2. Hovedinntektsmodell for regionale helseforetak (RHF)
Det oppgis at det i 2003 er bevilget 56,8 mrd. kroner til spesialisthelsetjenester medregnet refusjoner fra folketrygden. I tillegg kommer bevilgningene til syketransport på om lag 1,7 mrd. kroner i 2003.
88 prosent av bevilgningene utbetales direkte til landets fem RHF. RHF videreformidler ulike typer tilskudd til tjenesteyterne innenfor den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten. Aktørene på tjeneste-ytende nivå er offentlige sykehus og poliklinikker (helseforetak), private sykehus som har avtale med RHF, private avtalespesialister og private laboratorier og røntgeninstitutt med rett til trygderefusjon.
De polikliniske refusjonene utbetales i dag direkte til helseforetakene. Private avtalespesialister og psykologer og private laboratorier og røntgeninstitutt mottar refusjoner direkte fra folketrygden.
Ulike modeller for finansiering av RHF drøftes i forhold til hvordan de ivaretar hensyn til tilgjengelighet, likeverdighet, kostnadskontroll, prioriteringseffektivitet, kostnadseffektivitet og legitimitet.
Det vises til at NOU 2003: 1 drøfter flere alternative inntektsmodeller for RHF, og at utvalget til slutt sto igjen med to modeller der den ene var videreutvikling av dagens blandingsmodell som var mindretallets forslag, og den andre var en modell kalt "Aktivitetskrav med toppfinansiering" som var flertallets forslag. Disse inntektsmodellene blir drøftet nærmere i meldingen i tillegg til en modell med ren rammefinansiering. Utvalgets forslag om et særskilt teknisk beregningsutvalg blir også tatt opp.
Det framholdes at det samlet sett er noen flere høringsinstanser som gir sin tilslutning til dagens blandingsmodell enn til toppfinansieringsmodellen.
Departementet har lagt vekt på at inntektsmodellen skal være forutsigbar. Videre er det lagt vekt på at den skal gi tilstrekkelig økonomisk sikkerhet for at RHF skal kunne bruke aktivitetstilskudd overfor helseforetakene slik at "penger følger pasienten". Departementet anser blandingsmodellen som best egnet til å ivareta disse overordnede hensynene.
Det skal settes i verk tiltak for å sikre riktig og mer enhetlig kodepraksis.
For å understøtte RHF sitt "sørge for"-ansvar foreslås det at disse fortsatt blir mottakere av ISF-refusjon. Det foreslås også at poliklinikktilskuddet som hittil er blitt utbetalt til sykehusene, fra 2004 utbetales til RHF.
Det framholdes at følgende hensyn må avveies når ISF- og poliklinikksatsene skal fastsettes:
– Høy sats stimulerer til høy aktivitet
– Høy sats fører til svekket styring med sammensetning av tjenestetilbudet (manglende prioriteringseffektivitet)
– Høy sats fører til svekket styring med totale utgifter til spesialisthelsetjenester
Det påpekes at det de siste årene har vært en betydelig vekst i pasientbehandlingen, og at dette har ført til reduserte ventetider. Det uttales at det ikke kan utelukkes at det nå på noen områder er en viss overkapasitet. Departementet mener at en slik situasjon kan medføre et ønske om å utløse ISF-refusjon og poliklinikkrefusjoner ved å behandle pasienter med mindre alvorlige lidelser med liten medisinsk nytte eller foreta kontroller av pasienter som alternativt kunne vært tilbakeført til primærhelsetjenesten. Dette er ressurser som alternativt kunne hatt større nytte dersom de hadde kommet pasientgrupper til del som ikke omfattes av ISF-ordningen, for eksempel pasienter med psykiske lidelser. Departementet mener det er nødvendig med økt styringsmessig oppmerksomhet mot at ressursene brukes på de prioriterte områdene for å nå målet om en balansert og styrt utvikling av behandlingstilbudet i tråd med pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Det uttales at en bedre balanse mellom aktivitetsfinansiering og basisbevilgning vil understøtte et slikt mål, og det foreslås å øke basisbevilgningen tilsvarende en reduksjon i ISF-satsen fra 60 til 40 prosent. Reduksjonen av poliklinikksatsene er i samme omfang som for ISF-satsen. Basisbevilgningen økes tilsvarende reduksjonen i satsene fra 2004.
