufullstendig ført. Trafikkjournalen viser at ingen Harrier-fly var på vingene mellom kl. 11.37 og kl. 14.27 lokal tid ulykkesdagen, noe som utelukker at noen av disse flyene kan ha vært ved Gamvik i det tidsrom ulykken skjedde.
Andre Harrier-fly som det har vært knyttet mistanke til, er Sea Harrierne om bord på HMS Invincible. Kommisjonen har fått kopier både av den originale skipsdagboka for hangarskipet og autorisasjonsboka for flyene om bord. Det fremgår her at heller ikke disse flyene var i lufta på en tid som kunne gjort det mulig for dem å være over Gamvik ved ulykkestidspunktet.
Kommisjonen mener at den mest sannsynlige årsaken til LN-BNKs havari var et sammenbrudd i høyderorssystemet, utløst av uvanlig sterk turbulens i kombinasjon med at flyet hadde en svakhet i høyderorsfunksjonen. Meteorologiske beregninger av vindforholdene over Omgangslandet på ulykkestidspunktet viser kraftig turbulens i flyets marsjhøyde, som var 2 500 fot. Disse beregninger har vært sammenholdt med beskrivelser av funn som ble gjort på vraket, særlig en sprekkdannelse ved babord høyderors innfestning til "torque tube". På denne bakgrunn er det utført simuleringer og beregninger som viser at flyet med stor grad av sannsynlighet kan ha gått i stup på grunn av sammenbruddet i høyderorssystemet, og kommet opp i så høye hastigheter at dette - i kombinasjon med sterke sidevindsbyger - førte til at bruddlasten for finna ble overskredet. Helt uten finne og sideror var flyet fullstendig ukontrollerbart. En annen mulighet er at sammenbruddet i høyderorssystemet kombinert med den sterke turbulensen gjorde flyet ukontrollerbart allerede før finne og sideror ble brukket av, og at de ble brukket av ved nedslaget da flyet styrtet i sjøen. Brudd på finne og sideror er etter kommisjonens mening bare en sekundær årsak til ulykken.
I henhold til sitt mandat skulle Mehamn-kommisjonen undersøke "om det hefter mangler ved norske offentlige myndigheters medvirkning i forbindelse med de tidligere granskninger av ulykken".
Kommisjonen redegjør i rapporten for sine undersøkelser om norske offentlige myndigheters medvirkning ved de tidligere granskningene. "Offentlig myndighet" blir definert som et departement med underliggende etater som en statsråd står konstitusjonelt ansvarlig for. Kommisjonen har forstått mandatet på dette punkt slik at de mulige feil eller mangler ved offentlige myndigheters medvirkning er slike som kan ha hatt betydning for oppklaringen av ulykken.
I rapporten vurderes Justisdepartementet/Politiet, Forsvarsdepartementet med Forsvaret og Etterretningstjenesten, Samferdselsdepartementet/Luftfartsverket og Sosialdepartementet/helsevesenet. I rapportens avsnitt om Forsvarsdepartementet behandles påstandene om dekkoperasjon.
Det konkluderes med at kommisjonen ikke er kommet over forhold som tyder på at norske offentlige myndigheter eller myndighetspersoner har holdt tilbake eller fortiet opplysninger som kunne hatt betydning for granskningene av LN-BNKs havari. Enkelte svikt i det praktiske arbeid har forekommet, og mangelen på et systematisk omsorgsarbeid overfor de pårørende er iøynefallende, men dette er likevel forhold som ikke berører klarlegging av årsaksforhold eller oppklaringsmuligheter. Påstandene om en tildekkingsmanøver innen- og utenlands karakteriseres som uten holdepunkter i virkelighetens verden.
Kommisjonen fikk også i oppdrag å foreta "en bred granskning" av ulykken, og fant det derfor naturlig å se nærmere på den rolle så vel Flyhavarikommisjonen (FHK) som andre involverte organer og enkeltpersoner har spilt. Kommisjonen redegjør for sitt syn på de forskjellige aktørers opptreden, likeså for den kontakt kommisjonen har hatt med utenlandske myndigheter i forbindelse med granskningen.
