9. Helsetjenestens bidrag i folkehelsearbeidet
Det framholdes at fastlegene er sentrale aktører for å motivere til en sunnere livsstil, og at det er en utfordring å dreie fokus fra medikamentell behandling til livsstilstiltak og egeninnsats.
For å få dette til vil Regjeringen:
– Innføre en livsstilstakst for leger ved å utvide dagens røykeavvenningstakst til også å omfatte fysisk aktivitet og kosthold
– Videreutvikle effektive databaserte intervensjonsprogrammer for fysisk aktivitet, kosthold og røykeavvenning relatert til ulike diagnoser
– Iverksette en utredning av forsvarlige krav om forutgående livsstilstiltak før forskrivning av medikamentell behandling på kolesterol- og blodtrykksområdet
– Iverksette utprøving av samarbeid mellom helsetjenester, private aktører og frivillige organisasjoner om livsstilstiltak overfor mennesker med særskilte behov
– Evaluere gjennomføringen av livsstilstaksten etter at den har virket en tid
Det understrekes at helsestasjons- og skolehelsetjenesten har en viktig rolle i å forebygge psykiske og fysiske plager og lidelser hos gravide, barn og ungdom, gjennom veiledning, rådgivning, nettverksarbeid og helsekontroller.
Med bakgrunn i utviklingstrekk i barne- og ungdomsbefolkningen, mangler ved tjenestetilbudet og det store potensialet som ligger i de forebyggende tjenestene, ønsker Regjeringen å styrke de forebyggende helsetjenestene til barn og unge og gravide. Målet er at de forebyggende helsetjenestene for barn og unge skal
– bli bedre tilpasset ungdom og nye utfordringer knyttet til psykisk helse og levevaner
– ha et reelt tilbud til all ungdom i aldersgruppen 13 til 20 år
– integrere tiltak rettet mot hele målgruppen 0-20 år og tiltak rettet mot spesielt utsatte grupper, og bidra til å styrke utsatte foreldre, barn og ungdoms evne og mulighet til å ta vare på egen helse
– være et sentralt lavterskeltilbud for barn og unge
For å styrke forebyggende helsetjenester til barn og unge vil Regjeringen:
– Sikre at rekrutteringen i regi av Opptrappingsplan for psykisk helse særlig kanaliseres til en styrking av det forebyggende tilbudet til ungdom
– Sette i gang en bred utredning for å se ressursene og kompetansen i barnevernet, skolen, fritidssektoren, PPT og helsestasjon og skolehelsetjeneste i sammenheng
– Tydeliggjøre/skjerpe kravene til det forebyggende helsetilbudet til ungdom i gjeldende forskrifter og vurdere om det bør foretas endringer i kommunehelsetjenesteloven
– Utvikle tiltak for minoritetsspråklige barn i førskolealder
– Utrede tiltak for å bedre språkforståelsen og øke deltakelsen av minoritetsspråklige barn i barnehage
– Iverksette kompetansetiltak i regi av barnevernet rettet mot krisesentrene og tiltak for å sikre oppfølging av barna etter at de flytter hjem
– Redusere foreldrebetalingen i kommunale og private barnehager og øke utbyggingen av barnehageplasser
Samfunnsmedisin som legespesialitet og oppgavefelt i folkehelsearbeidet drøftes i meldingen, og det tas opp hvordan rekrutteringen til kommunelegestillinger kan bedres. På dette området vil Regjeringen:
– Utvikle og gjøre tilgjengelig verktøy for kommunenes folkehelsearbeid
– Sikre at det nye fylkesmannsembetet skal fungere som et kompetent rådgivningsorgan overfor kommunene i folkehelsearbeidet
– Sikre at utredningen fra Nasjonalt råd for spesialistutdanning danner grunnlag for en klargjøring av profil og innhold i den samfunnmedisinske spesialiteten
– Klargjøre hvilke oppgaver som skal gjennomføres av kommunelege 1
– Sørge for at det gis ut et rundskriv om kommunelege 1-oppgaver
– Vurdere organisatoriske og økonomiske sider ved den samfunnsmedisinske legerollen
Regjeringen ønsker å styrke forebyggingsinnsatsen i helseforetakene, og det vises til at spesialisthelsetjenestens ansvar på dette området er forankret både i lovgivningen og vedtektene til de regionale helseforetakene.
Det er et mål for Regjeringen at alle sykehus skal bli røykfrie, og at det ikke skal selges tobakk i sykehuskioskene. Det er også et mål at alle sykehusansatte skal ha et tilbud om røykeslutt, og at tilbudet skal være tilgjengelig for pasientene.
