2. Helsedepartementet
- 2.1 Helse Midt-Norge RHF, Helse Nord RHF, Helse Sør RHF, Helse Vest RHF, Helse Øst RHF
- 2.2 De regionale helseforetakenes kjøp av konsulenttjenester
- 2.3 Rammeavtale om IT-pasientsystemer mellom Helse Nord RHF og DIPS ASA
- 2.4 Utleie av sykehuslokaler ved Sykehuset Østfold HF til Ringvoll Klinikken AS
- 2.5 Kontroll av den medisinske kodingen i sykehusene som danner grunnlaget for innsatsstyrt finansiering (ISF)
- 2.6 Registrering av opplysninger om helseforetak i Foretaksregisteret
- 2.7 Helseforetakenes finansielle leieavtaler - del av foretakenes låneopptak
- 2.8 Departementets oppfølging av de regionale helseforetakenes rapportering om virksomheten
- 2.9 Kap. 743 post 75 Tilskudd til styrking av psykisk helsevern - kontroll av departementets tilskuddsforvaltning
- 2.10 Helsedepartementets oppfølging av økonomisk rapportering sett i sammenheng med resultatutviklingen i de regionale helseforetakene
- 2.11 Styreleders oppdrag utover styrelederfunksjonen
- 2.12 Forhold som er egnet til å svekke styremedlemmers uavhengighet
- 2.13 Helse Finnmark HF - gjennomgang av årsregnskap og vedtekter
- 2.14 Revisors honorar i Helse Bergen HF
Under Helsedepartementet har Riksrevisjonen merknader til statsrådens forvaltning av de regionale helseforetakene. Riksrevisjonen orienterer også om enkelte forhold vedrørende departementets forvaltning av de regionale helseforetakene.
Komiteen registrerer at Riksrevisjonen i sin rapport for 2003 har merknader til statsrådens forvaltning av statens interesser i de regionale helseforetakene. Noen av disse merknadene gjelder forhold Riksrevisjonen tidligere har påpekt i følgende rapporter: Dokument nr. 3:2 (2003-2004) Riksrevisjonens kontroll av statsrådens (departementets) forvaltning av statens interesser i selskaper, banker mv. for 2002, Dokument nr. 3:8 (2003-2004) Riksrevisjonens under-søkelse av kjøp og bruk av konsulenttjenester i staten, Dokument nr. 3:6 (2001-2002) Innsatsstyrt finansiering i somatiske sykehus.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti, finner det uheldig at Riksrevisjonens tidligere påpekninger vedrørende spesialisthelsetjenesten ikke ser ut til å ha bli rettet opp i løpet av den perioden som har vært gjenstand for Riksrevisjonens undersøkelse. Flertallet peker på at helseforetakenes kompleksitet og samlede størrelse fordrer kompetent styring. Riksrevisjonenes funn indikerer at helseministeren har utfordringer som må løses.
Komiteen har merket seg at departementet har iverksatt en rekke styringsmessige tiltak i løpet av 2004. I foretaksmøtene som ble avholdt i januar 2005, ble det stilt krav til de regionale helseforetakenes virksomhetsstyring på følgende områder for 2005: Krav til internkontroll, og krav til etablering av intern revisjon. Komiteen har merket seg at departementet har bedt om at rapporteringen for 2. tertial skal inneholde bekreftelse på at intern revisjon er etablert. Komiteen ber om at rapporteringen fra styret inneholder bekreftelse om at intern revisjon er etablert.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti peker på at foretaksorganiseringen og høy andel av innsatsstyrt finansiering ser ut til å ha ført til stor grad av bedriftsøkonomisk tenking og tilrettelegging for økt konkurranse og privatisering innen spesialisthelsetjenesten. En mer lukket kultur, økte lederlønninger og pensjoner, kritisert kodepraksis, det faktum at private sykehus har store overskudd som følge av at de behandler de minst syke pasientene, kan, etter disse medlemmersmening, være konsekvenser av denne utviklinga. Disse medlemmer ber om at disse momentene blir tatt med ved den kommende evalueringa av helsereformen.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti har merket seg at Riksrevisjonens undersøkelse bygger på 2003-opphold og at Helsedepartementet våren 2003 satte i verk en nasjonal strategi for å forbedre kodekvaliteten. Sentrale elementer i denne strategien er hyppigere kostnadsrevisjoner, fortsatt kartlegging av registreringsendring på nasjonalt og regionalt nivå, standardiseringsarbeid i samarbeid med det kliniske miljø og mer aktivt bruk av Avregningsutvalget for å sikre at utbetalingene til de regionale helseforetakene blir mest mulig korrekte og rettferdige.
Riksrevisjonen informerte Stortinget i Dokument nr. 3:2 (2003-2004) om de regionale helseforetakenes kjøp av konsulenttjenester i regnskapsåret 2002. Kontrollen viste at alle de fem regionale helseforetakene hadde brutt regelverket som følger av lov om offentlige anskaffelser. På bakgrunn av dette besluttet Riksrevisjonen å følge opp forholdet i kontrollen for 2003.
I brev av 28. oktober 2003 til Riksrevisjonen skrev Helsedepartementet: "For å sikre at foretakene forholder seg til regelverket om offentlige anskaffelser på en korrekt måte vil Helsedepartementet på egnet måte ta opp problemstillingen med foretakene."
Kontrollen viste at alle de regionale helseforetakene, med unntak av Helse Sør RHF, hadde brutt regelverket for offentlige anskaffelser også i 2003. De regionale helseforetakene har i brev til Riksrevisjonen bekreftet at de ikke har ført anskaffelsesprotokoller for flere av sine konsulentkjøp i 2003 med verdi over 200 000 kroner. Helse Vest RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF har også opplyst at de i enkelte tilfeller unnlot å benytte skriftlig kontrakt.
Riksrevisjonen har i brev informert Helsedepartementet om funnene vedrørende de regionale helseforetakenes kjøp av konsulenttjenester i regnskapsåret 2003, og bedt om departementets kommentar.
I sitt svarbrev påpeker departementet at det i flere sammenhenger har tatt opp problemstillingen vedrørende helseforetakenes praktisering av regelverket for offentlige anskaffelser. Det vil bli foretatt en "skjerpet oppfølging fra Helsedepartementet overfor de regionale helseforetakene basert på internkontrollkonseptet". Avslutningsvis skriver departementet at "på områder der det er registrert at pålagte krav ikke er fulgt opp, slik som for regelverket for offentlige anskaffelser, vil det bli lagt opp til systematisk rapportering fra styrene for de regionale helseforetakene til Helsedepartementet, basert på sammenstilt dokumentasjon fra foretakenes internkontroll".
Riksrevisjonen uttaler:
Riksrevisjonen finner det kritikkverdig at de regionale helseforetakenes anskaffelsesrutiner fortsatt ikke er i overensstemmelse med regelverket, og viser til Helsedepartementets svarbrev av 23. oktober 2003 til Riksrevisjonen der departementet på "egnet måte" skulle ta opp problemstillingen med foretakene for å sikre at de forholdt seg til regelverket på en korrekt måte.