Mehamn-kommisjonen har en del kritiske merknader til FHKs arbeid, særlig den manglende oppfølging i 1982 av vitnet Grete Mortensens forklaring om det jetflyet hun da forklarte seg om, og at FHK var mest opptatt av problematikken omkring sideroret på LN-BNK, mens mulige høyderorsproblemer ikke ble tilsvarende grundig vurdert. Kommisjonen har ikke funnet noe ved de tidligere granskninger som reiser tvil om ektheten i de tidligere kommisjonsmedlemmers intensjoner eller deres moralske integritet.
Et eget avsnitt er viet NRK Dagsrevyens presentasjon av FHKs pressekonferanse 20. juli 1984, hvor publikums oppmerksomhet på en uheldig og lite sakssvarende måte ble ledet hen på fartøysjefens medikamentbruk. Kommisjonen antar at ansvaret for dette ligger hos Dagsrevyens redaksjon. Videre er det redegjort for flyfabrikken De Havillands medvirkning ved de første undersøkelser, en medvirkning som bar preg av saklighet, ryddighet og kompetanse. Kommisjonen har imidlertid ikke vært tilfreds med selskapet Bombardier, som har overtatt De Havilland, som bare delvis har vist samarbeidsvilje overfor kommisjonen. Widerøes Flyveselskap A/S synes heller ikke alltid å ha prioritert arbeidet med å hjelpe kommisjonen til å finne frem til det materialet kommisjonen etterspurte.
Når det gjelder utenlandske myndigheter, nevnes først Transport Canada som var sertifiseringsmyndighet for De Havillands fly, og som har vært til god hjelp både for nærværende og tidligere kommisjoner. En henvendelse til NATO med anmodning om opplysninger som kunne bidra til å kaste lys over Mehamn-saken, ledsaget av TV-programmene "Hva hendte?"og "Vanskelige vitner"med engelsk tekst, ga til svar at man ikke kunne finne noen relevant informasjon der, til tross for "exhaustive research".
Kommisjonen har foretatt en vurdering av NRKs Brennpunkt-program "Vanskelige vitner". Medias viktige rolle når det gjelder å synliggjøre saker der makt misbrukes og sannheten tilsløres, understrekes. Ettersom kommisjonen er kommet til et annet resultat enn det som fremgår av nevnte program, har kommisjonen funnet det nødvendig å peke på hvor den mener NRK tar feil. Det vises til en rekke punkter i programmet hvor presentasjonen etter kommisjonens mening er ensidig, tendensiøs og villedende.
Kommisjonen har i sin rapport reflektert over noen av grunnene til at det så langt ikke er blitt ro omkring Mehamn-ulykken, og det pekes i den forbindelse på situasjonen under den kalde krigen med utstrakt hemmelighold og andre forhold som ga grobunn for mistillit. Det refereres en rekke historier som har versert, mange av dem også i media, og som etter kommisjonens gjennomgang har vist seg å være mytedannelser, rene spekulasjoner og fantasier. Også de mange påstander om allierte krenkelser av flyforbudssonen øst for 24. lengdegrad vurderes, noe som også tenderer i retning av en slags mytedannelse. Det vises til en rekke vitner fra forskjellige yrker, som i kraft av sine stillinger skulle ha kunnet registrere slike krenkelser om de hadde funnet sted, men som sier seg ukjente med dem. Brudd på forbudsbestemmelsene har forekommet, men de har etter alt å dømme hatt et relativt beskjedent omfang. Kommisjonen finner ikke holdepunkter for at noe slikt brudd skjedde 11. mars 1982, langt mindre at en slik krenkelse kan være årsak til LN-BNKs tragiske havari.
Komiteen, medlemane frå Arbeidarpartiet, Berit Brørby, Svein Roald Hansen og Ivar Skulstad, frå Framstegspartiet, Carl I. Hagen og leiaren Lodve Solholm, frå Høgre, Per-Kristian Foss, frå Sosialistisk Venstreparti, Inge Ryan, frå Kristeleg Folkeparti, Dagfinn Høybråten, og frå Senterpartiet, Magnhild Meltveit Kleppa, viser til at ein Twin Otter med kjenneteiknet LN-BNK havarerte den 11. mars 1982 på veg frå Berlevåg til Mehamn i Finnmark. Fartysjefen, styrmannen og dei 13 passasjerane mista livet. Kapteinen vart aldri funnen. Komiteen viser til at havariet og det store tapet av menneskeliv ramma fleire lokalsamfunn i Finnmark hardt. Fleire barn mista foreldre, og endå fleire foreldre mista barn. Komiteen er klar over at dette havariet i fleire tiår har sett sterke kjensler i sving mellom etterlatne og andre involverte menneske. Komiteen er også merksam på at det i offentlegheita og mellom folk, spesielt i Nord-Noreg, har herska både tvil og delte meiningar om kva og kven som var årsaka til havariet. Komiteen meiner det er ei viktig oppgåve å medverka til at det kan skapast ro rundt denne saka. Eit slikt utfall er avhengig av to forhold. For det fyrste at offentlege styresmakter - så langt det let seg gjera - legg vinn på å kartleggja og vurdera sannsynet til ulike forklaringar av havariet. Dinest at spesielt dei etterlatne vert kompenserte for dei tvillause påkjenningane den vedvarande uroa og mangel på allmenn semje om havariårsak har påført dei.