For å styrke helseforetakene rolle i forebygging vil Regjeringen:
– Vurdere om det er behov for å gjøre endringer i spesialisthelsetjenesteloven for å klargjøre/presisere foretakenes ansvar på forebyggingsfeltet
– Vurdere om det er behov for en veileder til spesialisthelsetjenesteloven når det gjelder ivaretaking av folkehelsearbeid og veiledning overfor kommunehelsetjenesten
– Bruke de årlige styringsdokumentene til å tydeliggjøre forventningene til de regionale helseforetakene med hensyn til å sikre at de forebyggende oppgavene ivaretas av sykehusene i regionen
– Vurdere egnede finansieringsformer som kan stimulere til økt forebyggingsinnsats i sykehusene
– Utvikle en eller flere indikatorer for å avlese og påvirke utviklingen av forebyggingsinnsatsen i spesialisthelsetjenesten
– Gjennomføre kartlegginger av den forebyggende innsatsen i spesialisthelsetjenesten
Regjeringen vil gjennomgå kommunehelsetjenesteloven for å ivareta folkehelsearbeidet på en bedre måte. En hovedintensjon er å dreie fokus fra sektor til kommune og fra aktører til oppgaver. Det skal gå klarere fram at det er kommunen og ikke helsetjenesten som har ansvaret for det helhetlige folkehelsearbeidet, og det skal vurderes å endre loven slik at det den åpner for mer fleksibel personellbruk når det gjelder tilråding og begrunnelse i den kommunale saksbehandlingen. Det skal videre bli mulig for de kommuner som ønsker det, å delegere myndighet innen miljørettet helsevern og eventuelt andre oppgaver til interkommunalt organ.
I år feires 400-årsjubileet for den offentlige helsetjenesten i Norge. Det er tatt til orde for at det med fordel kan brukes til å minnes effekten av forebyggende helsetiltak. Komiteen mener at selv om mange forebyggingstiltak er individuelle i den forstand at det er den enkelte av oss som må endre atferd, kreves det fellesordninger både for å iverksette og kvalitetssikre det som gjøres. "Noen" må med autoritet og effektivitet informere og organisere, og dette har vært og er en hovedoppgave for den offentlige helsetjenesten. Fastlegeordningen dekker det meste av befolkningen, og den når også frem til mennesker som er sosialt svakest stilt. Disse har også flest helseproblemer og er vanskelige å nå gjennom andre kanaler, for eksempel tradisjonell helseinformasjon. Komiteen er derfor positiv til at Regjeringen satser på fastlegen som en sentral aktør for å motivere til en sunnere livsstil.
Når det gjelder omgjøring av røykeavvenningstaksten til en livsstilstakst som også omfatter fysisk aktivitet og kosthold, er komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, positiv til dette, men flertallet tror ikke at legen med sitt nåværende kunnskapsgrunnlag om fysisk aktivitet er kvalifisert til for eksempel å angi type aktivitet, dosering og intensitet. Vedrørende dette "hullet" i utdanningen innrømmer også Legeforeningen i sin høringsuttalelse at legene har et forbedringspotensial.
Komiteen er imidlertid fornøyd med at Sosial- og helsedirektoratet etter å ha kartlagt undervisningen på de medisinske fakultetene vil styrke undervisningen på feltet fysisk aktivitet og kosthold. Dette initiativet synes komiteen er bra.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet mener at alle som arbeider innen helse og omsorg, bør ha utdanning som gir kompetanse og forståelse når det gjelder forhold som fremmer god helse, herunder kosthold og fysisk aktivitet. Disse medlemmer mener også at flere enn fastlegen må ha og har et ansvar for å motivere til en sunnere livsstil. Disse medlemmer vil igjen understreke helsestasjonenes viktige rolle og at disse i samarbeid med bl.a. fastlege, skolehelsetjenesten, den hjemmebaserte omsorgen og også institusjonsomsorgen bør ha en sentral rolle i informasjons- og tilretteleggingsarbeidet for sunnere livsstil og bedre helsevaner. Også i samarbeidet med frivillige organisasjoner og ildsjeler som gjør en stor innsats i helse- og trivselssammenheng, bør helsestasjonene ha en sentral rolle. Dette betinger at man vil tilføre helsestasjonene og dette arbeidet ressurser, og det betinger igjen at kommuneøkonomien styrkes.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, vil trekke frem en yrkesgruppe som er fraværende i St.meld. nr. 16 (2002-2003); fysioterapeutene er både kvalifisert til å foreta en funksjonstest for å finne ut hvilken form pasienten er i, lage treningsprogram i samarbeid med pasientens interesser og behov og følge opp pasienten når han/hun trenger å endre programmet. Flertallet tror ikke at databaserte intervensjonsprogrammer kan erstatte en individbasert oppfølging der flertallets holdning er å benytte den yrkesgruppen som allerede er kvalifisert. Flertallet vil derfor foreslå følgende:
"Stortinget ber Regjeringen vurdere om også fysioterapeuter kan omfattes av å benytte livsstilstaksten, som blant annet gjelder muligheten for å foreskrive fysisk aktivitet."
