Michael Tetzschner (H) [12:57:26] (ordfører for saken): Saken vi behandler nå, gjelder Riksrevisjonens undersøkelse av medisinsk kodepraksis i helseforetakene. Bak denne litt byråkratiske overskriften befinner det seg et meget vesentlig rammevilkår for hvordan vi finansierer våre sykehustjenester land og strand rundt.

Man kan si at det som er komiteens oppgave, er å kommentere Riksrevisjonens funn om den kodepraksis som finner sted i hele Norge, ut fra det systemet vi har. Jeg tror nok at en nesten enstemmig innstilling må leses dit hen at vi ikke finner tiden inne til å problematisere om vi liker ISF – innsatsstyrt finansiering – eller ikke, om vi er veldig begeistret for det. Personlig synes jeg man går i riktig retning når man belønner aktivitet. Men Senterpartiet har funnet at dette er saken: Man fremmer et forslag til vedtak i dag om at Stortinget skal avvikle ISF, selvfølgelig med hjelp av regjeringen, så snart som mulig. Jeg er sikker på at Senterpartiet vil gi en utmerket begrunnelse for det, men dette er noe av forklaringen på at Senterpartiet stort sett står utenfor det som resten av komiteen har samlet seg om, og som er oppgaven i dag, nemlig å vurdere Riksrevisjonens gjennomgang av kodepraksis. Så er det sagt.

Målet med undersøkelsen har altså vært å belyse hvordan helseforetakene sikrer at medisinske koder kan brukes til styring og finansiering. Videre har undersøkelsen belyst hvordan de regionale helseforetakene, Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse ivaretar sitt ansvar for å bidra til en god kodekvalitet.

Komiteens flertall – blir det, da – mener at det er vesentlig for helseforetakenes styring og finansiering at ordningen med medisinsk koding fungerer godt. I tillegg gir medisinsk koding samfunnet oversikt over sykdommer i befolkningen og hvordan forekomsten av sykdommene varierer.

Det samme flertallet viser til at Riksrevisjonens beskrivelse av medisinske koder er helt sentrale inndata i DRG-systemet – DRG står for diagnoserelaterte grupper – som brukes til å finansiere helseforetakene gjennom innsatsstyrt finansiering. De regionale helseforetakene mottok i forrige budsjettår over 30 mrd. kr gjennom dette tilskuddet, som fordeles videre nedover i systemet til helseforetakene. Tilskuddet skal dekke ca. halvparten av finansieringen av helseforetakenes utgifter til somatisk behandling. Utbetalingene gjennom ISF skal avspeile reell behandlingsaktivitet, og dette forutsetter god kvalitet på den medisinske kodingen. Svak internkontroll kan gi risiko for at økt inntjening blir vektlagt mer enn korrekt kodeføring.

Vi har jo ved ett tilfelle i Viken for noen år siden stått overfor situasjoner hvor det var bevisst uriktig kodeføring, men heldigvis kan vi si at denne gjennomgangen ikke viser at det er noen systematisk feilkoding som skyldes et ønske om å få mer penger enn man er berettiget til.

Flertallet vil i likhet med Riksrevisjonen fremheve at informasjonen som helseforetakene bruker til å planlegge egen virksomhet og sammenligne egne resultater med andres, bygger på den medisinske kodingen. Alle helseforetakene bruker DRG-poeng som en styringsindikator, og de fleste helseforetakene fordeler ISF-refusjonen nedover i virksomheten ut fra dette informasjonsgrunnlaget.

Komiteen er kjent med at kodene brukes av mange aktører til ulike formål, og at kodekvaliteten er avgjørende for at beslutninger tas på riktig grunnlag. Når de medisinske kodene gir en korrekt beskrivelse av den helsehjelpen som er gitt ved hvert sykehusopphold, vil kodene til sammen kunne fortelle en statistisk historie om pasientrettet aktivitet ved alle våre sykehus og om hvordan helsetilstanden i befolkningen utvikler seg.

Komiteen har gjennom sin innstilling uttrykt bekymring over hovedfunnene i Riksrevisjonens rapport. De indikerer at det er en svak kvalitet på den medisinske kodingen, noe som igjen kan ha hatt negative konsekvenser for styring og finansiering av spesialisthelsetjenesten. En viktig årsak er at helseforetakene ikke følger opp kodekvaliteten godt nok, og at Direktoratet for e-helses veiledning og verktøy ikke i tilstrekkelig grad understøtter helseforetakenes kodearbeid.

Komiteen viser til undersøkelsen som avdekker at det er utilfredsstillende store avvik mellom medisinske koder for tilstander som er rapportert til Norsk pasientregister, og informasjonen som kan leses ut av de undersøkte pasientjournalene, bl.a. med den virkning at pasientstatistikken blir mindre pålitelig.

En samlet komité minner om at Riksrevisjonens undersøkelser også tidligere har vist at helseforetakene ikke har god nok kvalitet i kodingen. Utvalget i koderevisjonen er imidlertid begrenset og gir isolert sett ikke grunnlag for å trekke altfor bastante konklusjoner om kvaliteten ved alle helseforetak, men undersøkelsen har tatt for seg pasienter som ble undersøkt og behandlet, ved de fleste sykehus. Når undersøkelsen i tillegg viser at internkontrollen er svak, er komiteen enig med Riksrevisjonen i at det er grunn til å anta at kodekvaliteten er for lav, også på andre sykehus og for andre pasientgrupper enn dem som er undersøkt.

Komitéflertallet har uttrykt den mening at man er bekymret for de negative virkningene på pasientstatistikkens pålitelighet som følge av at helseforetakene ikke godt nok følger opp kodekvaliteten. Ledelsen i helseforetakene skal etablere systemer som skal gi tilfredsstillende kodekvalitet. Selv om helseforetakene har gjennomført en del tiltak de siste årene, ligger mange foretak fortsatt etter i kodearbeidet.