Komiteen viser til at Stortinget den 16. desember 2002 gjorde vedtak om å be Presidentskapet oppnemna ein ny granskingskommisjon for Mehamn-ulukka og laga eit mandat for denne kommisjonen. Bakgrunnen for dette vedtaket var ny merksemd rundt Mehamn-ulukka i media, og heilt konkret eit privat forslag frå dåverande stortingsrepresentant Odd Roger Enoksen om å oppretta granskingskommisjonar for igjen å vurdera alle forhold rundt både Mehamn-ulukka og forliset til "Utvik Senior", jf. Dokument nr. 8:27 (2002-2003). Både samansetjing av kommisjonen og mandat låg føre den 30. januar 2003, og granskingskommisjonen leverte den 20. september 2005 sin rapport til Stortingets presidentskap.
Komiteen har lagt stor vekt på ei open, søkjande og fordomsfri handsaming av rapporten til granskingskommisjonen. Både representantar for dei etterlatne og vitne har vorte inviterte og møtt medlemer i kontroll- og konstitusjonskomiteen med utgangspunkt i deira innspel og kommentarar til rapporten til granskingskommisjonen. I tillegg har medlemer frå granskingskommisjonen sjølv og representantar frå NRK og Widerøes Flyveselskap A/S møtt og svart på spørsmål frå medlemer i kontroll- og konstitusjonskomiteen. Komiteen meiner at desse møta har vore meiningsfulle. I tillegg har komiteen gått nøye gjennom dei mange skriftlege innspela som er mottekne. Både møta og desse innspela har letta komiteen si handsaming av saka.
Komiteen tykkjer granskingskommisjonen for Mehamn-ulukka har medverka til ei endeleg avklaring av denne saka. Det er openbart at granskingskommisjonen har gjennomført den mest omfattande undersøkinga av moglege årsaker til ulukka. Komiteen synest dette er positivt i seg sjølv; uavhengig av kvifor Mehamn-ulukka på ny vart eit tema i offentlegheita.
Komiteen viser til at granskingskommisjonen - etter ei samla vurdering av alt materialet som ligg føre om vraket, radarplott, vitneprov og tilgjengelege opplysningar om lufttrafikken over Troms og Finnmark ulukkesdagen - finn at ulukka ikkje skjedde grunna kollisjon med eit anna fly. Heller ikkje samanstøyt med drone, fugl eller liknande vert sett på som sannsynleg havariårsak i det heile. I samband med Mehamn-ulukka har det lenge vore spekulert i om britiske Harrier-jagarfly var involverte på noko vis. Komiteen meiner granskingskommisjonen legg fram gode grunnar for å avvisa slike spekulasjonar. Granskingskommisjonen sine analysar av militære trafikkjournalar, avhøyr av tidlegare britiske pilotar og gjennomgang av britiske logg- og autorisasjonsbøker frå 1982 gjev samla sett lite grunnlag for å mistenkja allierte militærfly for å ha kunna årsaka - anten direkte eller indirekte - Mehamn-ulukka. Komiteen legg etter dette til grunn at flyhavariet den 11. mars 1982 var ei ulukke.
Komiteen vil også peika på det brevet NRK har sendt komiteen, der det mellom anna heiter:
"NRK Brennpunkt har med helt normale journalistiske virkemidler utelukkende fokusert på spørsmålet om det var militær flytaktivitet i ulykkesområdet omkring ulykkestidspunktet, noe som hadde blitt avvist av alle tidligere granskninger. Brennpunkt har ikke kunnet fastslå og har heller ikke påstått, at slik aktivitet har årsakssammenheng med ulykken."