Komiteen peker på at når det gjelder helseforetakenes anskaffelser av konsulenttjenester, har Riksrevisjonen nok en gang registrert elementære brudd på anskaffelsesbestemmelsene i forhold til lov om offentlige anskaffelser og anskaffelsesforskriften. Igjen avsløres det at det ved flere anskaffelser ikke føres anskaffelsesprotokoll, og at noen av kontraktene ikke inngås skriftlig. Komiteen vil i den sammenheng vise til komiteens merknader til samme tema i Innst. S. nr. 135 (2003-2004), "Komiteenforutsetter at departementet omgående sørger for å bringe forholdet i orden". Komiteen merker seg at forholdet om anskaffelser av konsulenttjenester etter Riksrevisjonens siste undersøkelse kun har kommet i orden i ett av de regionale helseforetakene, Helse Sør RHF. Komiteen forutsetter at departementet sørger for at alle foretakene har tilfredsstillende internkontroll- og rapporteringssystemer for anskaffelser.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti har merket seg at det i styringsdokumentene til de regionale helseforetakene for 2003 - pkt. 3.2.1 - ble det presisert at det mellom de regionale helseforetakene og helseforetak skal være styrings- og oppfølgingssystemer som gir nødvendig sikkerhet for at helseforetaksgruppen gjennomfører sine aktiviteter i samsvar med lovpålagte rammebetingelser. Disse medlemmer viser til at Helsedepartementet fulgte opp temaet i møte med de administrerende direktørene for de regionale helseforetakene 18. september 2003 under temaet: Kjøp av konsulenttjenester - regelverk om offentlige anskaffelser.
Disse medlemmer viser til at Helseforetakenes Innkjøpsservice AS (HINAS) ble etablert i mai 2003 (hvert RHF har en eierandel på 20 pst), som en oppfølging av omtale som ble gitt i Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) om innkjøp.
Disse medlemmer har også merket seg at departementet satte de regionale helseforetakenes oppfølging av lovkrav og øvrige myndighetskrav - herunder regelverket for offentlige anskaffelser, på dagsorden i møte mellom departementet og administrerende direktører for de regionale helseforetakene 15. mars 2004. Disse medlemmer viser til at i brev fra Helsedepartementet til de regionale helseforetakene datert 8. juli 2004, med senere presiseringer, ble i tidsrommet 25. august-4. oktober 2004 avholdt møter med hvert av de regionale helseforetakene om helseforetakenes strategier og tiltak for å sikre at juridisk rammeverk etterleves, herunder at innkjøp foretas i samsvar med gjeldende regelverk. Disse medlemmer har videre merket seg at departementet i brev datert 16. september 2004 ga Helsedepartementet retningslinjer for god virksomhetsstyring vedrørende de regionale helseforetakenes oppfølging av lovkrav og andre myndighetskrav. Disse medlemmer registrerer at det ble avholdt et møte med de administrerende direktørene for alle de regionale helseforetakene 17. september 2004 hvor innholdet i brevet av 16. september 2004 ble presisert. Videre ble det i møte med styreledere og administrerende direktører 5. oktober 2004 orientert om arbeidet med og aktuelle tema for styringsopplegget for 2005/god virksomhetsstyring, herunder styrenes uavhengige kontrollfunksjon overfor foretakenes ledelser på vegne av eier.
Styret i Helse Nord RHF vedtok i 2002 en regional og overordnet IT-strategi. Ut fra hensiktsmessighet og funksjon ble det vedtatt å velge et felles system for hele foretaksgruppen - en felles systemplattform. Den 22. desember 2003 skrev DIPS ASA og Helse Nord RHF under på en konsernavtale. DIPS ASA er et selskap som leverer pasientdatasystemer og utvikler programvare for sykehus. Avtalen omfatter programvare for håndtering av pasientrelatert informasjon i alle sykehusene i foretaksgruppen i Helse Nord. Den aktuelle konsernavtalen var et ledd i Helse Nords overordnede IT-strategi.
Hovedregelen etter regelverket om offentlige anskaffelser er at tildeling av offentlige anskaffelseskontrakter over 200 000 kroner eksklusive mva. skal skje etter konkurranse. Loven oppstiller enkelte unntak fra kravet til konkurranse. Forskrift om offentlige anskaffelser § 4-3 c er et slikt unntak. Bestemmelsen sier at anbudskonkurranse kan unnlates dersom ytelsen av tekniske grunner bare kan presteres av én leverandør. Unntaksbestemmelsen er snever og innebærer krav om at det ikke eksisterer noen andre tilbydere i eller utenfor Norge som kan levere produkter med de tekniske spesifikasjonene DIPS ASA leverer. Det er også et vilkår at Helse Nord RHF har et reelt behov for akkurat disse tekniske spesifikasjonene. Kravet til forsvarlig saksbehandling tilsier at en offentlig oppdragsgiver i slike tilfeller må foreta undersøkelser slik at det ikke foreligger tvil om hvorvidt det eksisterer andre leverandører i markedet. Denne informasjonen ville kommet fram gjennom en anbudskonkurranse. Det er på det rene at Helse Nord RHF ikke har gått til slike undersøkende skritt, til tross for at rammeavtalen anses å være av betydelig størrelse.
Siemens Medical Solutions skriver i sitt brev til Helse Nord RHF av 13. januar 2004 at Siemens er selv "en betydelig leverandør til helseforetakene, og dette inkluderer også tilsvarende løsninger som rammeavtalen omfatter". På bakgrunn av dette ser det ut til å eksistere andre leverandører i markedet. Dersom dette er tilfellet, vil unntaket i forskriften § 4-3 c ikke komme til anvendelse.
I dokumentasjon mottatt fra Helse Nord RHF kommer det fram at Helse Nord RHF opprinnelig ønsket DIPS ASA som leverandør av felles system til foretaksgruppen. Andre leverandører ble ikke vurdert.
Riksrevisjonen uttaler:
Av dokumentasjonen fra Helse Nord RHF går det fram at det regionale foretaket ikke hadde til hensikt å følge regelverket ved utvelgelsen av nytt IT-pasientsystem, da det på bakgrunn av tidligere erfaringer søkte å inngå avtale med DIPS ASA. Etter Riksrevisjonens vurdering er det både uheldig og betenkelig at Helse Nord RHF så vidt bevisst har søkt å unngå forretningsmessig innsyn og åpenhet i anskaffelsesprosessen av omfattende IT-pasientsystemer for samtlige sykehus i foretaksgruppen. Riksrevisjonen konstaterer at Helsedepartementet er enig i at anskaffelsen skulle ha skjedd gjennom full konkurranse.
Komiteen registrerer at Helse Nord RHF ikke på noe tidspunkt hadde til hensikt å følge de lovpålagte anskaffelsesprosedyrene ved anskaffelse av felles dataprogramvare for håndtering av pasientrelatert informasjon i sykehusene innen helseregionen i nord. Komiteen vil understreke at dette regelbruddet er alvorlig. Komiteen vil fremheve at en slik fremgangsmåte vil kunne innebære at innkjøpene blir dyrere enn nødvendig, og at farene for misligheter kan bli større. I tillegg vil Helse Nord RHF risikere erstatningssøksmål fra alternative leverandører. Komiteen forventer at det Riksrevisjonen karakteriserer som en "både uheldig og betenkelig" praksis, er opphørt.
Komiteen peker på at dersom offentlige virksomheter mener at anskaffelsesreglene er for kompliserte, for ineffektive og/eller har for lave beløpsgrenser, må informasjon om dette gis til besluttende myndigheter slik at regelverket eventuelt kan endres.
Sykehuset Østfold HF avviklet i 2002 deler av sin virksomhet ved Sykehuset Østfold Askim. I denne forbindelse ønsket Ringvoll Klinikken AS å leie deler av bygningsmassen til drift av privat helsevirksomhet. Partene inngikk derfor en avtale om leie av sykehuslokaler, samt en avtale om behandling av pasienter fra Sykehuset Østfold HF på Ringvoll Klinikken AS.
Sykehuset Østfold HF sa opp avtalen med Ringvoll Klinikken AS i brev av 9. desember 2002, med virkning fra 1. juli 2003, på bakgrunn av at "kontrakten ikke har vært konkurranseutsatt etter lov om offentlige anskaffelser". Det var imidlertid bare kontrakten om pasientbehandling som ble sagt opp, slik at Ringvoll Klinikken AS fortsatt hadde en avtale om leie av lokaler med Sykehuset Østfold HF.
