3.1 Sammendrag

       Det redegjøres for Hellandsvik-utvalgets innstilling ( NOU 1996:5 « Hvem skal eie sykehusene? »). Utvalget anbefalte enstemmig en sterkere regional samordning, sterkere statlig styring og en styrking av universitetsfunksjonene i regionsykehusene. Utvalget hadde ulikt syn på hvordan dette kunne gjennomføres og presenterte tre ulike modeller for styring og organisering av spesialisthelsetjenesten:

-	Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeid

-	Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap

-	Regionalisert sykehusvesen med staten som eier

       De ulike modellene og synspunkter fra høringsrunden presenteres nærmere. Det redegjøres også for organisasjonsmodeller fra andre land som Sverige, Danmark og Storbritannia.

       Det vises til at Hellandsvik-utvalgets mandat var utformet med sikte på vurdering av eierskap. Departementet anser ikke eierskap som den vesentlige årsak til dagens problemer og vektlegger andre styringsvirkemidler for å sikre en mer helhetlig og effektiv spesialisthelsetjeneste.

       Departementet anser ingen av Hellandsvik-utvalgets modeller til fullt ut å løse problemene i spesialisthelsetjenesten. Med utgangspunkt i Hellandsvik-utvalgets modeller, senere endringer i finansieringen og utviklingen i andre land, foreslår departementet en fjerde modell for bedre styring av spesialisthelsetjenesten: Regional samordning med sterkere statlig styring.

       Modellen forutsetter en formalisering av det regionale helseutvalg som et rent politisk organ med eget sekretariat og selvstendig ansvar for å utarbeide regional helseplan. Statlig styring sikres gjennom statlig godkjenning av regionale helseplaner og rapportering om gjennomføring av planene. For å gjøre ventetidsgarantien reell, vil staten bruke økonomiske og juridiske virkemidler.

       Denne modellen innebærer en kombinasjon av formalisering av det regionale helseutvalg og sterkere statlig styring gjennom juridiske og økonomiske virkemidler. Departementet anser denne modellen som den beste løsning for å oppnå bedre samordning og mer effektiv utnyttelse av de totale ressurser innen spesialisthelsetjenesten.

3.2 Komiteens merknader

       Komiteen viser til at viktige premisser for vurdering av eier- og styringsmodeller for våre sykehus ble lagt i Hellandsvik-utvalgets innstilling ( NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?), og viser videre til at etter at utvalgets opprinnelige mandat ble utvidet, kom drøftingene mer til å dreie seg om andre styringsmidler enn om eierskap. Komiteen er kjent med at utvalget ikke samlet seg om en felles løsning, men at et samlet utvalg likevel mente at « dagens frivillige regionsamarbeid » ikke har vært tilstrekkelig for en effektiv regional utnyttelse av sykehusressursene.

       Komiteen viser til at Hellandsvik-utvalget la fram følgende tre modeller:

1.	Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeid

2.	Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap

3.	Regionalisert sykehusvesen med staten som eier

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, ser at modell 1 gir muligheter for samarbeid mellom alle sykehusene i regionen, men begrenser det forpliktende samarbeidet til bare regionfunksjonene. Flertallet mener at dette ikke er tilstrekkelig for å løse strukturproblemene og synes å være for uforpliktende i forhold til de oppgaver som i framtiden må løses over fylkesgrensene. Modellen har heller ikke kunnet fange opp de endrete forutsetninger som knytter seg til stortingsvedtak om innføring av innsatsstyrt finansiering, utviklingen av fritt sykehusvalg i regionene, forenklede gjestepasientoppgjør, arbeidet med ny pasientrettighetslov m.m.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Høyre, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener at hovedinnvendingen mot modell 2 er at en må bygge opp et stort byråkratisk apparat med regional ledelse og stab. Dette flertallet tror også at en slik modell kan svekke en nødvendig forbedret samordning mellom spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste. Dette flertallet tror derfor ikke at dette er en egnet modell for hele landet, men at modellen kan tas i betraktning når samarbeids- og sykehusstrukturer i Oslo-området skal vurderes.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti, mener at modell 3 med et statlig eierskap og statlig styring gjennom et forvaltningsorgan, kalt Statens sykehusforvaltning, ikke vil gi oss et mer effektivt og pasientvennlig sykehusvesen. Flertallet har registrert og registrerer stadig at mange parter mener at statlig drift ville være riktig. Flertallet vil understreke at en god nasjonal planlegging forutsetter regional og lokal helseplanlegging bl.a. for å gi endringsprosesser lokal forankring og legitimitet. Flertallet har også grunn til å anta at Stortinget vil måtte engasjere seg i en rekke detaljspørsmål som en eierrolle enten vil kreve eller friste til, uten at slike engasjement nødvendigvis vil ta utgangspunkt i prinsipielle spørsmål eller overordnete problemstillinger.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, vil bl.a. med bakgrunn i sine kommentarer til de tre forannevnte modeller gå inn for en modell som er en videreutvikling av Hellandsvik-utvalgets første modell « Løst formalisert regionalt samarbeid ». Modellen innebærer en regional samordning med sterkere statlig styring. Fylkeskommunene skal fortsatt eie og drive sykehusene, men staten kan stille større krav til forpliktende regionalt samarbeid og krav til innhold i regionale helseplaner og styrking av pasientenes stilling.