Komiteen viser til at granskingskommisjonen meiner den mest sannsynlege årsaka til Mehamn-ulukka var eit samanbrot i høgderorssystemet til LN-BNK. Dette skal ha vorte utløyst av uvanleg sterk turbulens i kombinasjon med at nett høgderorssystemet skal ha hatt veikskapar før det tok av frå Berlevåg den 11. mars 1982. Desse veikskapane kan ha svekka flyets manøvreringsevne, og auka sjansane for havari i dei vêrforholda flyet vart utsett for. Komiteen refererer til at Transport Canada peika på dette alt i 1982, men at både produsent, operatør og Flyhavarikommisjonen var usamde. Komiteen meiner dei nye analysane av korleis tekniske veikskapar ved flyet kan ha medverka til ulukka, inneber at operatøren Widerøes Flyveselskap A/S hadde eit monaleg ansvar for Mehamn-ulukka. Det påviste manglande eller mangelfulle vedlikehaldet og tekniske tilsynet med flyet kan i alle fall ikkje ha redusert sannsynet for den tragiske ulukka.
Komiteen vil understreka at det ifylgje granskingskommisjonen ikkje finst haldepunkt for at verken medisinske eller helsemessige forhold ved mannskapet i LN-BNK har hatt nokon innverknad på ulukka.
Det har gått 24 år sidan LN-BNK havarerte utanfor Gamvik. Etter såpass lang tid er det korkje lett eller likeframt å konkludera bastant og utan atterhald når det gjeld kva som var årsaka til dette havariet. Komiteen viser mellom anna til utsegner frå eit av dei mest sentrale vitna i denne saka, Grete Mortensen, som både kunne peika ut området der flyet vart funne og - allereie dagar etter ulukka - uttalte at ho hadde sett fly i ulukkesområdet i kritisk tid. Granskingskommisjonen har ikkje makta å finna ut kva slags fly dette var, og om det i det heile har hatt noko med LN-BNK-havariet å gjera. Komiteen kan ikkje gjera noko anna enn å fastslå at einskilde vitneobservasjonar kan vera truverdige i seg sjølve, men kan samstundes vanskeleg la seg forklarast og utdjupast presist. I tillegg står vitnemål stundom mot einannan. Etter kvart som tida går, minkar også sjansane for både endeleg avklaring og semje om kven som såg kva og kor og når.
Komiteen er kjend med at nokre av dei etterlatne fekk erstatning frå Widerøes Flyveselskap A/S sitt forsikringsselskap Lloyds i London i etterkant av ulukka i 1982. Utbetalingane var baserte på økonomiske tap, fyrst og fremst tap av framtidig forsørgjarinntekt. Innanfor eit maksimalbeløp vart dei estimerte tapa dinest avkorta mot offentlege trygdeordningar som vart effektuerte som fylgje av ulukka. Til ein viss grad vart erstatningsbeløpa også avkorta mot private ulukkesforsikringar. Ifylgje Widerøes Flyveselskap A/S gav norsk erstatningsrett derimot ikkje heimel for erstatning for dei barna som omkom i ulukka. I tillegg har komiteen fått opplyst at i eitt tilfelle fekk to etterlatne fyrst erstatning etter lovnad om å ikkje koma attende med nye erstatningskrav mot Widerøes Flyveselskap A/S i framtida, uavhengig av eventuell ny informasjon om årsakene til ulukka. Komiteen legg til grunn at dette vilkåret galdt generelt for alle etterlatne.
Komiteen vil streka under at staten ved fleire høve har medverka til offentleg gransking av Mehamn-ulukka. Staten har likevel inga plikt til å gjera noko for å avklara krav som dei etterlatne måtte ha som fylgje av ulukka. Etter alminneleg erstatningsrett har staten derimot eit erstatningsansvar dersom offentlege styresmakter - inklusive granskingsorgana - anten direkte er årsak til havariet, eller aktivt har freista skjula kva og/eller kven som står bak ulukka. Dette gjeld til dømes dersom granskingsorgan medvite har villeia ålmenta og dermed dei skadelidne ved å framstilla årsaksforholdet annleis enn slik granskingsorganet sjølv oppfatta det. Komiteen viser til at granskingskommisjonen ikkje har sannsynleggjort at offentlege styres-makter har eit slikt direkte erstatningsansvar for dei etterlatne sine økonomiske og ikkje-økonomiske tap. Det er heller ikkje påvist døme på grov uforstand eller andre kritikkverdige forhold som kan ha påverka styresmaktene si handtering av saka.
