9.1 Sammendrag

       Det framholdes at spørsmålet om hvor mange legespesialister man vil trenge i de enkelte fag om 10-15 år, er et av de mest sentrale helsepolitiske spørsmål, og at utdanningskapasiteten må vurderes i et langsiktig perspektiv. Det påpekes at flere av problemene i spesialisthelsetjenesten må sees i sammenheng med spesialistutdanningen for leger.

       Det vises til at spesialistgodkjenningen for leger er forankret i legelovens § 14 og to forskrifter som er gitt i medhold av denne bestemmelsen. Forskriften gir departementet myndighet til å fastsette nærmere regler om spesialistutdanningen og myndighet til fastsettelse av spesialiteter m.v. All myndighet i forskriften er delegert til Statens helsetilsyn. I forskrift om spesialiteter i medisin og utdanningskrav m.v. står det at legeforeningens spesialitetsregler m.v. « inntil videre » skal legges til grunn. Endringer i spesialistreglene skal godkjennes av Helsetilsynet.

       Det uttales at en har å gjøre med et meget omfattende regelverk, og at det er grunn til å reise spørsmål ved hvor reell statens innflytelse er på regelverket. Det pekes videre på at den praktiske utformingen og gjennomføring av spesialistutdanningen inkludert utforming av spesialitetsregler m.v., hovedsakelig utføres av Legeforeningen.

       Det vises til at det er gjennomført en evaluering av Utvalg for legers stillingsstruktur (ULS). Det uttales bl.a. at det er en utbredt oppfatning at ULS ikke fungerer effektivt, og at det ikke i tilstrekkelig grad har styring over legemarkedet. Evalueringen viser også at mange mener manglende lojalitet til ULS-systemet er problemet fordi vedtak i ULS ikke alltid blir fulgt og det opprettes stillinger uten søknad til ULS.

       Departementet anser det som viktig at staten tar et større ansvar for spesialistutdanningen, og at grunnutdanning, medisinsk forskning og spesialistutdanning i større grad enn i dag bør ses i sammenheng og samordnes bedre med den behandlingsrelaterte delen av sykehusvirksomheten.

       Det vises til at både Haffner-utvalget og Hellandsvik-utvalget foreslår endringer når det gjelder spesialistutdanningen. Blant de viktigste forslagene er å redusere utdanningstiden, å innføre formelle krav til etterutdanning og å opprette et sentralt råd som skal behandle overordnede spørsmål i forbindelse med spesialistutdanningen. Videre foreslås det innført en regionalisert utdanningsmodell hvor universitetene har en viktig rolle.

       Departementet vil i den sammenheng foreslå effektivisering av dagens utdanningsopplegg ved at det lages en hovedmodell for utdanning av legespesialister innen kirurgi som er tilpasset vaktstruktur ved akuttsykehus med døgnkontinuerlig beredskap innen kirurgi, indremedisin og fødselshjelp. Hovedendringen er at ortopedi blir egen hovedspesialitet, tilfeldig og valgfri sideutdanning fjernes og det vil bli stilt krav til etterutdanning og regodkjenning av spesialister. Det foreslås at undervisningen legges til rette med sikte på at det blir mulig å oppnå en spesialistutdanning innen 5-6 år og at grenspesialisering skal gjennomføres på kortere tid enn i dag.

       Departementet mener at beslutninger knyttet til spesialistutdanningen i sterkere grad må relateres til den ordinære styringsstrukturen for sykehusene. Staten bør engasjere seg sterkere både nasjonalt og regionalt i utdanningens innhold og krav til utdanningsstillingene. De regionale helseutvalgene må ha et større gjennomføringsansvar i samarbeid med universitetene.