Flertallet viser til at kommunefysioterapeuten har ansvar for å drive et kommunalt aktivitetstilbud (etter modell fra Aktiv på dagtid). Flertallet mener det er viktig at kommunene satser på den forebyggende kompetansen kommunefysioterapeuten har.
Komiteen har merket seg at i tillegg til legetaksten varsler stortingsmeldingen at det skal iverksettes forsøk med oppfølgingsaktiviteter (et apparat å henvise til) i tilknytning til den grønne resepten. Fysioterapeuter vil være en yrkesgruppe som vil kunne ha en rolle i denne typen aktiviteter.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, mener at kommunene bør ha en oversikt over mulige tiltak som legene kan henvise til ved bruk av "grønn resept".
Komiteens medlem fra Senterpartiet vil understreke betydningen av å få utviklet flere tiltak innenfor begrepet "Grønn omsorg". Den grønne omsorgen har svært mange positive element og tar ofte utgangspunkt i bredde og helhet når det gjelder tilbud og omsorg. Men det trengs oppfølging og kravspesifisering fra sentrale myndigheter om tilbudene skal kunne bli et tilbud i den mer offentlige helse- og omsorgstjenesten. Dette medlem mener at både helse-, sosial- og barnevernstjenesten vil være godt tjent med et nærmere samarbeid med tilbudene innenfor grønn omsorg, og at "grønn resept" er en klar erkjennelse av behovet for samarbeid med og en utvikling av slike grønne omsorgstilbud.
Komiteen vil understreke den viktige rollen helsestasjons- og skolehelsetjenesten har for å forebygge psykiske og fysiske plager hos barn og unge og gravide. De førstnevnte når nesten hele målgruppen, og skolehelsetjenesten har potensial til å nå ut til hele målgruppen. Erfaringer viser at ungdomshelsestasjonene oppnår å være et lavterskeltilbud for ungdom. Som et supplement til skolehelsetjenesten mener komiteen at helsestasjon for ungdom har en viktig rolle. Her gis råd og veiledning i forhold til prevensjon, samliv, seksualitet og andre spørsmål av helsemessig betydning. Undersøkelser viser at ungdom synes det er lettere å oppsøke helsestasjon for ungdom enn et vanlig legekontor, og at en del av ungdommene sier at de ikke ville ha oppsøkt lege isteden. Ungdommene oppga at de ikke hadde tillit til fastlegen, at tilgjengeligheten var dårlig, og at de var redde for å miste anonymiteten. Komiteen vil understreke at skal ungdom benytte seg av tilbudet, må tilgjengeligheten være god og det må være sentralt plassert i forhold til der ungdom ferdes.
Komiteen mener slike tilbud fortsatt må være gratis.
Komiteen er positiv til den nye forskriften om forebyggende arbeid for gravide, barn og unge, som er fastsatt, og den varslede gjennomgangen av kommunehelsetjenesteloven. Komiteen mener at helsesøsters kompetanse på sykdom er viktig i arbeidet med å forebygge sykdom og helseskade og for å møte utfordringer når det gjelder psykiske og fysiske helseplager.
Komiteen vil understreke at det er viktig at helsestasjonen samarbeider med ulike yrkesgrupper. Fysioterapeuten har kompetanse om barns normalutvikling og til å oppdage avvik hos barn og unge. Komiteen vil spesielt fremheve at helsestasjonen samarbeider med den offentlige tannhelsetjenesten for å forebygge tannsykdommer for aldersgruppen 0-3 år. Det har vist seg at det allerede ved 1-årsalder er forskjell på både kostvaner og munnhygiene hos de barna som får karies, og de som ikke får det.
Komiteen mener det er grunn til å merke seg at tannhelseloven er den eneste helseloven som prioriterer forebygging fremfor behandling. Tidlig satsing på forebygging av tannsykdommer viser at det nytter, og man har lyktes i å lære befolkningen å ta gode valg. I Helse for alle 2000 (utgitt av Helsedirektoratet i 1987) ble det et mål at 70 prosent av 5-åringene skulle være uten tannråteerfaring. Tre år før tiden var målet oppnådd. Komiteen har imidlertid merket seg at denne positive utviklingen har snudd, og tilsvarende tall for 2000 var 61 prosent. Komiteen er bekymret for barn og unges tannhelse, og ber med dette Regjeringen om å følge utviklingen nøye.