Det framholdes at RHF står fritt til å vurdere om de vil bruke andre satser overfor helseforetakene både når det gjelder ISF og poliklinikkordningen, og at disse satsene også kan være høyere enn statens satser gitt at RHF kan håndtere den økonomiske usikkerheten det medfører.
I tråd med NOU 2003: 1 foreslår departementet å sette i gang utvikling av klassifiseringssystemer på flere nye områder innenfor spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder psykiatri, rusmiddelomsorg, rehabilitering og habilitering, høyspesialiserte somatiske tjenester samt enhetlig kodeverk for laboratorieprøver. Et pasientklassifiseringssystem for psykiatri prioriteres høyt.
Departementet ønsker å opprette et beregningsutvalg med representanter fra RHF, berørte departement og uavhengige representanter. Beregningsutvalget skal bl.a. foreta statistisk bearbeiding av aktivitets- og kostnadsdata og gi sin faglige vurdering av økonomi- og aktivitetsutviklingen i spesialisthelsetjenesten.
Komiteen erkjenner at det ikke noe sted finnes en inntektsmodell som tilfredsstiller alle hensyn knyttet til begrep som kostnadseffektivitet, prioriteringseffektivitet, kostnadskontroll, tilgjengelighet, likeverdighet, forutsigbarhet og legitimitet. I et slikt bilde er rammefinansiering og aktivitetsbaserte finansieringsmodeller ytterpunktene.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, anser at rene rammefinansierte systemer gir svake insentiver til effektivitet, mens rene aktivitetsbaserte tilskudd kan svekke styringen med utgiftene og ofte ha betydelige prioriteringsmessige svakheter.
Flertallet mener derfor at en blanding av disse to hovedelementer vil være det system som best fanger opp de fleste hensyn og krav en må stille til et finansieringssystem for helsetjenester. Helsetjenestene er mangeartede. Derfor må også finansieringssystemet ikke bli for stivbeint, men tilpasses de ulike oppgaver som skal løses.
Flertallet viser til at NOU 2003:1 drøfter flere alternativer der mindretallet gikk inn for å videreutvikle dagens blandingsmodell, mens flertallet gikk inn for en toppfinansieringsmodell.
Flertallet er tilfreds med at departementet tilrår en videreutvikling av dagens blandingsmodell som ut fra departementets begrunnelse best ivaretar kravet om forutsigbarhet for foretakene, og gir tilstrekkelig sikkerhet for at de regionale foretakene skal kunne bruke aktivitetstilskudd overfor helseforetakene slik at "pengene følger pasienten". Dette er også viktig for at det frie sykehusvalget for pasientene skal fungere, som igjen skal stimulere til god, rask og effektiv behandling. Flertallet deler disse oppfatningene.
Flertallet mener i likhet med departementet at det er nødvendig å ha økende oppmerksomhet på at ressursene som settes inn, brukes på de prioriterte områdene og pasientene, noe som er et bærende prinsipp i både pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften.
Flertallet mener videre at en må søke en god balanse mellom aktivitetsfinansiering og basis- eller rammefinansiering.
Flertallet gir derfor sin støtte til departementets forslag om å la basisbevilgningen utgjøre 60 prosent av enhetsprisen og den innsatsbaserte refusjonen (ISF) utgjøre 40 prosent av enhetsprisen. ISF er en form for overslagsbevilgning. Dersom DRG-satsen er så høy for enkelte behandlinger at ISF-satsen beveger seg til å bli lik eller større enn marginalkostnadene for ei behandling, vil dette kunne føre til at pasientbehandlingen blir unntatt for ordinær prioritering, også i budsjettsammenheng. Ettersom RHF har fått meget stort ansvar og myndighet, må de også ha de økonomiske redskapene som skal understøtte en slik styring.
Flertallet slutter bl.a. derfor opp om departementets forslag om at RHF blir mottakere av ISF-refusjonen. Flertallet støtter òg forslaget om at poliklinikktilskuddet utbetales til RHF. Disse bestemmelsene er viktig for at RHF skal kunne ivareta sitt "sørge for"-ansvar.