       Departementet foreslår at det opprettes et nasjonalt råd for spesialistutdanning. Rådet vil bli sammensatt av representanter for staten, helseregionene, universitetene, Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen. Rådet vil overta oppgaver på legespesialistsiden som i dag er delegert til Statens helsetilsyn eller Legeforeningen. Departementet vil videre foreslå opprettet fem regionale råd, tilknyttet de regionale helseutvalg som skal ha samme sammensetning som de nasjonale råd, men med representanter fra den aktuelle regionen. Departementet foreslår at Den norske lægeforening fortsatt får delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist.

9.2 Komiteens merknader

       Komiteen er kjent med at Norge har et høyt antall leger i forhold til andre land og befolkningsstørrelse, men at ulike årsaker likevel gir oss knapphet på legearbeidskraft, bl.a. fordrer vår spredte bosetting og til dels store geografiske avstander at vi har et høyere antall leger enn andre land vi sammenlikner oss med. Innenfor spesialisthelsetjenesten har en rekrutteringsproblemer, ujevn geografisk fordeling av legespesialister, kvalitetsproblem, effektivitetsproblem knyttet til lengden på utdanninga, og strukturproblem pga. at spesialistutdanninga ikke samsvarer med de krav som stilles i yrkesutøvelsen, f.eks. ved akuttmedisinsk beredskap. Komiteen ser at det er behov for forbedringer og justeringer av spesialistutdanninga.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, har merket seg at både Hellandsvik-utvalget og Haffner-utvalget har sammenfallende syn når det gjelder spesialistutdanninga og foreslår:

-	Utdanningtida må reduseres og utdanninga effektiviseres.

-	Oppretting av sentralt råd for behandling av overordnete spørsmål i forbindelse med spesialistutdanninga.

-	Regionalisert utdanningsmodell hvor samarbeidet mellom universitetene, sykehusene og de regionale helseutvalg formaliseres.

-	Innføring av formelle krav til etterutdanning.

       Flertallet har videre merket seg at departementet fremmer forslag stort sett i tråd med de to forannevnte utvalgstilrådingene, og flertallet gir sin tilslutning til disse forslagene, som i hovedsak er:

-	Ortopedi blir egen hovedspesialitet.

-	Tilfeldig og valgfri sideutdanning fjernes, men slik at der kompetansen fra andre relevante fagområder er nødvendig, så skal dette være en obligatorisk del av utdanninga.

-	Tilrettelegging for at spesialistutdanninga så langt som mulig gjennomføres innenfor normaltid, dvs. 5-6 år.

-	Formelle krav til etterutdanning og regodkjenning av alle legespesialister.

-	Oppretting av nasjonalt råd for spesialistutdanning og fem regionale råd tilknyttet regionale helseutvalg som har ansvar for å gjennomføre spesialistutdanninga og følge opp kvalitetsmessige sider ved utdanninga.

-	Et tettere samarbeid mellom universitetsklinikk og universitet og over tid vurdere om mer av den teoretiske utdanningsdelen kan overføres til universitetene.

       Komiteen vil understreke at det i et regionalisert sykehusvesen vil det være både ønskelig og naturlig med sterkere medvirkning fra universitetene i spesialistutdanninga. Dette vil også være med på å oppfylle de føringer for klarere statlig ansvar for spesialistutdanninga slik Stortinget har lagt, bl.a. i Innst.S.nr.176 (1994-1995).

       Komiteen vil signalisere at de omlegginger mot klarere statlig styring som med dette blir gitt, også betyr at grunnlaget for forandring i tillegg til Stortingets føringer, må legges gjennom tette konsultasjoner mellom de berørte parter som i all hovedsak vil være Kommunenes Sentralforbund, staten og Den norske lægeforening.

       Komiteen vil ytterligere poengtere at hjørnesteinen i spesialistutdanninga vil være en erfaringsbasert læring i et « mester-svenn » forhold under supervisjon og veiledning fra erfarne spesialister.

       Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet, mener at oppretting av fem regionale råd som beskrevet i stortingsmeldingen, vil være uhensiktsmessig. Dette kan medføre at det blir forskjellig kvalitet på spesialistutdanningen i de forskjellige helseregionene. Dagens spesialitetskomiteer som består av utvalgte fagfolk, sørger for den fortløpende kvalitetssikring av spesialistutdanningen, og sikrer en nasjonal standard på utdanningen. Flertallet mener det vil være meningsløs bruk av ressurser om hver region skal ha komiteer som arbeider med godkjenning av ulike institusjoner og gjennomføring av spesialistutdanningen i sin region for alle 42 spesialitetene. Flertallet mener derimot at de regionale rådene skal være rådgivende for det nasjonale råd og uttale seg i saker som angår rekruttering og behov for nye spesialister, ut fra den kjennskap de har til regionale forhold.

       Et annet flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti, mener at en ytterligere regionalisering er noe som forutsettes å kunne settes i verk etter at det nasjonale råd har virket ei tid, og der erfaringer med dette kan tilsi videreføring av oppgaver til regionale råd.

       Dette flertallet vil bemerke at den teoretiske delen av spesialistutdanninga må gjøres klart målrettet, samtidig som det må legges opp til en klar systematikk i den mer praktisk rettete delen. En eventuell overføring av teoridelen til universitetenes ansvarsområde, må tas over tid og må skje i nært samarbeid med universitetsklinikkene.

       Dette flertallet slutter seg til forslaget om at Legeforeningen fortsatt vil få delegert myndighet til å godkjenne den enkelte spesialist i samsvar med tidligere vedtak i Stortinget.

       Dette flertallet vil be departementet i et samarbeid med Legeforeningen vurdere hvordan spesialistkandidatene før en mulig autorisasjon som spesialist, skal kunne dokumentere nødvendige teoretiske og praktiske kunnskaper.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet har merket seg at meldingen foreslår å korte ned spesialistutdanningens lengde for flere spesialiteter. Dette gjøres uten å ta hensyn til at det i forslag til nytt EU-direktiv, som omhandler spesialistutdanningen, foreslås endringer som vil innebære at spesialistutdanningens lengde i enkelte fagområder må økes også i Norge.

       Disse medlemmer mener først og fremst at den mest begrensende faktor for utdanning av spesialister er antallet utdanningsstillinger, og ikke den « normerte minimumslengden ». Det er fylkeskommunene som har hatt ansvaret for opprettelse av utdanningsstillinger, uten at de har vist det nødvendige ansvar for å ivareta nasjonale behov for spesialister. Stortingsmeldingen gir et inntrykk av at utdanning til spesialist er en slags studentundervisning. Assistentleger representerer imidlertid for sykehuseier først og fremst arbeidskraft, og det meste av spesialistdanningen er bygd på en modell om « mester-svenn-opplæring ». Assistentlegene utfører således spesialistarbeid under hele utdanningstiden svarende til den kompetanse de til enhver tid har ervervet seg.

       Disse medlemmer mener ellers at dagens spesialistutdanning ikke er preget av de svakheter som stortingsmeldingen synes å gi uttrykk for. Disse medlemmer mener likevel at det er riktig at staten tar et sterkere overordnet ansvar for å overvåke innholdet i spesialistutdanningen og holde oversikt over utviklingen av spesialistarbeidsmarkedet i Norge, slik at det kan utdannes det antall spesialister som man forventer å få behov for. Disse medlemmer mener det er viktig at staten skaffer seg muligheten til å påvirke at sykehuseier oppretter tilstrekkelig antall utdanningsstillinger.

       Disse medlemmer mener at den fremtidige struktur på vår spesialistutdanning i hovedsak må bygge på dagens system. Dagens system er karakterisert av at krav om endringer av ferdigheter og kompetanse skjer i pakt med fagutviklingen innenfor de enkelte fagområder. Disse medlemmer vil peke på at dagens struktur for spesialistutdanning, med et stort engasjement av frivillig innsats fra fagpersoner, er en både enkel og økonomisk billig ordning for det offentlige.