Komiteen viser til at undersøkelsen har identifisert følgende faktorer som har stor påvirkning på kodekvaliteten: Det er spørsmål om legene har kunnskap om medisinsk koding, om helseforetakene har et tilsyn med kodene legene setter, og om tydelig ledelse fremmer god kodepraksis og gode holdninger ute på de enkelte tjenestestedene.

Komiteen fremhever at ledelsen i helseforetakene skal se til at de ansatte har kunnskap og ferdigheter til å gjennomføre medisinsk koding. Komiteen har merket seg rapportens funn om at mange leger har for lite kunnskap om prinsippene for korrekt koding og om kravene som stilles til dokumentasjonen i journalen for å rapportere tilstanden til Norsk pasientregister.

Flertallet i komiteen, alle unntatt Senterpartiet, legger til grunn omtalen i rapporten om at opplæringen i mange helseforetak er rettet mot turnusleger og eventuelt nyansatte leger, mens erfarne leger får lite påfyll av kunnskap utover i karriereløpet.

Komitéflertallet uttrykker bekymring over at koderevisjonen viser at det er mange feil som ikke identifiseres og rettes gjennom kvalitetssikringen. I revisjonen ble det bl.a. funnet mange koder for tilstander som det ikke er grunnlag for, i journalen, og en forklaring på dette kan være at kvalitetssikringen i mange avdelinger er mer rettet inn på å sikre helseforetakenes rettmessige inntekter enn å sikre korrekt pasientstatistikk – uten at det nærmer seg misbruket i det eksempelet som jeg nevnte innledningsvis.

Flertallet har merket seg at undersøkelsen kan tyde på at skriftlige rutiner ikke er nok til å oppnå kodekvaliteten, og at det må være et krav til ledelsen om å skape holdninger hos ansatte for hvor viktig kodekvaliteten er, både for samfunnet og for den angjeldende institusjon, ikke minst ved å synliggjøre for legene det store bruksområdet kodene har, utover det å finansiere akkurat deres helseforetak. Når Riksrevisjonen hevder at helseforetakene samlet sett har for svak oppfølging av kodekvaliteten, vil dette flertallet i komiteen uttrykke en forventning om at ledelsen avdekker svakheter i kontrollmiljøet, setter inn relevante tiltak og viser interesse for, og motiverer til, forbedret kodearbeid.

Komiteen vil under henvisning til faktabeskrivelsen også peke på punktet om at Direktoratet for e-helses verktøy og veiledning i for liten grad bygger opp under helseforetakenes kodearbeid. Direktoratet for e-helses oppgave er løpende å revidere kodeverkene og gi sektoren veiledning i praktiseringen av regelverket for medisinsk koding.

De konklusjoner som komiteen trekker av dette, er at den forutsetter at man i samsvar med Riksrevisjonens anbefaling, gjennom departementet som ansvarlig, fremover gjennom sin styring vektlegger

• at helseforetakene legger til rette for bedre medisinsk koding ved at ansatte får oppdatert kunnskap om koding og krav til journaldokumentasjon

• at man bevisstgjør de regionale helseforetakene for å sikre god og ensartet medisinsk koding

• at Direktoratet for e-helse fremmer god kodepraksis og utvikling av støtteverktøy

• at Direktoratet for e-helse og de regionale helseforetakene fremmer kodekvalitet og ensartet koding.

Martin Kolberg (A) [13:07:56] (komiteens leder): Her er det all mulig grunn til for mitt vedkommende å vise til saksordførerens brede gjennomgang av saken, og det som saksordføreren nå har sagt fra Stortingets talerstol, er på mange sett og vis også her dekkende for Arbeiderpartiets syn. Jeg har bare et par anførsler, som jeg har lyst til å legge til.

Det ene er at slik som saksordføreren helt korrekt sa, ville heller ikke Arbeiderpartiet i denne saken gå inn i spørsmålet om ISF-ordningens framtid eller ikke, for vi mener i prinsippet at det er en god ordning. Men jeg vil gjennom behandlingen av denne saken gi statsråden et veldig tydelig signal om at det er helt nødvendig at departementet, direktoratet og helseforetakene tar denne rapporten og komiteens konklusjoner på alvor, for hvis vi får en utvikling i retning av at man ikke klarer å rette de feilene og de manglene som Riksrevisjonen peker på i denne rapporten, blir det helt nødvendig for alle politiske myndigheter å se på om denne måten å finansiere på, denne måten å kode på, er riktig – og forsvarlig, vil jeg legge til. Det ligger jo innebygd i de svakhetene som denne rapporten viser oss, at det ikke bare er en utfordring med tanke på hvordan sykehusene prioriterer sin inntjening, men det kan også gå ut over pasientbehandlingen, i den forstand at diagnosene og forholdet mellom det som kalles for epikrisene, og kodingen ikke stemmer. Det er i så tilfelle det alvorligste i sakens anledning: hvis det skaper forvirring og fører til at behandlingen ikke blir relevant i det aktuelle tilfellet. Dessuten er det riktig, som Senterpartiet sier, men som saksordføreren ikke var inne på, men hvor jeg vil slutte meg til Senterpartiet, at det framgår tydelig av denne rapporten når en leser den i sammenheng – og den er stor og fyldig, som den alltid er – at det er en veldig byråkratiserende ordning. Det er en ordning som påfører våre helsearbeidere, spesielt legene, landet over, uansett hvor de er, veldig mye byråkratisk arbeid, og det oppstår forvirring, naturlig nok, fordi det er vanskelig å klassifisere alt på en riktig måte. Det var det første jeg hadde lyst til å understreke.