Styret i Helse Øst RHF vedtok 5. juni 2003 at en forutsetning for at Sykehuset Østfold HF kunne leie ut sykehuslokaler til Ringvoll Klinikken AS, var at dette private sykehuset hadde en driftsavtale med helseforetaket. Denne driftsavtalen måtte tildeles ved en anbudskonkurranse. Imidlertid oppstiller saksframstillingen som en forutsetning for å kunne tildele en slik driftsavtale, at det private sykehuset allerede har en leieavtale med helseforetaket.
Sykehuset Østfold HF utlyste i mellomtiden en anbudskonkurranse for leveranse av pasientbehandling. Tre leverandører ble 29. september 2003 innstilt for kontrakt; Moxness Klinikken AS, Colosseum Klinikken AS og Ringvoll Klinikken AS. Imidlertid hadde Sykehuset Østfold HF allerede 1. september 2003 underskrevet en ny leieavtale med Ringvoll Klinikken AS, med en avtaleperiode på ti år.
Det er også på det rene at Sykehuset Østfold HF fortsatte å sende pasienter til Ringvoll Klinikken AS etter at oppsigelsestiden var utløpt fram til ny driftsavtale ble undertegnet. Sykehuset Østfold HF opplyser i brev av 11. mars 2004 til Riksrevisjonen at dette ble "avtalt muntlig fra pasient til pasient".
Riksrevisjonen ba i brev av 5. april 2004 Sykehuset Østfold HF gjøre rede for hvorfor det i leieavtalen med Ringvoll Klinikken AS ikke står at det er en forutsetning at leietaker har avtale om levering av helsetjenester med et helseforetak. I svarbrev til Riksrevisjonen av 29. april 2004 beklager Sykehuset Østfold HF at dette ikke er skriftlig nedfelt i avtalen. Sykehuset er innforstått med at dette er en forutsetning, og at avtalen er inngått med det som utgangspunkt.
Riksrevisjonen ba i brev av 13. september 2004 om departementets vurdering av hvorvidt en slik sammenstilling av avtaler kan sies å være i overensstemmelse med regelverket for offentlige anskaffelser. Departementet ble også bedt om å vurdere om det kan sies å ha vært reell konkurranse tatt i betraktning at Ringvoll Klinikken AS under hele perioden har hatt leieavtale og operasjonell drift ved Sykehuset Østfold HF. I sitt svarbrev viser departementet til styrebehandlingen i Helse Øst RHF 5. juni 2003 der styret vurderte premissene for utleie, og sier at det mener Helse Øst RHF har søkt å balansere hensynene til både bestemmelsene i pasientrettighetsloven og regelverket for offentlige anskaffelser.
Riksrevisjonen uttaler:
Etter Riksrevisjonens vurdering er forholdene rundt utleie av sykehuslokaler og driftsavtale med Ringvoll Klinikken AS ikke en korrekt praktisering av regelverket for offentlige anskaffelser. Ringvoll Klinikken AS er etter Riksrevisjonens vurdering gitt klare konkurransefortrinn gjennom leieavtalen vedrørende sykehuslokalene på Sykehuset Østfold Askim. I tillegg har Sykehuset Østfold HF i en periode unnlatt å benytte skriftlige kontrakter, noe som er kritikkverdig og i strid med regelverket. Riksrevisjonen ber departementet ordne opp i forholdet.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at Sykehuset Østfold HFs kjøp av pasientbehandling har resultert i at Ringvoll Klinikken AS er gitt konkurransefortrinn foran andre leverandører. Sykehuset Østfold HF forutsatte ved konkurranseutsettingen av pasientbehandling at de som la inn anbud, hadde inngått husleieavtale med sykehuset, noe Ringvoll Klinikken AS allerede hadde. Dette er brudd på likebehandlingsprinsippet ved offentlige anskaffelser. Flertallet slutter seg til Riksrevisjonens vurdering om at denne praksisen ikke er en korrekt praktisering av regelverket for offentlige anskaffelser. Flertallet ber departementet om å ordne opp i forholdene. Flertallet forventer også at praksisen med å inngå muntlige kontrakter ved Sykehuset Østfold HF nå har opphørt.
Flertallet har merket seg at det synes som om private klinikker får langt bedre betalt for medisinsk behandling enn det de offentlige sykehusene gjør gjennom dagens finansieringssystem for pasientbehandling. Flertallet vil i den sammenheng vise til nyhetsoppslag i Aftenposten 21. januar 2005 der det fremgår at nettopp Ringvoll Klinikken AS på vegne av Sykehuset Østfold HF får over 12 000 kroner for lettere kirurgiske inngrep. Skulle Sykehuset Østfold HF gjort dette inngrepet selv, ville sykehuset mottatt 670 kroner for inngrepet. Flertallet mener dette indikerer dårlig forvaltning av statens interesser i helseforetakene og ber Helse- og omsorgsdepartementet foreta en vurdering av om dagens system fungerer tilfredsstillende.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti har merket seg at finansieringssystemet stadig forbedres og oppdateres slik at refusjonene blir så riktige som mulig i forhold til faktiske kostnader og medisinsk utvikling. Fra 2005 skal det bl.a. ikke gis full DRG-refusjon til private for enklere prosedyrer som det på offentlige sykehus gis poliklinikktakst for. Disse medlemmer har videre merket seg at innsatsstyrt finansiering ikke er et prissystem som er forutsatt brukt direkte på sykehus, i avtalene med private eller på avdelingsnivå. Refusjonen utbetales til de regionale helseforetak og det er forutsatt at disse i sine avtaler med helseforetak og private korrigerer for utslag knyttet til pasientgrupper og enkeltsykehus. ISF-refusjonene skal ikke være styrende for de avtaler som inngås med private tjenesteytere. Dette er understreket overfor de regionale helseforetakene i bestillerdokumentet for 2005.
Innsatsstyrt finansiering (ISF) er utformet slik at de regionale helseforetakene får refundert utgifter fra staten per behandlet pasient. Refusjonens størrelse avhenger av i hvilken diagnoserelatert gruppe (DRG) pasientoppholdet er gruppert. I 2003 var refusjonssatsen 60 pst. av de antatte behandlingskostnadene. Øvrige kostnader ble dekket gjennom rammetilskuddet som gis til de regionale helseforetakene. Tilskuddet utgjorde ifølge statsregnskapet ca. 18,7 mrd. kroner i 2003.
Korrekt medisinsk koding av pasientopphold er en forutsetning for at de regionale helseforetakene skal motta riktig refusjonsbeløp fra staten. På denne bakgrunn har Riksrevisjonen gjennomført en tilskuddsrevisjon av ISF-tilskuddet for 2003. Kompetansesenter for informasjonsteknologi i helsevesenet AS (KITH) har på oppdrag fra Riksrevisjonen og Sintef Helse undersøkt kvaliteten på den medisinske kodingen av diagnoser og prosedyrer ved utvalgte sykehus. Etter Riksrevisjonens vurdering gir undersøkelsen et tilstrekkelig grunnlag til å vurdere om det foreligger vesentlige feil ved grunnlaget for ISF-refusjonen i 2003.
Revisjonen viser at 27 pst. av pasientoppholdene ble gruppert i en annen DRG etter journalrevisjonen. Dette innebærer at de regionale helseforetakene ville fått et annet refusjonsbeløp fra staten for mer enn hvert fjerde opphold i undersøkelsen.
Undersøkelsen viser at andelen pasientopphold som endrer DRG etter journalrevisjonen varierer mellom 21 pst. og 36 pst. ved sykehusene. Det må understrekes at journalrevisjonen ikke gir grunnlag for å rangere kvaliteten på rapporterte data mellom sykehusene, men den viser at svak kodingskvalitet er et gjennomgående problem ved alle de undersøkte sykehusene.