       Disse medlemmer har merket seg at det i stortingsmeldingen fremstår som underlig at det tar like lang tid å utdanne spesialister i dag som for 40 år siden. Disse medlemmer finner at med den økte kunnskapsmengde og medisinsk-teknologiske utvikling burde det egentlig ta lengre tid å utdanne spesialister i dag enn det gjorde for 40 år siden. Dessuten er det etter disse medlemmers mening helt andre sosiale forhold enn for noen år siden, også blant leger, som gjør at spesialistutdanningen som et strømlinjeformet system ikke så lett lar seg gjennomføre i praksis.

       Disse medlemmer vil videre peke på at hovedproblemene i norsk spesialisthelsetjeneste er en sykehusstruktur som i altfor liten grad har endret seg i pakt med den utvikling som ellers har skjedd i samfunnet. Disse medlemmer vil vise til en rapport fra Statens helsetilsyn: Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet (« Øvelse gjør mester ») der det fremkommer at det kvalitative nivå på en del av de helsetjenester som gis til befolkningen ikke er så høyt som det burde være, da en del sjeldne medisinske tilstander og behandlingsopplegg utføres ved altfor mange sykehus. Dette betyr at få leger får den nødvendige erfaring for å utvikle tilfredsstillende ferdigheter til å ta hånd om slike tilstander.

       Disse medlemmer vil også vise til at den tradisjonelle inndeling av norske sykehus er i endring. I stedet for inndelinger av sykehus i indremedisinske og kirurgiske avdelinger vil noen sykehus bygges etter en sentermodell. Disse medlemmer vil peke på at RiT år 2000 er bygget på en slik sentermodell-tankegang, og mener at en omlegging av spesialistutdanningen også må ta nødvendige hensyn til en slik endring av sykehusenes interne struktur.

       Disse medlemmer mener det er viktig å innføre formelle krav til etterutdanning, noe som imidlertid ikke må forenkles til et krav om en eksamensordning og regodkjenning. Skal krav om regodkjenning bli meningsfylt, kreves det stor grad av fleksibilitet i systemet slik at den enkelte selv kan velge opplæring i henhold til egne behov. Disse medlemmer mener derfor at dette må utredes nærmere i samarbeid med fagmiljøene.

       Disse medlemmer er i tvil om « tilfeldig og valgfri » sideutdanning bør fjernes. Disse medlemmer mener at valgfri sideutdanning ikke nødvendigvis øker utdanningstiden for spesialiteten, og representerer dessuten en berikelse for fagmiljøet. Det gir større grad av helhetstenkning rundt pasienten da et videre spekter av fagområder kan bli ivaretatt innenfor en avdelings totale kompetanse.

       Disse medlemmer konstaterer at staten ikke har tatt sin oppgave alvorlig nok for å ivareta den oppgave som den i dag har gitt seg selv innenfor dagens spesialistutdanningen. Disse medlemmer kan således ikke se at statens rolle blir særlig endret med den endring som beskrives, da staten i dag også har det øverste godkjenningsansvar for utdanningens innhold, godkjenning av utdanningsinstitusjoner og administrering av ansvar for utdanningstilbud.

       Disse medlemmer mener at et nytt nasjonalt råd som foreslått, vil kunne ivareta sentrale hovedoppgaver, men understreker at dette ikke kan ha den endelige myndighet innenfor 42 forskjellige spesialiteter. Det nasjonale råd må basere seg på å innhente faglige råd fra fagmiljøene. De nærmeste å hente råd fra vil være de 42 spesialitetskomiteer som har vært organisert av Legeforeningen, og som fortsatt bør kunne ivareta viktige oppgaver. Dagens spesialitetskomiteer består av utvalgte fagfolk som sørger for den fortløpende kvalitetssikring av spesialistutdanningen og sikrer en nasjonal standard på utdanningen. Det nasjonale råd bør rapportere til overordnet helsemyndighet, som etter disse medlemmers mening bør være Statens helsetilsyn.