Det andre er selvfølgelig – det står ikke klart i Riksrevisjonens rapport, og derfor skal man være forsiktig med ordene på dette punktet, også fra min side – at hvis ordningen med koding misbrukes med tanke på finansiering, og ikke brukes for virkelig å lage en statistikk som skal skape oversikt over sykdommene og sykdomsutbredelsen, er det en alvorlig sak. Og det står ikke det i Riksrevisjonens rapport, men det går an for statsråden å tenke den tanken at det foregår. Vi har jo sett noen eksempler på at det kan ha vært tilfellet. Jeg skal ikke si at det er utbredt, men det går ikke an å fri seg helt fra mistanken. Derfor er det veldig viktig at alle samlede politiske myndigheter som støtter denne ordningen, sørger for at mentaliteten i den faktisk er at den skal fungere etter hensikten, nemlig at det skal være et kodesystem som riktignok gir en betaling for det arbeidet som sykehuset eller avdelingen gjør, men på den annen side må det ikke bli slik at ordningen inviterer til misbruk og finansiering på et ikke saklig og rettmessig grunnlag. Jeg gjentar at det er ikke det Riksrevisjonen sier, men jeg sier at det går ikke an helt å fri seg fra mistanken om at det kan være tilfellet.

Det siste jeg vil kommentere, gjelder det som ikke framkommer av flertallsmerknaden, men som framkommer av Senterpartiets merknad, og som – jeg vil i alle fall si det på den måten – jeg forutsetter at statsråden har en oppfatning om. Det er om ikke dette var en ordning som var forutsatt å skulle finansiere helseforetakene, og ikke nødvendigvis skulle føre til at – holdt jeg på å si – inntektene gikk ned til sykehusene og endog til avdelingene. Det er i tilfelle en praksis som da fører til at avdelinger og sykehus på en måte vil legge til rette for at de skal få inntekter hvis de har gode resultater, som det heter. Det er i tilfelle en side ved dette som jeg ber om at statsråden er oppmerksom på, for det er en riktig påpeking, synes jeg, i merknaden fra Senterpartiet, som ikke er med på flertallsmerknaden, men der jeg også vil si at jeg etterlyser i alle fall et synspunkt på det fra statsrådens side.

Per Olaf Lundteigen (Sp) [13:13:49]: Det er en alvorlig rapport, og Senterpartiet har valgt å gå grundig inn i temaet.

Jeg merket meg med stor interesse representanten Kolbergs innlegg og hans ønske om at statsråden går grundig inn i de temaene han tok opp, og som jeg skal utdype. Representanten Martin Kolberg refererte til at ISF-ordningen prinsipielt var en god ordning, samtidig som han kom med en rekke anførsler til i hvilken grad det er mulig å følge opp det han kalte en god ordning.

Når representanten Kolberg sa at en må rette opp feil, er jo det noe alle er enige om, men som representanten sa: Når en kjører systemet ned på avdelingsnivå, vil det ligge et klart økonomisk motiv for at de enkelte sjukehusavdelingene koder på en slik måte at de får mer penger. Dermed er det – vil jeg si – tilnærmet umulig å unngå det som her kalles feil. For det som er essensen i det som er dagens kodepraksis, er at det blir tatt ned på klinikk- og avdelingsnivå. Det har direkte betydning for det økonomiske resultatet på klinikk- og avdelingsnivå. Penger styres av diagnoser, og diagnoser styres av penger. Det er prinsipielt helt grunnleggende feil.

Målet med Riksrevisjonens undersøkelse var å belyse hvordan helseforetakene sikrer at medisinske koder kan brukes til styring og finansiering. Senterpartiet mener at rapporten bør føre til en større politisk diskusjon om det i det hele tatt er mulig eller formålstjenlig å bruke medisinske koder til styring og finansiering av pasienttilbudet ved norske sjukehus. Vi mener at det viktigste ved bruk av medisinske koder må være å få oversikt over sjukdommer i befolkningen og kunnskap om hvordan sjukdommer varierer med tid og sted. Ut fra slik kunnskap vil en kunne dimensjonere og utvikle helsetjenesten i en retning som gjør at enda flere får den beste forebyggingen og behandlingen av lidelser, og at vi slik kan komme nærmere målet om likeverdige helsetjenester for alle, uansett inntekt eller bakgrunn, altså at en skal få oversikt over helsetilstanden i befolkningen og dimensjonere helsetilbudet, sjølsagt samtidig som den enkelte pasient skal få rett beskjed om hva som feiler ham, og hva som blir gjort med ham, noe som framgår av epikrisen.

Vi vil presisere, som representanten Kolberg var inne på, at det aldri var meningen da ISF ble innført i spesialisthelsetjenesten, at finansieringsmåten skulle videreføres ned på helseforetaksnivå, sjukehusnivå, klinikk- og avdelingsnivå. Det var bare ment som en finansieringsmåte fra departementet og ned til de regionale helseforetakene. Jeg håper at statsråden svarer ut det. Det har gått så langt at ISF – på tross av faglige anbefalinger – nå blir utvidet til psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, såkalt TSB. Det er feil. Når vi ser hvilke problemer dette gir innenfor den somatiske helsetjenesten, kan en bare tenke seg hvilke utfordringer det gir innenfor psykiatrien.

Vi fra Senterpartiet vil si, som Riksrevisjonen, at hovedfunnene om svak kodekvalitet er bekymringsfulle fordi det får uheldige konsekvenser og gir mangelfull kunnskap om behovet i helsetjenesten og gjør planlegging av helsetilbudet vanskeligere. Sjølsagt må vi bestrebe oss på en rett kodepraksis ut fra det som er den medisinske situasjonen og ut fra pasientforløpet. Leger må sjølsagt få god opplæring i kodeverket, og vi må legge til grunn at helseforetakene tar ansvar for at dette kan skje. Samtidig erkjenner Senterpartiet at systemet alltid vil invitere til feil og vridninger så lenge ISF er så sterkt knyttet til diagnosekodene, og så lenge helseforetakene lar ISF bli videreført ned på klinikk- eller avdelingsnivå.