De regionale helseforetakene ville etter journalrevisjonen mottatt 6 pst. mindre i netto refusjon fra staten enn det de faktisk mottok for de 1 396 undersøkte pasientoppholdene. Det er derfor ikke slik at summen av positive og negative endringer i refusjonsbeløp jevnes ut for de undersøkte pasientoppholdene. Videre viser undersøkelsen at kun ett av de 14 sykehusene ville fått mer i refusjon for de undersøkte pasientoppholdene etter journalrevisjonen. Med unntak av ett sykehus, som fikk 17 pst. for mye, mottok de øvrige 12 sykehusene mellom 2 pst. og 7 pst. netto for mye i refusjon fra staten for de undersøkte oppholdene.
Riksrevisjonens undersøkelse viser at de økonomiske konsekvensene kan være betydelige når pasientoppholdene endrer DRG. Beregninger viser at nesten hvert tredje opphold med revidert DRG endrer refusjonsbeløpet med mer enn 50 pst. Under hvert femte opphold med revidert DRG endrer refusjonsbeløpet med under 10 pst.
Riksrevisjonen har mottatt kommentarer på undersøkelsen fra om lag halvparten av de utvalgte sykehusene. Flere sykehus peker på at regelverket er komplisert og vanskelig, og hevder at veiledningen gir stort rom for skjønn for hvordan den medisinske kodingen skal fastsettes. I tillegg ligger det en del vurderinger bak kodingen som ikke kan leses direkte ut fra journaldokumentasjonen. KITH uttaler i denne forbindelse at en rekke av innvendingene fra sykehusene kan besvares ut fra et metodisk grunnlag. Andre innvendinger kan besvares ut fra at noen sykehus kan ha ignorert den offisielle og nødvendige veiledningsinformasjonen som sykehusene skal være kjent med. I tillegg viser også enkelte innvendinger at det hersker uklarhet ved enkelte sykehus omkring forholdet mellom kliniske betegnelser og bruk av gjensidig utelukkende diagnosekategorier fra det medisinske kodeverket. En del innvendinger fordrer imidlertid ny tilgang til journaldokumentasjonen før de kan vurderes av KITH.
Riksrevisjonen orienterte Helsedepartementet om resultatene fra tilskuddsrevisjonen. Riksrevisjonen mener undersøkelsen samlet sett viser at det er knyttet stor usikkerhet til kvaliteten på de data som ble rapportert fra sykehusene, og som er grunnlaget for finansieringen av de regionale helseforetakene for 2003. Undersøkelsen viser videre at omfanget av feilkoding er betydelig, og at dette har konsekvenser for ISF-utbetalinger på landsbasis. Det er imidlertid ikke grunnlag for å fastslå at utbetalingene i ISF-ordningen samlet sett var for høye i 2003. Sammenlignet med tidligere revisjoner viser resultatene likevel en tydelig trend for at kodepraksisen endres mot en økning i antall DRG-poeng.
Helsedepartementet uttaler i svarbrev at undersøkelsen ikke gir grunnlag for å fastslå om den påviste feilregistreringen har medført for høye utbetalinger gjennom ISF-systemet samlet sett. Departementet uttaler imidlertid at undersøkelsen bekrefter tidligere funn om kodepraksisen ved sykehusene, og at det derfor er viktig "å forsterke arbeidet med kodestandardisering på sykehusene". På bakgrunn av dette har departementet iverksatt tiltak "for å sikre at kodepraksis er i samsvar med regelverket".
Riksrevisjonen uttaler:
ISF-refusjonen utgjør en viktig del av finansieringen av de regionale helseforetakene, og er derfor et viktig virkemiddel for staten med hensyn til å nå helsepolitiske mål. ISF som finansieringssystem forutsetter at den medisinske kodingen er korrekt. Korrekt koding skal gi riktig DRG-gruppering og således sikre de regionale helseforetakene et korrekt økonomisk oppgjør. Revisjonsresultatene gjør at Riksrevisjonen ikke kan utelukke at det er vesentlige feil i de data som rapporteres fra sykehusene som grunnlag for ISF-refusjonen fra staten til de regionale helseforetakene.
De fleste helseforetakene bruker også DRG-informasjon i styringen av driften. Data av god kvalitet er derfor en forutsetning for at DRG-informasjonen skal kunne brukes til effektiv styring på ulike nivåer i helseforetakene. Svak kvalitet på den medisinske kodingen av pasientopphold kan derfor føre til at beslutninger tas på gale premisser. Riksrevisjonen har merket seg at departementet har iverksatt tiltak for å sikre at kodepraksisen blir i samsvar med regelverket. På bakgrunn av de funn som er gjort i journalrevisjonen har Riksrevisjonen igangsatt en forvaltningsrevisjon på området, blant annet for å undersøke nærmere helseforetakenes internkontroll og forvaltningen av ordningen.
Komiteen konstaterer at Riksrevisjonen igjen har gjort funn som tyder på at feilklassifisering av pasienter i diagnoserelaterte grupper, DRG, fortsatt har et alt for stort omfang. Komiteen merker seg at Riksrevisjonens beregninger viser at de regionale helseforetakene kan ha mottatt 6 pst. mer enn om klassifiseringen av diagnose hadde vært korrekt. Når den innsatsstyrte finansieringen, ISF, gis på bakgrunn av DRG-poeng, og den innsatsstyrte finansieringen i 2003 utgjorde hele 18,7 mrd. kroner, kan avviket utgjøre over 1 mrd. kroner. Komiteen merker seg likevel at Riksrevisjonen og departementet av forskjellige grunner mener undersøkelsen ikke med sikkerhet kan konkludere med at utbetalingene i ISF-ordningen samlet sett var for høye i 2003.
Komiteen slutter seg til Riksrevisjonens vurderinger om at avviket naturlig vil innebære vanskeligere økonomistyring over helseforetakene. Komiteen vil i den sammenheng fremheve at korrekt DRG-klassifisering vil være ekstra viktig når den innsatsstyrte finansieringen, ISF, utgjør hele 60 pst. av den samlede finansieringen.
Komiteen ser seg tilfreds med at Riksrevisjonen alt har igangsatt en forvaltningsrevisjon på området for bl.a. å undersøke helseforetakenes internkontroll og forvaltningen av ordningen.
Komiteen merker seg at Helsedepartementet har satt i verk en nasjonal strategi å forbedre kodekvaliteten i helseforetakene. Sentrale elementer i denne strategien er hyppigere kostnadsrevisjoner, fortsatt kartlegging av registreringsendring på nasjonalt og regionalt nivå, standardiseringsarbeid i samarbeid med det kliniske miljø og mer aktivt bruk av Avregningsutvalget for å sikre at utbetalinger til de regionale helseforetakene blir mest mulig korrekte og rettferdige. Komiteen forventer at departementet overvåker dette arbeidet slik at den kritiserte kodepraksisen opphører.
Komiteen forutsetter videre at departementet vil informere Stortinget om Avregningsutvalgets virksomhet i forbindelse med de årlige budsjettframlegg.
Komiteens medlemmer fra Høyre og Kristelig Folkeparti viser til at Avregningsutvalget ble opprettet av Stortinget våren 2000 under behandlingen av St.prp. nr. 47 (1999-2000) Om sykehusøkonomi og budsjett 2000, etter forslag fra regjeringen Stoltenberg. Avregningsutvalget er et permanent rådgivende medisinsk utvalg som skal bistå departementet i medisinsk-faglige spørsmål knyttet til registrering og kvalitetskontroll av medisinske data. Utvalget er ikke partssammensatt, men uavhengig og foretar sine vurderinger på faglig grunnlag.