       Disse medlemmer mener ellers at universitetenes rolle i spesialistutdanningen er svært uklart beskrevet, og kan ikke se at den skisse til endringer for spesialistutdanningen, med utvidede oppgaver for universitetene er hensiktsmessig ut i fra spesialistutdanningens faglige innhold. Disse medlemmer mener det ikke er noen klar sammenheng mellom universitetets oppgave som utdanningssenter for medisinsk grunnutdanning og den videreutdannelse legene skal ha i form av spesialistutdanning. Spesialistutdanningen er først og fremst en strukturert arbeidsopplæring med supplement av teori gitt i form av kurs og faglitteratur. Universitetenes oppgaver bør derfor først og fremst være å tilrettelegge for innhold og gjennomføringen av kurs i samarbeid med fagmiljøene. Disse medlemmer mener imidlertid at regionsykehusene og universitetene i større grad enn i dag, burde ha forskningsveiledning for sykehusene som ligger i nedslagsfeltet.

       Disse medlemmer vil advare mot en finansiering av spesialistutdanningen som kan innebære en utvikling mot mer legemiddelindustri-finansiert kursvirksomhet på linje med det vi finner ellers i Europa.

       Komiteens medlemmer fra Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til det sterke engasjement disse partier har hatt for å øke legeutdanningen generelt og spesialistutdanningen spesielt. Disse medlemmer mener at staten må ha ansvaret for denne utdanningen, og at behov for fagkompetanse og dekningsgrad i sterkere grad følges opp av det offentlige. Disse medlemmer mener at Legeforeningen og den fagmedisinske kompetanse fortsatt skal ha rollen som godkjenningsinstans for godkjennelse av den enkelte spesialist.

       Disse medlemmer stiller seg tvilende til om det er riktig å korte ned spesialistutdanningens lengde for flere spesialiteter. Disse medlemmer mener at dette må vurderes nærmere gjennom et samarbeid mellom staten, Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen. For øvrig vil disse medlemmer igjen påpeke at det er viktig å styrke grunnutdanningen slik at generalistkompetansen bedres og får en høyere status.

       Disse medlemmer fremmer følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen i forbindelse med utarbeidelsen av plan for helsepersonell komme med en klar angivelse av behov og kriterier for spesialistkompetanse og spesialistutdanning for alle kategorier helsepersonell der det er behov for slik kompetanse. »

       Komiteens medlem fra Fremskrittspartiet mener at spesialistutdannelsen fortsatt må være et nasjonalt overordnet ansvar hvor departementet, de medisinske fakulteter og Den norske lægeforening faglig ansvarliggjøres for både basisutdannelsen for leger og annet helsepersonell og spesialiseringen.

       Dette medlem kan ikke se at ULS lenger har noen berettigelse. De regionale helseutvalgene må derfor ha et selvstendig ansvar og bemyndigelse til å ansette de spesialister en til enhver tid trenger. Det bør selvfølgelig fremgå av de rullerende helseplaner til enhver tid hvilke behov det enkelte sykehus og den enkelte region måtte ha for fremtidige spesialister.

       Dette medlem går imot forslagene i Haffner-utvalget og Hellandsvik-utvalget som går på å redusere utdannelsestiden for spesialister. Dette medlem sier seg imidlertid enig i at det opprettes et nasjonalt råd for spesialistutdanning med en sammensetning av rådet på et noe bredere grunnlag enn ordningen pr. i dag.

       Dette medlem synes meldingen i for liten grad legger føringer for hvordan en vil ivareta behovet for fremtidige turnusplasser for legestudentene. Skal en kunne dekke dette behovet i fremtiden, må også spesialsykehusene godkjennes som turnussykehus.

       Komiteen mener det er grunn til å vurdere annet helsepersonell enn legers spesialistutdannelse og funksjon i sykehus. Dette kan f.eks. gjelde spesialistkompetansen hos fysioterapeuter. Komiteen forutseetter at disse spørsmål drøftes i den bebudete Plan for helsepersonell.