Min kollega Kjersti Toppe skrev en artikkel i Bergens Tidende den 24. juli 2014, og jeg har lyst til å ta fram noe derfra. I 2013 ble 60 pst. av de nyfødte ved Haukeland universitetssjukehus diagnostisert for ernæringsvansker. Ved Oslo-sjukehusa fikk bare 0,5 pst. samme diagnose. Men Toppe nekter å tro at nyfødte vestlendinger er mye dårligere til å ta til seg føde enn nyfødte østlendinger. Hun skriver:

«At diagnosekoden P92 utløyser 12.000 kroner i betaling mot 6000 kroner for spedbarn utan slik diagnose, er eit faktum. Når over halvparten av dei nyfødde i vest får diagnosekoden P92, problem med næringsinntak hos nyfødt, vitnar det om eit sjukt diagnosesystem, ikkje sjuke ungar. Kor tid blei gulping og problem med brysternæring hos daggamle babyar, ein diagnose? Det er jo ein realitet! Dei fyrste levedøgna strevar vel dei fleste med ernæringa, nokon meir og nokon mindre. Det er nødvendig, naturleg og langt ifrå nokon sjukdom.

Liggjetida frå fødsel til heimreise på Kvinneklikken ved Haukeland er no berre 48 timar. I løpet av den tida må legane vurdere om ernæringa faktisk er problematisk, eller ikkje. Men det tar som kjent lengre tid enn 48 timar før amminga kjem godt i gang. Klinikkoverjordmor Gabrielsen opplyste i Dagsnytt 18 den 16.07. at mødre med born som får diagnosen P92, får bli nokon ekstra dagar på barselavdelinga. Men det er ein uakseptabel medisinsk praksis om Haukeland universitetssjukehus finansierer ekstra liggjedøgn for barselkvinner ved å setje diagnosar på friske ungar. Bevisst overdiagnostisering skal helsevesenet ikkje halde på med. Men kodesystemet inviterer no ikkje berre private sjukehus, men også offentlege sjukehus, til å vere pådrivarar for å sjukeliggjere normale tilstandar.»

Det var et eksempel på hvordan dette slår ut. Det er mange, mange av dem, og Riksrevisjonens rapport har avdekket store avvik mellom medisinske koder for tilstander som er rapportert, og informasjon i de undersøkte pasientjournalene. Vi har merket oss at et flertall av avdelingene fikk en samlet reduksjon i antall DRG-poeng for de undersøkte oppholdene etter koderevisjonen. Det er altså klarlagt, i motsetning til det som representanten Kolberg var inne på, at en her fikk en reduksjon i DRG-poeng. Og når man får reduksjon i DRG, får man mindre penger. Det skyldes at flertallet av oppholdene ble endret fra en komplisert DRG til en ukomplisert DRG. Et opphold i en komplisert DRG gir større refusjon fra staten.

Senterpartiet mener at Riksrevisjonens rapport må få som konsekvens at det ikke lenger, som sagt, skal være slik ved norske sjukehus at penger styres av diagnoser, og diagnoser styres av penger. Utviklingen er feil, men ansvaret ligger i Stortinget. Stortinget har akseptert en utvikling der sjukehusøkonomien blir direkte påvirket av stykkpris for pasienter og dermed av hvilke diagnoser og hvilken behandling pasientene får. Med innføring av en bestiller–utfører-modell, innsatsstyrt finansiering, ISF, og diagnoserelaterte grupper, altså DRG, blir alle pasienter og pasientbehandlinger kategorisert, sammenlignet og nøyaktig kodet og priset.

Dagens system er en forutsetning når regjeringa skal legge til rette for fritt behandlingsvalg ved alle private sjukehus i Norge eller i EØS-området. Dyktige fagfolk må få bruke arbeidstida si på pasienter og sikre god behandling, ikke på å leke sjukehusbutikk, der barselkvinner og nyfødte stykkprises med tilhørende byråkrati, koding og rapportering. Innsatsstyrt finansiering bør derfor avvikles, ikke økes, slik regjeringa har lagt opp til. Diagnosesystemet må ikke kobles direkte mot inntjening. En må prioritere pasientene med størst behov, ikke de som lønner seg mest. Sjukehusa må derfor rammefinansieres.

På den bakgrunnen fremmer Senterpartiet sine fire forslag i innstillinga.

Statsråd Bent Høie [13:23:28]: Riksrevisjonens undersøkelse om medisinsk kodepraksis i helseforetakene omfatter et viktig område. Kvaliteten på den medisinske kodingen har betydning for hvor presist slik informasjon kan brukes i arbeidet med å utvikle tjenestene. Funnene i undersøkelsen understøtter at det er viktig å ha oppmerksomhet på medisinsk kodepraksis.

Alle aktører med ansvar for medisinsk koding må bidra til å sikre god kvalitet på statistikken. Riksrevisjonen har bl.a. belyst hvordan de regionale helseforetakene, Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse ivaretar sitt ansvar for å bidra til god kodekvalitet. Det er positivt at Riksrevisjonens undersøkelse, som utgjør grunnlaget for anbefalingene, er innrettet slik at den kan danne grunnlag for læring og erfaringsoverføring. Blant annet er det gjennomført en dybdestudie i enkelte avdelinger i sykehus med formål om å identifisere kjennetegn og eksempler på god medisinsk kodepraksis som avdelinger og helseforetak kan lære av.

Riksrevisjonen peker bl.a. på at et viktig tiltak for å forbedre kodekvaliteten i helseforetakene er å øke kunnskapen om koding hos helsepersonell som koder. Jeg er enig i at dette er viktig. Personell i helsetjenesten som registrerer koder, må ha god kjennskap til kodeverkene og de ulike reglene for bruk av kodeverkene, slik at de velger riktig når de skal registrere koder.

