6. Meldeordningen

6.1 Sammendrag

I 2017 mottok meldeordningen 10 126 meldinger. Av disse var det 445 meldinger som ikke var meldepliktige. I 1 041 hendelser var det registrert betydelig skade (11 prosent). Av de 487 hendelsene (5 prosent) som omhandlet dødsfall, var det 178 selvmord. I 1930 hendelser (20 prosent) var det ikke registrert noen skade på pasienten. Disse er meldt fordi hendelsene kunne ha medført betydelig pasientskade.

I tillegg til konsekvenser for pasienter som ble rammet, kartlegger meldeordningen også konsekvenser for virksomheten og for øvrige pasienter. Kartleggingen viser at uønskede hendelser har store menneskelige og økonomiske konsekvenser på ulike nivåer og områder; for den involverte pasienten, andre pasienters behandlingsforløp og med ekstra belastning for virksomheten.

Meldeordningen publiserte fem læringsnotater i 2017 med følgende temaer:

  • infeksjon etter injeksjon i øyet

  • uønskede hendelser ved radiologisk billeddiagnostikk

  • bruk av MR-sjekkliste

  • administrasjon av kalium til infusjon

  • selvmord og selvmordsforsøk under innleggelse

6.2 Komiteens merknader

Komiteen merker seg at meldeordningen mottok 10 126 meldinger i 2017, der størsteparten av hendelsene er knyttet til kliniske prosesser/prosedyrer, etterfulgt av legemidler, pasientadministrative forhold og pasientuhell. Komiteen er positiv til at Helsedirektoratet utarbeider såkalte læringsnotater på bakgrunn av funnene i meldeordningen, slik at man kan forhindre fremtidig svikt. Komiteen vil understreke at man bør sikre at læringsnotatene bidrar til reell læring i sektoren, og ikke bare blir liggende som lenker på Helsedirektoratets hjemmesider.

Komiteen merker seg at meldingene avdekker en svikt i legemiddelhåndtering, som i 2017 utgjorde 17 prosent av registrerte feil, som er en noe lavere andel enn året før. Betydelige feil skjedde i 83 hendelser, og i 14 hendelser ble det meldt at pasienten døde, også dette en nedgang fra foregående år. Komiteen mener at læringsnotater om legemiddelhåndtering fortsatt bør prioriteres for å øke kvaliteten i legemiddelhåndteringen og få til en ytterligere reduksjon av uheldige hendelser.

Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti viser til at regjeringen foreslår å avvikle meldeordningen, på tross av store protester i høringsrunden. Blant annet er Helsedirektoratet, Den norske legeforening, flere helseforetak, Norsk Sykepleierforbund, Pasient- og brukerombudet, FFO og Senter for kvalitet og sikkerhet (SHARE) ved Universitetet i Stavanger imot å legge ned meldeordningen uten at den engang er evaluert. Disse medlemmer mener en avvikling av meldeordningen vil bety en markert svekkelse av det nasjonale og lokale arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.

Disse medlemmer viser til Dokument 3:2 (2018–2019) Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2017. Riksrevisjonen påviser at styrene i helseforetakene har svært mangelfull oppfølging av utfordringene helseforetakene har når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet. Disse medlemmer mener at denne utfordringen burde vært omtalt i meldingen. Det må etter disse medlemmers syn være like store krav til styrenes arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet, som det er til økonomistyring. Skal arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet lykkes i helseforetakene, må dette arbeidet starte på toppen, i ledelsen. At det dokumenteres at styrene ikke arbeider systematisk med tiltak for å bedre pasientsikkerheten, er uakseptabelt. Disse medlemmer ber ut fra dette regjeringen sikre at oppdragsdokumentene og styringsdialogen med de regionale helseforetakene legger like stor vekt på konkrete målsettinger om pasientsikkerhet og kvalitet, som på økonomiske og andre styringsmessige parametere.

Disse medlemmer viser til innspill fra Den norske legeforening, som er overrasket over at regjeringen ikke først og fremst fokuserer på kvalitetsindikatorer og ikke bruker Helseatlas i større grad for å synliggjøre regionale forskjeller i behandling. Legeforeningen viser også til behovet for å legge til rette for at legene får tilstrekkelig med tid og ressurser for å kunne utføre kvalitetsforbedringsarbeid/prosjekter ved siden av pasientbehandling, og til SKIL (Senter for kvalitet i legekontor). Disse medlemmer er enig med Legeforeningen i dette. Legeforeningen stiller også spørsmål om hvorfor stortingsmeldingen ikke kommenterer pasientsikkerhetsprogrammet, dets resultater og framtid i større grad. Pasientsikkerhetsprogrammet opphørte fra 1. januar 2019. Det etterlyses en analyse og vurdering knyttet til programmets resultater til nå, hvilke elementer man ser for seg å videreføre, og hvordan den nasjonale styring og koordinering av pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring tenkes videreført når pasientsikkerhetsprogrammet opphører. Disse medlemmer ber ut fra dette regjeringen om å evaluere pasientsikkerhetsprogrammet og informere Stortinget om nasjonal styring og koordinering av pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring.

Disse medlemmer merker seg at både Sykepleierforbundet og Legeforeningen i sine høringsuttalelser viser til at ansattes arbeidsmiljø og pasientsikkerhet henger nøye sammen. Det vises til rapporten «ForBedring», en nasjonal felles undersøkelse av arbeidsmiljø, pasientsikkerhetskultur og HMS i sykehus, der om lag 40 prosent av respondentene ikke er enige i at det eksisterer et godt sikkerhetsklima på arbeidsplassen. Legeforeningen etterlyser konkrete tiltak fra regjeringen for å følge opp sammenhengen mellom arbeidsmiljø, kultur og pasientsikkerhet. Disse medlemmer ber ut fra dette om at regjeringen forbedrer de årlige kvalitetsmeldingene med informasjon om ansattes arbeidsmiljø og pasientsikkerhet, og utviklingen av over-/underbehandling og uheldig variasjon (Helseatlas). Stortingsmeldingene bør ha en handlingsdel med konkrete tiltak.

Førre kapittel
Neste kapittel