Komiteen meiner samstundes at det offentlege kan gje dei etterlatne eit skjønnsmessig vederlag av di granskingane av Mehamn-ulukka eit stykke på veg har vore handtert uheldig. Både etterlatne og mange andre, i Nord-Noreg spesielt, har opplevd at dei fyrste flyhavarikommisjonane ikkje gjennomførte gode nok undersøkingar av havariet til at deira konklusjonar vart allment aksepterte. Utbreidd tvil og mistru til årsakene til ulukka har gjort at denne saka har påført mange store og kan hende urimelege belastningar. Komiteen går inn for at eit økonomisk handslag vert gjeve til dei etterlatne som ei form for oppreisning.
Komiteen viser til at rettferdsvederlagsordninga (billighetserstatningsordninga) sorterer under Stortinget. Denne ordninga er fleksibel, og det finst ingen formelle retningsliner for vurderinga av den erstatning som skal gjevast. Utgangspunktet skal likevel vera basert på ei skjønnsmessig vurdering av skadar som fyrst og fremst kjem av kritikkverdige forhold frå det offentlege si side. Rettferdsvederlag kan tilkjennast utan at det ligg føre noko rettsleg grunnlag for erstatningsansvar. I regelen vert rettferdsvederlag berre gjeve til han eller ho som er blitt påført ein skade. Det høyrer med til unntaka at etterlatne får rettferdsvederlag dersom desse også har lide tap. Slike tap kan generelt sett også vera ikkje-økonomiske.
Komiteen viser til at kontroll- og konstitusjonskomiteen handsama "Utvik Seniors forlis" våren 2005. Då uttalte komitefleirtalet (representantane frå Arbeidarpartiet, Framstegspartiet og Sosialistisk Venstreparti) at rettferdsvederlagsordninga ikkje skal vera noka erstatningsordning for etterlatne eller andre som er ramma av ulukker, jf. Innst. S. nr. 242 (2004-2005). Komitefleirtalet tilrådde såleis ei eiga erstatningsordning for etterlatne etter Utvik Senior-forliset.
Komiteen meiner ei liknande ordning bør etablerast for dei etterlatne etter Mehamn-ulukka, og at denne ordninga raskt lyt setjast ut i livet.
Komiteen gjer framlegg om fylgjande forslag:
-
1. "Stortinget ber Regjeringa etablera ei særskilt erstatningsordning for etterlatne etter Mehamn-ulukka.
-
2. Stortinget ber Regjeringa oppnemna ei eiga nemnd som får som oppgåve å fastsetja erstatningsbeløp og definera kven som skal omfattast av ordninga."
Komiteen har sett det som ei viktig oppgåve å medverka til at det vert skapt ro omkring Mehamn-ulukka, og at dei etterlatne får eit skjønnsmessig vederlag for dei påkjenningane som styresmaktene si gransking av ulukka har medverka til over fleire tiår. Dei to føregåande granskingskommisjonane skapte ikkje ro rundt ulukkesårsaka. Over tid har dette forsterka påkjenningane for alle dei som har vorte ramma og råka av ulukka.
Komiteen ynskjer å streka under at Mehamn-saka er spesiell. Komiteen meiner det er avgjerande at omfattande ulukker generelt sett må granskast på eit vis som fører til at slike saker mykje lettare kan avsluttast på eit tidleg stadium.
Komiteen meiner elles at framtidige erstatningssaker fyrst og fremst bør kanaliserast gjennom rettferdsvederlagsordninga.
Komiteen har elles ingen merknader, viser til dokumentet og rår Stortinget til å gjera fylgjande
vedtak:
I
Stortinget ber Regjeringa etablera ei særskilt erstatningsordning for etterlatne etter Mehamn-ulukka.
II
Stortinget ber Regjeringa oppnemna ei eiga nemnd som får som oppgåve å fastsetja erstatningsbeløp og definera kven som skal omfattast av ordninga.
III
Dokument nr. 24 (2004-2005) Rapport til Stortingets presidentskap fra Stortingets granskningskommisjon for Mehamn-ulykken - vert lagd ved protokollen.
Oslo, i kontroll- og konstitusjonskomiteen, den 4. april 2006
Lodve Solholm leiar |
Magnhild Meltveit Kleppa ordførar |