Direktoratet for e-helse har ansvaret for å forvalte nasjonale helsefaglige kodeverk. Som Riksrevisjonen peker på, arbeider Direktoratet for e-helse med prosjekter og tiltak som bl.a. skal bidra til standardiserte kodeverk og terminologier. En forventet gevinst er bedre kvalitet på den medisinske kodingen. Jeg er kjent med at Direktoratet for e-helse for kort tid siden lanserte et nytt e-læringskurs i koding. Målet er bl.a. å bedre kodeferdighetene til helsepersonell.

Helseforetakene har ansvaret for å sende inn opplysninger som er korrekte og relevante for den behandlingen pasientene får, til Norsk pasientregister. De regionale helseforetakene har det overordnede ansvaret for at egne helseforetak rapporterer aktivitet i tråd med forutsetningene. Dette omfatter bl.a. ansvaret for at medisinsk koding gjøres i tråd med den nasjonale kodeveiledningen og bestemmelsene i regelverket.

Jeg vil – som jeg også har skrevet tidligere, og som komiteen peker på i sin innstilling – følge opp Riksrevisjonens undersøkelser og anbefalinger i styringsdialogen med de regionale helseforetakene.

Den medisinske kodingen er helt nødvendig av flere årsaker. Det er viktig å ha oversikt over aktiviteten i sykehusene. Det er viktig å ha oversikt over hvilke typer behandlinger som gis i sykehusene, også for å kunne planlegge og utvikle tjenestene i tråd med det som er pasientens behov. Den utgjør også et grunnlag for den innsatsstyrte finansieringen. DRG-ordningen, som har vært oppe i debatten, og dens påvirkning på den innsatsstyrte finansieringen er ikke ment å finansiere en enkelt sykehusavdeling. Der er det enkelte DRG-koder på et nivå som gjør at det er større enheter som kan finansieres på den måten. Dette er også noe som hele veien kommuniseres, både fra departementet og fra Helsedirektoratet, mot tjenesten.

Det er også sånn at jeg har satt i gang et ganske stort utviklingsarbeid på dette området for å utvikle det som kalles kostnad-per-pasient-systemer i helsetjenesten, sånn at en får en mer reell oversikt over hva det er et pasientforløp faktisk koster. DRG-systemet er, som sagt, på et overordnet nivå. Det andre er å se på måten en kan finansiere mer sammenhengende helsetjenester og ikke f.eks. det enkelte inngrep som en pasient opplever – dette for også å forbedre dette systemet. Det er et arbeid som Helsedirektoratet og helseregionene nå holder på med.

Michael Tetzschner (H) [13:28:03]: Jeg skal ikke bruke så lang tid. Grunnen til at jeg tar ordet, er et utsagn fra representanten Lundteigen som ikke bør stå helt uimotsagt, og det var, slik jeg oppfattet det: «Diagnoser styres av penger.» Det kan ikke tolkes som noe annet enn et voldsomt angrep på ordningen – det er én ting. Noe annet er at det er et angrep på den praktiseringen som levende mennesker i helsevesenet gjør hver eneste dag, en yrkesgruppe, enten det er leger eller annet helsepersonell, som gjennom hele sin opplæring også har fått med seg en solid yrkesetikk om at det flotteste de gjør, er å redde liv, det er å lindre smerte, og det er å fremme helse for alle som kommer i befatning med dem. Det er det som styrer de titusener av helsearbeidere som er ute i helseforetakene og på avdelingene, og det er helt ufortjent å si at deres diagnoser er styrt av penger. Så jeg vil oppfordre representanten Lundteigen til å presisere dette eller aller helst si at det var ubetenkt.

Angrepet på ISF-ordningen som rapporten omtaler, kan nettopp ikke brukes som et angrep på innsatsstyrt finansiering. Det kan derimot brukes til det motsatte. Det er en ordning som fungerer ganske godt, og som gir stor kunnskap. Og når jeg hører at man også anfekter prinsippet om at dette skal skje ute hos dem som behandler, på avdelingsnivå, bryter man jo med en elementær innsikt når det gjelder nettopp kvaliteten på data, og det er datafangst ved kilden, hvor det for øvrig kan gjøres uten annet enn et marginalt merarbeid, når man allikevel må notere og ajourføre pasientjournaler og epikriser.

Jeg mener at hele rapportens ånd og innhold er basert på at ordningen fungerer godt, men at det som for alle andre systemer som opereres av mennesker i en hverdag, kreves påpasselighet – en påpasselighet som det er en naturlig forventning om i mange av arbeidslivets forhold.

Per Olaf Lundteigen (Sp) [13:31:08]: Jeg tar ordet for å kommentere både representanten Tetzschners innlegg og statsrådens innlegg. Det var helt presist, det jeg sa – og som ble kommentert i representanten Tetzschners innlegg – om at penger styres av diagnoser, og at diagnoser styres av penger. Det var ingen feiluttalelse fra min side. Det er helt korrekt at det er et meget kraftig angrep på hele ordningen – helt korrekt forstått. Men jeg sa også at systemet inviterer til det, slik at de menneskene som arbeider i våre sykehus, som har en høy yrkesetikk, som er opplært til det, og som er trent opp til det, trent opp til å lindre smerte og trent opp til alt det som representanten Tetzschner sa, skal arbeide innenfor et system som er slik at dersom en i tvilstilfeller velger den ene eller den andre diagnosen, har en et stort handlingsrom, og en kan velge diagnoser som gir høy betaling.

Jeg tok fram eksemplet med de nyfødte på Haukeland universitetssykehus. Det er et faktum: I 2013 ble 60 pst. av de nyfødte på Haukeland diagnostisert med ernæringsvansker, mens det ved Oslo-sykehusene var 0,5 pst. med den samme diagnosen. Dette er en presis beskrivelse av problemet. Dette er noe fagfolkene ser som en stor utfordring, og det er til overmål opprettet et eget såkalt avregningsutvalg som skal se på dette og rapportere inn. Dette er ikke teorier. Dette er virkeligheten som en står i.