Flertallet mener at RHF innenfor de tildelte rammer må sørge for at de har et spesialisthelsetilbud til hele befolkningen sin, noe de må sette ut i livet i de avtalene de gjør med sine helseforetak eller avtalene med private aktører.
Flertallet har merket seg og er enig i at RHF står fritt til å bruke andre satser overfor helseforetakene enn det som gjelder forholdet mellom stat og RHF. Dette gjelder både ISF og ordningene for poliklinikk. Dette betyr at RHF får god styring over økonomien og kan spore til effektivitet og økt aktivitet på områder som ut fra behov krever det. Samtidig styrker dette RHF sin mulighet til å skjerme eller styrke grupper av pasienter som i dag faller utenfor de innsatsbaserte ordningene.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti, støtter at det settes i gang utvikling av klassifikasjonssystemer på nye områder innenfor spesialisthelsetjenesten som psykiatri, rusmidddelomsorg, rehabilitering, habilitering, høyspesialiserte somatiske helsetjenester og dessuten utvikling av et kodeverk for laboratorieprøver.
Komiteens medlemmer fra Fremskrittspartietsier seg tilfreds med at Regjeringen ikke går inn for flertallsinnstillingen i Hagen-utvalget om en toppfinansieringsmodell. Den vil være ødeleggende for fremtidig sykehusdrift og i realiteten føre oss tilbake til et rammefinansieringssystemslik vi har svært dårlig erfaring fra med fylkeskommunal sykehusdrift.
Disse medlemmersier seg også enig i at foretakene i noe større grad enn hittil må prioritere de mest alvorlige sykdomstilfeller i tråd med Lønning-utvalgets forslag. Dette betyr imidlertid at også pasienter med mindre alvorlige sykdommer og lidelser som kan være plagsomme og ofte føre til sykemeldinger, må få behandling innen rimelig tid. Disse medlemmerviser her til pasientrettighetsloven, som i disse dager er under behandling i Stortinget, og som vil utvide pasientenes rettigheter til å gjelde en juridisk rett til behandling når den offentlige behandlingsfristen oversittes.
Disse medlemmervil gå i mot meldingens forslag om at poliklinikktilskuddet til sykehusene skal overføres til foretakene, og disse medlemmervil også foreslå at ISF-refusjonen overføres direkte til det behandlende sykehus og ikke til det regionale helseforetak.
Disse medlemmerer enig med departementet i at høy sats på ISF fører til høy aktivitet, og det er nettopp derfor Fremskrittspartiet gjennom ulike budsjettforlik har maktet å øke den opprinnelige satsen på 40 prosent til 60 prosent. Vi har fortsatt altfor lange ventelister til sykehusbehandling, og så lenge vi har det, bør ikke satsen for ISF reduseres slik Regjeringen foreslår. Disse medlemmerregistrerer at Regjeringen fortsatt synes å være ekstremt opptatt av styring av ressursene. Det må imidlertid ogsåaksepteres at behandling av flere pasienter gir større kostnader, og de kostnadene mener Fremskrittspartiet at vi i henhold til befolkningens behov må akseptere.
Disse medlemmermener videre at ISF-refusjonen til private tjenesteytere bør betales direkte til disse og ikke gå veien om de regionale foretakene. Dette gjelder også refusjonssatsen fra RTV.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti, er enig med Regjeringen i at det igangsettes et arbeid for å implementere ISF-ordningen også innen psykiatrien og andre helsetjenester som i dag ikke er omfattet av stykkprisfinansieringsordningen.
Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, viser til notat utarbeidet av Analysesenteret Lovisenberg AS om svakheter ved dagens DRG-system, oversendt komiteen fra Handels- og Servicenæringens Hovedorganisajon 4. november 2003, der det gis en rekke eksempler på uheldige og utilsiktede utslag av systemet som danner basis for innsatsstyrt finansiering.
Dette flertallet viser til at Analysesenteret Lovisenberg AS anfører at korte sykehusopphold systematisk ser ut til å være overfinansiert, og at dette motsvares av underfinansiering av langvarige opphold for pasienter med tunge hoveddiagnoser. Dette flertallet er bekymret for at slike utilsiktede virkninger av finansieringssystemet kan komplisere sykehusenes innsats for å prioritere ut ifra rene medisinskfaglige kriterier. Dette flertallet mener at eksempler på til dels grovt misforhold mellom faktiske kostnader og refusjoner viser at det er behov for å gi høyere prioritet til arbeidet med å forbedre finansieringssystemet.