Disse medlemmer viser til at utvalget skal gi råd til departementet om utbetalingene i ISF er i tråd med intensjonene bak finansieringsordningen, eller om det er grunnlag for å foreta endringer i utbetalingene. Sakene som har vært behandlet i Avregningsutvalget får konsekvenser for den endelige ISF-avregningen til det enkelte regionale helseforetak. Disse medlemmer har merket seg at de anbefalinger som gis av Avregningsutvalget og vedtas av Helse- og omsorgsdepartementet, er retningsgivende for hvordan disse og lignende problemstillinger skal håndteres i fremtiden. Det kreves derfor ikke ytterligere vurderinger av Avregningsutvalget for å korrigere utbetalingsgrunnlaget for lignende saker i ettertid. Avregningsutvalgets anbefalinger ga grunnlag for å avkorte ISF-grunnlaget med om lag 60 mill. kroner for 2002 og om lag 40 mill. kroner for 2003. De sakene som har vært behandlet i Avregningsutvalget vil bli fulgt opp i datakontrollen til Norsk pasientregister, for å sikre at feil fanges opp og korrigeres så tidlig som mulig.
Disse medlemmer har merket seg at departementet på et tidlig tidspunkt var oppmerksom på omfanget av feilregistreringer. Disse medlemmer viser i denne sammenheng til det faktum at departementet allerede i tildelingsbrevet til SINTEF den 24. april 2003 under pkt. 2.2 Tiltak for å bedre kvaliteten på den medisinske kodingen ba "(…) SINTEF Unimed beskrive en strategi som sikrer en mer enhetlig og standardisert koding på sykehusene. Dette er ikke minst viktig i forhold til det løpende kostnadsvekstarbeidet. Frist for tilbakemelding til departementet settes til 1. juli 2003." Disse medlemmer viser også til omtalen gitt i St.prp. nr. 1 (2004-2005) s. 151 og 152, hvor det blant annet redegjøres for at "(…) SINTEF Helse på oppdrag fra departementet gjennomfører et samarbeidsprosjekt med Legeforeningen og de ulike spesialforeningene for å skape felles forståelse og faglig basert konsensus i forhold til regelverket (…)." Disse medlemmer viser videre til at det i dette oppdraget ble bedt om at det gjennomføres kodingsovervåking for å kartlegge om kodepraksis som grunnlag for ISF-finansiering samsvarer med diagnosesettingen, mer aktiv bruk av avregningsutvalget som rådgivende organ i de tilfeller der kodepraksis kan skape tvil om ISF-grunnlaget, samt mer aktiv seminar- og informasjonsvirksomhet.
Disse medlemmer viser også til at SINTEF Helse har samarbeidet med Riksrevisjonen om oppdraget til Kompetansesenteret for informasjonsteknologi i helsevesenet AS (KITH), slik at det har vært mulig å gjennomgå et større antall journaler enn om departementet og Riksrevisjonen skulle betale for hver sin gjennomgang.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstrepartianser det som hensiktsmessig at det etableres et kompetent kontrollorgan som kontrollerer sykehusenes medisinske koding i diagnoserelaterte grupper permanent, tilsvarende det som skjer for allmennhelsetjenesten. Eventuelle feilklassifiseringer må resultere i refusjon og tilbakebetalingskrav fra kontrollorganet.
Riksrevisjonen har gjennomført en kontroll av de regionale helseforetakenes og helseforetakenes registrering av opplysninger i Foretaksregisteret. I henhold til lov om registrering av foretak har helseforetakene en plikt til å registrere endringer av relevante opplysninger. Endringer av styreleder og styremedlemmer ligger inn under denne registreringsplikten. Endringsmelding skal gis uten ugrunnet opphold. Foretaksregisterloven har til hensikt å gi offentligheten en ordnet oversikt over styresammensetningen i forskjellige virksomheter. Dette skaper klarhet omkring hvilke personer som er legitimert til å foreta bindende juridiske og økonomiske disposisjoner på virksomhetens vegne, og bidrar således til å hindre misligheter. Registeret er en viktig kilde for de som trenger korrekt informasjon og nøkkelopplysninger om aktørene i norsk næringsliv, også når det gjelder helseforetakene.
Riksrevisjonen har gjennomført flere kontroller av hvorvidt styresammensetningene stemmer overens med opplysningene i Foretaksregisteret. Kontrollen viser at helseforetakene generelt mangler gode rutiner for foretaksregistrering.
Riksrevisjonen uttaler:
Lov om registrering av foretak har til hensikt å skape løpende oversikt og klarhet omkring hvilke personer som er legitimert til å foreta bindende juridiske og økonomiske disposisjoner på virksomhetens vegne. Endringer i ansvarsforhold skal meldes straks, slik at Foretaksregisteret alltid skal kunne gi oppdaterte opp-lysninger, blant annet for å hindre misligheter. Det skal ikke være tvil om hvem som innehar de ulike rollene i et foretak. Riksrevisjonen registrerer at helseforetakene fortsatt mangler tilfredsstillende rutiner for registrering og nødvendig ajourføring av opplysninger i Foretaksregisteret. Riksrevisjonen har merket seg departementets svar om at tiltak for å etterleve det juridiske rammeverket er igangsatt.
Komiteen har merket seg at helseforetakene generelt mangler gode nok rutiner for å innrapportere endringer i foretakenes styrer til Foretaksregisteret. Komiteen slutter seg til Riskrevisjonens oppfatning om at korrekte opplysninger i Foretaksregisteret om hvem som er foretakenes styremedlemmer er viktig for å sikre åpenhet og å hindre misligheter. Komiteen forutsetter at forholdet med manglende rapportering bringes i orden.
Helseforetaksloven § 33 sier at foretak ikke kan ta opp lån med mindre det er særskilt fastsatt i vedtektene at de skal ha slik adgang. Riksrevisjonen ba om Helsedepartementets vurdering av de regionale helseforetakenes adgang til å inngå finansiell leieavtale med en privat aktør. En finansiell leieavtale er en avtale der det vesentligste av den økonomiske risikoen og kontrollen som knytter seg til driftsmiddelet, er overført til leietaker, men uten at selve eiendomsretten blir overført. I svarbrevet sier Helsedepartementet at de regionale helseforetakene ikke kan ta opp langsiktige lån i det private markedet. Videre fastslår departementet at finansielle leieavtaler må likestilles med lån etter helseforetaksloven § 33. Således kan de regionale helseforetakene heller ikke inngå finansielle leieavtaler med en privat aktør.
Riksrevisjonen har foretatt kontroll av årsregnskapene til de regionale helseforetakene for 2003. Av notene til årsregnskapene går det fram at foretaksgruppene Helse Midt-Norge, Helse Vest og Helse Sør hadde avtaler vedrørende finansiell leie per 31. desember 2003. Riksrevisjonen ba Helsedepartementet kommentere forholdet.
Helsedepartementet skriver i brev av 15. oktober 2004 til Riksrevisjonen at departementet har innhentet informasjon fra de tre berørte regionale helseforetakene, og bedt disse om at "inngåtte avtaler blir brakt i samsvar med gjeldende regler, og at de avtaler som er overtatt fra fylkeskommunene avsluttes så snart kontraktene åpner for det".
Riksrevisjonen uttaler:
Riksrevisjonen er enig i Helsedepartementets vurdering av at finansielle leieavtaler må likestilles med låneopptak, hvilket innebærer at helseforetakene ikke kan ta opp lån eller inngå finansielle leieavtaler med mindre det er særskilt fastsatt i vedtektene at de skal ha slik adgang. På denne bakgrunn er det viktig at Helsedepartementet følger opp de regionale helseforetakene, særlig på områder der regelverket kan virke uklart. Selv om slike løsninger ikke er tilsiktet, anser Riksrevisjonen det for å være av prinsipiell betydning at vesentlige økonomiske forhold hos de regionale helseforetakene ikke blir tildekket. Riksrevisjonen har merket seg Helsedepartementets svar om at inngåtte avtaler skal bli brakt i samsvar med gjeldende regler.
