1               Dokument 8:15 S (2022-2023)

Helse- og omsorgskomiteen på Stortinget har bedt om skriftlige innspill til et representantforslag. Følgende innspill er utarbeidet av SIFER Sør-Øst, Oslo universitetssykehus. Innspillet gjelder til pkt. 2 i representantforslaget:

Stortinget ber regjeringen utrede ansvarsfordelingen mellom justissektoren, helsesektoren og kommunesektoren i saker med kombinasjonen kriminalitet og behov for psykisk helsehjelp.

Forslaget støttes. Behovet for en utredning som denne kan begrunnes på flere vis. Våre kortfattede innspill tar to utgangspunkter. Kapittel 2 omhandler et generelt, overordnet tema: statenes sikringsplikt. Kapittel 3 belyser behovet for avklaring når det gjelder ansvarsfordelingen mellom helse-, justis- og kommunesektor.

2               Statens sikringsplikt

Rettsstatens grunnleggende idé er at lovverk skal verne borgere mot overgrep og vilkårlig maktbruk, både fra staten og fra hverandre. (1) Idealet om at staten skal verne sine borgere mot overgrep fra andre borgere gjenfinner vi i Grunnlovens § 93. Bestemmelsen fastslår hvert menneskes rett til liv, men også statens plikt til å beskytte retten til liv. Det samme ideal gjenfinnes i den såkalte sikringsplikten, slik den er utviklet av Den europeiske menneskerettighetsdomstol (EMD). Høyesterett har omtalt denne plikten slik:

EMK artikkel 1 pålegger konvensjonstaten å sikre konvensjonens rettigheter for alle innenfor statens jurisdiksjon. Dette innebærer blant annet at staten har en plikt til, etter forholdene, å ta aktive skritt for å hindre at private krenker hverandre – konvensjonen har i denne forstand også horisontal virkning. (2)

Som det fremgår er plikten ikke sektoriell, men statlig. I lys av dette har EMD ikke uttrykt særskilte forventninger om hvilke offentlige organer som forventes involvert. EMD forholder seg til tiltak i regi av helsesektor eller kommunesektor, på lik linje med tiltak i regi av justissektorens ulike aktører. Hovedsaken at staten faktisk følger opp sin forpliktelse.

Det er to formål med å nevne statenes sikringsplikt. Det første formålet er å få frem at oppfyllelse av sikringsplikten må være basert på en helhetlig tilnærming. En sektoriell tilnærming løser ikke forventningene til staten. Det andre formålet er å minne om at Norge aldri har utredet konsekvensene av statens sikringsplikt, og følgelig heller aldri tatt stilling til hvordan – og av hvilke offentlige organer – sikringsplikten skal ivaretas.

3               Behovet for avklaring

Kombinasjonen av kriminalitet og psykiske lidelser berører flere offentlige sektorer. De to mest nærliggende er kan hende justissektoren og helsesektoren. Rettes blikket mot grenselandet mellom dem, er spørsmålet om ansvarsfordeling like gammelt som det psykiske helsevernet. Landets første psykiatriske sykehus, Gaustad asyl, har allerede fra oppstarten i 1855 måttet ta ansvar for både behandling og samfunnsvern. Likevel har justissektoren etterlyst vilje og evne hos helsesektoren til å ta mer ansvar for samfunnsvernet. Argumentasjonen fra justissektorens side er treffende oppsummert i en uttalelse fra riksadvokaten, knyttet til behovet for en særreaksjon for personer som begår «plagsom» eller «samfunnsskadelig kriminalitet»:

Disse personene burde vært ivaretatt av helsevesenet, men det må konstateres at det ikke skjer. Etter det en kan forstå er det ingen utsikter til at dette vil endre seg i overskuelig fremtid. Dessverre er det da ingen annen utvei enn å søke en løsning gjennom strafferettslige virkemidler. En kan ikke lenger vente på at helsevesenet ser seg i stand til å ta dette ansvaret. (3)