Statsråden tok til orde for god kodekvalitet, og det er Senterpartiet sjølsagt tilhenger av. Vi er sjølsagt tilhenger av at kodene og kodepraksisen skal gi læring og erfaringsoverføring. Men statsråden svarer jo ikke på spørsmålene om de systemfeilene som dagens kodepraksis fører til. En kan jo lære så mye en vil, men det er en grunnleggende systemfeil som gjør at en sjølsagt velger koder – når en har mulighet til det – som gir den beste betalingen.

Statsråden sa at det ikke var rett å ha det nede på klinikknivå, og at man måtte ha det på større enheter. Jeg vil da spørre tilbake: Hvilke større enheter snakker en da om? Er det på sykehus? Er det i helseforetak? Intensjonen var å ha det på regionalt helseforetaksnivå.

Det er viktig å ha gode koder. Det er viktig å lære av det, med tanke på å dimensjonere, utdanne og utvikle helsevesenet ut ifra hva det er behov for. Det er viktig å ha rette koder med tanke på de menneskene som blir behandlet, sjølsagt, men når en kobler koder sammen med penger, slik som en gjør, går det galt. Men den underliggende årsaken til at en gjør det på denne måten, er at en har en visjon om at en skal legge til rette for et større omfang av private sykehus, for dermed får en behov for denne kodepraksisen, og dermed skal staten finansiere det. Dette er en feil utvikling, som denne rapporten viser at det må gjøres noe med.

Martin Kolberg (A) [13:35:10]: Jeg ber om ordet en gang til fordi jeg først vil slutte meg til det som representanten Tetzschner sier, at det egentlig er veldig mye bra i dette systemet, og Arbeiderpartiet står – i prinsippet – som sådan bak det. Nå har representanten Lundteigen for så vidt sagt disse tingene, men det er litt overraskende for meg når jeg hører statsrådens innlegg, at statsråden ikke går inn i de konkrete eksemplene og utfordringene som vi ser, for det er betydelige svakheter – svakheter som indikerer at dette ikke fungerer som det skal, og at det kan hende at det blir misbrukt. Det er et alvor ved saken som det er helt nødvendig at statsråden og departementet forholder seg til på en mer aktiv måte enn jeg klarte å høre, eller i hvert fall – etter min oppfatning – syntes å høre, da jeg hørte intenst etter på det som statsråden sa.

Representanten Lundteigen forsvarer seg som vanlig på en utmerket måte, men det var åpenbart ikke ment slik som representanten Tetzschner sa. Det er systemet – ikke enkeltmenneskene i dette systemet – som skaper disse situasjonene. Det er nødvendig og helt relevant – uten å gjøre dette for spisst, rent politisk, for å si det slik – å be statsråden om å komme opp og kommentere dette eksemplet fra Haukeland. Det er jo et tydelig eksempel på at vi har et problem. Jeg vil gjerne høre hvordan statsråden forholder seg til disse eksemplene som ikke kan bestrides, men som er fakta. Og som det ble sagt, litt morsomt, men allikevel relevant: Det er umulig å tenke seg at barn på Vestlandet har vanskeligere for å ta til seg mat enn barn på Østlandet. Dette vil jeg gjerne høre statsrådens prinsipielle kommentar til, for nå er vi ved sakens kjerne, egentlig, med tanke på bruken av systemet og uheldige utslag av det.

Gjermund Hagesæter (FrP) [13:37:34]: Grunnen til at eg tek ordet, er innlegget til representanten Lundteigen, som igjen har eit korstog mot alt det beståande, der ein kritiserer utan at ein kjem med løysing på kva alternativet er.

Det er klart at denne innstillinga viser at når det gjeld medisinsk kodepraksis og DRG, er det forbetringspotensial, og det er derfor ein har denne saka. Det er eg også overbevist om at blir teke på alvor, og at det blir gjort noko med, slik at vi kan bli endå betre enn vi er i dag.

Når det gjeld alternativet, er altså representanten Lundteigen taus. Men eg antek at viss ein vil gå vekk frå dette med medisinsk kodepraksis og DRG og pengar, må ein tilbake igjen til den tida då ein hadde rammeløyving til sjukehusa. Det kan eg gjerne fortelje lite grann om korleis det fungerte, for i 1991 til 1995 sat eg i styret for Haukeland sjukehus. Då fekk ein altså ei rammeløyving som var uavhengig av aktiviteten ved sjukehuset. Ved fleire høve – i alle fall to gonger – når ein kom etter ferien, fekk ein då ein budsjettprognose – det fekk ein kvart år, men to gonger fekk ein ein budsjettprognose som viste at vi hadde for høg aktivitet ved sjukehuset i forhold til budsjettet vi hadde fått. Då var spørsmålet frå styret: Kva gjer vi då for å få samsvar mellom aktiviteten og det budsjettet vi har til rådigheit? Då var det same svaret vi fekk kvar gong, at vi må redusere aktiviteten, for budsjettet kunne vi ikkje gjere noko med. Løysinga var då å leggje ned ein sengepost eller to.

Det gjorde vi som regel slik at vi gjekk på dei gruppene der det var snakk om smertepasientar, altså at ein ikkje la ned ein sengepost som kunne avgjere liv og død, men at ein gjekk på ein sengepost til revmatisme osv. Det gjorde vi då, og då fekk vi aktiviteten ned, og vi fekk altså budsjettet i balanse. Etterpå fekk vi skryt fordi vi hadde styrt innanfor budsjettet.

