Vedlegg: Brev fra Sosial- og helsedepartementet, helseministeren, til sosialkomiteen, datert 16. mai 1995.
Jeg viser til brev med vedlegg av 26. april d.å. fra Stortingets sosialkomité vedrørende overnevnte.
Jeg vil her gi en beskrivelse av legedekningen generelt, behovet for spesialister og hvilke typer grenspesialister en skal utdanne. Jeg vil også si noe om statens ansvar for spesialistutdanningen.
Om organisering og ansvarfordeling:
I henhold til Legeloven § 14 er det fra 1982 Sosial- og helsedepartementet som har ansvaret for spesialistutdanningen. Statens ansvar når det gjelder utdanning av legespesialister er å sikre tilstrekkelig utdanningskapasitet, relevant innhold i forhold til de ulike tjenestene, og en rimelig geografisk spredning. Statens overordnede ansvar må suppleres av fylkeskommunale og kommunale tiltak for å skaffe og vedlikeholde kompetansen for sine spesialister. Den enkelte spesialist har i tillegg et personlig ansvar for å vedlikeholde og videreutvikle sine kunnskaper.
Avgjørelser om oppretting av nye spesialiteter, endring av spesialistregler, godkjenning av utdanningsinstitusjoner eller endring av gruppeinndeling for disse blir tatt av Statens helsetilsyn - etter at spesialitetskomiteene, sammensatt av representanter for staten og legeforeningen, har fremmet forslag eller utredet saken. Sentralt står Spesialitetsrådet, der både helsemyndigheter, Legeforeningen og Kommunenes Sentralforbund er representert. Legeforeningen har fra 1982 fått delegert myndighet til å foreta godkjenning av spesialister i henhold til de av staten vedtatte spesialitetskrav. Statens helsetilsyn er klagemyndighet i slike enkeltsaker etter reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven.
Legefordelings- og Stillingsstrukturavtalen
Den avtalebaserte ordningen vi har idag skal ivareta viktige prinsipper som
| - | god dekning av spesialister |
| - | god dekning av utdanningsstillinger |
| - | raskest mulig gjennomstrømning av utdanningskandidater for å få flest mulig spesialister så fort som mulig. |
Kommunesektoren har ofte ønske om selv å opprette stillinger for spesialister, men dette er et område der det er viktig med styring for å oppnå god geografisk fordeling.
Vi har inntil idag hatt et relativt komplisert system for utdannings- og stillingsstruktur for legespesialister, som nettopp er forenklet, bestående av en avtalebasert ordning mellom de berørte parter. Disse er Staten v/Sosial- og helsedepartementet, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske legeforening. Ved avtale mellom disse bestemmes stillingsstrukturen for underordnede leger gjennom Stillingsstrukturavtalen.
Avtalen som ligger til grunn for dette utvalget presiserer at « Staten har det overordnede ansvar for utdanningen av spesialister, og fastsetter faglige kriterier for legers spesialistgodkjenning ».
Utvalget ble benevnt « Det rådgivende utvalg for legers stillingsstruktur » (DRULS). Avgjørelsesmyndighet i saker som behandles i DRULS er lagt til Statens helsetilsyn med hjemmel i sykehusloven § 8. For å kunne pålegge fylkeskommuner, primærkommuner og helseinstitusjoner å delta i utdanning er det nødvendig med hjemmel i lov.
Legefordelingsutvalget (LFU) godkjenner gjennom Legefordelingsavtalen, opprettelse av legestillinger både innenfor den offentlige og den private helsetjenesten, for å bedre legedekningen i utkantstrøk. LFU består av de samme partene som DRULS. Legefordelingsavtalen erstattet midlertidig lov om stillingsstopp for leger sommeren 1989. Avtalen har ingen hjemmel i lov, den er et frivillig tiltak for å bedre legefordelingen på landsbasis gjennom selvpålagte restriksjoner.
Kommuner eller institusjoner som ønsker å opprette legestillinger (sykehus, kommuner, bedrifter e.a.) skal etter avtale sende søknad til LFU. Hvis en stilling inngår i en spesialistutdannelse skal den først være godkjent i DRULS. LFU kan avslå eller foreslå utsatt en stilling som er akseptert av DRULS. LFUs avgjørelse er endelig og kan ikke ankes eller påklages, men søknaden kan fremmes på ny.