Sett fra helsevesenets side har målsetningen vært å få drive med behandling av sykdom hos den enkelte person. Argumentasjonen har i hovedsak dreiet seg om at helsevesenets behandlingsplasser ikke skal brukes til å vokte pasienter, og et ønske om å unngå og sette den enkeltes velferd opp mot samfunnets behov for sikkerhet. En høringsuttalelse fra Norsk Psykiatrisk forening på 1980-tallet, oppsummerer helsevesenets tradisjonelle posisjon:

Straffelovkommisjonen foreslår som prinsipp at utilregnelige lovbrytere som utgjør en særlig fare for andres liv, legeme, helse eller frihet kan idømmes anbringelse i psykiatriske institusjoner. Begrunnelsen er at samfunnet trenger beskyttelse og de psykiatriske institusjoner synes best skikket til å ta seg av dem på en faglig forsvarlig måte.

Et slikt prinsipp basert på en begrunnet påstand om psykiatriske institusjoners egnethet, faller på sin egen urimelighet. Helseinstitusjoner er primært egnet til å ta seg av syke mennesker. Innleggelse på annen indikasjon enn behov for medisinsk behandling og/eller omsorg/pleie er meningsløst. (4)

Kommune-Norge representerer den sist ankomne posisjonen, og deres aktivitet i debatten er stigende. Misnøyen fra kommunenes side synes å være økende, og for øvrig omvendt proporsjonal med et synkende antall døgnplasser i det psykiske helsevernet. Bakgrunnen for kommunenes økende betydning er målsetningen om at mennesker med alvorlige sinnslidelser og mennesker med psykisk utviklingshemming i størst mulig grad skal ut av sentraliserte institusjoner, og «hjem» til nærmiljøet der kommunen oftest er delaktig i og ansvarlig for tilrettelegging av bolig og helsehjelp. Sentralt i argumentasjonen fra kommunenes side er at lovverket pålegger dem ansvar for helse og omsorg, men ikke pålegger dem noe ansvar for samfunnsvernet. Som her fra Oslo kommune, knyttet til dom på tvungent psykisk helsevern:

Psykisk helsevernloven- og forskriften inneholder ingen regler som pålegger kommunen plikter i forbindelse med gjennomføringen knyttet til personer som er dømt til tvungent psykisk helsevern verken i eller utenfor institusjon, og heller ingen rett for spesialisthelsetjenesten til å fastsette innholdet i de kommunale tjenestene. (5)

Spissformulert kan ansvarsspørsmålet betraktes som et «trekantdrama», som i de siste tiårene er preget av en pågående justissektor, en vesentlig redusert psykiatrisk helsetjeneste og en kommunesektor bekymret for økonomi, lovhjemler og kompetanse. Samtidig er spenningsforholdet mellom de tre sektorene gjennomgående preget av vilkårlighet. Ingen har på noe tidspunkt søkt å avklare hva som er gjeldende ansvarsfordeling, og ingen har på noe tidspunkt søkt å avklare hvordan ansvarsfordelingen bør være. Konsekvensene av vilkårlighet er enkel å observere på et «gatenivå»: hvordan er ansvarsfordelingen mellom politi og ambulansetjeneste? Spørsmålet er uavklart, og tett knyttet til debatten om hvem som på vegne av staten kan anvende tvang. I 2022, etter lang tids uenighet, valgte Politidirektoratet og Helsedirektoratet å skrive en felles anmodning til departementene om avklaring av oppgaver og ansvar for psykisk syke. (6) Partene har ennå til gode å bli enige om en ny veileder, som kan erstatte utgaven fra 2012; «Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – oppgaver og samarbeide». (7)