Eg syntest ikkje det var noka god løysing. Eg syntest ikkje det var ei god ordning. Det er moglegvis det representanten Lundteigen vil tilbake igjen til, men det ønskjer ikkje eg, og det ønskjer ikkje Framstegspartiet.

Statsråd Bent Høie [13:40:39]: Jeg har selvsagt ingen forutsetninger for å mene noe konkret om eksempelet Lundteigen trakk fram fra Bergen, ut over å si at hele denne rapporten og vårt arbeid på dette området handler om at det kontinuerlig er et forbedringspotensial for å få mer, bedre og korrekt koding. Mitt innlegg løftet fram en rekke tiltak som er satt i gang på det området, både fra departementet og fra Direktoratet for e-helse og Helsedirektoratet.

Så kan en i debatten skape et inntrykk av at vi har Norsk pasientregister og medisinsk koding fordi vi har en innsatsstyrt finansiering. Nei. Hadde representanten Lundteigen fått gjennomslag for å avskaffe innsatsstyrt finansiering, ville jeg sterkt ha advart mot å avskaffe Norsk pasientregister, som gir oss en oversikt over aktivitet i sykehusene og er et utrolig viktig grunnlag bl.a. for å planlegge tjenesten og utviklingen av tjenesten videre. Det betyr at denne problemstillingen knyttet til riktig koding er viktig helt uavhengig av finansiering.

Så hvis en koder bevisst feil for å påvirke økonomien, er det i strid med regelverket, og det er det viktig at en griper fatt i.

I norsk helsetjeneste har vi en betydelig variasjon i behandling som gis, helt uavhengig av dette systemet. Norsk helseatlas, som vi har fått etablert for å se på hvilke tjenester befolkningen får, viser at det f.eks. var betydelig større sannsynlighet for å få en skulder operert hvis du bodde i Finnmark eller Møre og Romsdal, enn hvis du bodde i Oslo eller Stavanger – uten at det var noen klar medisinsk indikasjon eller befolkningsmessig sammensetning som kunne forklare en slik variasjon.

Variasjon som fenomen og ulik medisinsk praksis er en utfordring i den norske helsetjenesten som vi nå jobber mye med for å rette opp, slik at en sikrer seg at en ikke får uberettiget variasjon, i form av både under- og overbehandling, men variasjon er et mye mer korrekt begrep å bruke.

Da hjelper ett forhold mer enn noe annet, og det er åpenhet. Nettopp derfor har vi også etablert Helseatlas, som nå gir oversikt over forbruket når det gjelder dagkirurgiske inngrep. Vi har fått et Barnehelseatlas, og det utvikles flere helseatlas som umiddelbart tas i bruk av fagmiljøene og som fører til korrigering av egen praksis. For de som jobber i helsetjenesten har en hovedinteresse, som også representanten Tetzschner var inne på: Å gjøre en best mulig jobb på vegne av pasienten.

I Lundteigens skarpe angrep på dette systemet kan en sitte igjen med et inntrykk av at mennesker får feil diagnose og dermed feil behandling på grunn av dette. Det er ikke noe jeg ser at det er grunnlag for å si, i denne rapporten eller andre steder. Jeg tror ikke at helsepersonell diagnostiserer og behandler folk feil som følge av dette systemet. At det kan forekomme feil koding, at det kan forekomme enkelttilfeller der folk koder bevisst for å øke inntektene til eget sykehus eller egen avdeling, er det tegn på – og det er det viktig å gripe fatt i. Så blir også koding feil rett og slett fordi folk har ulike vurderinger og ulik kunnskap. Også der gjøres det nå et stort arbeid nettopp for å sikre at helsepersonell som gjør denne jobben, har rett kunnskap om hvilke koder de skal bruke.

Per Olaf Lundteigen (Sp) [13:45:05]: Jeg har ikke sagt at det er feil behandling. Jeg har sagt at det er en overdiagnostisering som gir mer penger. Jeg har ikke fått statsrådens svar på eksemplet fra Haukeland. Det er, så langt jeg vet, sendt inn til Avregningsutvalget, som rapporterer videre oppover i systemet. Det er helt klart at det er ikke snakk om bevisst kodefeiling i den forstand at en gjør grunnleggende feil, men det er i mange tilfeller et spørsmål om skjønn, og det skjønnet praktiseres altså sånn at det gir mest penger.

Representanten Hagesæter sier at Senterpartiet har et korstog mot alt det bestående. Ja, vi er for en del reformer, og dette er en reform vi er nødt til å gjennomføre. Hvis representanten hadde tatt seg tid til å lese våre fire forslag, så er det fire konkrete forslag som viser hvor vi står. Sjøl om vi har denne finanseringen, blir det også nå nedlagt sykehusavdelinger – som også Hagesæter refererte til under sin erfaring.

Michael Tetzschner (H) [13:46:27]: Jeg må på slutten av debatten konstatere at på tross av oppfordringen om å presisere sitt utsagn, som gikk ut på at norske diagnoser settes ut fra pengehensyn, er dette ytterligere blitt forsterket gjennom to innlegg fra representanten Lundteigen. Vi kan altså registrere at dette massive angrepet på norske leger og annet helsepersonell fortsatt er førende for Senterpartiets politikk på dette området. Jeg kan vise til at under presentasjonen av rapporten for kontrollkomiteen, boret vi nettopp i dette spørsmålet med tanke på at det kunne ligge noe i den hypotese at folk i tvilstilfeller, der man har et ellers usikkert skjønn, lar seg bevege i den retning som gir mest penger. Svaret på det var nettopp at ved en systematisk gjennomgang viste det seg i disse tilfellene, ytterst få tatt i betraktning av hvor mange det er, ikke var noen systematisk overrapportering. Man hadde også registrert underrapportering. Dermed motbevises det at folk lar seg styre av overbehandlingshensyn for å innkassere flere penger fra det offentlige.