Etter lange forhandlinger har det lykkes meg å få til en revisjon av Stillingsstruktur- og Legefordelingsavtalen. Bakgrunnen er ønsket om enklere og mer fleksible avtaler. Partene har gjennom forhandlinger kommet fram til at det videre arbeid med dette inndeles i to faser. Fase 1 gjelder de endringer som det er påtrengende nødvendig å iverksette raskt, mens fase 2 gjelder en mer omfattende revisjon av avtaleverket. Resultatet av forhandlingene er nå til vedtagelse hos partene, mens staten har vedtatt de anbefalte forslagene. De viktigste endringene i fase 1 er:
| - | De to utvalgene slås sammen, og benevnes «Utvalg for Legestillinger og Stillingsstruktur», forkortet til ULS. Det skal fremdeles være to avtaler. |
| - | Sentral vurdering av tidsbegrensede utdanningsstillinger beholdes, og gjøres av ULS. (Innstillingsordningen for leger har til nå omfattet flere legestillinger, og blitt finansiert av Legeforeningen). Arbeidsgiver kan nå velge fritt mellom de tre søkere som ULS rangerer. |
Endringene forutsettes iverksatt fra 01.09.95.
Stimuleringsordninger
Foruten de stimuleringstiltak som gis for å få besatt ubesatte stillinger i utkantstrøk (nedskrivning av studielån, og Nord-Norge regler) finnes spesielle tiltak for spesialister. Innenfor «tiltakssonen» (Finnmark og Nord-Troms) gis støtte til forskningsvirksomhet, spesialisering og ulike utdanningsprogrammer for underordnede sykehusleger. I tillegg er det iverksatt et utdanningsprogram for almenn- og samfunnsmedisin i Nordland. Det er grunn til å tro at disse statlige stimuleringstiltakene har bidratt til at legedekningen for spesialister i Finnmark er bedret de siste årene. Fortsatt styring ved økonomiske virkemidler av denne kvaliteten er aktuelt.
Andre tiltak
Departementet satte i samarbeid med Statens helsetilsyn en arbeidsgruppe i august 1993, som skulle se på rekrutteringen og behovet for spesialister innenfor laboratoriefagene, rapport ble avgitt juni 1994. Rapporten viser at mange fagområder har for lav dekning av spesialister. Tiltak som er foreslått er bl.a. økning av poliklinikktakstene, økt lønn og opprettelse av flere utdanningsstillinger. Innenfor patologi som er en av de spesialitetene med størst behov, ble poliklinikktakstene økt med 75% fra 01.01.95. Dette vil ventelig på sikt gi rom for flere utdanningsstillinger.
Det er planlagt å gjennomføre tilsvarende gjennomgang av alle spesialistgruppene. Samlet vil disse gjennomgangene utgjøre landsomfattende tiltaksplaner.
Sterkere statlig styring av spesialistutdannelsen:
Vi har idag problemer med mangel på og geografisk skjevfordeling av legespesialister. Jeg har derfor signalisert en sterkere statlig styring av spesialistutdannelsen, slik at vi får bedret dekningen av spesialister. Jeg ser det derfor som positivt at dette vil bli et av temaene ved behandling av Stortingsmelding 50.
Som man forstår av det foregående har allerede staten ansvaret for utdanningen og premissene for godkjenning av enkeltspesialister. Staten har også gjennom de foran nevnte organer sammen med partene full styring på etablering og fordeling av utdanningsstillinger og på bruken av disse slik at en sikrer en best mulig gjennomstrømming og rask utdanning av ferdige spesialiteter. For flere av de viktigste problemområdene er det allerede utarbeidet eller under utarbeidelse nasjonale tiltaksplaner for spesialistutdanning. Flere vil følge i tiden fremover. Nedenfor vil jeg også nevne noen andre aktuelle tiltak i tiden fremover.
