7. Desentralisering, samhandling, mestring og forebygging
I St.prp. nr. 1 (2003-2004) foreslår en å utvide ISF fra 2004 til i større grad å omfatte desentralisert spesialisthelsetjeneste utført ved institusjoner som ikke er godkjent som sykehus, blant annet sykestuer og distriktsmedisinske sentre. Det forutsettes at behandlingen skjer i regi av spesialisthelsetjenesten. Departementet foreslår at ordningen gjøres landsdekkende fra 2004, og at den i tillegg til dialyse suppleres med tilsvarende ordning for cellegiftbehandling. Basert på erfaringer vil det senere bli vurdert å utvide ordningen til å omfatte hjerteutredning og eventuelle andre behandlingsformer.
Opplæring av pasienter og pårørende er likestilt med pasientbehandling i lov om spesialisthelsetjeneste, og departementet ser behov for å bedre finansieringsordningene på dette området.
I dag gis poliklinisk refusjon for tverrfaglige opplæringsprogram for astmatikere, diabetikere og pasienter med nyresvikt. Departementet ønsker å gjøre de polikliniske takstene til opplæringsprogram uavhengig av diagnose fra 2004.
Det understrekes at effektive forebyggingstiltak kan redusere behovet for sykehusbehandling og dermed bidra til kortere ventelister og ventetider.
Departementet påpeker at med unntak av takst for pasientopplæring har helseforetakene i dag få økonomiske insentiver til forebyggende arbeid, mens behandling stimuleres av ISF og poliklinikktilskuddet. Departementet mener at forslaget om å øke basisbevilgningen svarende til en reduksjon av ISF-satsen fra 60 til 40 prosent vil kunne motvirke denne effekten og stimulere forebyggingsinnsatsen.
Departementet vil videre stille krav i styringsdokumentet for 2004 til at RHF skal tilby opplærings- og egenmestringsprogrammer for utvalgte pasientgrupper, følge opp registre innen sykdoms- og risikoovervåkning og veilede og samarbeide med primærhelsetjenesten. Det er et mål å utvikle indikatorer for å kartlegge og påvirke forebyggingsinnsatsen i spesialisthelsetjenesten.
Departementet ser behov for tiltak som kan fremme bedre dialog og tettere samhandling mellom nivåene i helsetjenesten, og mener det er nødvendig å vurdere nåværende struktur og organisering i dagens helsetjeneste sett i lys av behovet for bedre samhandling og integrasjon mellom ulike aktører og nivåer i første- og annenlinjetjenesten.
Regjeringen vil høsten 2003 sette ned et utvalg som skal vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen.
Når det gjelder fødestuer, går departementet inn for et avtalebasert samarbeid mellom RHF og kommunene der RHF gis overordnet fag- og driftsansvar og gjør avtale med aktuelle kommuner om deling av kostnader og ansvar for personell.
Dette innebærer at alle fødestuer blir en organisatorisk del av fødselstilbudet som RHF har ansvar for, og inngår i utredninger og planer for utvikling av regionale ordninger. Som en konsekvens av dette foreslås at lederne for fødestuene er ansatt i helseforetakene. Avtalene forutsettes å regulere finansiering av driften i henhold til fordelingen av oppgaver innen primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Avtalene kan også omfatte fordeling av stillingshjemler og arbeidsgiveransvar mellom tjenestenivåene.
Komiteen mener i likhet med departementene at det er riktig å utvide ISF-systemet slik at det kan spore til desentraliserte spesialisthelsetjenester som kan utføres utenfor godkjente sykehus. Dette kan være god ressursutnyttelse både for pasientene og for helsevesenet, og det kan være god pasientbehandling. Komiteen understreker at det selvsagt må legges udiskutable kvalitetsvurderinger til grunn.
Komiteen er kjent med at det har vært forsøksordning mellom hudavdeling ved et sykehus og to samarbeidende kommuner om utvikling av lokal lysbehandling. Store pasientgrupper har godt utbytte av lysbehandling. Effektiviteten av denne behandlingen er stor, men avhenger av at det er kort avstand mellom behandlingstilbud og bruker. Dette krever selvsagt samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten på dette området så vel som på andre områder. Komiteen ber departementet vurdere hvordan disse hensyn kan ivaretas, og ber helseforetakene få til gode opplegg for pasientene i et samarbeid med kommunehelsetjenesten.
Komiteen er enig i forslaget i meldingen om at ISF utvides til også å omfatte desentralisert spesialisthelsetjeneste som for eksempel dialyse og cellegiftbehandling.
Komiteen understreker at pasientopplæring er en av de lovpålagte oppgavene som spesialisthelsetjenesten har. Dette må tas på enda større alvor enn det som til dels har vært tilfellet hittil. Dette har betydning for riktig behandling, rehabilitering, kostnadsbesparelse både for helsevesen og pasientene og ikke minst som en viktig side ved vellykket forebygging.
Komiteen er derfor godt tilfreds med at departementet foreslår å innføre poliklinikktakster til opplæringsprogram uavhengig av diagnose. Komiteen understreker i denne sammenheng at brukerkompetansen må tas på alvor.
Komiteen er enig i at taksten for pasientopplæring utvides til å gjelde uavhengig av diagnose når pasientene er henvist av lege.