       Dette flertallet har videre merket seg at staten gjennom lovhjemling skal godkjenne de regionale helseplanene og ha mer direkte innflytelse på undervisning og forskning på regionalt nivå, bl.a. ved at forsknings-, utviklings- og undervisningsvirksomheten synliggjøres som egne budsjettposter i regionsykehusenes budsjetter, noe som vil muliggjøre resultatoppfølging og kontroll med at nasjonale prioriteringer følges opp.

       Dette flertallet gir sin tilslutning til at de regionale helseutvalgene opprettes som et politisk samarbeidsorgan med 2-3 representanter fra hver fylkeskommune og med ordinære flertallsbeslutninger, og der eventuell uenighet mellom fylkeskommunene om regional helseplan løses ved at staten har avgjørelsesmyndighet.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet støtter i prinsippet modell 1 fra Hellandsvik-utvalgets innstilling ( NOU 1996:5 ) og mener at samarbeidet innenfor det regionaliserte helsevesenet må basere seg på et formalisert regionalt samarbeid mellom fylkeskommunene i regionen. Disse medlemmer ønsker ikke at disse helseregionene skal bli et fjerde forvaltningsnivå, og mener at dette samarbeidet må baseres på kommunelovens § 27 og bygge på de samarbeidsforpliktelsene som gjennom et slikt utgangspunkt kan gi forpliktende samarbeid mellom selvstendige fylkeskommuner.

       Disse medlemmer vil understreke at Senterpartiet har støttet en utvikling av det regionale helsearbeidet, og mener at dette kan videreutvikles og bedres. Spesielt bør en se nærmere på dette samarbeidet i sentrale områder, blant annet med et nærmere samarbeid og en bedre funksjonsfordeling mellom Ullevål sykehus og Rikshospitalet. I dette området er det også behov for å få til en bedre struktur på helseregion 1 og 2, og disse medlemmer vil be Regjeringen arbeide videre med dette for å få til en snarlig løsning.

       Disse medlemmer mener helseregionenes sekretariater bør knyttes nær opptil de fylkeskommuner de skal betjene, og at det er fylkeskommunene ved regionutvalget som er sekretariatets oppdragsgiver. Imidlertid er det viktig at sekretariatet kan stå i nær kontakt med staten når det gjelder informasjon og rapportering for at oversikten skal være best mulig for en helhetlig og nasjonal helsetjeneste.

       Disse medlemmer mener at regionutvalgene ikke skal kunne nedlegge og opprette lokal- og sentralsykehus. Dette skal fortsatt tilligge den enkelte fylkeskommune og må endelig bestemmes der. Disse medlemmer ser det som svært uheldig om staten, ved å gi forskrifter som stiller faglige krav til definerte oppgaver, påvirker endringer i sykehusstrukturen på en slik måte at det blir en ren overstyring av helseregionene og fylkeskommunene.

       Disse medlemmer mener imidlertid at det er både riktig og viktig at staten godkjenner de regionale helseplanene, og at disse planene i sum kan utgjøre og etablere en statlig helseplan som gir et helhetlig bilde og mønster for drift og utvikling. I den sammenhengen er det viktig at staten har en vesentlig rolle i fordelingen av spisskompetanse på universitets- og regionsykehusnivå.

       Disse medlemmer mener for øvrig at den fylkeskommunale helseplanordningen må fortsette og at dette plannivået i større grad må samordnes med 1.-linjetjenesten og kommunehelsetjenesten for optimalt samarbeid og best mulig ressursutnyttelse/samordning. Samtidig må fylkeskommunens helseplaner fortsatt være viktige pilarer i det regionale helsesamarbeidet.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen med utgangspunkt i de fem regionale helseplanene utarbeide en statlig helseplan både for somatikken og psykiatrien. En slik plan må bl.a. inneholde oversikt over og målsettinger for: fordeling av spisskompetanse og høykostmedisin, behov for og fordeling av fagpersonell, teknologi og spesielt kostbart og avansert utstyr. »

       « Stortinget ber Regjeringen legge til grunn kommunelovens § 27 for samarbeid og utvikling innenfor helseregionene. »

       Komiteens medlemmer fra Høyre og Fremskrittspartiet har merket seg at et stort flertall av høringsinstansene til Hellandsvik-utvalget ønsket statlig eierskap av sykehusene. Denne modellen fikk støtte fra brukerorganisasjoner, arbeidstakerorganisasjoner, en stor andel av kommunene, fylkeslegene, universitetene, Statens helsetilsyn, og noen av fylkesmennene. Disse høringsinstansene pekte nettopp på at statlig eierskap vil:

-	gi likeverdig tilbud uavhengig av bostedskommune og bostedsfylke,

-	oppheve det uverdige og uetiske i at fylkesgrenser skal være avgjørende for helsetjenestetilbudet,

-	føre til at hensynet til adekvat pasientbehandling må være viktigere enn dagens fylkesgrenser,

-	føre til at bruk av sykehus i andre fylker blir kostnadsnøytralt; dermed blir gjestepasientoppgjøret overflødig,

-	gi incitamenter til å se folketrygdens utgifter i sammenheng med utgifter til sykehusdrift og offentlig spesialisthelsetjeneste,

-	føre til at problemet med mindre lokalt demokrati ikke er viktigere enn hensynet til enhetlig og helhetlig behandlingstilbud,

-	gjøre det lettere å satse på forskning, utdanning og undervisning og helhetlig og forpliktende samarbeid med universitetene og høgskolene fordi alle sykehus tilhører samme forvaltningsnivå.

       Disse medlemmer deler denne analysen.

       Disse medlemmer mener staten bør eie og ha den overordnede styringen med helsevesenet. Samtidig skal sykehusene gis utstrakt frihet til å organisere virksomheten på egen måte. Disse medlemmer vil på denne bakgrunn fremme følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om statlig overtakelse av norske sykehus for å sikre likeverdig behandling av pasienter i alle deler av landet og for å unngå spill og ansvarsfraskrivelse mellom forvaltningsnivåene. Det forutsettes at det enkelte sykehus gis frihet til å velge intern organisering så vel som formell organisering som forvaltningsbedrift, offentlig stiftelse eller a/s. »

       Komiteens medlem fra Sosialistisk Venstreparti mener det er helt nødvendig at staten skaffer seg et verktøy for å kunne styre den nasjonale helsepolitikken på en bedre måte. Dette medlem vil vise til at den utviklingen vi har sett i løpet av de siste åra, tyder på at dagens organisering ikke gir god nok styring, samtidig som dagens system gjør det bekvemt for departementet/statsråden å skyve ansvaret for problemer ved det enkelte sykehus over til fylkeskommunen.

       Dette medlem vil vise til at viktige premisser for den videre debatten om hvem som skal eie og drive sykehusene i fremtiden, ble lagt i Hellandsvik-utvalgets innstilling ( NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?) Dette medlem har merket seg at utvalget ikke samlet seg om en felles løsning, men la fram tre forskjellige alternativer til modell. Men hele utvalget var enig om at dagens ordning ikke er tilstrekkelig for å få til en god regional utnyttelse av sykehusressursene.

       Dette medlem har i forbindelse med diskusjoner omkring hvem som bør eie og drive sykehusene, merket seg at alle de store brukerorganisasjonene og helsepersonellorganisasjonene i lang tid har ment at staten burde ta over eier og driftsansvaret for sykehusene. Dette medlem har også merket seg at i tillegg til de ovenfornevnte organisasjonene har en stor del av kommunene, fylkeslegene, universitetene, Statens helsetilsyn og noen av fylkesmennene som høringsinstanser til Hellandsvik-utvalget ønsket statlig eierskap av sykehusene.

       Dette medlem vil i den forbindelse vise til den høringsuttalelsen, datert 21. mai d.å., som Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon har overlevert sosialkomiteen der det bl.a. heter:

« FFO ber Stortinget gå inn for at staten er sykehuseier for å kunne gi et helhetlig og likeverdig tjenestetilbud til befolkningen. »

       FFO begrunner sitt standpunkt med bl.a. følgende:

« Funksjonshemmede opplever at fylkesgrenser er en praktisk barriere for å få behandling. For funksjonshemmedes organisasjoner er det avgjørende at barrierene i dagens system fjernes slik at brukerne kan få et helhetlig behandlingstilbud. FFO mener at en statlig eierstruktur kan avklare ansvarsforholdene og at det med det kan bli enklere å forholde seg til et system med færre forvaltningsnivåer. FFO mener regjeringens forslag innebærer en erkjennelse av at fylkene ikke klarer oppgaven tilfredsstillende, samtidig som regjeringen ikke våger å ta konsekvenser av denne erkjennelsen. »

       Dette medlem deler mange av disse synspunktene og hadde ikke sett det som ulogisk at Regjeringen hadde tatt skrittet fullt ut og dermed foreslått staten som eier og driver av sykehusene. Dette medlem innser at dette er et vanskelig spørsmål, at det kan være fornuftig å ta ett skritt av gangen, men at målet må være å sikre staten så sterk styring som mulig for å sikre nasjonale helsepolitiske målsettinger.

       Dette medlem mener at den modellen som Regjeringen har foreslått, sikrer bedre styring og kontroll fra statens side. Sterkere og mer forpliktende sammarbeid innenfor regionene er helt nødvendig, og dette medlem vil i den forbindelse igjen vise til Dok.nr.8:22 (1992-1993) Sosialistisk Venstreparti foreslo en fylkeskommunal plikt til å inngå regionale avtaler.