Regionale løsninger
For å unngå en for sterk sentralisering av spesialistutdannelsen, noe som får konsekvenser for de mindre sykehusenes muligheter til å rekruttere og beholde underordnede leger, er en mulighet å lage regionalt baserte utdanningsordninger. Det gjør at legene i større grad kan få en fullstendig spesialistutdanning innen den regionen de arbeider i. Dette muliggjør utdanningsprogrammer som kan samordne tjenestene ved store og små sykehus for å få gitt en såpass bred kompetanse som det er nødvendig for å utdanne ferdige spesialister.
Et system for ressursutveksling mellom fylkenes sykehus utvikles i de deler av landet som er spredt befolket, og med stor avstand mellom sykehusene. Det innebærer at fylkeskommunene som sykehuseier etablerer rutiner for bestemte typer ressursutveksling mellom gitte sykehus på grunnlag av behovs og kapasitetsvurderinger. De store sykehusene, regions og eller sentralsykehusene, må være en faglig base for småsykehusene, som igjen må ha et godt samarbeid med kommunehelsetjenesten. Hensikten med denne løsning er å oppnå økt fleksibilitet og bedre ressursutnyttelse. Dette kan skje ved at spesialister fra sentralsykehusene reiser ut til lokalsykehusene for å utføre pasientbehandling og gi faglig veiledning. Samtidig kan også spesialister ved mindre sykehus gis mulighet til å tjenestegjøre ved sentralsykehus for å øke sin kompetanse.
Videre forhandlinger
Videre forhandlinger om Stillingsstruktur- og legefordelingsavtalen (fase 2), skal utgjøre et mer omfattende arbeid med avtalenes innhold. I tillegg vil sanksjoner ved avtalebrudd bli diskutert. I tilknytning til disse forhandlingene vil det være aktuelt å vurdere organiseringen av spesialistutdanningen og grad av delegering av statens ansvar i forhold til den rent praktiske gjennomføring av spesialistutdanning og godkjenning gjennom spesialistrådet/spesialistkomiteene. Dette spørsmålet må drøftes med partene. Avtalemodellen sikrer at statens og sykehuseiernes behov blir ivaretatt samtidig som den gir rom for fleksible og effektive løsninger for spesialistutdanning ut fra disse behov.
Legedekningen og behovet for spesialister
Det var totalt ca 440 ubesatte legestillinger (assistentleger og overleger) i sykehus i 1994. I 1993 var det meldt 366 ubesatte stillinger. Det er altså en økning på 74 ubesatte stillinger. Antall ubesatte stillinger sier noe om et definert behov for spesialister som er udekket. Det er viktig at oversikter over ubesatte stillinger ses i forhold til det totale antall opprettede legestillinger for å få et mer fullstendig bilde av det udekkede behovet. Her har imidlertid de ulike fagområder ulike strategier for å rekruttere leger til spesialiteten, noen spesialiteter som ønsker å få opprettet hjemler selv om de kanskje ikke forventer å få alle stillingene besatt, mens andre finner det hensiktsmessig å søke om kun de hjemlene de mener det er realistisk å få søkere til. Flere opprettede stillinger på ett sted blir av enkelte ansett å bidra til å rekruttere søkere.
Legefordelingsutvalget ser det som sentralt at vi får en rimelig og rettferdig fordeling av stillinger innen hver spesialitet.
Legefordelingsutvalget innvilget i 1993 ca 165 legestillinger i sykehus. Det ble innvilget noe flere i 1994: ca 180.
Vi har på landsbasis mangel på endel spesialister. Nedenfor gis en oversikt over ubesatte stillinger i sykehus i 1994 (absolutte tall): Møre og Romsdal (53), Nordland (46) og Hordaland (45) har flest ubesatte stillinger. Deretter kommer Hedmark, Østfold, Rogaland, Sogn og Fjordane, Sør-Trøndelag og Troms med rundt 30 ubesatte stillinger i hvert fylke.