Komiteen støtter Regjeringen i analysen som gjelder hvordan en skal rekruttere leger til kommunelegestillinger som setter fokus på samfunnsmedisin. En styrket infrastruktur når det gjelder folkehelsearbeidet som stortingsmeldingen legger opp til, vil kunne gjøre arbeidet mer attraktivt og spennende for flere enn ildsjelene. Interkommunalt samarbeid er en metode for å opprette sterkere fagmiljøer.
Komiteen støtter styrkingen av forebyggingsinnsatsen i helseforetakene. Sykehusene har en viktig rolle når det gjelder det primærforebyggende arbeidet, men det viktigste bidraget vil likevel være det sekundærforebyggende arbeidet. Sykehuspersonellets utstrakte kontakt med mennesker som allerede har et helseproblem, gir dem en sentral posisjon i forhold til å informere om forhold som påvirker helse og sykdomsutvikling.
Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet, vil understreke at kommunehelsetjenesten må tillegges et ansvar for å overvåke folkehelsa lokalt og dermed ved sin kunnskap påvirke hvilke utviklingstrekk og tiltak i kommunen som kan bidra til bedre folkehelse. Kunnskapen må nyttes slik at andre kommunale sektorer og kommunal regulering bidrar til bedret folkehelse.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet vil understreke at fastlegene må ha rimelige og gratis tiltak å henvise pasientene til for kostholdsoppfølging og fysisk aktivitet. Kommunehelsetjenesten bør derfor ha ansvar for å etablere eller støtte økonomisk etablering av slike tiltak i samarbeid med frivillige aktører.
Disse medlemmer understreker at mange samfunnsmedisinere i dag hevder at helsetjenesten aldri vil kunne bidra i noen særlig grad i det forebyggende helsearbeid, fordi fokus på individet og individbasert forebygging har store begrensninger og bivirkninger. Disse medlemmer vil videre peke på at økt ansvar for spesialisthelsetjenesten i forebyggingsarbeidet kan ha betydelige sideeffekter, som mer økende bruk av medikamenter for å hindre senere sykdom. I tillegg vil påvirkning av helseoppfatningen hos individer og i befolkningen i negativ retning i seg selv kunne føre til dårligere helse. Medikalisering, risikofokusering og stadig lavere intervensjonsgrenser for rådgivning og forebyggende medisinering kan slå negativt ut på folkehelsa.
Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti er enige i at det er viktig som et ledd i det forebyggende helsearbeidet blant barn og unge å redusere foreldrebetalinga i barnehagene og øke utbygginga av barnehageplasser. Disse medlemmer viser i den forbindelse til at et flertall i Stortinget har vedtatt at det skal innføres maksimalpriser for foreldrebetaling og full barnehagedekning, og forutsetter at Regjeringa følger opp dette.
Disse medlemmer vil også peke på at skolefritidsordningen er viktig i det forebyggende helsearbeidet blant barn og unge. De siste åra har prisene for opphold i SFO mange steder steget til dels betydelig, bl.a. fordi Regjeringa og stortingsflertallet har redusert det statlige tilskuddet. De høye prisene fører til at noen foreldre ikke lenger har råd til å gi barna det gode tilbudet SFO-opphold er. I mange tilfelle vil det ramme barn som kanskje har et særlig sterkt behov for det tilbudet SFO gir. Disse medlemmer mener derfor at billige og kvalitativt gode SFO-ordninger også er svært viktige i det forebyggende helsearbeidet blant barn og unge.
Komiteens medlemmer fra Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet vil sterkt understreke skolehelsetjenestens viktige rolle i folkehelsearbeidet blant barn og unge. Mange steder er ikke skolehelsetjenesten utbygd i et godt nok omfang til å fylle denne rolla på en god måte. Dette gjelder særlig skolehelsetjenesten i de videregående skolene. For å sørge for en kvalitativt og kvantitativt bedre skolehelsetjeneste, er det, slik disse medlemmer ser det, nødvendig å tilføre kommunene ressurser for å klare dette. Disse medlemmer vil også peke på at det er fylkeskommunene som har ansvaret for de videregående skolene, mens det er kommunen som har ansvaret for skolehelsetjenesten i de videregående skolene. Dette kan være en av årsakene til at skolehelsetjenesten i videregående skole er gjennomgående dårligere utbygd enn i grunnskolen. Det kan derfor være grunn til å vurdere om ansvaret for skolehelsetjenesten i videregående skole bør legges til det forvaltningsnivå som har ansvaret for skolene, altså fylkeskommunen.
Disse medlemmer fremmer derfor følgende forslag:
"Stortinget ber Regjeringa vurdere om ansvaret for skolehelsetjenesten i de videregående skolene bør overføres fra kommunene til fylkeskommunene."