Så fortsatt mener jeg at Senterpartiet gjør klokt i å revurdere sin oppfatning og ikke minst sin mistillit til de titusener av mennesker som har sitt virke i disse fantastiske institusjonene, og som opererer i dette systemet, som er til god hjelp også for Stortinget, også for departementet og for alle som driver planlegging. Vi får gjennom ISF-systemet tilbakemelding om hvor man skal sette inn ressurser. Det er også et hjelpeverktøy. Det må ikke bli overlatt til en fullstendig skjønnspreget oppfatning av at noen kanskje er flinkere til å fremheve sine behov enn andre. Gjennom ISF-systemet bringer man inn et sterkt element av objektiv vurdering av hvor skoen trykker, og det legger grunnlaget for flere bevilgninger på områder som ellers, hvis det ikke var kommet, hadde økt helsekøene.

Vi ser også gjennom den omleggingen som har skjedd ved en overgang fra 40 pst. ISF-finansiering til 50 pst., at det har lyktes denne helseministeren, sammen med Stortinget, å bringe helsekøene drastisk nedover. Resultatene også på makroplan taler for dette systemet.

Til slutt: Man kan ikke late som om man er ute etter systemet når man bruker et anekdotisk bevis som diagnoseføringen mellom to institusjoner, og så legger til grunn at der det er overhyppighet, har man vært uetisk. Det kan være at det er underrapportering det andre stedet. Med et slikt menneskesyn skjønner jeg at man ser dystert på tilværelsen.

Kjersti Toppe (Sp) [13:49:50]: Dette er ein veldig interessant riksrevisjonsrapport, som burde ha fått store konsekvensar for organiseringa og finansieringa av norske sjukehus. Det vil han sannsynlegvis ikkje få, men det har vi prøvd å synleggjera i innstillinga. Det er klart at det ein eigentleg påviser, er det som heiter svak kodepraksis og svak kodekvalitet. Fleirtalet seier at da må vi forsterka kodekvaliteten. Men Riksrevisjonen brukar òg ord som at systemet vi har, der ein koplar diagnose direkte mot økonomi, ikkje er «robust». Dei er tydelege på at i alle fall når ein har eit ISF-system, er det ikkje anbefalt at ein vidarefører ISF-finansieringa ned på klinikknivå. Da ISF vart innført, var det aldri meininga at det skulle gå heilt ned på klinikknivå. Det skulle vera ei finansieringsform mellom staten som sjukehuseigar og det regionale helseføretaket. Det er dei regionale helseføretaka og sjukehusa sjølve som vel å vidareføra det ned på klinikknivå. Da får vi den forsterka effekten med at helsepersonell kan føla at dei vert overvaka opp mot kva slags diagnose dei set på pasienten – ikkje ut frå kva som er det beste og mest korrekte for pasienten, men ut frå kva konsekvensar det har for sjukehusøkonomien.

Eg vil sterkt ta avstand frå dei skuldingane eg her høyrer om at Senterpartiet ikkje har tillit til norske legar og norsk helsepersonell. Det er ein vriding av denne saka som eg synest er ganske spesiell. Dette er ein del av helseføretaksmodellen. No har Legeforeningen hatt landsmøtet sitt, der gjekk dei faktisk inn for å avvikla heile modellen. Finansieringa er ein stor del av helseføretaksmodellen, og innsatsstyrt finansiering er med i den marknadsbaserte løysinga.

Det er mange eksempel på at legane faktisk vert overkøyrde av tilsette diagnosekodarar. Dei er profesjonelle, dei er ikkje helepersonell, men dei er meir økonomar som skal sjå til at legane set diagnosar i samsvar med det som er best for sjukehuset – faktisk ikkje best for pasienten.

DRG, diagnoserelaterte grupper, kan ha sin verdi, for da får vi informasjon og statistikk over kva som feilar pasientar og innbyggjarar, og kva dei oppsøkjer helsetenesta for. Det kan vera grunnlag for at vi kan planleggja helsevesenet ut frå behov. Det er kritikkverdig når ein koplar diagnosar og diagnoserelaterte grupper mot økonomi. Det er den kritikken vi rettar. Viss andre parti meiner at det er å ha mistillit mot legar og anna helsepersonell, da kan eg ikkje forstå noko. Det har ingen ting med det faglege å gjere. Tvert imot har i alle fall eg høyrt mange frå helsevesenet seia akkurat det motsette, at det kan vera hinder for dei rette prioriteringane.

Eg har vorte fortald at det eksemplet som eg har skrive om i media – eksemplet frå Haukeland sjukehus om at nærare halvparten av dei nyfødde fekk ein diagnose som heiter P92, ernæringsvanske – ikkje har skjedd. Det har faktisk skjedd, det har vore ei sak, det har vorte teke opp, og det har vore ein realitet. Det er òg ein realitet at ved å setja den diagnosen på nyfødde ungar, fekk helseføretaket anten 5 000 kr eller 8 000 kr ekstra for barselopphaldet. Rapporten frå Riksrevisjonens seier at det er ikkje første gongen ein har vist til at det har vore diagnose og koding som ikkje har vore korrekt. I denne rapporten står det at da ein gjekk inn og gjorde endringar, vart alle justerte ned. Så her burde fleire enn Senterpartiet stått inne i merknadene, og fleire enn Senterpartiet burde ha støtta forslaga – spesielt det at ein ikkje skal vidareføre ISF-finansiering ned på klinikknivå. Så kan ein vera einig eller ueinig i graden av ISF-finansiering i Noreg, men kimen til at dette vert så feil, er at det vert vidareført ned på klinikknivå, ned på kvar einaste sjukehusavdeling. Det meiner eg er ein uting og ein praksis som har utvikla seg utan at Stortinget har sagt noko om det. Det kunne i alle fall Stortinget gitt ein tydeleg beskjed om her i dag.