Når en ser på ubesatte stillinger innen de ulike spesialitetene, er det som i foregående år psykiatri som er verst stilt med 126,5 ubesatte stillinger (111 i 1993). I absolutte tall er det Østlandsområdet (helseregion I, II og III som har flest ubesatte stillinger i psykiatri). Andre spesialiteter som på landsbasis har mange ubesatte stillinger er:
| - | indremedisin: 45, |
| - | radiologi: 42.5, |
| - | kirurgi: 33, |
| - | BUP: 33.5, |
| - | gynekologi: 22, |
| - | anestesiologi: 21. |
I 1994 gjorde Stillingsstrukturutvalget en vurdering av utdanningskapasiteten i forskjellige spesialiteter i hver helseregion. Utvalget fant at det ikke var store forskjeller mellom regionene når det gjelder andel utdanningsstillinger og at det er en god regional fordeling av utdanningsstillinger. (Antall overordnete i forhold til antall underordnete skal ideelt sett være 70 % til 30 %).
Det påpekes imidlertid på i undersøkelsen at det på landsbasis er for lav utdanningskapasitet i de fleste fag og de fleste fylkeskommuner og regioner anbefales å øke antall utdanningsstillinger generelt.
Ut fra prognoser vedr. det nordiske legearbeidsmarkedet som utarbeides hvert andre år, vil det være større tilgang enn etterspørsel fram til år 2015. (Jf. rapport fra de nordiske legeforeningene).
Årlig antall medisinske kandidater som går ut i turnustjeneste ligger i dag på 300-350. (350 i 1994). Etter at utdanningskapasiteten nå er økt, vil dette gi seg utslag i økt antall leger fra ca år 2001.
Bl.a. endring i arbeidstid/tjenesteplaner og innføring av ny teknologi medfører økning i behovet for hjemler.
Utvikling av spesialiteter:
Ved starten av 1918 ble det opprettet 13 spesialiteter.
I 1973 var antall spesialiteter økt til 34. Et utvalg under ledelse av Lorentz Eldjarn foretok en utredning om retningslinjer for oppretting av nye spesialiteter. Man anbefalte en restriktiv holdning til opprettelse av spesialiteter eller grenspesialiteter.
Det er i dag 42 spesialiteter - 28 hovedspesialiteter og 14 grenspesialiteter innen indremedisin og kirurgi. De siste 10 år (1986-95) er det opprettet til sammen 4 nye hoved- og grenspesialiteter: blodsykdommer, karkirurgi, arbeidsmedisin og klinisk farmakologi, mens to ble nedlagt. Samtidig med at arbeidsmedisin ble oppretter nedla man yrkesmedisin. Yrkesmedisin ble inkludert i arbeids medisin som derved fikk et bredere og mer generelt preg. Klinisk fysiologi ble nedlagt som egen spesialitet i 1994.
Av de spesialiteter som er oppretter i den senere tid, er flere innrettet mot helsetjeneste utenfor sykehus: allmennmedisin (1985), samfunnsmedisin (1984) og arbeidsmedisin (1992).
Systemet med grenspesialisering innen kirurgi og medisin medfører at man først må være generell spesialist innen en av disse hovedspesialitetene før man etter tilleggsutdanning kan bli godkjent innen en grenspesialitet. Dette forlenger utdanningen, men systemet er beholdt med tanke på vårt lands sykehusstruktur der spesialistene, særlig ved de små og mellomstore sykehus har behov for å beherske også en bredere del av faget.
Det mest fremtredende spørsmål i debatten om spesialiteter i dag er hvorvidt ortopedisk kirurgi skal gjøres til hovedspesialitet i stedet for grenspesialitet (det vil i praksis kunne redusere utdanningstiden noe, men samtidig gi ortopedene mindre generell kirurgisk kompetanse, og dermed gjøre dem mindre egnet til å delta i generell kirurgisk vaktordningen på mindre sykehus).
Det har ikke vært noen tendens til økning av oppdeling i grenspesialiteter i de senere år.
Sammenligning med nordiske land og EØS-regler:
Når det gjelder antall spesialiteter, er det norske tallet på linje med Danmark, men Sverige, Finland og Island har betydelig flere spesialiteter, og i henhold til EØS-direktiv 93/16/EØF er det 50 spesialiteter, unntatt allmennmedisin, medisinsk genetikk og klinisk neurofysiologi. (Land som Frankrike, Tyskland og Italia har et betydelig høyere antall spesialiteter).