Komiteen har notert seg at Helsedepartementet er enig i Riksrevisjonens vurdering om at finansielle leieavtaler må likestilles med låneopptak, noe helseforetakene ikke har anledning til å gjøre uten at dette er særskilt fastsatt i vedtektene. Komiteen registrerer at departementet har forsikret Riksrevisjonen om at allerede inngåtte avtaler skal bli brakt i samsvar med gjeldende regler.
De regionale helseforetakene skal etter helseforetaksloven § 34 og vedtektene § 15 utarbeide en årlig melding til Helsedepartementet om virksomheten. Meldingen skal inneholde styrets plandokument for virksomheten, styrets rapport for foregående år og styrets forslag til bevilgning over statsbudsjettet.
Riksrevisjonen orienterte Stortinget i Dokument nr. 3:2 (2003-2004) om manglende oppfølging av vilkår for bevilgningene som de regionale helseforetakene mottar. Riksrevisjonen har gjennomgått årlig melding og supplerende opplysninger for 2003 for samtlige regionale helseforetak. Kontrollen viste at innholdet i de årlige meldingene er av høyere kvalitet i 2003 enn det var i 2002. Det er imidlertid fortsatt enkelte svakheter og rom for forbedringer. Forholdene ble i brev tatt opp med Helsedepartementet.
Departementet uttaler i sitt svarbrev at det deler Riksrevisjonens oppfatning av at plandokumentene ikke fullt ut tilfredsstiller de krav som er satt til disse dokumentene, men mener at departementet, sammen med de supplerende opplysningene i forbindelse med årlig melding, har tilstrekkelig informasjon til å legge fram en melding til Stortinget.
Gjennomgangen av styrets rapporter viste at det var svært variabel kvalitet på de regionale helseforetakenes rapportering, spesielt på de områdene hvor det ikke er kvantifiserbare resultatmål.
Styrets forslag til statsbudsjett skal ifølge styringsdokumentet for 2003 "gi departementet det nødvendige faglige underlaget for å kunne medvirke i regjeringens forberedelse av det årlige statsbudsjettforslaget". Helse Nord RHF har unnlatt å utarbeide et slikt forslag. De øvrige regionale helseforetakene har i noen grad, men kun på et overordnet nivå, antydet antatte økonomiske utfordringer med behov for innsparinger og antatt aktivitetsøkning i 2005. Helsedepartementet skriver at "det er et mål at den delen som omhandler helseforetakenes forslag til bevilgning skal forbedres".
De årlige meldingene er de sentrale dokumentene i styringsdialogen mellom departementet og de regionale helseforetakene. Ifølge Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) Om lov om helseforetak m.m. skal årlig melding "være et viktig redskap for departementets egen styring av de regionale helseforetakene". På bakgrunn av dette må det etter Riksrevisjonens vurdering kreves en viss kvalitet, fullstendighet og sammenlignbarhet på rapporteringen. Selv om både kvaliteten på rapporteringen og Helsedepartementets oppfølging av rapporteringen er bedre i 2003 enn i 2002, er det fortsatt svakheter ved de årlige meldingene.
Komiteen vil fremheve at de regionale helseforetakenes årlige rapportering om virksomheten er essensiell som bakgrunn for Regjeringens forberedelse av det årlige forslaget til statsbudsjett. Komiteen forutsetter at de regionale helseforetakenes årlige rapportering for fremtiden blir av en slik kvalitet, fullstendighet og sammenlignbarhet som Riksrevisjonen etterspør.
Det ble for 2003 bevilget 1 165,4 mill. kroner i tilskudd til psykisk helsevern over kap. 743 post 75. Denne posten dekker øremerkede driftstilskudd til psykisk helsevern og utgjør en vesentlig del av Opptrappingsplanen for psykisk helse. Det går fram av statsbudsjettet at denne bevilgningen skal benyttes i henhold til politisk vedtatte planer, og at disse utgjør en sentral føring for de regionale helseforetakene.
Helsedepartementet har ansvar for tildeling, oppfølging og kontroll av tilskuddet. I styringsdokumentene til de regionale helseforetakene for 2003 har departementet uttalt en forventning om at "psykisk helsevern reelt styrkes og omstruktureres". Helsedepartementet har også framhevet i styringsdokumentene at denne bevilgningen skal sette spesialisthelsetjenesten i stand til å gjennomføre planlagt styrking av psykisk helsevern.
Departementet forutsetter en særskilt oppmerksomhet på 12 områder. Helsedepartementet har dessuten stilt krav om at det skal redegjøres for arbeidet med opptrappingsplanen i de årlige meldingene til departementet.
Riksrevisjonen har kontrollert departementets forvaltning av tilskuddet og det er kontrollert i hvilken grad de regionale helseforetakene har rapportert i samsvar med kravene i styringsdokumentene. Kontrollen har avdekket flere svakheter. Det at rapporteringene ofte er ulike og mangelfulle, må etter Riksrevisjonens vurdering komplisere departementets muligheter for oppfølging og kontroll.
Riksrevisjonen understreker det oppfølgingsansvaret Helsedepartementet er pålagt og har merket seg at departementet i hovedsak er enig i at rapporteringen er mangelfull, og at departementet har iverksatt tiltak for å utbedre dette.
Komiteen har merket seg at helseforetakenes rapportering om hvordan Opptrappingsplanen for psykisk helse blir gjennomført i foretakene er mangelfull, noe som gjør at Helsedepartementets muligheter for oppfølging og kontroll kompliseres. Komiteen vil understreke at også den folkevalgte kontrollen med Opptrappingsplanen for psykisk helsevern vanskeliggjøres når rapporteringene ofte er ulike og mangelfulle. Komiteen forutsetter at Helse- og omsorgsdepartementet omgående sørger for å bringe forholdet i orden.
I Budsjett-innst. S. nr. 11 (2003-2004) stilles det krav om at de regionale helseforetakene skal være i regnskapsmessig balanse i 2005. I samme budsjettinnstilling ble det forutsatt at Helsedepartementet stiller konkrete krav til det enkelte regionale helseforetak om resultatforbedring i 2004. Konsernregnskapene for alle de regionale helseforetakene viste at underskuddene hadde økt fra 2002 til 2003. Det totale underskuddet i 2003 var på ca. 4 mrd. kroner.
Riksrevisjonen har i brev til Helsedepartementet stilt spørsmål om hvilke forberedende tiltak som eventuelt er iverksatt i løpet av 2003, og hvilke konkrete krav som er stilt til det enkelte regionale helseforetak om resultatforbedring i 2004 med sikte på den framtidige driftsmessige balansen.
Helsedepartementet skriver i sitt svarbrev at departementet har fulgt opp resultatkravet i styringsdokumentene til de regionale helseforetakene for 2004, hvor det ble forutsatt at de regionale helseforetakene i løpet av januar 2004 skulle legge fram en plan for hvordan styringsmålet skulle nås. Helsedepartementet opplyser at gjennomgangen viser at de regionale helseforetakene i 2004 skal gjennomføre tiltak som vil ha en effekt som utgjør om lag halvparten av de omstillingsutfordringer som helseforetakene ser for seg. Mange av tiltakene som igangsettes i løpet av 2004, vil få helårseffekt i 2005. Departementet understreker at det ved flere anledninger har påpekt at helseforetakene står overfor krevende omstillingsutfordringer. Helsedepartementet skriver videre at det i prosessene ikke har gått konkret inn på hvilke tiltak som må gjennomføres i 2005 for at målsettingen om balanse skal kunne realiseres.