Dette flertallet vil understreke at det er viktig at de medisinske fagmiljøer stimuleres til å delta i arbeidet med å forbedre finansieringssystemet.
Dette flertallet ber departementet vurdere ei hyppigere justering av DRG-vektene, slik at finansieringssystemet bedre er i takt med behandlingstrender og god praksis.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, mener at det er uheldig med et system som forutsetter at enhetsprisen justeres med tilbakevirkende kraft. Flertallet mener det må arbeides videre med et system der sykehusene får større økonomisk forutsigbarhet.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet vil påpeke at ISF-finansieringen av de somatiske helsetjenestene synes å ha medvirket til økt behandlingskapasitet for lidelser som er lette å kvantifisere, og med relativt forutsigbare utgifter knyttet til behandlingen av den enkelte pasient. Eksempler på dette er hjertekirurgi, førstegangs operasjoner av hofteproteser og enkle polikliniske undersøkelser innenfor fagområder som øyelidelser og øre-nese-halssykdommer. Derimot har det vist seg vanskelig å få til et hensiktsmessig finansieringssystem for sammensatte lidelser, som revmatiske sykdommer, og sammensatte reaktive belastningslidelser.
Disse medlemmer vil påpeke at mennesker som har psykiske lidelser, kan ha besvær som lar seg avhjelpe gjennom enkeltstående polikliniske kontakter med behandlingsapparatet, og som dermed lett lar seg finansiere gjennom en ISF-basert modell. Men lidelsene kan også være alvorlige og svært sammensatte og føre til langvarige opphold ved en psykiatrisk spesialistinstitusjon. I slike tilfeller vil behandlingskostnadene være uforutsigbare og best la seg dekke gjennom rammefinansiering av behandlingsplassen.
Disse medlemmer mener at en konsekvens av et ISF-basert system for finansieringen av det psykiske helsevernet kan være at mennesker med de lettere mentale plager prioriteres av økonomiske grunner, mens behandlingstilbudet til de menneskene som har det største behovet, bygges ned. Disse medlemmer mener at departementet i for liten grad har problematisert konsekvensene av en omlegging av finansieringen av psykiatrien i St.meld. nr. 5 (2003-2004), og at det er lagt for liten vekt på å tilrettelegge for de menneskene som har det mest omfattende behovet for behandling.
Disse medlemmer vil be om at Regjeringen i løpet av 2004 på egnet måte legger fram ulike alternativer for finansieringen av psykiatrien, med spesiell vekt på mennesker med særlig omfattende behov for behandling, før en endring av finansieringen finner sted.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti viser til at disse medlemmer ved behandlingen av statsbudsjettet hvert år siden innføringen av ISF har argumentert for en reduksjon av den innsatsbaserte finansieringen og en økning av rammene til driften av sykehusene. Disse medlemmer registrerer at Regjeringen også støtter dette nå, og disse medlemmer er glade for denne erkjennelsen fra Regjeringens side. Disse medlemmer vil også påpeke at Sosialistisk Venstreparti i flere år har tatt til orde for at reisekostnadene ved spesialistbehandling bør overføres til helseforetakene, og disse medlemmer er glade for at Regjeringen nå har foreslått, og at stortingsflertallet har vedtatt at en slik overføring skal finne sted med virkning fra 1. januar 2004.
Komiteens medlem fra Senterpartiet viser til at helt fra ordningen med ISF ble innført, har Senterpartiet vært skeptisk til en for høy andel med "stykkprisfinansiering". Dette medlem er derfor svært tilfreds med at Regjeringen nå foreslår ISF-andelen redusert fra 60 prosent til 40 prosent. En større andel av finansieringen basert på rammeoverføring er etter dette medlems mening riktig i forhold til en bedre ivaretakelse av spesialisthelsetjenestens allmenne og brede samfunnsansvar, samtidig som det på en bedre måte enn i dag vil ivareta hensynet til bl.a. psykiatri, rusomsorg og behandlingen av kronikere og de med mange og sammensatte lidelser, bl.a. gjelder dette for mange av de eldste eldre.