Organiseringen av spesialistutdanningen i Danmark og Sverige og innholdet i denne er svært likt det norske systemet der myndighetene har ansvaret for spesialistutdanningen, mens legenes fagorganisasjoner står for den praktiske gjennomføringen.
Den vesentligste forskjell mellom f.eks. Norge og Sverige er at det i Sverige også er Socialstyrelsen som foretar godkjenning av den enkelte lege som spesialist. Tilgangen av utenlandske leger har ikke bidratt vesentlig til å bedre legedekningen på landsbasis.
Forhold innen de enkelte spesialiteter:
Flere forhold har påvirket en underdekning av spesialister innen enkelte fagområder:
| - | Reduksjon i liggetid har medført større aktivitet på vakttid (f.eks. operasjoner). Dette har skapt behov for nye arbeidsavtaler med mer vakttjeneste og behov for flere stillinger. |
| - | Krav om høyere faglig kompetanse har skapt behov for spesialister i mer fremskutt vakt, f.eks. gynekologer i tilstedevakt ved middels store fødeavdelinger. |
| - | Økende krav til akuttmedisin og instensivmedisin, samt større operativ aktivitet på nettene krever anestesileger i tilstedevakt. |
| - | Større aktivitet og flere spesialundersøkelser har økt behovet for legeårsverk ved røntgenavdelinger. Både i røntgen og i øvrige laboratoriefag (patologi), har rekrutteringen blitt liggende etter behovet for nye spesialister på landsbasis (her kan også lønnsforhold ha hatt betydning fordi laboratoriefagene oftest ikke har vaktordninger). Det økte behovet i disse servicefagene skyldes fagutviklingen. Et illustrerende eksempel er moderne hjerneslagbehandling som krever sikker diagnose med computertomografi. |
| - | Innen psykiatri har det vært generelt behov for flere spesialister pga. mer aktiv behandling. |
| - | Det kan for enkelte fagområder ha vært vanskelig å få fylkeskommunene med på å opprette utdanningsstillinger. Utdanningskandidatene kan ikke fylle oppgavene for spesialister ved avdelingene, men de gjør et betydelig legearbeid under veiledning av spesialistene. Innen laboratoriefagene vil ferdige spesialister evt. kunne « tjene inn lønnen » via RTV-takster, mens dette ikke i samme grad gjelder utdanningskandidater. I den daglige økonomiske prioritering kan derfor sykehuseierne være fristet til å tenke kortsiktig. |
Utvikling i fremtiden:
Spørsmålene om fremtidens spesialistutdanning og behovet for spesialister i norske sykehus opptar både helsemyndigheter og fagmiljø. Jeg ba i 1993 Statens helsetilsyn om å nedsette et utvalg (Haffner-utvalget) for å vurdere fremtidens spesialistutdanning, spesielt i indremedisin og kirurgi i lys av pasientens behov i et desentralisert sykehusvesen og fremtidige faglige og organisatoriske endringer. Utvalget fikk sitt mandat i januar 1994, og leverte sin første delrapport i september samme år.
Spesialistbehovet vil influeres av endringer i befolkningssammensetning og sykdomspanorama. Økt antall eldre vil gi flere pasienter med kroniske lidelser, flere med sammensatte helseproblemer, samt opphopning av krefttilfeller. Dette vil øke behovet for spesialister med bred kompetanse, som « generelle » kirurger og indremedisiner.
Behovet for akuttmedisinske tjenester vil avhenge av sykehusstrukturen, men det spesielle befolkningsmønster i Norge vil i alle fall opprettholde behov for generell kirurgisk og medisinsk kompetanse på mange middels store sykehus. Disse betraktninger ligger til grunn for det arbeidet som gjøres i Haffner-utvalget.
Den medisinske faglige utvikling vil medføre endringer i spesialistbehov. F.eks. ser man konturene av et stort nytt spesialfelt innen medisinske genetikk.
Utviklingen med vekt på tekniske nyvinninger kan føre til endret inndeling i spesialiteter. Tekniske endringer i samfunnet, telekommunikasjon, transport, datateknologi vil kunne endre kravene og mulighetene ved de enkelte institusjoner.