Løftes blikket til institusjonsnivå, er konsekvensene av manglende planlegging og avklaring mer kompleks. Et gjennomgående utviklingstrekk er likevel at justissektoren legger beslag på stadig flere av helsevesenets døgnplasser, ved at psykisk syke som har begått kriminelle handlinger idømmes strafferettsligsærreaksjon i form av tvungent psykisk helsevern. (8) Spesialisthelsetjenesten er forpliktet til å ta imot og behandle personer på oppdrag fra justissektoren. For helsevesenets institusjoner har denne utviklingen flere konsekvenser. En opplagt konsekvens er at stadig flere døgnplasser benyttes til å ivareta samfunnsvernet, som i neste omgang fører til at ikke-kriminelle pasienter med et mulig større behandlingspotensiale blir presset ut av døgnplassene i det psykiske helsevernet. Et mer subtilt trekk er en sakte endring fra sivilrettslig psykiatri mot strafferettspsykiatri. Det innebærer at flere institusjoner synes å rette seg mot, eller er nærmest nødt til å spesialisere seg på, strafferettspasientene. Per nå er dette en særlig aktuell utvikling i de sikkerhetspsykiatriske avdelingene. Straffrettspasientene er økende i antall, komplekse i gjennomføring og spesialisthelsetjenesten dømmes til å ta ansvar for dem, parallelt med at kommunehelsetjenesten er avvisende til – eller i begrenset grad er villig til – å ta del i samfunnsvernansvaret. Dermed blir spesialisthelsetjenesten brukt av andre instanser til å oppbevare en gruppe pasienter som ingen andre vil ha, og heller ikke erkjenner medansvar for. En slik utvikling reiser ikke bare spørsmål om den er ønskelig, men om ressurs- og ansvarsfordeling mellom justis-, helse- og kommunesektor på et mer overordnet plan.

I denne sammenheng er det verdt å merke seg at det er tilstrekkelig å se til Sverige og Danmark for å finne eksempler på helt andre former for ansvarsfordeling, enn de diffuse grensene som preger norsk virkelighet.

4               Fortsatt uklart

Konfrontert med uavklarte grenser mellom justis-, helse- og kommunesektor, kan det fra Helse- og omsorgsdepartementet sin side være enkelt å vise til ulike andre, pågående utredninger. Det er i så fall ikke et dekkende svar på behovet for avklaring. Både Mæland II – utvalget og Prosjekt sikkerhetspsykiatri er begrenset til helseinterne problemstillinger. (9) Som nevnt i punkt 2 vil en sektoriell tilnærming ikke løse forventningene til staten. Grensene mellom justis-, helse- og kommunesektor berører i like stor grad Justisdepartementet og Kommunaldepartementet, som det berører Helse- og omsorgsdepartementet. På samme vis berører behovet for grenseavklaring i like stor grad Justiskomiteen og Kommunalkomiteen, som det berører Helse- og omsorgskomiteen på Stortinget.

Inntil staten tar initiativ til avklaring, forblir grenselandet mellom justis-, helse- og kommunesektor preget av vilkårlighet og sektortenkning.

Referanser:

1 Fra lov til rett, Synne Sæther Mæhle og Ragna Aarli (2017), s. 131.

2 Rt. 2013 s. 588, avsnitt 41. EMK er norsk kortform for Den europeiske menneskerettighetskonvensjon, Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms, Roma, 4. november 1950.

3 Prop. 122 L (2014-2015), s. 21.

4 Høringsuttalelse fra Norsk psykiatrisk forening til Straffelovkommisjonens utredning NOU 1983:57, gjengitt i NOU 1990:5, s. 68.

5 Brev av 19.01.22 fra Oslo kommune, Byrådsavdeling for helse, eldre og innbyggertjenester, ref.nr. 21/3380 – 5.

6 Se Justisdepartementets tilbakemelding i brev 10.10.22, ref.nr. 22/1703-SK

7 Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke – Oppgaver og samarbeid – Rundskriv.pdf (helsedirektoratet.no)

8 Justissektorens inntog i norsk psykiatri | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)

9 Om Mæland II-utvalget, se Ekspertutvalg om tvang - regjeringen.no. Om Prosjekt sikkerhetspsykiatri, se Oppdragsdokument 2022 fra HOD til Helse Sør-Øst, datert 10 01 22.