Riksrevisjonen stiller spørsmål ved den løpende økonomiske oppfølgingen i forhold til mål satt i styringsdokumentet og det langsiktige målet om økonomisk balanse i 2005. Riksrevisjonen er enig med Helsedepartementet i at den vanskelige økonomiske situasjonen fordrer enda tettere oppfølging fra departementets side.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti, mener at de store økonomiske underskuddene ved helseforetakene kan tyde på at den økonomiske kontrollen er mangelfull. Flertallet noterer seg at Riksrevisjonen stiller spørsmål ved helseforetakenes oppfølging av å nå målet om regnskapsmessig balanse innen 2005 og den løpende økonomiske oppfølgingen i forhold til mål satt i styringsdokumentene. Flertallet forutsetter at Helsedepartementet følger opp den alvorlige økonomiske situasjonen ved helseforetakene.
Styret i helseforetaket skal ifølge helseforetaksloven § 29 føre tilsyn med administrerende direktør. Ifølge St.meld. nr. 22 (2001-2002) Et mindre og bedre statlig eierskap, er et prinsipp for god eierstyring at styret skal ivareta en uavhengig kontrollfunksjon overfor selskapets ledelse på vegne av eierne.
Styrelederen i Helse Nord-Trøndelag HF er i tillegg styreleder og daglig leder i selskapet Innovasjon Rørvik AS, hvor han også eier en majoritet av aksjene. Helse Nord-Trøndelag HF har i brev til Riksrevisjonen opplyst at det ble utbetalt 369 146 kroner til Innovasjon Rørvik AS i 2003 for oppdrag som styrelederen utførte for foretaket utover styrelederfunksjonen i Helse Nord-Trøndelag HF. I årsregnskapet til Helse Nord-Trøndelag HF for 2002 går det fram at Innovasjon Rørvik AS fakturerte helseforetaket 198 406 kroner for slike oppdrag.
I brev fra Helse Nord-Trøndelag HF går det fram at kompensasjonen gjelder "frikjøp" av styreleder inntil to dager per uke. Det ble høsten 2001 avtalt at styreleder inntil videre skulle bruke inntil to dager per uke av sin arbeidstid til oppfølging av Helse Nord-Trøndelag HF. Administrerende direktør opplyser i brevet at han tidlig tok opp med styret i helseforetaket muligheter for videreføring av ordningen med "frikjøp" av styreleder. Hensikten var å ha beredskap og mulighet til å ta direkte møter og annen krisehåndtering. Administrerende direktør beklaget samtidig at saken ikke på prinsipielt grunnlag ble lagt fram for styret på forhånd.
Styret i Helse Nord-Trøndelag HF har ikke på prinsipielt grunnlag behandlet spørsmålet om styreleders rolle som konsulent. Styret har kun i etterkant behandlet spørsmålet om godkjenning av kompensasjon til styreleder for allerede utførte tjenester.
Riksrevisjonen ba om departementets vurdering av at styrelederen i Helse Nord-Trøndelag HF har utført oppdrag for foretaket som han har fått kompensasjon for utover styrelederfunksjonen. I svarbrev skriver Helsedepartementet at den beskrevne praksis etter departementets vurdering ikke er "i samsvar med kravene til styrets uavhengige kontroll av helseforetaket. Helsedepartementet vil ta denne saken opp i forhold til Helse Midt-Norge."
Riksrevisjonen anser det for å være uheldig dersom styrene i helseforetakene har en praksis som ikke innbyr til tillit i befolkningen. Riksrevisjonen viser også til at Stortingets kontroll- og konstitusjonskomité har framhevet at selskapers styremedlemmer, eller virksomheter disse er tilknyttet, ikke bør utføre konsulentoppdrag eller andre særskilt honorerte oppdrag for det selskapet de sitter i styret i, jf. Innst. S. nr. 123 (2002-2003). Det er viktig at styret ivaretar en uavhengig styrings- og kontrollfunksjon overfor selskapets ledelse på vegne av eierne. Etter Riksrevisjonens vurdering blir denne uavhengigheten vesentlig svekket ved at administrerende direktør engasjerer styreleder som ekstern konsulent.
Komiteen merker seg at styrelederen i Helse Nord-Trøndelag HF har hatt en dobbeltrolle da vedkommende i tillegg til styrevervet, har vært daglig leder i et firma som har levert tjenester til det samme helseforetak. Komiteenslutter seg til Riksrevisjonens oppfatning av at dette er en uheldig sammenblanding av verv, et forhold som kan minske befolkningens tillit til helseforetaket. Komiteen viser for øvrig til Innst. S. nr. 123 (2002-2003) og forutsetter at slik sammenblanding av roller ved helseforetakene opphører.
Helse Midt-Norge RHF har etablert prosjektorganisasjonen Helsebygg Midt-Norge for å gjennomføre utbyggingen av Ny universitetsklinikk i Trondheim. I Helsebygg Midt-Norge er det opprettet et eget prosjektstyre med fullmakt til å treffe beslutninger i alle saker som vedrører byggprosjektering og bygging.
Styrelederen i Helse Øst RHF, som er medlem i prosjektstyret i Helsebygg Midt-Norge, var inntil mai 2004 også styremedlem i Interconsult ASA, et selskap som har rådgivende ingeniørvirksomhet og beslektet virksomhet som sitt formål. Interconsult ASA er involvert i de største sykehusprosjektene i Norge, inkludert utbyggingen av Ny universitetsklinikk i Trondheim. Av årsberetningen for 2001 framgår det at selskapet har konsulenttjenester for strategisk og operativ støtte til ledelse innen departement, regionalt helseforetak og helseforetak som satsningsområde.
I en nyhetsmelding fra Helsebygg Midt-Norge av 28. august 2003 går det fram at Helsebygg Midt-Norge inngikk kontrakt på prosjektering av byggfase 2 med prosjekteringsgruppen Team St. Olav, hvor Interconsult ASA er engasjert som gruppeleder. Kontraktssummen er anslått til 54 mill. kroner, mens opsjonene på rundt 200 mill. kroner gjør dette til en av de største rådgivningskontraktene i Norge i 2003. Det framgår av styreprotokollen fra Helsebygg Midt-Norge at styrelederen i Helse Øst RHF fratrådte som inhabil, og etter avtale heller ikke fikk tilsendt sakspapirene i denne saken.
Riksrevisjonen ba om departementets vurdering av hvorvidt styrevervet i Interconsult ASA gjorde at det kunne stilles spørsmål ved uavhengigheten til styrelederen i Helse Øst RHF som medlem av prosjektstyret i Helsebygg Midt-Norge, eller om det var tilstrekkelig at hun fratrådte som inhabil i alle saker som vedrørte Interconsult ASA. I sitt svarbrev viser departementet til at styrelederen fratrådte som inhabil i den konkrete saken, og at departementet således legger til grunn at saken synes ryddig håndtert. Departementet ser imidlertid at slike saker kan ha "potensielt prinsipielle betenkelige aspekter når det gjelder spørsmål om å sikre styremedlemmers uavhengighet". På denne bakgrunn har departementet innkalt de regionale helseforetakene til en møteserie "der foretakenes oppfølging av lovkrav, blant annet i forhold til anskaffelser, mer systematisk skal gjennomgåes". Avslutningsvis skriver departementet at det på møtene vil bringe temaet om "styremedlemmers uavhengighet på bane som en generell påminnelse om at det må utvises aktsomhet i forhold til problemstillingen".
Etter Riksrevisjonens vurdering er det viktig at styret framstår som uavhengig overfor omverdenen, samt handler uavhengig av særinteresser i ethvert tilfelle. Riksrevisjonen mener det er grunn til å stille spørsmål ved forhold der styremedlemmene har, eller representerer, vesentlige forretningsmessige relasjoner med andre virksomheter. Selv om styremedlemmet fratrer som inhabil under styrebehandlingen av en avtaleinngåelse, vil styremedlemmet likevel fungere i en forvaltningsrolle av den samme avtalen i etterkant. Slike forhold kan svekke allmennhetens tillit til styrets uavhengighet, i strid med overordnede prinsipper for god eierstyring.