Komiteen merker seg at departementet framholder det forebyggende arbeidet som viktig både for å redusere behandlingsbehov og redusere ventetid og ventelister. Dette er definitivt riktig, men de økonomiske insitamentene i spesialisthelsetjenesten har manglet.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, er enig i at mindre ISF-andel kan stimulere foretakene til å se mer helhetlig på pasienten, men flertallet mener at dette ikke er tilstrekkelig. Det må åpenbart settes kraftigere søkelys på dette. Spesialisthelsetjenesten må være villig til et reelt samarbeid med kommunehelsetjenesten bl.a. på risikoovervåkning slik departementet foreslår.
Flertallet viser til at det i St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge uttrykkes at det skal satses mer på forebyggende medisin, også i regi av spesialisthelsetjenesten. Samtidig omtaler meldingen at det er et problem med manglende økonomiske incentiver for å oppnå slik forebygging.
I dag brukes svært lite av midlene i spesialisthelsetjenesten til forebygging. I St.meld. nr. 16 (2002-2003) er arbeidsmedisinske avdelinger angitt som "... eksempel på forebygging i regi av spesialisthelsetjenesten".
De seks regionale arbeids- og miljømedisinske sykehusavdelingene bidrar etter flertallets syn vesentlig til forebygging i regi av spesialisthelsetjenesten, særlig på områder som ikke er spesielt individrettet. Disse avdelingene bidrar til forebygging innen arbeidslivet på områder som inneklima, forurensning/helse, risikohåndtering og -informasjon.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet vil påpeke at helseforetakene i sin omstrukturering vil kunne komme til å bygge ned forebyggende aktiviteter,(herunder arbeids- og miljørettet medisin) dersom disse aktivitetene ikke sikres et finansieringssystem som dekker de løpende utgiftene. Disse medlemmer vil derfor understreke behovet for å utvikle finansieringssystemer rettet inn mot det forebyggende helsearbeidet innenfor spesialisthelsetjenesten som bidrar til en utvikling av dette.
Disse medlemmer fremmer følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringen om å utforme finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten slik at det forebyggende helsearbeidet i regi av spesialisthelsetjenesten kan styrkes og videreutvikles, og slik at også miljørettede tiltak som ikke er direkte individbaserte, blir finansiert gjennom tilskuddene til helseforetakene."
Disse medlemmer mener at helsefremmende arbeid og forebygging må opprioriteres og foregå i tett samhandling mellom de ansvarlige aktører. Det gjelder både helseforetakene og de folkevalgte nivåene; regionalt nivå – fylkeskommunene som fylkesplanansvarlige, og primærhelsetjenesten ved kommunene, og at det må settes kraftigere søkelys på spesialisthelsetjenestens ansvar her. Disse medlemmer vil understreke at en ved å fremme helse og forebygging vil bidra til at den enkeltes livskvalitet høynes, samtidig som en reduserer behovet for behandling, rehabilitering og trygdeutgifter.
Komiteen er enig med departementet i at det nå settes i gang et planmessig arbeid for å vurdere samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Komiteen ser at det i forbindelse med diskusjonen om strukturer i spesialisthelsetjenestene er behov for raskt å komme med forslag til tiltak og betingelser som kan underbygge ei ønsket utvikling.
Komiteen er positiv til at det er nedsatt et utvalg som skal vurdere rammebetingelsene for å bedre samhandlingen mellom den kommunale helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartietvil dog bemerke at spørsmålet om å slå primærhelsetjenesten sammen med spesialisthelsetjenesten til én enhet bør utredes.
Komiteen viser til at Stortinget i forskjellige sammenhenger har uttalt seg om fødestuenes plass i helsevesenet, om driftsansvar og finansiering. Bakgrunnen er bl.a. at fødestuene har vært en viktig del av et desentralisert fødetilbud. Ulike modeller har også vært praktisert og utviklet.
Komiteen ser det som viktig at flest mulige forhold blir avklart og vedtatt slik at ansvar blir bestemt. Komiteen sier seg enig i at en nå legger grunnlaget for et avtalebasert forhold mellom RHF og kommunene, noe som skal innebære at alle fødestuer blir en organisatorisk del av fødselstilbudet som RHF har ansvar for.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti, er òg enig i at avtalene klargjør at lederne ved fødestuene tilsettes i helseforetakene, og at finansieringen reguleres i driftsavtaler i henhold til driftsopplegg der fordelingen av stillingshjemler mellom de to nivåene er klargjort.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartietmener at de regionale helseforetakene bør ha det faglige og det finansieringsmessige ansvaret for fødestuene, og disse medlemmervil avvise at kommunene pålegges å delta i finansieringen av offentlige fødestuer.
Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet mener at spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal kunne samarbeide om fagpersonell ved fødestuene. Dette kan ha betydning for å få tilstrekkelig med fagpersonell for begge nivåer, bl.a. er det viktig for å sikre jordmordekningen også i kommunene. Men det må være slik at spesialisthelsetjenesten har både det faglige og økonomiske ansvaret for all virksomhet som skjer ved fødestuene.
Når det gjelder ansvaret for syketransporten, viser komiteens medlemmer fra Fremskrittspartiettil at Fremskrittspartiet har gått imot en overføring av syketransporten fra Rikstrygdeverket til de regionale foretakene.