Dagens ordning

Komiteen viser til at spesialistgodkjenningen i dag bygger på dokumentasjon av tjeneste ved relevante avdelinger, gjennomføring av obligatorisk, nasjonal kursutdanning samt gjennomføring av prosedyrer og andre læringsaktiviteter i henhold til forpliktende minimumskrav for den enkelte spesialitet. Fra begynnelsen av 1980-tallet har det vokst frem et system med lister som definerer minimumskrav til gjennomførte operasjoner og prosedyrer, krav til oppfølging av bestemte tilstander eller pasientkategorier, utførte utredninger og behandlinger osv. Slike lister skal i dagens ordning vedlegges søknad om spesialistgodkjenning som dokumentasjon på erfaring og trening i sentrale deler av faget og sikre nasjonal standard for minimumskompetanse hos norske spesialister.

Fremtidig ordning

Komiteens flertall, alle unntatt medlemmet fra Senterpartiet, viser til forslaget, som beskriver at den norske spesialistgodkjenningen heretter kun skal bygge på en skjønnsmessig vurdering av om læringsmålene er oppfylt.

Flertallet mener at læringsmålene er viktige og nyttige for overordnet å beskrive den enkelte spesialitet.

Komiteen viser til at i ny ordning vil det være de erfarne kollegene og spesialistene som arbeider sammen med legen, som vurderer om legen har fått nødvendig erfaring og trening og har oppnådd tilstrekkelig faglig modning.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser til at som grunnlag for å dokumentere at læringsmål er oppnådd, skal det innhentes vurdering fra veileder og de som har deltatt i supervisjon av legen. Flertallet mener dette er en kvalitetsforbedring sammenlignet med den tidligere ordningen, der det var krav til å ha gjennomført et visst antall prosedyrer.

Komiteen viser til at forslagsstillerne mener at tolkningsrommet vil være stort, uten forpliktende minimumskrav til aktiviteter. Legeforeningens spesialitetskomiteer har utarbeidet forslag til læringsmål som definerer den kompetansen de enkelte spesialistene skal ha. Helsedirektoratet har forskriftsfestet 4 900 læringsmål, fordelt på 46 spesialiteter. I tillegg har spesialitetskomiteene, for de fleste spesialitetene, utarbeidet forslag til et antall gjennomførte prosedyrer som etter deres vurdering er nødvendig for å oppnå læringsmålene.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, understreker at disse prosedyrelistene har status som normerende dokumenter fra Helsedirektoratet.

Komiteen viser til at spesialistforskriften stiller mange og tydelige krav til alle aktørene om hvordan utdanningen skal innrettes, gjennomføres og følges opp. Helsemyndighetene, utdanningsvirksomhetene og Legeforeningen har felles mål om god kvalitet i spesialistutdanningen. Komiteen mener at tilstrekkelig mengdetrening på praktiske prosedyrer er en forutsetning. Forslagsstillerne viser til at Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet har besluttet ikke å videreføre forpliktende minimumskrav til læringsaktiviteter i spesialistutdanningen for leger. Fagmiljøene mener nasjonal standardisering av ferdighetstrening i spesialistutdanningen er en forutsetning for å ivareta kvalitet og pasientsikkerhet.

Komiteen viser til statsrådens svarbrev til helse- og omsorgskomiteen, datert 3. mai 2018. Statsråden skriver der at hans tilnærming for å sikre at mengdetrening på prosedyrer blir tilstrekkelig vektlagt i ny spesialistutdanning, er todelt, med følgende ekstra tiltak: å presisere betydningen av prosedyrelistene og deres normerende status i spesialistforskriftens rundskriv, og å følge opp målet om tilstrekkelig mengdetrening på prosedyrer gjennom styringen av de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet.

Komiteen viser til forslagsstillerne, som frykter at dersom forpliktende minimumskrav til gjennomførte læringsaktiviteter fjernes, kan det åpnes for betydelig variasjon i legespesialistenes kompetanse mellom helseregionene og mellom de enkelte sykehus og kommuner. Uten obligatoriske minimumskrav til læringsaktiviteter stilles det ikke krav til at leger spesialisert ved mindre sykehus, kan dokumentere det samme grunnleggende erfarings- og ferdighetsnivået som leger utdannet ved større sykehus. Komiteen vil bemerke at det samtidig heller ikke stilles krav til at spesialister utdannet ved de høyspesialiserte sykehusene, kan dokumentere ervervet breddekompetanse tilsvarende den spesialisering mindre og mellomstore sykehus kan gi.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, bemerker at det er positivt å kunne oppnå ferdigheter ved nye simuleringsteknikker før legene utfører prosedyrer på pasientene. Særlig kan dette være viktig for å oppøve kompetanse for leger ved mindre sykehus, der det kan være lite pasientgrunnlag. Videre viser flertallet til at det i den nye ordningen sikres at alle leger, uavhengig av hvor de er fast ansatt, skal ha den samme kunnskapen og kompetansen som er fastsatt i læringsmålene. Arbeidsgiver har plikt til å inngå avtaler med andre helseforetak, ev. private sykehus eller andre, for å oppnå læringsmål som sykehuset der legen er ansatt, ikke kan dekke. Hver lege skal få utarbeidet en individuell plan der det skal beskrives hvor de ulike læringsmålene skal oppnås. F.eks. kan regionsykehusene inngå avtale med de mindre sykehusene i området, slik at legene får opparbeidet mer breddekompetanse enn de kan få ved regionsykehuset.