Komiteen registrerer at styrelederen i Helse Øst RHF har hatt en uheldig dobbeltrolle ved at vedkommende også har vært styremedlem i Interconsult ASA som har inngått kontrakt med det samme helseforetaket. Komiteen deler Riksrevisjonens oppfatning om at det ikke er nok at styremedlemmer i helseforetakene fratrer som innhabile ved sammenblanding av roller når styremedlemmet har, eller representerer vesentlige forretningsmessige relasjoner med andre virksomheter. En slik praksis vil kunne svekke allmennhetens tillit til styret i seg selv, og gjør at en ikke kan være sikker på at styrevedtakene ikke er fattet på grunnlag av utenforliggende hensyn.
Riksrevisjonen har gjennomført konsernkontroll av Helse Finnmark HF for regnskapsåret 2003. Kontrollen har bestått i en gjennomgang av helseforetakets årsregnskap og vedtekter.
Årsregnskapet til Helse Finnmark HF for 2003 viste at foretaket hadde et underskudd på 122 mill. kroner. Underskuddet utgjør nærmere 15 pst. av foretakets driftsinntekter. Regnskapet viste også en negativ resultatmessig utvikling fra 2002 til 2003. Helse Nord RHF fastsatte i styringsdokumentet for Helse Finnmark HF at foretaket kunne styre mot et underskudd på maksimalt 20 mill. kroner i 2003.
Den nye direktøren og det nye styret for Helse Finnmark HF har utarbeidet en plan for å bringe økonomien under kontroll. Det opplyses videre at gjennomføringen så langt ligger litt etter skjema. Helse Nord RHF oppfatter kravet om økonomisk balanse i 2005 som et krav som gjelder den samlede foretaksgruppen, og at det internt i foretaksgruppen vil kunne være avvik fra dette kravet.
I vedtektene til Helse Finnmark § 10 er det fastsatt at "det skal avholdes et årlig foretaksmøte innen utgangen av mars måned hvert år til behandling av årsregnskap og årlig melding som omtalt i helseforetaksloven". Årsregnskapet til Helse Finnmark HF for 2003 ble først godkjent i foretaksmøte 25. juni 2004, nærmere tre måneder etter den vedtektsfestede fristen.
Helse Nord RHF skriver i brev til Riksrevisjonen at grunnet sene avklaringer fra Helsedepartementet har regnskapsbehandlingen både for 2002 og 2003 skjedd i juni. Helse Nord RHF vil på neste foretaksmøte for samtlige helseforetak ta opp saken med sikte på å endre vedtektene på dette punktet. Helse Nord RHF opplyser videre at den årlige meldingen fra Helse Finnmark HF ikke ble behandlet i styret i Helse Finnmark HF. Helse Nord RHF vil endre praksis for neste års behandling slik at den blir i tråd med vedtektene.
Etter helseforetaksloven § 33 kan ikke foretak ta opp lån med mindre det er særskilt fastsatt i vedtektene at det skal ha slik adgang. I så fall skal vedtektene fastsette en ramme for låneopptak. Helse Finnmark HF kan i løpet av et budsjettår ta opp lån begrenset oppad til 800 000 kroner, jf. vedtektene § 9. Årsregnskapet til Helse Finnmark for 2003 viser til tross for dette at foretaket hadde gjeld til kredittinstitusjoner på 88,5 mill. kroner per 31. desember 2003.
Helse Nord RHF opplyser at det er etablert en konsernkontoordning i Helse Nord som har som primært formål å sørge for tilstrekkelig likviditet i helseforetakene. Juridisk sett er Helse Nord RHF eier av bankinnskuddet. Helse Finnmark HFs underskudd de siste to årene har medført behov for å trekke på den samlede likviditeten til Helse Nord. I årsregnskapet er dette ført opp som gjeld til kredittinstitusjoner med 88 mill. kroner. Helse Nord vil i neste års regnskap korrigere dette til mellomværende med morselskap. Helse Nord RHF mener at siden dette er konserninterne forhold, har verken Helse Finnmark HF eller Helse Nord RHF gått utover beløpsgrensene i foretakenes vedtekter.
Riksrevisjonen har merket seg at Helse Nord RHF vil foreta vedtektsendringer for samtlige foretak i foretaksgruppen, endre praksis for styrebehandling av årlig melding samt sørge for at trekk på konsernkontoordningen i Helse Nord vil bli korrigert til konserninterne mellomværender i regnskapet for 2004.
Komiteen registrerer at Riksrevisjonen har funnet tre forhold ved Helse Finnmark HF som Helse Nord RHF har varslet at de vil rette opp. Komiteen forutsetter at de nødvendige vedtektsendringer, endring av praksis for styrebehandling av årsmeldingen og forholdene rundt låneopptak rettes opp.
Årsregnskapet til Helse Bergen HF for 2003 viser at foretakets eksterne revisor har mottatt totalt 5 415 000 kroner i honorar eksklusive mva. Av dette er 360 000 kroner ordinært revisjonshonorar, mens 5 055 000 kroner er honorar for andre tjenester, inkludert 2 346 000 kroner for andre revisjonstjenester.
Riksrevisjonen ba om å få opplyst hvordan Helse Vest RHF vurderte omfanget og arten av konsulenttjenester sett i forhold til bestemmelsen i revisorloven om rådgivningstjenester. I svarbrev opplyser Helse Vest RHF at slik arbeidets art er beskrevet, kan det ikke se at revisor har utøvd bistand han ikke kan i henhold til revisorloven og god revisorskikk. Helse Vest RHF påpeker i svarbrev at "selv om omfanget i seg selv ikke har betydning her i forhold til vurderingen av revisors habilitet, er det likevel tatt skritt for å få redusert omfanget".
Riksrevisjonen ba om departementets vurdering av hvorvidt omfanget av honoraret fra Helse Bergen HF til ekstern revisor for andre tjenester gjør at det kan reises tvil om revisors uavhengighet og objektivitet. Helsedepartementet viser til at Helse Vest RHF ikke kan se at revisor har utøvd bistand han ikke kan i henhold til revisorloven og god revisorskikk. Helsedepartementet påpeker også at sykehusreformen innebærer store endringer for helseforetakene blant annet med hensyn til regnskapsprinsipper og verdsetting av kapital, noe som har ført til at det i en avgrenset periode har vært behov for å bruke revisor som rådgiver i større omfang enn vanlig.
Departementet opplyser videre at det har vært styringsmessig fokus på dette området, blant annet ved at departementet har tatt opp revisors uavhengighet og objektivitet med de regionale helseforetakene i brevs form og i møte med de administrerende direktørene.
Riksrevisjonen bemerker at det svekker allmennhetens tillit til ekstern revisors uavhengighet når honoraret til andre tjenester er 14 ganger større enn det ordinære revisjonshonoraret som i dette tilfellet. Riksrevisjonen har merket seg at departementet vil gi retningslinjer til de regionale helseforetakene vedrørende bruk av revisor til oppdrag utover inngått kontrakt.
Komiteen har merket seg at revisoren for Helse Bergen HF har mottatt godtgjørelser som er 14 ganger høyere enn det ordinære revisorhonoraret. Komiteen finner en slik praksis lite tilfredsstillende, selv om departementet i den aktuelle saken kan begrunne hvorfor revisoren også ble brukt som rådgiver. Komiteen vil understreke at en utstrakt bruk av revisor til også å gi råd om driften av det som skal revideres, kan få uønskede konsekvenser. Dette fordi revisoren da kan risikere å revidere forhold vedkommende selv har foreslått som løsning ved virksomheten. Komiteen forutsetter at revisorens dobbeltrolle som revisor og rådgiver for Helse Bergen HF opphører, og at retningslinjene Helsedepartementet varsler vil bli utformet, stopper denne formen for dobbeltroller.