Komiteen understreker at det påligger helseministeren som eier av sykehusene å sikre en nasjonal standardisering av ferdighetstrening i spesialistutdanningen som en forutsetning for å ivareta kvalitet og pasientsikkerhet, og unngå uønsket variasjon. Statsråden skriver i sitt brev til komiteen at Helsedirektoratet har en normerende rolle i den nye spesialistutdanningen ved å anbefale minimumstall for prosedyrer. Å avvike fra Helsedirektoratets faglige anbefalinger krever en særskilt begrunnelse, og normering er derfor et sterkt virkemiddel for å sikre harmoniserte nasjonale krav.

Komiteen bemerker også at det i tidligere ordning var krav til å ha gjennomført prosedyrelister og kurs, men ikke krav til en vurdering av kompetanse og ferdigheter.

Komiteen oppfatter at vurderingen fra erfarne kollegene som har sett leger i spesialisering (LIS) i praktisk arbeid, har fått en sentral og forskriftsfestet rolle. Veileder, som selv er spesialist, har også fått en tydeligere rolle i vurderingen.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti, mener dette legger et stort ansvar på veileder, og at man må være oppmerksom på at dette setter LIS i et asymmetrisk forhold med tanke på å få bekreftet egen kompetanse.

Komiteens medlemmer fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre ser at dette legger et stort ansvar på veileder og de erfarne kollegaene som skal delta i supervisjon av legen.

Disse medlemmer ønsker ny spesialistutdanning for leger velkommen. Helsedirektoratet ble allerede i 2011 bedt om å utrede behov for endring av innholdet i legers spesialistutdanning og behov for ny spesialitetsstruktur. Dagens nye utdanning representerer en stor ansvars- og kvalitetsreform der helseforetakene/sykehusene har fått et større ansvar for utdanningen. Den nye spesialistutdanningen er en mer fleksibel utdanning med plassering av ansvar for gjennomføring og vurdering der utdanningen foregår.

Dette er en forandring som disse medlemmer blant annet mener er nødvendig for å rette utdanningen inn mot behovet hos fremtidens pasienter. Kunnskapsveksten og spesialiseringen av medisinen er omfattende og rask. Det er derfor viktig at utdanningen løpende tar opp i seg disse endringene. Å forskriftsfeste antall gjennomførte prosedyrer og andre læringsaktiviteter medfører utredninger og høringer, og er et ikke fleksibelt og raskt system for å fange opp endringer. I tillegg gir det en byråkratisk ordning som binder opp administrative ressurser. Det er et mål at trening på prosedyrer i størst mulig grad skjer som simulering for å øve opp basiskompetanse, før legene lærer prosedyrene i praksis på pasienter. Dette er viktig for kvalitet og pasientsikkerhet. Den fleksibiliteten til å kunne tilegne seg ferdigheter på ulike måter, f.eks. ved simulering, er ivaretatt i ny ordning. Å forskriftsfeste et antall prosedyrer gjennomført på pasienter ivaretar ikke denne fleksibiliteten. Disse medlemmer viser også til at det er viktig å balansere behovet for mengdetrening for leger i spesialisering med behovet de ferdige spesialistene har for å ivareta sin kompetanse. Særlig viktig er dette for prosedyrer der pasientgrunnlaget er begrenset.

Disse medlemmer viser også til statsrådens svarbrev, hvor han sier at den nye spesialistutdanningen for leger inneholder mange nye elementer som til sammen skal sikre en god og fremtidsrettet utdanning, der alle ferdige spesialister både har oppnådd felles basiskompetanse og i tillegg spesialisert kompetanse innen hver enkelt spesialitet.

Disse medlemmer synes det er spesielt viktig å trekke frem i den nye modellen at læringsmål skal godkjennes basert på hva den enkelte kan, og ikke hva vedkommende har gjort. Vurdering av hva man «kan» skal gjøres lokalt, og ikke av Helsedirektoratet, som kun skal kontrollere at alle læringsmålene er godkjent. Dette i motsetning til forslagsstillernes ønske om å opprettholde dagens avkrysningsskjema for hvor mange ganger spesialistkandidaten har gjennomført bestemte prosedyrer uten at kvalitet nødvendigvis tas i betraktning. Disse medlemmer er samtidig enig med Legeforeningen i at praktiske ferdigheter og teknikker fortsatt må trenes på, og merker seg at statsråden i sitt brev sier at han vil sette inn flere tiltak for å sikre at mengdetrening på prosedyrer blir tilstrekkelig vektlagt.

Disse medlemmer viser videre til Spekters høringsuttalelse, hvor de fremhever at prosedyrer er viktig for å oppnå ferdigheter, men ved å forskriftsfeste disse er det en fare for at det blir fokus på antall repetisjoner, mer enn på kompetansenivået definert i læringsmålet.

Disse medlemmer synes også det er viktig å påpeke at spesialistkandidatene vil motta både veiledning og supervisjon, som begge har som felles siktemål å støtte opp under spesialistkandidatens læring. Gjennom veiledning, personlig eller i gruppe, får spesialistkandidaten belyst og diskutert kliniske problemstillinger og reflektert over holdninger og praksis. Veiledning er også viktig sett i forhold til yrkesutøvelsen med tanke på personlig utvikling og rolleforståelse. For sykehusspesialitetene er det stilt formelle krav til veileders kompetanse.

Disse medlemmer merker seg at de regionale helseforetakene påpeker at utdanningen, slik den er lagt opp nå, tar opp i seg fagutvikling og utviklingen i tjenestene. For å lykkes med dette må utdanningen integreres mer i de daglige aktivitetene i helseforetakene/sykehusene.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, viser til flere av høringsinnspillene som har kommet til komiteens behandling av saken, blant annet fra de regionale helseforetakene. Helseregionene har allerede bestemt at anbefalte prosedyrer i prosedyrelister fortsatt skal følges. Flertallet mener det gir en viktig avklaring for de kandidater som skal få sin spesialistutdannelse ved norske sykehus. Prosedyrer er viktig for å oppnå ferdigheter, men ved å forskriftsfeste disse er det en fare for at det blir fokus på antall repetisjoner, mer enn kompetansenivået, definert i læringsmålet. Flertallet ser utfordringen med å integrere 4 646 kliniske læringsmål og 24 felles kompetansemål i de daglige aktivitetene. Samtidig er det her kvalitetsløftet både for pasientene og legene ligger. Helsedirektoratet har anbefalt 970 prosedyrer i ulike prosedyrelister for de 42 spesialitetene.

På denne bakgrunn fremmer flertallet følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen sikre kvaliteten i spesialistutdanningen for leger gjennom nasjonalt standardiserte læringsaktiviteter, og følge opp at de regionale helseforetakene legger anbefalt antall læringsaktiviteter, benevnt som prosedyrelistene, til grunn for å sikre grunnleggende og lik kompetanse for alle legespesialister som utdannes i Norge.»

Komiteens medlemmer fra Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti vil understreke at rettslig forpliktende nasjonale minimumskrav til prosedyrer bidrar til harmonisering og standardisering av medisinsk praksis. Disse medlemmer er bekymret for at læringsaktiviteter forankret i anbefalinger og normerende dokumenter ikke vil være et sterkt nok virkemiddel for å sikre en nasjonal minimumsstandard for realkompetanse hos spesialistene. Disse medlemmer viser til at et samlet fagmiljø uttaler at uten forpliktende minimumskrav til læringsaktivitet svekkes grunnlaget for pålegg og sanksjoner ved påviste mangler. Fagmiljøene forventer at det ved søknad om spesialistgodkjenning skal kreves dokumentasjon av gjennomførte prosedyrer i henhold til felles nasjonale minimumskrav. Disse medlemmer er enig med fagmiljøene i dette. Disse medlemmer viser til at fagmiljøene i prosedyretunge spesialiteter skriver i brev datert 16. mars 2018 til helseministeren, helse- og omsorgskomiteen og Helsedirektoratet, at de ikke lenger kan gå god for spesialisttittelen dersom prosedyrelistene ikke blir obligatoriske. Disse medlemmer mener at det er grunn til å lytte til fagmiljøene i denne saken, særlig siden det er kvaliteten i helsetjenesten dette kan gå ut over. Prosedyrelistene må være obligatoriske, for å sikre standardisering og kvaliteten i spesialisttilbudet.

På denne bakgrunn fremmer disse medlemmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen sikre kvaliteten i spesialistutdanningen for leger gjennom standardisering og nasjonale krav til læringsaktiviteter. »